泌尿系梗阻的病理生理课件.pptx

1、 第一节概述第一节概述 一、泌尿系梗阻的原因及部位 泌尿系梗阻的原因很多，可涉及泌尿系多种疾病。泌尿系梗阻的原因很多，可涉及泌尿系多种疾病。按泌尿系梗阻的病因性质主要可分为按泌尿系梗阻的病因性质主要可分为机械性梗阻机械性梗阻和和动动力性梗阻力性梗阻。根据泌尿系梗阻的部位分为。根据泌尿系梗阻的部位分为上尿路梗阻上尿路梗阻即即输尿管以上梗阻及输尿管以上梗阻及下尿路梗阻下尿路梗阻即膀胱以下包括尿道发即膀胱以下包括尿道发生梗阻。上尿路梗阻多为单侧，也可以是双侧的，对生梗阻。上尿路梗阻多为单侧，也可以是双侧的，对肾功能影响发生快；下尿路梗阻时，由于膀胱的代偿肾功能影响发生快；下尿路梗阻时，由于膀胱的代偿

2、及缓冲作用，对肾功能的影响发生较慢，但均为双侧及缓冲作用，对肾功能的影响发生较慢，但均为双侧性性。（一）上尿路梗阻的原因（一）上尿路梗阻的原因 1 1、上尿路机械性梗阻的原因、上尿路机械性梗阻的原因 肾及输尿管先天性异常：如肾盂输尿管交界处肾及输尿管先天性异常：如肾盂输尿管交界处狭窄等狭窄等 肾及输尿管结石肾及输尿管结石 肾盂及输尿管肿瘤肾盂及输尿管肿瘤 输尿管炎症输尿管炎症 宫颈癌淋巴结转移压迫输尿管宫颈癌淋巴结转移压迫输尿管 输尿管损伤输尿管损伤 2 2、上尿路动力性梗阻的原因、上尿路动力性梗阻的原因：有先天性巨输有先天性巨输尿管症等尿管症等 （二）下尿路梗阻的原因（二）下尿路梗阻的原因

3、1 1、下尿路机械性梗阻的原因有、下尿路机械性梗阻的原因有：前列腺增生症前列腺增生症 膀胱颈挛缩膀胱颈挛缩 尿道狭窄尿道狭窄 尿道瓣膜尿道瓣膜 尿道结石尿道结石 2 2、下尿路动力性梗阻的原因、下尿路动力性梗阻的原因：以神经原性膀：以神经原性膀胱机能障碍为常见胱机能障碍为常见 二、泌尿系梗阻的病理生理二、泌尿系梗阻的病理生理（一）上尿路梗阻的病理生理尿液的分泌尿液的分泌：尿液的形成以肾小球过滤作用为主。：尿液的形成以肾小球过滤作用为主。过滤作用依靠滤过压。任何部分的尿路梗阻均可使过滤作用依靠滤过压。任何部分的尿路梗阻均可使其近端压力增高，最终降低滤过压，导致尿液减少其近端压力增高，最终降低滤过

4、压，导致尿液减少及肾盂扩张。及肾盂扩张。尿液逆流尿液逆流：由于肾盂内尿液可通过肾盏穹窿部静脉：由于肾盂内尿液可通过肾盏穹窿部静脉逆流、肾盂肾小管逆流，肾盂淋巴逆流及肾盂间质逆流、肾盂肾小管逆流，肾盂淋巴逆流及肾盂间质逆流等途径而重吸收，故尿液分泌并不停止。尿液逆流等途径而重吸收，故尿液分泌并不停止。尿液的分泌和逆流的平衡失调促使肾积水的继续发展。的分泌和逆流的平衡失调促使肾积水的继续发展。返流返流l肾小管返流肾小管返流l肾窦返流肾窦返流l淋巴管返流淋巴管返流l肾血管周围返流肾血管周围返流肾小管返流肾小管返流肾血管肾血管周围返流周围返流 肾实质的营养肾实质的营养：主要由肾小球输出小动脉及其分：主

5、要由肾小球输出小动脉及其分支直小动脉供应。这些血管的压力较肾小球毛细支直小动脉供应。这些血管的压力较肾小球毛细血管的血压为低（低于血管的血压为低（低于6070mmHg)。因此，如。因此，如尿路梗阻持续存在，则肾小管内压力增高而压迫尿路梗阻持续存在，则肾小管内压力增高而压迫这些血管，导致肾实质发生缺血性萎缩，最终使这些血管，导致肾实质发生缺血性萎缩，最终使肾功能严重受损。肾功能严重受损。肾重度积水肾重度积水膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。1激素治疗：雌激素可使前列腺腺体缩小，改善排尿症状，但停药后可复发。1激素治

6、疗：雌激素可使前列腺腺体缩小，改善排尿症状，但停药后可复发。应用肾上腺素受体阻滞，如酚妥拉明、苯苄胺、竹林胺、四喃唑嗪等可使膀胱颈松弛，有利于尿液排出。（六）CT扫描检查：上尿路梗阻时，CT扫描除能测得患肾积水外，尚能测定患肾皮质的厚度，对决定治疗方案有重要参考价值。（二）下尿路梗阻的病理生理2肾上腺素能受体阻滞剂：前列腺被膜内及膀胱颈部均有大量肾上腺素能受体。长期两侧上尿路梗阻及下尿路硬阻时，可致两侧肾功能不全，血尿素氮及肌酐升高。因此，临床应用肾上腺素能受体阻滞剂治疗早期前列腺增生症，疗效满意，常用的有竹林胺，四喃唑嗪、哌唑嗪，苯苄胺等。继之膀胱逼尿肌逐渐增生，膀胱壁肥厚，并出现小梁、小房

7、形成，严重时则有憩室形成。并发结石时可出现血尿。下尿路梗阻时行膀胱造瘘术。亦可已烯雌酚、苯甲雌二醇或黄体酮等。临床上表现为轻度血尿。雄激素及雌激素的平衡失调：5双氢睾丸酮是雄激素刺激前列腺增生的活性激素（八）放射性同位素肾图 可了解两肾分泌功能及肾盂、输尿管引流情况。膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程度。尿路梗阻所致的尿滞留是尿路感染的重要条件。在梗阻近端，由于尿液滞留，细菌较易生长。（三）泌尿系梗阻的病理过程 下尿路梗阻时，膀胱欲维持正常的排尿速度，则下尿路梗阻时，膀胱欲维持正常的排尿速度，则需产生较强的膀胱逼尿肌收缩，使膀胱内压升高。需产生较强的膀胱逼尿肌收缩，使膀胱内压升高。继之膀

8、胱逼尿肌逐渐增生，膀胱壁肥厚，并出现继之膀胱逼尿肌逐渐增生，膀胱壁肥厚，并出现小梁、小房形成，严重时则有憩室形成。膀胱在小梁、小房形成，严重时则有憩室形成。膀胱在代偿情况下，强有力的逼尿肌收缩而产生的膀胱代偿情况下，强有力的逼尿肌收缩而产生的膀胱内压增高可使尿液完全排空。如梗阻持续存在，内压增高可使尿液完全排空。如梗阻持续存在，可出现膀胱逼尿肌代偿机能不足而产生残余尿，可出现膀胱逼尿肌代偿机能不足而产生残余尿，最终使膀胱呈弛缓性扩大并导致两侧肾功能受损最终使膀胱呈弛缓性扩大并导致两侧肾功能受损（二）下尿路梗阻的病理生理（二）下尿路梗阻的病理生理 尿路梗阻所致的尿滞留是尿路感染的重要条件。尿路梗

9、阻所致的尿滞留是尿路感染的重要条件。在梗阻近端，由于尿液滞留，细菌较易生长。尿在梗阻近端，由于尿液滞留，细菌较易生长。尿路梗阻减低机体抗感染能力，使尿路感染得以存路梗阻减低机体抗感染能力，使尿路感染得以存在、发展和增剧。在、发展和增剧。尿路梗阻引起的尿液滞留亦有利于尿路结石的形尿路梗阻引起的尿液滞留亦有利于尿路结石的形成而结石本身又可引起和加重尿路梗阻，两者互成而结石本身又可引起和加重尿路梗阻，两者互为因果。尿路梗阻有时可因肾实质缺血而并发高为因果。尿路梗阻有时可因肾实质缺血而并发高血压。血压。（二）下尿路梗阻的病理生理（二）下尿路梗阻的病理生理 泌尿系梗阻的病理过程分为三个阶段：泌尿系梗阻的

10、病理过程分为三个阶段：梗阻受损阶段梗阻受损阶段：尿路梗阻发生初期，梗阻近：尿路梗阻发生初期，梗阻近端的管腔即扩张，血循环受到影响而产生阻性充端的管腔即扩张，血循环受到影响而产生阻性充血，导致扩大的管腔出现微小的破损，在肾脏皮血，导致扩大的管腔出现微小的破损，在肾脏皮髓交界处及肾乳头表现尤为明显。临床上表现为髓交界处及肾乳头表现尤为明显。临床上表现为轻度血尿。梗阻后轻度血尿。梗阻后814天时，破损处逐渐修复。天时，破损处逐渐修复。管道肌层肥厚代偿阶段管道肌层肥厚代偿阶段：由于尿路梗阻的存：由于尿路梗阻的存在，梗阻以上的管道肌层加强收缩而逐渐增厚并在，梗阻以上的管道肌层加强收缩而逐渐增厚并扩张。扩

11、张。（三）泌尿系梗阻的病理过程（三）泌尿系梗阻的病理过程 代偿衰竭阶段代偿衰竭阶段：如尿路梗阻持续存在，管道：如尿路梗阻持续存在，管道肌层的增厚而增加的蠕动收缩力量不能克服梗阻肌层的增厚而增加的蠕动收缩力量不能克服梗阻时，近端管道继续扩张，管道肌层肌张力消失而时，近端管道继续扩张，管道肌层肌张力消失而出现肾输尿管积水，导致肾实质营养血管受压而出现肾输尿管积水，导致肾实质营养血管受压而致缺血性萎缩。膀胱机能出现代偿衰竭后，最终致缺血性萎缩。膀胱机能出现代偿衰竭后，最终亦导致两侧肾积水及肾功能损害。亦导致两侧肾积水及肾功能损害。（三）泌尿系梗阻的病理过程（三）泌尿系梗阻的病理过程三、诊断三、诊断

12、（一）（一）临床表现临床表现 1 1、上尿路梗阻的临床表现为上尿路梗阻的临床表现为患侧腰痛患侧腰痛。肾积水。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。并发感染时可有发热、脓尿，有的出时大时小。并发感染时可有发热、脓尿，有的出现尿频、尿急等症状。现尿频、尿急等症状。并发结石时可出现血尿并发结石时可出现血尿。双侧严重肾积水可出现慢性肾功能不全症状，如双侧严重肾积水可出现慢性肾功能不全症状，如食欲不振，恶心、呕吐及贫血等。食欲不振，恶心、呕吐及贫血等。双侧上尿路梗双侧上尿路梗阻时可出现无尿阻时可出现无尿。2 2、下尿路梗阻的临床表现主要为、下

13、尿路梗阻的临床表现主要为进行性排尿因进行性排尿因难难，表现为尿线细小，射尿无力，排尿滴沥，淋，表现为尿线细小，射尿无力，排尿滴沥，淋漓不尽，分段排尿，进而出现尿潴留及充盈性尿漓不尽，分段排尿，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。长期下尿路梗阻亦可导致两侧肾积水及肾失禁。长期下尿路梗阻亦可导致两侧肾积水及肾功能不全。功能不全。三、诊断三、诊断 （二）（二）尿液检查尿液检查：并发感染时，尿内可有白细胞并发感染时，尿内可有白细胞及脓细胞。中尿培养有非特异性细菌生长。并发结及脓细胞。中尿培养有非特异性细菌生长。并发结石时尿内有红细胞。石时尿内有红细胞。（三）膀胱镜检查（三）膀胱镜检查：下尿路梗阻时，膀胱镜检

14、查下尿路梗阻时，膀胱镜检查可发现前列腺增生，膀胱颈挛缩，膀胱结石及膀胱可发现前列腺增生，膀胱颈挛缩，膀胱结石及膀胱内小梁、小房，憩室等病变。内小梁、小房，憩室等病变。三、诊断三、诊断 （四）尿路造影（四）尿路造影：并发结石时平片上可显示不透光并发结石时平片上可显示不透光的结石阴影。上尿路梗阻时，患侧常有肾积水。严的结石阴影。上尿路梗阻时，患侧常有肾积水。严重肾积水常致肾功能受损而不显影。输尿管积水可重肾积水常致肾功能受损而不显影。输尿管积水可显示扩大，迂曲等。下尿路梗阻时，膀胱轮廊不规显示扩大，迂曲等。下尿路梗阻时，膀胱轮廊不规则，有憩室时可显示憩室的大小及部位。膀胱尿道则，有憩室时可显示憩室

15、的大小及部位。膀胱尿道造影可显示尿道狭窄及瓣膜等病变。造影可显示尿道狭窄及瓣膜等病变。三、诊断三、诊断1 1、轻度（早期）、轻度（早期）2 2、中度、中度3 3、重度、重度（七）尿流动力学检查 前列腺增生而引起下尿路梗阻时，最大尿流率降低（10ml/s），排尿期膀胱内压增高9.（七）尿流动力学检查 前列腺增生而引起下尿路梗阻时，最大尿流率降低（10ml/s），排尿期膀胱内压增高9.3Kpa（70mmHg）。3Kpa（70mmHg）。膀胱机能出现代偿衰竭后，最终亦导致两侧肾积水及肾功能损害。雄激素及雌激素的平衡失调：5双氢睾丸酮是雄激素刺激前列腺增生的活性激素夜间熟睡时，盆底肌肉松弛，更易使尿液

16、自行流出而发生遗尿。前列腺增生症如病情允许，应行前列腺摘除术。1、上尿路梗阻的临床表现为患侧腰痛。肾实质的营养：主要由肾小球输出小动脉及其分支直小动脉供应。膀胱下尿路梗阻的症状和体征下尿路梗阻时行膀胱造瘘术。2肾上腺素能受体阻滞剂：前列腺被膜内及膀胱颈部均有大量肾上腺素能受体。5血尿：前列腺增生组织表面常有静脉血管扩张充血，破裂后可引起血尿。这种受体兴奋可导致膀胱颈收缩，加重尿路梗阻的症状。这种受体兴奋可导致膀胱颈收缩，加重尿路梗阻的症状。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。这种受体兴奋可导致膀胱颈收缩，加重尿路梗阻的症状。（七）肾功能检查：梗阻早期，肾功能常无改变。输尿

17、管积水可显示扩大，迂曲等。上尿路梗阻时，患侧常有肾积水。（五）（五）B B型超声检查型超声检查：上尿路梗阻时，患侧肾：上尿路梗阻时，患侧肾常可探到液平段，提示患肾积水。并发结石时可常可探到液平段，提示患肾积水。并发结石时可探及结石及其声影。下尿路梗阻时，膀胱内可测探及结石及其声影。下尿路梗阻时，膀胱内可测得不同程度的残余尿。得不同程度的残余尿。（六）（六）CTCT扫描检查扫描检查：上尿路梗阻时，：上尿路梗阻时，CTCT扫描除扫描除能测得患肾积水外，尚能测定患肾皮质的厚度，能测得患肾积水外，尚能测定患肾皮质的厚度，对决定治疗方案有重要参考价值。对决定治疗方案有重要参考价值。CTCT扫描尚可检扫描

18、尚可检测结石影，有时亦可发现肾盂及输尿管肿瘤。测结石影，有时亦可发现肾盂及输尿管肿瘤。肾积水肾积水CTCT诊断诊断CT Diagnosis of Hydronephrosis重度肾积水重度肾积水 轻度肾积水轻度肾积水 肾积水肾积水T1WIT1WI （七）肾功能检查（七）肾功能检查：梗阻早期，肾功能常无改梗阻早期，肾功能常无改变。单侧上尿路梗阻常致患侧肾功能减退，可由变。单侧上尿路梗阻常致患侧肾功能减退，可由靛胭脂试验，同位素肾图及静脉尿路造影提示。靛胭脂试验，同位素肾图及静脉尿路造影提示。长期两侧上尿路梗阻及下尿路硬阻时，可致两侧长期两侧上尿路梗阻及下尿路硬阻时，可致两侧肾功能不全，血尿素氮及

19、肌酐升高。肾功能不全，血尿素氮及肌酐升高。（八）尿流动力学检查（八）尿流动力学检查：下尿路梗阻时，最大下尿路梗阻时，最大尿流率降低（尿流率降低（10ml/sec），排尿期膀胱内压明），排尿期膀胱内压明显增高（显增高（70cm水柱）。水柱）。四、治疗原则四、治疗原则 （一）病因治疗（一）病因治疗：尿路梗阻疾病的治疗应在明确：尿路梗阻疾病的治疗应在明确诊断，查明病因的基础上，消除引起尿路梗阻的原诊断，查明病因的基础上，消除引起尿路梗阻的原因，才能彻度治愈。例如：肾盂输尿管连接部狭窄，因，才能彻度治愈。例如：肾盂输尿管连接部狭窄，如患肾仍有功能，应作肾盂成形术。肾及输尿管结如患肾仍有功能，应作肾盂成

20、形术。肾及输尿管结石可行体外震波碎石或手术取石术。前列腺增生症石可行体外震波碎石或手术取石术。前列腺增生症如病情允许，应行前列腺摘除术。尿道狭窄应行狭如病情允许，应行前列腺摘除术。尿道狭窄应行狭窄段切除及吻合或拖入术。窄段切除及吻合或拖入术。（二）梗阻以上造瘘术（二）梗阻以上造瘘术：如梗阻病因暂时不能解：如梗阻病因暂时不能解除，或病人情况不允许作较大手术时，可先在梗阻除，或病人情况不允许作较大手术时，可先在梗阻以上部位行造瘘术，以利尿液引流，使梗阻引起的以上部位行造瘘术，以利尿液引流，使梗阻引起的损害逐渐恢复，待条件许可时，再解除梗阻的病因。损害逐渐恢复，待条件许可时，再解除梗阻的病因。上尿路

21、梗阻时行肾造瘘术。下尿路梗阻时行膀胱造上尿路梗阻时行肾造瘘术。下尿路梗阻时行膀胱造瘘术。瘘术。（三）肾切除术（三）肾切除术：如上尿路梗阻导致严重肾积水，如上尿路梗阻导致严重肾积水，肾功能已极度损害或又合并严重感染时，如对侧肾功能已极度损害或又合并严重感染时，如对侧肾正常，可将患侧肾切除。肾正常，可将患侧肾切除。第二节前列腺增生症第二节前列腺增生症一、发病率一、发病率 前列腺增生症是一种老年男性的常见病，男前列腺增生症是一种老年男性的常见病，男性在性在3636岁以后可有不同程度的增生，一般多在岁以后可有不同程度的增生，一般多在50岁以后发病，且随着年龄的增长而发病逐渐增多。岁以后发病，且随着年龄

22、的增长而发病逐渐增多。根据国内统计资料，根据国内统计资料，50岁以上的老年人约有岁以上的老年人约有3638%有前列腺增生。前列腺增生症约占泌尿外科有前列腺增生。前列腺增生症约占泌尿外科住院病人的住院病人的811%，发病率仅次于尿路结石，占，发病率仅次于尿路结石，占第二位第二位。二、病因与病理二、病因与病理l雄激素及雌激素的平衡失调雄激素及雌激素的平衡失调：5双氢睾丸酮是雄激双氢睾丸酮是雄激素刺激前列腺增生的活性激素素刺激前列腺增生的活性激素l前列腺增生的最初部位多认为在尿道腺组形成结节前列腺增生的最初部位多认为在尿道腺组形成结节l前列腺及膀胱颈部有丰富的前列腺及膀胱颈部有丰富的肾上腺素能受体。

23、增生肾上腺素能受体。增生后主要引起尿道的机械性梗阻，但后主要引起尿道的机械性梗阻，但肾上腺素能受体肾上腺素能受体兴奋时，加重了尿路梗阻的症状兴奋时，加重了尿路梗阻的症状l前列腺增生的主要危害是尿道梗阻，但梗阻的程度前列腺增生的主要危害是尿道梗阻，但梗阻的程度与前列腺增生的大小不一定成正比，而主要取决于与前列腺增生的大小不一定成正比，而主要取决于增生的前列腺对尿道压迫的程度增生的前列腺对尿道压迫的程度膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。2、下尿路梗阻的临床表现主要为进行性排尿因难，表现为尿线细小，射尿无力，排尿滴沥，

24、淋漓不尽，分段排尿，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。（五）B型超声检查：上尿路梗阻时，患侧肾常可探到液平段，提示患肾积水。尿路梗阻有时可因肾实质缺血而并发高血压。下尿路梗阻时行膀胱造瘘术。膀胱在代偿情况下，强有力的逼尿肌收缩而产生的膀胱内压增高可使尿液完全排空。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。肾积水CT诊断CT Diagnosis of Hydronephrosis（二）下尿路梗阻的病理生理下尿路梗阻时，膀胱欲维持正常的排尿速度，则需产生较强的膀胱逼尿肌收缩，使膀胱内压升高。单侧上尿路梗阻常致患侧肾功能减退，可由靛胭脂试验，同位素肾图及静脉尿路造影提示。膀胱尿道造影可显

25、示尿道狭窄及瓣膜等病变。根据国内统计资料，50岁以上的老年人约有3638%有前列腺增生。前列腺增生症（七）肾功能检查：梗阻早期，肾功能常无改变。2、下尿路梗阻的临床表现主要为进行性排尿因难，表现为尿线细小，射尿无力，排尿滴沥，淋漓不尽，分段排尿，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。（一）上尿路梗阻的病理生理引起尿频的原因早期是由于膀胱颈部充血导致膀胱逼尿肌反射亢进，后期是由于增生前列腺引起尿道梗阻，使膀胱内残余尿增多所致。肾盂及输尿管肿瘤泌尿系梗阻的病理过程分为三个阶段：二、泌尿系梗阻的病理生理排尿后导尿法：排尿后立即导尿而导出的全部尿液的即为残余尿量，正常人残尿应为010ml，此法较准确可靠，但有

26、逆行感染机会。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。2肾上腺素能受体阻滞剂：前列腺被膜内及膀胱颈部均有大量肾上腺素能受体。膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。下尿路梗阻时，膀胱内可测得不同程度的残余尿。严重肾积水常致肾功能受损而不显影。前列腺及膀胱颈部有丰富的肾上腺素能受体。输尿管积水可显示扩大，迂曲等。（一）上尿路梗阻的原因膀胱下尿路梗阻的症状和体征这些血管的压力较肾小球毛细血管的血压为低（低于6070mmHg)。（二）下尿路梗阻的病理

27、生理尿路梗阻所致的尿滞留是尿路感染的重要条件。泌尿系梗阻的病理过程分为三个阶段：下尿路梗阻时，由于膀胱的代偿及缓冲作用，对肾功能的影响发生较慢，但均为双侧性。膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程度。3尿失禁：晚期前列腺增生症常致膀胱代偿功能衰竭而扩大，出现充盈性尿失禁。2、下尿路动力性梗阻的原因：以神经原性膀胱机能障碍为常见这种受体兴奋可导致膀胱颈收缩，加重尿路梗阻的症状。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。尿道面积缩小尿道面积缩小尿道长度增加尿道长度增加尿道迂曲尿道迂曲机械性梗阻机械性梗阻前列腺尿道前列腺尿道前列腺前列腺 受体兴奋受体兴奋前列腺包膜前列腺包膜膀胱颈膀

28、胱颈前列腺尿道前列腺尿道张力增加张力增加病理学与病理生理学病理学与病理生理学BOO膀胱结构和功能改变膀胱结构和功能改变尿道阻力增加尿道阻力增加膀胱下尿路梗阻的症状和体征膀胱下尿路梗阻的症状和体征排尿等待排尿等待尿线细、无力尿线细、无力排尿费力排尿费力尿终滴沥尿终滴沥急、慢性尿潴留急、慢性尿潴留充盈性尿失禁充盈性尿失禁上尿路积水上尿路积水上尿路损害上尿路损害病理学与病理生理学病理学与病理生理学三、诊断三、诊断 （一）临床表现（一）临床表现 前列腺增生症的症状是随着病前列腺增生症的症状是随着病理改变而逐渐出现。理改变而逐渐出现。1 1尿频、尿急尿频、尿急：早期最常见早期最常见的症状是尿频，且逐渐加

29、重，尤其的症状是尿频，且逐渐加重，尤其是夜尿次数增多。引起尿频的原因是夜尿次数增多。引起尿频的原因早期是由于膀胱颈部充血导致膀胱早期是由于膀胱颈部充血导致膀胱逼尿肌反射亢进，后期是由于增生逼尿肌反射亢进，后期是由于增生前列腺引起尿道梗阻，使膀胱内残前列腺引起尿道梗阻，使膀胱内残余尿增多所致。余尿增多所致。2 2进行性排尿困难进行性排尿困难：主要表现为起尿缓慢、排主要表现为起尿缓慢、排尿费力，射尿无力，尿线细小，尿流滴沥，分段排尿尿费力，射尿无力，尿线细小，尿流滴沥，分段排尿及排尿不尽等。及排尿不尽等。3 3尿失禁尿失禁：晚期前列腺增生症常致膀胱代偿功能晚期前列腺增生症常致膀胱代偿功能衰竭而扩大

30、，出现充盈性尿失禁。夜间熟睡时，盆底衰竭而扩大，出现充盈性尿失禁。夜间熟睡时，盆底肌肉松弛，更易使尿液自行流出而发生遗尿。肌肉松弛，更易使尿液自行流出而发生遗尿。临床表现临床表现 4 4急性尿潴留急性尿潴留：在排尿困难的基础上，如有受凉、：在排尿困难的基础上，如有受凉、饮酒、劳累等诱因而引起腺体及膀胱颈部充血水肿时，饮酒、劳累等诱因而引起腺体及膀胱颈部充血水肿时，即可发生急性尿潴留。即可发生急性尿潴留。5 5血尿血尿：前列腺增生组织表面常有静脉血管扩张前列腺增生组织表面常有静脉血管扩张充血，破裂后可引起血尿。出血量不等多为间歇性，偶充血，破裂后可引起血尿。出血量不等多为间歇性，偶有大量出血，血

31、块充满膀胱，须紧急处理。有大量出血，血块充满膀胱，须紧急处理。血尿发生时，血尿发生时，应与膀胱内炎症、结石及肿瘤等鉴别。应与膀胱内炎症、结石及肿瘤等鉴别。临床表现临床表现 6 6肾功能不全症状肾功能不全症状：晚期由于长期尿路梗晚期由于长期尿路梗阻而导致两肾功能减退而出现氮质血症，表现为阻而导致两肾功能减退而出现氮质血症，表现为食欲不振、恶心、呕吐及贫血等。食欲不振、恶心、呕吐及贫血等。7 7其他症状其他症状：由于长期排尿困难而依赖增加由于长期排尿困难而依赖增加腹压排尿，可引起或加重痔，脱肛及疝等。腹压排尿，可引起或加重痔，脱肛及疝等。临床表现临床表现（二）直肠指诊（二）直肠指诊 直肠指诊是诊断

32、前列腺增生症的重要步聚，可摸直肠指诊是诊断前列腺增生症的重要步聚，可摸到前列腺肿大，表面光滑及中等硬度。按照腺体增生到前列腺肿大，表面光滑及中等硬度。按照腺体增生的程度可把前列腺增生症分为三度：的程度可把前列腺增生症分为三度：第一度增生第一度增生为腺体增大、中央沟变浅为腺体增大、中央沟变浅；第二度增生第二度增生为腺体明显增大，中央沟消失或略凸出为腺体明显增大，中央沟消失或略凸出；第三度增生第三度增生为腺体显著增大，中央沟明显凸出为腺体显著增大，中央沟明显凸出,甚至手指甚至手指不能触及腺体上缘。不能触及腺体上缘。直肠指诊前列腺不大时，不能否定其增生的存在。直肠指诊前列腺不大时，不能否定其增生的存

33、在。（三）膀胱镜检查（三）膀胱镜检查 膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。（四）残余尿的测定（四）残余尿的测定 膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程度。测定方法有：度。测定方法有：B B型超声测定法型超声测定法：排尿后导尿法排尿后导尿法：排尿后立即导尿而导出的全部尿：排尿后立即导尿而导出的全部尿液的即为残余尿量，正常人残尿应为液的即为残余尿量，正常人残尿应为

34、010ml，此，此法较准确可靠，但有逆行感染机会。法较准确可靠，但有逆行感染机会。膀胱造影法膀胱造影法：静脉尿路造影时，于排尿后拍膀胱：静脉尿路造影时，于排尿后拍膀胱区立位片，观察膀胱内含有的造影剂多少即为残余区立位片，观察膀胱内含有的造影剂多少即为残余尿。此法精确度差。尿。此法精确度差。（五）膀胱造影（五）膀胱造影 对不能进行膀胱镜检查的对不能进行膀胱镜检查的病例可行膀胱造影，除观察膀胱颈部充盈缺损外，病例可行膀胱造影，除观察膀胱颈部充盈缺损外，还可观察有无膀胱结石，肿瘤、憩室及输尿管返还可观察有无膀胱结石，肿瘤、憩室及输尿管返流等。流等。（六）（六）B B型超声检查型超声检查 可测定前列腺

35、的大小、可测定前列腺的大小、包括横径、前后径与上下径，正常的前列腺的横包括横径、前后径与上下径，正常的前列腺的横径为径为4 4厘米，前后径约厘米，前后径约2 2厘米左右，形态呈椭园形，厘米左右，形态呈椭园形，左右对称。左右对称。（七）尿流动力学检查（七）尿流动力学检查 前列腺增生而引起下前列腺增生而引起下尿路梗阻时，最大尿流率降低（尿路梗阻时，最大尿流率降低（10ml/s10ml/s），排），排尿期膀胱内压增高尿期膀胱内压增高9.3Kpa9.3Kpa（70mmHg70mmHg）。）。（八）放射性同位素肾图（八）放射性同位素肾图 可了解两肾分泌可了解两肾分泌功能及肾盂、输尿管引流情况。功能及肾盂

36、、输尿管引流情况。（九）其他检查（九）其他检查 有肾功能检查及尿培养等。有肾功能检查及尿培养等。如需手术，则应作心、肺、肝功能检查。如需手术，则应作心、肺、肝功能检查。四、治疗四、治疗（一）急性尿潴留的处理（一）急性尿潴留的处理 应用应用肾上腺素受体阻滞肾上腺素受体阻滞，如酚妥拉明、苯，如酚妥拉明、苯苄胺、竹林胺、四喃唑嗪等可使膀胱颈松弛，有苄胺、竹林胺、四喃唑嗪等可使膀胱颈松弛，有利于尿液排出。利于尿液排出。留置导尿管以引流尿液留置导尿管以引流尿液。如导尿管不能放入。如导尿管不能放入时，可用钢丝作管芯将导尿管放入，如仍不能放时，可用钢丝作管芯将导尿管放入，如仍不能放入时，可行耻骨上入时，可行

37、耻骨上膀胱穿刺造瘘术膀胱穿刺造瘘术。对尿路梗阻较轻，或年老体弱，心肺功能不对尿路梗阻较轻，或年老体弱，心肺功能不全等而不能耐受手术者适于非手术治疗。全等而不能耐受手术者适于非手术治疗。1 1激素治疗激素治疗：雌激素可使前列腺腺体缩小，：雌激素可使前列腺腺体缩小，改善排尿症状，但停药后可复发。常用药物：去改善排尿症状，但停药后可复发。常用药物：去氢已烯雌酚氢已烯雌酚5 5毫克，肌注，每日一次，连续毫克，肌注，每日一次，连续3030天天左右，多数病例有较好的疗效。亦可已烯雌酚、左右，多数病例有较好的疗效。亦可已烯雌酚、苯甲雌二醇或黄体酮等。苯甲雌二醇或黄体酮等。（二）非手术治疗（二）非手术治疗 2

38、 2肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂：前列腺被膜内及前列腺被膜内及膀胱颈部均有大量膀胱颈部均有大量肾上腺素能受体。这种受体兴奋可肾上腺素能受体。这种受体兴奋可导致膀胱颈收缩，加重尿路梗阻的症状。因此，临床应导致膀胱颈收缩，加重尿路梗阻的症状。因此，临床应用用肾上腺素能受体阻滞剂治疗早期前列腺增生症，疗肾上腺素能受体阻滞剂治疗早期前列腺增生症，疗效满意，常用的有竹林胺，四喃唑嗪、哌唑嗪，苯苄胺效满意，常用的有竹林胺，四喃唑嗪、哌唑嗪，苯苄胺等。等。3.5-3.5-还原酶抑制剂还原酶抑制剂：非那雄胺等。非那雄胺等。4 4注射疗法注射疗法：将药物直接注入前列腺，使前将药物直接注入前列腺，使前

39、列腺组织发生无菌性坏死、液化吸收而使前列腺列腺组织发生无菌性坏死、液化吸收而使前列腺缩小。所用药物有石炭酸缩小。所用药物有石炭酸9毫升、冰醋酸，毫升、冰醋酸，9毫升，毫升，甘油甘油18ml加注射用水加注射用水450毫升，分装成每只毫升，分装成每只3毫升、毫升、消毒备用。消毒备用。留置导尿管以引流尿液。肾实质的营养：主要由肾小球输出小动脉及其分支直小动脉供应。继之膀胱逼尿肌逐渐增生，膀胱壁肥厚，并出现小梁、小房形成，严重时则有憩室形成。2、下尿路梗阻的临床表现主要为进行性排尿因难，表现为尿线细小，射尿无力，排尿滴沥，淋漓不尽，分段排尿，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。长期两侧上尿路梗阻及下尿路硬阻

40、时，可致两侧肾功能不全，血尿素氮及肌酐升高。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。中尿培养有非特异性细菌生长。尿路梗阻所致的尿滞留是尿路感染的重要条件。第一节概述2、下尿路梗阻的临床表现主要为进行性排尿因难，表现为尿线细小，射尿无力，排尿滴沥，淋漓不尽，分段排尿，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。下尿路梗阻时行膀胱造瘘术。亦可已烯雌酚、苯甲雌二醇或黄体酮等。前列腺及膀胱颈部有丰富的肾上腺素能受体。尿液逆流：由于肾盂内尿液可通过肾盏穹窿部静脉逆流、肾盂肾小管逆流，肾盂淋巴逆流及肾盂间质逆流等途径而重吸收，故尿液分泌并不停止。1、上尿路机械性梗阻的原因尿道狭窄应行狭窄段切除及吻合或

41、拖入术。（七）肾功能检查：梗阻早期，肾功能常无改变。下尿路梗阻时行膀胱造瘘术。膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。梗阻受损阶段：尿路梗阻发生初期，梗阻近端的管腔即扩张，血循环受到影响而产生阻性充血，导致扩大的管腔出现微小的破损，在肾脏皮髓交界处及肾乳头表现尤为明显。（六）CT扫描检查：上尿路梗阻时，CT扫描除能测得患肾积水外，尚能测定患肾皮质的厚度，对决定治疗方案有重要参考价值。1尿频、尿急：早期最常见的症状是尿频，且逐渐加重，尤其是夜尿次数增多。1 1前列腺摘除术前列腺摘除术 前列腺摘除术的手术经路有经尿道，前列

42、腺摘除术的手术经路有经尿道，经耻骨上，经耻骨后及经会阴四种，以前经耻骨上，经耻骨后及经会阴四种，以前两种较常用。两种较常用。（三）手术治疗（三）手术治疗 经尿道前列腺摘除术（经尿道前列腺摘除术（TURPTURP）2 2两侧睾丸切除或剜除术两侧睾丸切除或剜除术 适用于年高体弱，心肺肝肾功能有严重障碍，适用于年高体弱，心肺肝肾功能有严重障碍，难以耐受前列腺摘除术，且非手术治疗无效者。难以耐受前列腺摘除术，且非手术治疗无效者。此法简使易行，不需特殊设备，危险性小，且有此法简使易行，不需特殊设备，危险性小，且有一定的疗效。一定的疗效。其他治疗方法其他治疗方法l冷冻治疗l微波微波l射频射频l激光激光l电

43、化学电化学l气囊扩张气囊扩张l前列腺支架前列腺支架l高能聚焦超声高能聚焦超声 肾实质的营养肾实质的营养：主要由肾小球输出小动脉及其分：主要由肾小球输出小动脉及其分支直小动脉供应。这些血管的压力较肾小球毛细支直小动脉供应。这些血管的压力较肾小球毛细血管的血压为低（低于血管的血压为低（低于6070mmHg)。因此，如。因此，如尿路梗阻持续存在，则肾小管内压力增高而压迫尿路梗阻持续存在，则肾小管内压力增高而压迫这些血管，导致肾实质发生缺血性萎缩，最终使这些血管，导致肾实质发生缺血性萎缩，最终使肾功能严重受损。肾功能严重受损。（二）（二）尿液检查尿液检查：并发感染时，尿内可有白细胞并发感染时，尿内可有

44、白细胞及脓细胞。中尿培养有非特异性细菌生长。并发结及脓细胞。中尿培养有非特异性细菌生长。并发结石时尿内有红细胞。石时尿内有红细胞。（三）膀胱镜检查（三）膀胱镜检查：下尿路梗阻时，膀胱镜检查下尿路梗阻时，膀胱镜检查可发现前列腺增生，膀胱颈挛缩，膀胱结石及膀胱可发现前列腺增生，膀胱颈挛缩，膀胱结石及膀胱内小梁、小房，憩室等病变。内小梁、小房，憩室等病变。三、诊断三、诊断3 3、重度、重度 （七）肾功能检查（七）肾功能检查：梗阻早期，肾功能常无改梗阻早期，肾功能常无改变。单侧上尿路梗阻常致患侧肾功能减退，可由变。单侧上尿路梗阻常致患侧肾功能减退，可由靛胭脂试验，同位素肾图及静脉尿路造影提示。靛胭脂试

45、验，同位素肾图及静脉尿路造影提示。长期两侧上尿路梗阻及下尿路硬阻时，可致两侧长期两侧上尿路梗阻及下尿路硬阻时，可致两侧肾功能不全，血尿素氮及肌酐升高。肾功能不全，血尿素氮及肌酐升高。（八）尿流动力学检查（八）尿流动力学检查：下尿路梗阻时，最大下尿路梗阻时，最大尿流率降低（尿流率降低（10ml/sec），排尿期膀胱内压明），排尿期膀胱内压明显增高（显增高（70cm水柱）。水柱）。第二节前列腺增生症第二节前列腺增生症二、病因与病理二、病因与病理l雄激素及雌激素的平衡失调雄激素及雌激素的平衡失调：5双氢睾丸酮是雄激双氢睾丸酮是雄激素刺激前列腺增生的活性激素素刺激前列腺增生的活性激素l前列腺增生的最初

46、部位多认为在尿道腺组形成结节前列腺增生的最初部位多认为在尿道腺组形成结节l前列腺及膀胱颈部有丰富的前列腺及膀胱颈部有丰富的肾上腺素能受体。增生肾上腺素能受体。增生后主要引起尿道的机械性梗阻，但后主要引起尿道的机械性梗阻，但肾上腺素能受体肾上腺素能受体兴奋时，加重了尿路梗阻的症状兴奋时，加重了尿路梗阻的症状l前列腺增生的主要危害是尿道梗阻，但梗阻的程度前列腺增生的主要危害是尿道梗阻，但梗阻的程度与前列腺增生的大小不一定成正比，而主要取决于与前列腺增生的大小不一定成正比，而主要取决于增生的前列腺对尿道压迫的程度增生的前列腺对尿道压迫的程度（三）膀胱镜检查（三）膀胱镜检查 膀胱镜检查能直接观察前列腺

47、各叶的增生情膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。（一）上尿路梗阻的原因（七）肾功能检查：梗阻早期，肾功能常无改变。亦可已烯雌酚、苯甲雌二醇或黄体酮等。下尿路梗阻时，膀胱欲维持正常的排尿速度，则需产生较强的膀胱逼尿肌收缩，使膀胱内压升高。中尿培养有非特异性细菌生长。下尿路梗阻时，膀胱内可测得不同程度的残余尿。长期两侧上尿路梗阻及下尿路硬阻时，可致两侧肾功能不全，血尿素氮及肌酐升高。长期两侧上尿路梗阻及下尿路硬阻时，可致两侧肾功能不全，血尿素

48、氮及肌酐升高。一、泌尿系梗阻的原因及部位2进行性排尿困难：主要表现为起尿缓慢、排尿费力，射尿无力，尿线细小，尿流滴沥，分段排尿及排尿不尽等。严重肾积水常致肾功能受损而不显影。（八）放射性同位素肾图 可了解两肾分泌功能及肾盂、输尿管引流情况。3Kpa（70mmHg）。二、泌尿系梗阻的病理生理膀胱在代偿情况下，强有力的逼尿肌收缩而产生的膀胱内压增高可使尿液完全排空。（七）尿流动力学检查 前列腺增生而引起下尿路梗阻时，最大尿流率降低（10ml/s），排尿期膀胱内压增高9.直肠指诊前列腺不大时，不能否定其增生的存在。肾及输尿管结石可行体外震波碎石或手术取石术。梗阻受损阶段：尿路梗阻发生初期，梗阻近端的

49、管腔即扩张，血循环受到影响而产生阻性充血，导致扩大的管腔出现微小的破损，在肾脏皮髓交界处及肾乳头表现尤为明显。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。一、泌尿系梗阻的原因及部位 （四）残余尿的测定（四）残余尿的测定 膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程度。测定方法有：度。测定方法有：B B型超声测定法型超声测定法：排尿后导尿法排尿后导尿法：排尿后立即导尿而导出的全部尿：排尿后立即导尿而导出的全部尿液的即为残余尿量，正常人残尿应为液的即为残余尿量，正常人残尿应为010ml，此，此法较准确可靠，但有逆行感染机会。法较准确可靠，但有逆行感染机会。膀胱造影法膀胱造影法：静脉尿路造影时，于排尿后拍膀胱：静脉尿路造影时，于排尿后拍膀胱区立位片，观察膀胱内含有的造影剂多少即为残余区立位片，观察膀胱内含有的造影剂多少即为残余尿。此法精确度差。尿。此法精确度差。