气喘儿童之症状评价及药物治疗课件.ppt

1、氣喘診療指引與更新氣喘診療指引與更新台北馬偕紀念醫院台北馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科小兒過敏免疫科徐世達主任徐世達主任 簡介簡介近年來醫學界已經瞭解了遺傳近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的慢性過敏性發炎基因遺傳有關的慢性過敏性發炎反應。此炎症反應會因受到各種反應。此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作，而其發作的部位則與其敏發作，而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切所遺傳到的各別器官異常有密切的關係。的關係。簡介簡介當此炎症反應發生於支氣管時我當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之

2、為們稱之為氣喘病氣喘病,發生於鼻腔、眼發生於鼻腔、眼結膜時稱之為結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎過敏性鼻結膜炎，發，發生於胃腸時稱之為生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎過敏性胃腸炎，而當其發生於皮膚時我們稱之為而當其發生於皮膚時我們稱之為異異位性皮膚炎位性皮膚炎。台灣孩童異位性疾病的盛行率台灣孩童異位性疾病的盛行率(7-15(7-15歲孩童歲孩童)6.92%6.79%2.30%2.32%蕁麻疹蕁麻疹5.82%3.84%1.23%1.43%異位性異位性皮膚炎皮膚炎33.53%20.67%7.84%過敏性過敏性鼻炎鼻炎10.79%5.80%5.08%1.30%氣喘氣喘19941994年年19911991年年1

3、9851985年年19741974年年異位性異位性疾病疾病氣喘盛行率與死亡率氣喘盛行率與死亡率近年來另外兩次的大台北地區學童氣喘病罹病率近年來另外兩次的大台北地區學童氣喘病罹病率的問卷調查的問卷調查(西元西元19981998與與20022002年年)其比例更是快速其比例更是快速增加到高達百分之十六與百分十九。增加到高達百分之十六與百分十九。西元西元20022002與與20032003年調查大台北地區與大台中地區年調查大台北地區與大台中地區國小學童過敏性鼻炎罹病率更是已經增加到百分國小學童過敏性鼻炎罹病率更是已經增加到百分之五十。之五十。氣喘病的死亡率在氣喘病的死亡率在20022002年以前一直

4、都位居於台灣年以前一直都位居於台灣地區每年十大死亡原因之一，到了地區每年十大死亡原因之一，到了20022002年才退出，年才退出，降成第十一大死亡原因。每年約有一千三百位氣降成第十一大死亡原因。每年約有一千三百位氣喘病人因氣喘發作而死亡。喘病人因氣喘發作而死亡。氣喘診斷氣喘診斷曾有喘鳴或反覆出現喘鳴。曾有喘鳴或反覆出現喘鳴。曾有明顯之早上醒來或夜間咳嗽。曾有明顯之早上醒來或夜間咳嗽。曾經在運動後，出現咳嗽或喘鳴。曾經在運動後，出現咳嗽或喘鳴。當接觸到吸入型過敏原或空氣污染物後會當接觸到吸入型過敏原或空氣污染物後會出現咳嗽、胸悶或喘鳴。出現咳嗽、胸悶或喘鳴。感冒超過十天又有痰或感胸悶。感冒超過十

5、天又有痰或感胸悶。氣喘診斷氣喘診斷 過敏病史或症狀過敏病史或症狀 理學檢查理學檢查 肺功能肺功能 鑑定危險因素找出過敏原鑑定危險因素找出過敏原NEJM 2003;349:207-208 如何診斷小於五歲的氣喘孩童如何診斷小於五歲的氣喘孩童 在五歲以下兒童診斷氣喘有其困難性。因為在這個年齡群陣發性的咳嗽喘鳴並不全都是氣喘病，尤其是小於三歲的孩童。在這段時期的喘鳴經常跟病毒性呼吸道感染有關，例如呼吸道融合病毒感染可能在兩歲以下孩童引起喘鳴，而其他病毒則會在學齡前孩童引起喘鳴。嬰幼兒氣喘病嬰幼兒氣喘病 氣喘病的發作可發生於各個年齡層，甚致發生於出生才幾個禮拜大的小嬰兒。有大於百分之五十的氣喘病童，其

6、第一次氣喘的發作發生於兩歲以前。而至少有百分之十的氣喘病童，其第一次氣喘的發作會發生於一歲以前。在這些病兒中約有百分之三十五的病童於六歲大時仍會有持續性的喘鳴發作，此即所謂的嬰幼兒早發型氣喘病。這些病兒通常具有下列特徵：如正常嬰兒期肺功能，但明顯的血清免疫球蛋白E上升現象，和六歲時肺功能下降現象。如何診斷小於五歲的氣喘孩童如何診斷小於五歲的氣喘孩童 小於五歲的孩童喘鳴可分為三類：暫時性早發型喘鳴。三歲前發生，與早產及父母抽煙有關。持續性早發型喘鳴。三歲前發生，因為急性呼吸道感染反覆發生喘鳴。沒有異位性體質及家族史。症狀可能持續到十二歲。呼吸道融合病毒感染可能在兩歲以下孩童引起喘鳴，而其他病毒則

7、會在二到五歲孩童引起喘鳴。晚發型喘鳴/氣喘。症狀可能持續到成人。病童有異位性體質，常常是濕疹或呼吸道有氣喘的病理變化。如何診斷小於五歲的氣喘孩童如何診斷小於五歲的氣喘孩童 下列情形須要高度懷疑有氣喘的存在：頻繁喘鳴發作多於一個月一次，運動後即誘發咳嗽或喘鳴，無病毒感染時夜咳，喘鳴無季節性差異，症狀持續到大於三歲。如何診斷小於五歲的氣喘孩童如何診斷小於五歲的氣喘孩童 我們可以根據以下的臨床指標來預測病童在孩童晚期產生氣喘病的機率會大增：在三歲以前產生咳嗽喘鳴的兒童若合併有一個主要危險因子（如父母親有氣喘或異位性皮膚炎的病史），或兩個以上次要危險因子（如嗜酸性白血球過多，無感冒時會咳嗽喘鳴，或過敏

8、性鼻炎）。Differential Diagnosis of Children with Wheezing Gastro-esophageal reflux Recurrent viral lower respiratory tract infections Immune deficiency Congenital heart disease Bronchopulmonary dysplasia Tuberculosis Congenital malformation causing narrowing of the intrathoracic airways Foreign body asp

9、iration Cystic fibrosis Primary ciliary dyskinesia syndrome兒童氣喘的診斷與監測兒童氣喘的診斷與監測 五歲以下的小朋友的氣喘診斷，主要靠臨床判斷，症狀評估，及理學檢查。對此年齡群作確認診斷的一項有用工具，是以速效型支氣管擴張劑及吸入型類固醇所做的治療試驗（Trial）。治療期間的顯著進步和停藥之後的症狀惡化可支持氣喘的診斷。氣喘病氣喘病 遺傳遺傳 慢性支氣管發炎慢性支氣管發炎 氣道高敏感度氣道高敏感度 誘發因素誘發因素 對過敏炎症反應的緩解能力異常對過敏炎症反應的緩解能力異常 支氣管周邊纖維化支氣管周邊纖維化 氣道變形氣道變形氣道變形氣

10、道變形 氣道變形所引起的結構變化包括有平滑肌細胞氣道變形所引起的結構變化包括有平滑肌細胞的增生，黏液腺體的肥大，皮下組織的纖維化，的增生，黏液腺體的肥大，皮下組織的纖維化，血管生成，神經密度和細胞外基質的改變。血管生成，神經密度和細胞外基質的改變。每一位氣喘病患的氣道變形皆不盡相同，其造每一位氣喘病患的氣道變形皆不盡相同，其造成的結果亦是多樣化。成的結果亦是多樣化。近年來的研究發現建議近年來的研究發現建議 :要避免孩童要避免孩童氣道變氣道變形，形，逐漸喪失肺功能逐漸喪失肺功能，過敏免疫學專科醫師需過敏免疫學專科醫師需要於五歲前找出氣喘病童並加以治療要於五歲前找出氣喘病童並加以治療。有效控制氣喘

11、的處置目標有效控制氣喘的處置目標 輕微輕微(或全無或全無)慢性症狀慢性症狀(包括夜間症狀包括夜間症狀)。很少急性發作，且很輕微。很少急性發作，且很輕微。沒有緊急求診的記錄，不需要沒有緊急求診的記錄，不需要(或很少或很少)急用急用乙二型交感神經興奮劑。乙二型交感神經興奮劑。日常活動日常活動(包括運動包括運動)不受限制。不受限制。接近正常的尖峰呼氣流速，早晚差異小於接近正常的尖峰呼氣流速，早晚差異小於20%20%。輕微或沒有藥物引起的副作用。輕微或沒有藥物引起的副作用。避免發生致命狀況。避免發生致命狀況。慢性穩定氣喘之處置慢性穩定氣喘之處置 氣喘是一種呼吸道的慢性發炎病變。氣喘是一種呼吸道的慢性發

12、炎病變。發炎導致反覆發生呼吸道氣流阻滯及呼吸道發炎導致反覆發生呼吸道氣流阻滯及呼吸道的敏感反應。的敏感反應。最有效的處置是去除致病因而防止發炎的產最有效的處置是去除致病因而防止發炎的產生。生。促成氣喘罹病率及死亡率上升的因素是促成氣喘罹病率及死亡率上升的因素是 診斷的不足以及治療的不當。診斷的不足以及治療的不當。任何輕度持續型以上的氣喘，使用抗炎性藥任何輕度持續型以上的氣喘，使用抗炎性藥物比單獨使用支氣管擴張劑更有效。物比單獨使用支氣管擴張劑更有效。抗發炎藥物抗發炎藥物 類固醇類固醇 緩慢釋放型茶鹼緩慢釋放型茶鹼 白三烯調節劑白三烯調節劑(Leukotriene modifiers)以類固醇的

13、療效最佳同時具備預防與治療效果以類固醇的療效最佳同時具備預防與治療效果Part 4:Long-term Asthma ManagementStepwise Approach to Asthma Therapy-AdultsReliever:Rapid-acting inhaled 2-agonist prnController:Daily inhaledcorticosteroid Controller:Daily inhaled corticosteroid Daily long-acting inhaled 2-agonistController:Daily inhaled cortico

14、steroid Daily long acting inhaled 2-agonistplus(if needed)When asthma is controlled,reduce therapyMonitorOutcome:Asthma ControlOutcome:Best Possible ResultsAlternative controller and reliever medications may be considered(see text).Controller:None -Theophylline-SR -Leukotriene -Long-acting oral 2-ag

15、onist -Oral corticosteroid氣喘良好控制的定義沒有白天症狀(每星期二次或以下)，每日活動的沒有受限(包括運動時)，沒有夜間的症狀或因氣喘而睡眠中段，沒有需要急救藥物的使用(每星期二次或以下)，正常或幾乎正常的肺功能，及沒有氣喘的急性發作。當以上任一項不符合時，即屬於部分控制；當有三項以上的結果不符合，或在一星期內有一次以上氣喘急性發作即屬於控制不佳。氣喘良好控制的定義氣喘控制程度氣喘控制程度特徵控制良好控制良好 (每一項皆符合)部分控制部分控制 (任一星期中發生下列任一項)控制不佳控制不佳日間症狀無(每星期二次或以下)每星期大於二次任一星期中發生左列部分控制欄中五項的任

16、三項活動受限程度無有夜間症狀/睡眠中斷無有急救藥物使用無(每星期二次或以下)每星期大於二次肺功能(PEF or FEV1)正常小於預測值或個人最佳值的80%急性發作無每年一次或以上任一星期中發生一次氣喘控制為導向之兒童氣喘治療步驟氣喘控制為導向之兒童氣喘治療步驟文獻所建議治療五歲以下兒童的最佳方式為吸入性類固醇，如第二階使用低劑量吸入型類固醇，第三階段使用中或高劑量吸入型類固醇，第四階段才使用中或高劑量吸入型類固醇加上長效吸入型乙二型交感神經興奮劑。Footnote to Figure:Alternative rapid-onset bronchodilators for as-needed

17、use include inhaled anti-cholinergic,short-acting oral 2-agonist,some long-acting 2-agonists and short-acting theophylline.Regular dosing with short and long-acting 2-agonist is not advised unless accompanied by regular use of a controller(preferably an inhaled glucocorticosteroid).各式吸入式類固醇相當劑量對照表各式

18、吸入式類固醇相當劑量對照表:12:12歲以上青少年比照成人劑量歲以上青少年比照成人劑量藥品藥品低劑量低劑量(u ug)g)中劑量中劑量(u ug)g)高劑量高劑量(u ug)g)成人成人兒童兒童成人成人兒童兒童成人成人兒童兒童Beclomethasome Beclomethasome dipropionatedipropionate200-500200-500100-200100-200 500-1000 500-1000 200-400 200-4001000-20001000-2000400400BudesonideBudesonide200-400200-400100-200100-20

19、0 400-400-800800 200-400 200-400800-1600800-1600400400CicleosonideCicleosonide80 16080 16080 16080 160 160-160-320320 160-320 160-320320-1280320-1280 320 320FlunisolideFlunisolide500-1000500-1000500-750500-7501000-20001000-2000750-1250750-12502000200012501250FluticasoneFluticasone100-250100-250100-2

20、00100-200250-500250-500200-500200-500500-1000500-1000 500 500Mometasone furoateMometasone furoate200-400200-400100-200100-200400-800400-800200-400200-400800-1200800-1200 400 400Triamicinolone Triamicinolone acetonideacetonide400-1000400-1000400-800400-8001000-20001000-2000800-1200800-120020002000120

21、01200達到及維持長期的氣喘控制之策略達到及維持長期的氣喘控制之策略包括五大項（1）發展病人/父母/照顧者/醫師合作關係（2）找出及減少危險因子的曝露（3）評估、治療、及監控氣喘（4）處理氣喘發作（5）特殊考量發展病人發展病人/父母父母/照顧者照顧者/醫師的合作關係醫師的合作關係 衛教應該是健康照護者和病人之間所有關係的整合部份。雖然小小孩的衛教對象應該是父母和照顧者，但是三歲小孩已經可以教導簡單的氣喘處理技術。找出及減少危險因子的曝露找出及減少危險因子的曝露 雖然藥物的使用可以有效的控制氣喘並增進生活品質，但是減少危險因子的曝露以預防產生氣喘或氣喘發作的措施，特別是應該儘量做到避免吸入二手

22、菸。超過三歲的嚴重氣喘的小孩應每年施打流行性感冒疫苗，或至少當大眾都建議施打流行性感冒疫苗時，必須施打。然而，定期施打流行性感冒疫苗並不能完全防止氣喘急性發作或增加氣喘控制。評估、治療、及監控氣喘評估、治療、及監控氣喘 氣喘治療的目標，是去達到並維持氣喘控制，而大部份在病人家人與醫師合作關係之下使用藥物治療的病人都可以達到。文獻中已知小於五歲的孩童之氣喘治療，最好的氣喘控制的治療方式在第二階以上是吸入型類固醇，尤其是以低劑量吸入型性類固醇做為起始控制的治療。吸入性類固醇在小於五歲的孩童的劑量，有些是給一天一次。評估、治療、及監控氣喘評估、治療、及監控氣喘 如果低劑量吸入型類固醇無法控制症狀，增

23、加吸入型類固醇的劑量會是最好的選擇。吸藥的技巧應小心的監督，在這個年紀吸藥的技巧都不是很好。合併療法，或者是在中劑量吸入性類固醇還是無法控制症狀的病人身上加入長效乙二型交感神經興奮劑、白三烯調節劑或茶鹼，在小於五歲的孩童還沒有研究報告，但必要時可視病況謹慎使用。評估、治療、及監控氣喘評估、治療、及監控氣喘 治療時間和治療方式的調整治療時間和治療方式的調整 在五歲以下的兒童有一定的比例其類似氣喘的症狀會得到緩解。因此對於持續使用氣喘藥物治療至少應該每年評估兩次。定量噴霧吸入劑定量噴霧吸入劑(MDI)(MDI)併用併用吸入輔助器的使用吸入輔助器的使用不同年齡氣喘病兒吸入藥物劑型與不同年齡氣喘病兒吸

24、入藥物劑型與吸入輔助器的使用選擇吸入輔助器的使用選擇 年齡群年齡群最適當選擇最適當選擇 替代選擇替代選擇 小於小於4 4歲歲 定量噴霧吸入劑定量噴霧吸入劑(MDI)(MDI)併用併用面罩式吸入輔助器面罩式吸入輔助器 氣霧機併用氣霧機併用面罩面罩 4 4至至6 6歲歲 定量噴霧吸入劑定量噴霧吸入劑(MDI)(MDI)併用併用口吸式吸入輔助器口吸式吸入輔助器 氣霧機併用氣霧機併用面罩面罩 大於大於6 6歲歲 乾粉化定量噴霧劑，乾粉化定量噴霧劑，或呼吸啟動式定量噴霧吸或呼吸啟動式定量噴霧吸入劑入劑(MDI)(MDI)，或定量噴霧吸入劑或定量噴霧吸入劑(MDI)(MDI)併併用吸入輔助器用吸入輔助器

25、氣霧機併用氣霧機併用口吸管口吸管 氣喘急性惡化的處置氣喘急性惡化的處置 當病人有反覆發作進行性的呼吸急促、咳嗽、喘鳴、胸悶或是有以上綜合的症狀出現時即代表有氣喘急性惡化。嚴重的氣喘惡化可能會有生命危險，而治療這類病童需要嚴密的監控。當病人有氣喘嚴重惡化時，應該儘速尋求專門治療氣喘過敏的醫師或醫療機構進行緊急評估與治療。氣喘急速氣喘急速惡化的惡化的嚴重度嚴重度輕度中度重度呼吸衰竭;緊急喘息程度走路會喘可以躺下來嬰兒-哭聲短弱，餵食困難說話會喘喜歡坐著休息也會喘向前彎腰說話長度可以說一整句子只能說片語只能說單字意識狀態可能焦躁通常焦躁通常焦躁嗜睡或意識不清呼吸速率增加增加 30次/分使用呼吸輔助肌

26、，胸骨上方凹陷通常沒有通常有通常有胸腹反常運動喘鳴聲中度，通常在呼氣末期大聲通常大聲聽不到心跳數/分120心跳變慢奇脈*沒有25mmHg(成人)20-40mmHg(兒童)若不出現，表示呼吸肌已衰竭開始支氣管擴張劑治療後的尖峰呼氣流速(預估值或最佳值的百分比)80%60-80%60%(成人60mmHg60mmHg可能發紺動脈血二氧化碳分壓45mmHg45mmHg可能呼吸衰竭動脈血氧飽和度95%91-95%12 years(adults and adolescents)with moderate to severe persistent asthma who have a positive ski

27、n test or in vitro reactivity to a perennial aeroallergen (allergic asthma)and whose symptoms are inadequately controlled with inhaled corticosteroids(ICS):for decrease the incidence of asthma exacerbations in these patients.Omalizumab incidence&frequency of clinically significant asthma exacerbatio

28、ns inhaled corticosteroid(ICS)requirements potential efficacy of omalizumab the level of exacerbations(high risk)recent emergency treatment or prior intubation hospitalization emergency medical care improve asthma symptoms and lung function improve asthma-related quality of life in patients with all

29、ergic asthma the greatest likelihood of response to omalizumab baseline features predicting characterizing more severe asthma-lower forced expiratory volume in 1 s(FEV1)recent emergency treatment higher ICS dose.Bousquet,P.Cabrera,N.Berkman,et al Allergy 2005:60:302308 Adverse reactionParasitic(Helm

30、inth)Infection*In a one-year clinical trial in Brazil in patients at high risk for geohelminthic infections (roundworm,hookworm,whipworm,threadworm)53%(36/68)of Omalizumab-treated 42%(29/69)of placebo control*The point estimate of the odds ratio for infection:1.96,with a 95%confidence interval(0.88,

31、4.36)*Patients at high risk of geohelminth infection should be monitored for such infections while on Xolair therapy.Adverse reaction Malignancy 20 of 4127(0.5%)Xolair-treated patients 5 of 2236(0.2%)control patients *The observed malignancies in Xolair treated patients(1 yerar)breast,non-melanoma skin,prostate,melanoma,parotid occurring more than once,and five other types occurring once each.*The impact of longer exposure to Xolair or use in patients at higher risk for malignancy(e.g.,elderly,current smokers)is not known Thank you for your attention!徐世達主任徐世達主任 台北馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科台北馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科