治疗充血性心力衰竭的药物课件(同名31).ppt

1、.1治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物南方医科大学药学院南方医科大学药学院.2 心力衰竭（心力衰竭（heart failureheart failure，HFHF）：）：指各种病因最终导致心脏不能有效地指各种病因最终导致心脏不能有效地将静脉回流的血液充分排出，以满足将静脉回流的血液充分排出，以满足机体组织所需而产生的一种综合征，机体组织所需而产生的一种综合征，临床表现多为临床表现多为疲劳、水肿、呼吸困难疲劳、水肿、呼吸困难和运动耐力下降和运动耐力下降。.3第一节第一节 心力衰竭的病理生理机制和心力衰竭的病理生理机制和药物作用的环节药物作用的环节 一、一、交感神经激活和交感神经激活和 受体信号

2、转导的变化受体信号转导的变化 心肌心肌-R-R信号转导的变化信号转导的变化 -R-R Gs Gs ，-R-R与与GsGs脱偶联脱偶联 G G蛋白偶联型受体激酶活性增加蛋白偶联型受体激酶活性增加二、二、肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的激活醛固酮系统的激活三、三、心脏重构心脏重构 .4CHFCHF的治疗策略的治疗策略n加强心肌收缩性：加强心肌收缩性：洋地黄类洋地黄类强心苷强心苷(20-50(20-50年代年代)和非强心苷类和非强心苷类(70-80(70-80年代年代)n控制水钠潴留：控制水钠潴留：利尿药利尿药(50-70(50-70年代年代)n降低心脏负荷：降低心脏负荷：血管扩张药血管

3、扩张药(70(70年代年代)n抑制交感活性和抑制交感活性和RAASRAAS的激活：的激活：ACEACE抑抑制药制药(80(80年代以来年代以来)和和-受体阻断药受体阻断药(90(90年代年代).5第二节第二节 常用药物常用药物一、一、正性肌力药正性肌力药 二、二、ACEACE抑制药和血管紧张素抑制药和血管紧张素受受体拮抗药体拮抗药三、利尿药三、利尿药四、四、-受体阻断药受体阻断药 五、五、醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药六、血管扩张药六、血管扩张药.6正性肌力药正性肌力药.7强心苷强心苷(cardiac glycosides)(cardiac glycosides)n定义：是一类选择性作用于心肌，增定

4、义：是一类选择性作用于心肌，增强心肌收缩力的苷类化合物，又称洋强心肌收缩力的苷类化合物，又称洋地黄类药物（地黄类药物（DigitalisDigitalis）。.8紫花洋地黄 狭叶洋地黄狭叶洋地黄 毒毛旋花毒毛旋花 铃兰铃兰.9 药理作用药理作用 1 1、正性肌力作用、正性肌力作用(1)(1)加快心肌纤维缩短速度加快心肌纤维缩短速度 心室收缩期心室收缩期 ，舒张期相对舒张期相对 心肌供血心肌供血 (2)(2)心肌收缩力心肌收缩力 心排血量心排血量 ，心室残余血，心室残余血量量 ，心室容积，心室容积 ，室壁张力，室壁张力 心肌耗氧心肌耗氧量量 。.10正性肌力作用机制：正性肌力作用机制：强心苷强心

5、苷抑制抑制NaNa+，K K+-ATPATP酶活性酶活性阻断其摄阻断其摄K K+排排NaNa+的功能的功能细细胞内胞内 NaNa+通过通过NaNa+/Ca/Ca2+2+交交换换使胞内使胞内CaCa2+2+排出减少或内排出减少或内流增加流增加 CaCa2+2+心肌收缩力心肌收缩力.11.122 2、负性频率作用、负性频率作用 强心苷强心苷心肌收缩力心肌收缩力心输出心输出量量刺激主动脉弓，颈动脉刺激主动脉弓，颈动脉窦压力感受器窦压力感受器迷走神经兴奋迷走神经兴奋心率减慢心率减慢.133.3.对传导的影响对传导的影响 作用于房室结（负性传导作用于房室结（负性传导作用）：作用）：兴奋迷走神经，促进兴奋

6、迷走神经，促进K K+外流外流减慢减慢CaCa2+2+内流内流使传导减使传导减慢慢 作用于心房（传导加快）：作用于心房（传导加快）：兴奋迷走神经，兴奋迷走神经，促进促进K+K+外流外流使心房传导加快，有效不应期使心房传导加快，有效不应期缩短缩短.14 4 4其他其他 利尿利尿（增加肾血流量和肾小球增加肾血流量和肾小球滤过功能滤过功能 ）.15 临床应用临床应用 1 1、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭 作为首选的适应症：收缩功能不全为作为首选的适应症：收缩功能不全为主，呈窦性心动过速或室上性快速心主，呈窦性心动过速或室上性快速心律失常的中、重度充血性心力衰竭律失常的中、重度充血性心力衰竭。.16

7、2 2、治疗某些心律失常、治疗某些心律失常J房颤、房扑房颤、房扑J阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速.17 中毒表现中毒表现 n胃肠道反应：胃肠道反应：兴奋延髓催吐中心兴奋延髓催吐中心n中枢神经系统及视觉障碍：中枢神经系统及视觉障碍：常为停药指征常为停药指征之一之一n心脏毒性心脏毒性：快速型心律失常快速型心律失常 房室传导阻滞房室传导阻滞 窦性心动过缓窦性心动过缓 .18 中毒防治方法中毒防治方法 n停用强心苷及排钾利尿药停用强心苷及排钾利尿药n补钾补钾n使用抗心律失常药：苯妥英钠或利多使用抗心律失常药：苯妥英钠或利多卡因卡因(快速型快速型)；阿托品；阿托品(缓慢型缓慢型)n地高辛特异性

8、抗体：竞争强心苷与地高辛特异性抗体：竞争强心苷与Na+-K+Na+-K+ATPaseATPase的结合的结合.19拟交感神经药：拟交感神经药：多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺，通过兴奋心脏，通过兴奋心脏的的11和和22受体受体以及血管平滑肌上的以及血管平滑肌上的22和和DADA受体受体，分别产生，分别产生正性肌力和血管正性肌力和血管扩张作用扩张作用。治疗严重。治疗严重CHFCHF时，引起死亡时，引起死亡率较对照组高，所以率较对照组高，所以不适于长期治疗。不适于长期治疗。.20非强心甙类正性肌力药：非强心甙类正性肌力药：磷酸二酯酶磷酸二酯酶(PDE)(PDE)抑制剂抑制剂代表药：代表药：米力

9、农、氨力农米力农、氨力农 药理作用机制药理作用机制 PDE PDE抑制药抑制药 抑制抑制PDE3 PDE3 心肌内心肌内cAMP cAMP，CaCa2+2+内流增加内流增加 增加心肌收缩力；增加心肌收缩力；同时血管平滑肌细胞内肌浆网摄钙同时血管平滑肌细胞内肌浆网摄钙 扩张动、静脉扩张动、静脉。.21ACEACE抑制药和血管紧张素抑制药和血管紧张素受体拮抗药受体拮抗药（一）（一）ACEACE抑制药抑制药 ACEIACEI对对CHFCHF疗效疗效缓解或消除缓解或消除CHFCHF症状症状改善血流动力学变化改善血流动力学变化改善左室功能改善左室功能运动耐力运动耐力逆转左室肥厚逆转左室肥厚病死率约病死率

10、约20%40%20%40%.22.23药理作用与作用机制：通过抑制药理作用与作用机制：通过抑制ACEACE，减少血液循环中和局部组织，减少血液循环中和局部组织中中AngAng的产生，并增加缓激肽的的产生，并增加缓激肽的水平起作用水平起作用1.1.降低外周血管阻力，减小心脏前后负荷降低外周血管阻力，减小心脏前后负荷2.2.减少醛固酮生成。减少醛固酮生成。3.3.抑制心肌及血管重构。抑制心肌及血管重构。4.4.对血流动力学的影响对血流动力学的影响5.5.降低交感神经活性降低交感神经活性.24（二）（二）血管紧张素血管紧张素受体拮抗药受体拮抗药（ARAsARAs）主要拮抗主要拮抗ATAT1 1受体。

11、受体。对对ACEACE和和f f非非ACEACE途径产生的途径产生的AngAng都有拮抗都有拮抗作用；不影响缓激肽的水平，不易作用；不影响缓激肽的水平，不易引起咳嗽，患者耐受性好。用于引起咳嗽，患者耐受性好。用于ACEIACEI的替代治疗。的替代治疗。.25醛固酮拮抗药螺内酯醛固酮拮抗药螺内酯 醛固酮醛固酮是是RAASRAAS的一部分，可引起水钠潴留，并的一部分，可引起水钠潴留，并且是导致左室肥厚和且是导致左室肥厚和CHFCHF的重要病理生理机制之一。的重要病理生理机制之一。螺内酯螺内酯具有具有利尿作用利尿作用和和阻止心肌肥厚、延缓阻止心肌肥厚、延缓CHFCHF恶化恶化的作用，可显著提高患者生

12、存率。的作用，可显著提高患者生存率。可与可与ACEIACEI、受体阻断药和利尿剂等合用于各种受体阻断药和利尿剂等合用于各种原因引起的原因引起的CHFCHF。.26利尿药利尿药.27 药理作用药理作用 减少体液量，消除或缓减少体液量，消除或缓 解充血水肿解充血水肿促进水促进水钠排泄钠排泄 降低心脏的前、后负荷降低心脏的前、后负荷.28n轻度轻度CHFCHF：单独使用噻嗪类效果好单独使用噻嗪类效果好 尤其对尤其对CHFCHF有容量负荷征象（水肿、淤血）有容量负荷征象（水肿、淤血）中度中度CHFCHF：口服噻嗪类、袢利尿药或与留口服噻嗪类、袢利尿药或与留K K利尿药合用利尿药合用n重度重度CHFCH

13、F：慢性慢性CHFCHF急发作、急性肺水肿、全身浮肿急发作、急性肺水肿、全身浮肿 噻嗪类无效，宜大量静注呋塞米噻嗪类无效，宜大量静注呋塞米.29-R-R阻断药阻断药.30 药理作用及机制药理作用及机制 1 1、抗交感神经作用、抗交感神经作用 抑制儿茶酚胺对心肌的毒性，抑制儿茶酚胺对心肌的毒性，降低心率、心肌耗氧量，改善心肌缺血和心室的降低心率、心肌耗氧量，改善心肌缺血和心室的舒张功能。舒张功能。2 2、上调、上调-R-R，恢复，恢复-R-RACAC系统的信号转导活性，系统的信号转导活性，改善改善-R-R对儿茶酚胺的敏感性对儿茶酚胺的敏感性3 3、降低、降低RAASRAAS活性，活性，减轻心脏的

14、前、后负荷减轻心脏的前、后负荷4 4、卡维地洛阻断、卡维地洛阻断 1 1和和 2 2受体；具有强烈的抗氧化作受体；具有强烈的抗氧化作用和抗炎作用用和抗炎作用 。5 5、抗心律失常与心肌缺血作用，降低、抗心律失常与心肌缺血作用，降低CHFCHF患者的病患者的病死率及猝死。死率及猝死。.31临床应用临床应用 适用于各种原因导致的适用于各种原因导致的CHFCHF，但疗效最好，但疗效最好的为的为扩张性心肌病或缺血性心肌病导致的扩张性心肌病或缺血性心肌病导致的CHFCHF。应在患者病情稳定时使用该类药应在患者病情稳定时使用该类药。受体受体阻断药应用的初期可出现短暂的（第阻断药应用的初期可出现短暂的（第3

15、 35 5周周内）心功能恶化，因此，内）心功能恶化，因此，受体阻断药的初受体阻断药的初始剂量很低，始剂量很低，从小剂量开始从小剂量开始逐渐增加剂量到逐渐增加剂量到临床有效剂量。临床有效剂量。.32血管扩张药血管扩张药 药理作用：药理作用：扩张血管，降低心扩张血管，降低心室前、后负荷。室前、后负荷。.33.34常用的血管扩张药常用的血管扩张药包括：包括：硝酸酯类（硝酸酯类（nitratesnitrates），），以舒张小静脉为以舒张小静脉为主；主；肼屈嗪（肼屈嗪（hydralazinehydralazine）和和钙拮抗药钙拮抗药（calcium antagonistcalcium antagon

16、ist），），以舒张小动脉以舒张小动脉为主；为主；哌唑嗪（哌唑嗪（prazosinprazosin）和和硝普钠（硝普钠（sodium sodium nitroprussidenitroprusside），），它们均衡型地舒张小动它们均衡型地舒张小动脉和小静脉。脉和小静脉。.35复习思考题复习思考题n简述强心苷类正性肌力药的药理作用、简述强心苷类正性肌力药的药理作用、临床应用、不良反应和中毒解救方法。临床应用、不良反应和中毒解救方法。nACEACE抑制药和抑制药和-受体阻断药为何可用于受体阻断药为何可用于心衰的治疗？心衰的治疗？n常用的治疗常用的治疗CHFCHF药物主要有哪几类？请药物主要有哪几类？请各举一代表性药物。各举一代表性药物。/10/29.36NoImage