流行性出血热PPT课件.pptx

1、 流行性出血热（流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,epidemic hemorrhagic fever,EHF)EHF)属于病毒性出血热中的肾综合征出血热（属于病毒性出血热中的肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome,hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS)HFRS)。由汉坦病毒（。由汉坦病毒（hantavirus,HVhantavirus,HV）感染引）感染引起，以鼠类为主要传染源的一种广泛流行、危害起，以鼠类为主要传染源的一种广泛流行、危害严重的自然疫源性疾病。

2、严重的自然疫源性疾病。病毒：肾综合征出血热病毒属布尼亚病毒科，汉病毒：肾综合征出血热病毒属布尼亚病毒科，汉坦病毒属，呈圆形或卵圆形，直径约坦病毒属，呈圆形或卵圆形，直径约80-120nm80-120nm，外有双层包膜外有双层包膜 抵抗力：抵抗力：不耐热，不耐酸，不耐热，不耐酸，56560 0C C、3030分钟或分钟或1001000 0C 1C 1分钟分钟灭活，对紫外线、酒精、碘酒敏感。灭活，对紫外线、酒精、碘酒敏感。2020世纪世纪20-3020-30年代发现于我国黑龙江及俄罗斯远东地区。年代发现于我国黑龙江及俄罗斯远东地区。鼠类是主要传染源，在我国黑线姬鼠和褐家属为主要宿主鼠类是主要传染源

3、，在我国黑线姬鼠和褐家属为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。大白鼠可造成实验室动物和传染源，林区则是大林姬鼠。大白鼠可造成实验室感染。感染。该病流行特征存在明显的地区性，主要分布在亚洲，其次该病流行特征存在明显的地区性，主要分布在亚洲，其次是欧洲和非洲。是欧洲和非洲。该病四季均能发病，且男女均可发病，但男多于女，以青该病四季均能发病，且男女均可发病，但男多于女，以青壮年最多。壮年最多。佳木斯市佳木斯市HFRSHFRS呈现春季发病率增多，但仍以秋季为主呈现春季发病率增多，但仍以秋季为主，以农民群体向多职业转移，从农村向城市扩散为特，以农民群体向多职业转移，从农村向城市扩散为特征。征。辽宁本

4、溪地区近年来重症肾综合征出血热不典型病例辽宁本溪地区近年来重症肾综合征出血热不典型病例增多，血小板减少比例升高，肾脏和肺部损伤更严重增多，血小板减少比例升高，肾脏和肺部损伤更严重。王敬磊,赵亚双.中华疾病控制杂志 2015,19(2).朱伟力,胡潇媚,徐然,等.中国保健营养,2014,05(上)：2403-2405.接触传播呼吸道传播消化道传播垂直传播虫媒传播目前多支持目前多支持“汉坦病毒致病是免疫介导的病理反应汉坦病毒致病是免疫介导的病理反应”这一假说这一假说汉坦病毒汉坦病毒血管内皮细胞、血小板、巨噬细胞血管内皮细胞、血小板、巨噬细胞3整合素整合素调节血管渗透性和血小调节血管渗透性和血小 板

5、活性剂板活性剂 粘附性粘附性感染细胞结构和功能的损害感染细胞结构和功能的损害诱发人体的免疫应答和各种细胞因诱发人体的免疫应答和各种细胞因子的释放子的释放病毒直接作用广泛小血管病变 内皮细胞肿胀变性坏死扩张（充血）通透性脆性血浆外渗组织水肿血液浓缩血 容 量休克 低血压发热出血肾损害炎症介质细胞因子免疫作用少尿期多尿期恢复期7 1g/d,持续57天。以综合治疗为主，抓各期主要矛盾，进行预见性治疗。尿蛋白：显著蛋白尿是本病的主要特征之一。典型病例具有三大主症：发热、出血、肾损害本期水电解质紊乱达高峰,也易并发感染,甚至1、移行期和多尿早期处理原则同少尿期。一般出现在退热前12d，或热退同时血压下降

6、持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。典型病例具有三大主症：发热、出血、肾损害根据尿量和氮质血症分三期血压增高，脉压差增大；抗病毒治疗：早期应用，发病4天之内。血分证:是热邪深入血分，耗血动血，扰动心神，出现一系列病理变化，是外感温热病的极盛阶段，既可表现为里实热证，也可兼有虚象，而成为虚实夹杂。主要临床表现：发热夜甚，肌肤灼热，烦躁不眠，甚则发狂，神昏；肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型肾衰表现者：钩体病、原发性肾小球肾炎等辽宁本溪地区近年来重症肾综合征出血热不典型病例增多，血小板减少比例升高，肾脏和肺部损伤更严重。一般在流行高峰前半个月进行；移行

7、期：尿量500-2000ml/24h，肾功能损害继续加重一般在流行高峰前半个月进行；基本病理变化：基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器全身广泛小血管损伤导致多脏器病变病变 血管变化：血管变化：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死 管壁呈不规则收缩和扩张管壁呈不规则收缩和扩张 纤维素样坏死和崩解纤维素样坏死和崩解 管腔内可有微血栓形成管腔内可有微血栓形成 肾脏变化肾脏变化 肿大肿大,水肿水肿,包膜紧张破裂包膜紧张破裂 皮质苍白皮质苍白,髓质充血出血髓质充血出血 肾小球病变轻微肾小球病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓形成充血、基底膜增厚、微血栓形成,肾小管病变严重肾小

8、管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型现各种脱落细胞及管型（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊 不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；（B）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内批细胞破碎消失。心脏心脏 心内膜下出血心内膜下出血,心纤维变性心纤维变性,炎症细胞浸润炎症细胞浸润脑脑 脑实质水肿出血脑实质水肿出血,神经细胞变性、胶质细胞神经细胞变性、胶质细胞 增生增生脑垂体脑垂体 垂体肿大、出血坏死垂体肿大、出血坏死 肺肺 间质水肿、出血、肺实变、间质水肿、出血、肺实变、肺泡壁增厚、肺内水肿肺泡壁增厚、肺内水肿

9、HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示）（一）低血压休克的发生机理（一）低血压休克的发生机理 原发性休克机理：原发性休克机理：主要原因是小血管、毛细血管通透性增强，导致主要原因是小血管、毛细血管通透性增强，导致有效循环血量减少，也称中毒性、失血浆性、低血容量性休克有效循环血量减少，也称中毒性、失血浆性、低血容量性休克 继发性休克：继发性休克：主要与大出血、水电解质紊乱、继发性感染有关主要与大出血、水电解质紊乱、继发性感染有关（二）急性肾功能衰竭发病机制（二）急性肾功能衰竭发病机制 汉坦病毒直接对肾实质损伤作用；肾血流量减少；肾小管机械汉坦病毒直接对肾实质损伤作用；肾血流量减

10、少；肾小管机械 性梗阻。性梗阻。（三）出血发生机制（三）出血发生机制 小血管和毛血管壁损伤；血小板减少及功能低下；小血管和毛血管壁损伤；血小板减少及功能低下；DICDIC；尿毒；尿毒 症症。潜伏期：潜伏期：446446天，天，2 2周多见周多见典型病例具有三大主症：发热、出血、肾损害典型病例具有三大主症：发热、出血、肾损害典型病例病程分典型病例病程分5 5期：期：发热期发热期 低血压休克期低血压休克期 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢复期恢复期重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过期经过一、发热：一、发热：是

11、是HFRSHFRS的必备症状的必备症状 39-40 39-40C C之间，稽留热和弛张热。体温越高，热程越长之间，稽留热和弛张热。体温越高，热程越长，病情越重。，病情越重。重症热退后症状加重，为本病特征。重症热退后症状加重，为本病特征。二、全身中毒症状二、全身中毒症状 三痛：头痛三痛：头痛 腰痛腰痛 眼眶痛眼眶痛 消化道症状消化道症状 ：恶心，呕吐，腹痛，腹泻：恶心，呕吐，腹痛，腹泻 神经系统症状：较少。烦躁、谵妄、神志恍惚等。神经系统症状：较少。烦躁、谵妄、神志恍惚等。三、毛细血管损害：三、毛细血管损害：（1 1）充血性皮疹：）充血性皮疹：皮肤三红：面红，眼红，颈胸红皮肤三红：面红，眼红，颈

12、胸红“酒醉貌酒醉貌”粘膜三红：眼结膜、软腭与咽部充血粘膜三红：眼结膜、软腭与咽部充血 （2 2）渗出与水肿：）渗出与水肿：球结膜水肿球结膜水肿“水泡眼水泡眼”（3 3）皮肤粘膜出血：）皮肤粘膜出血：腋窝、胸背出血点腋窝、胸背出血点 “搔抓样或条痕样搔抓样或条痕样”少数病人内脏出血，表现为呕血、咯血和便血少数病人内脏出血，表现为呕血、咯血和便血四、肾损害：四、肾损害：蛋白尿和管型，尿中膜状物，少尿或无尿蛋白尿和管型，尿中膜状物，少尿或无尿 发病后第2天，左眼球结膜明显出血尿膜状物：提示肾损害程度严重 持续持续1-3d1-3d。多发生在第。多发生在第46d46d 持续时间长短与病情轻重、治疗措施是

13、否及时和正确持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。有关。发热渐退，但其他症状反而加重发热渐退，但其他症状反而加重 一般出现在退热前一般出现在退热前1 12d2d，或热退同时血压下降，或热退同时血压下降 促进促进DICDIC、脑水肿、脑水肿、ARDSARDS和急性肾功能衰竭的发生和急性肾功能衰竭的发生少尿期肾损害及出血症状达高峰。是本病最凶险的阶段少尿期肾损害及出血症状达高峰。是本病最凶险的阶段少尿少尿 400ml/24400ml/24小时，无尿小时，无尿 2000ml/24h，肾功能未见改善，肾功能未见改善 多尿后期：尿量多尿后期：尿量3000ml/24h，肾功能改善，肾功能改善

14、 本期本期水电解质紊乱达高峰水电解质紊乱达高峰,也易并发感染也易并发感染,甚至甚至 出现第二次休克。出现第二次休克。方剂：犀角地黄汤加减。发热期：流脑、登革热、钩体病等。人群预防：采取以灭鼠防鼠为主的综合性措施，对高发病 区的多发人群及其他疫区的高危人群进行疫苗接种：高血容量综合征（表浅静脉充盈；同时影响三焦气化功能，津液不能正常输布，反而停积成为有害水毒，邪热弥漫三焦，而致阴液耗伤，表现三毒贯穿于病情的全过程。特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞促进DIC、脑水肿、ARDS和急性肾功能衰竭的发生叶天士卫气营血临床应用一般出现在退热前12d，或热退同时血压下降临床病程分期少尿期（第5-8d）临床病

15、程分期恢复期（第3-4w）中国保健营养,2014,05(上)：2403-2405.临床病程分期低血压休克期心内膜下出血,心纤维变性,炎症细胞浸润肾衰表现者：钩体病、原发性肾小球肾炎等改善中毒症状：重者可予地塞米松.补液量：前一日尿量+呕吐量+500-700ml中华疾病控制杂志 2015,19(2).根据流行性出血热的临床表现即流行性、传染性，本病属于中医学“温病、疫斑、疫疹”范畴。营分证：是温热之邪进入营分，营行脉中，内通于心，热入营分则营阴受损，心神被扰，从而出现一系列病理变化，为外感温热病的严重阶段，属里热实证，但已兼有虚象。临床病程分期发热期 尿量尿量2000ml/24h-标志标志 精神

16、、食欲基本恢复精神、食欲基本恢复 1-3个月体力才能完全恢复个月体力才能完全恢复 血常规改变与病期和病情轻重有关血常规改变与病期和病情轻重有关 第第3 3病日起，病日起，WBCWBC升高，初期中性粒细胞增多，升高，初期中性粒细胞增多，4-54-5病日后，淋巴细胞增多，可见异淋病日后，淋巴细胞增多，可见异淋 第第2 2病日起，血小板减少，可见异型血小板病日起，血小板减少，可见异型血小板 血液浓缩，血液浓缩，RBCRBC和血红蛋白升高和血红蛋白升高 尿蛋白：显著蛋白尿是本病的主要特征之一。第尿蛋白：显著蛋白尿是本病的主要特征之一。第2病日可出现，蛋白量逐渐增多，至少尿期达到病日可出现，蛋白量逐渐增

17、多，至少尿期达到高峰。高峰。膜状物：血块、蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物膜状物：血块、蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物 巨大融合细胞：巨大融合细胞：管型和红细胞管型和红细胞 特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞 免疫荧光法免疫荧光法 ELISAELISA法法 特异性抗体检查：血清特异性抗体检查：血清IgMIgM、IgGIgG IgMIgM：1 1：2020阳性阳性 IgGIgG：1 1：4040阳性阳性 根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别 发热期：流脑、登革热、钩体病等。发热期：流脑、登革热、钩体病等。休克期：流脑、感染性休克等。休克

18、期：流脑、感染性休克等。肾衰表现者：钩体病、原发性肾小球肾炎等肾衰表现者：钩体病、原发性肾小球肾炎等 明显出血者：血小板减少性紫癜、明显出血者：血小板减少性紫癜、DICDIC等。等。治疗原则：治疗原则：以综合治疗为主，抓各期主要矛盾，以综合治疗为主，抓各期主要矛盾，进行预见性治疗。进行预见性治疗。早期抗病毒治疗早期抗病毒治疗 中晚期对症治疗中晚期对症治疗 三早一就三早一就 早期发现、早期休息、早期治疗，就近治疗早期发现、早期休息、早期治疗，就近治疗 防治三关防治三关 （休克、出血、肾功能衰竭）（休克、出血、肾功能衰竭）抗病毒治疗：抗病毒治疗：早期应用，发病早期应用，发病4 4天之内。天之内。利

19、巴韦林利巴韦林(ribavirin)(ribavirin)，0.70.7 1g/d,1g/d,持续持续5 57 7天。天。保护小血管、减轻外渗保护小血管、减轻外渗:路丁、维生素路丁、维生素C C 改善中毒症状：重者可予地塞米松改善中毒症状：重者可予地塞米松.预防预防DICDIC：低右、丹参、肝素等。：低右、丹参、肝素等。液体疗法：适当补充血容量，预防休克。液体疗法：适当补充血容量，预防休克。发热期的补液量发热期的补液量=前一天的出量前一天的出量+1000+10001500ml1500ml。1.积极补充血容量：积极补充血容量：早期、快速、适量晶胶结合，以平衡盐为主。早期、快速、适量晶胶结合，以平

20、衡盐为主。胶体胶体:低右、甘露醇、血浆白蛋白。低右、甘露醇、血浆白蛋白。2.2.纠正酸中毒：纠正酸中毒：5%NaHCO3 5%NaHCO3 3.3.改善微循环改善微循环:血管活性药物及皮质激素血管活性药物及皮质激素4.4.强心：西地兰强心：西地兰0.20.2 0.4mg iv0.4mg iv 治疗原则治疗原则稳：稳定内环境稳：稳定内环境促：促进利尿促：促进利尿导：导泻导：导泻透：透析治疗透：透析治疗控制氮质血症：供给热量，减少蛋白质分解严格限制液体入量：补液量：前一日尿量+呕吐量+500-700ml纠正代谢性酸中毒：5%碳酸氢钠减轻肾间质水肿：甘露醇利尿药物：呋塞米血管扩张剂：酚妥拉明、654

21、-2甘露醇口服、硫酸镁、中药大黄颈静脉插管透析本期救治的重点是本期救治的重点是防治水、电解质紊乱。防治水、电解质紊乱。1 1、移行期和多尿早期处理原则同少尿期。、移行期和多尿早期处理原则同少尿期。2 2、多尿期应积极补充水、电解质，尤其是、多尿期应积极补充水、电解质，尤其是 补钾。以口服补液为主。补钾。以口服补液为主。3 3、防治继发感染、防治继发感染。注意口腔卫生室内空气消毒感染及时诊断治疗禁用肾毒性药物症状表现：发热、微恶风寒，头痛，无汗或少汗，头痛，身痛，咳嗽，咽红肿痛，舌边尖红，脉浮数。疫苗接种：重点人群可行沙鼠肾细胞疫苗（I型汉坦病毒）和地鼠肾细胞疫苗（II型汉坦病毒）注射，每次1m

22、l，共注射3次，保护率达88%-94%。发热期：流脑、登革热、钩体病等。发热期的补液量=前一天的出量+10001500ml。营分证：是温热之邪进入营分，营行脉中，内通于心，热入营分则营阴受损，心神被扰，从而出现一系列病理变化，为外感温热病的严重阶段，属里热实证，但已兼有虚象。一般在流行高峰前半个月进行；本期水电解质紊乱达高峰,也易并发感染,甚至感染细胞结构和功能的损害发热期的补液量=前一天的出量+10001500ml。中华疾病控制杂志 2015,19(2).1、移行期和多尿早期处理原则同少尿期。膜状物：血块、蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物营分证：是温热之邪进入营分，营行脉中，内通于心，热入营分则营

23、阴受损，心神被扰，从而出现一系列病理变化，为外感温热病的严重阶段，属里热实证，但已兼有虚象。抗病毒治疗：早期应用，发病4天之内。若热壅于肺，表现为咳喘，胸痛，咯吐黄稠痰；临床病程分期恢复期（第3-4w）辽宁本溪地区近年来重症肾综合征出血热不典型病例增多，血小板减少比例升高，肾脏和肺部损伤更严重。本期水电解质紊乱达高峰,也易并发感染,甚至血管扩张剂：酚妥拉明、654-2尿蛋白：显著蛋白尿是本病的主要特征之一。20世纪20-30年代发现于我国黑龙江及俄罗斯远东地区。若热壅于肺，表现为咳喘，胸痛，咯吐黄稠痰；粘膜三红：眼结膜、软腭与咽部充血血分证:是热邪深入血分，耗血动血，扰动心神，出现一系列病理变

24、化，是外感温热病的极盛阶段，既可表现为里实热证，也可兼有虚象，而成为虚实夹杂。烦躁、谵妄、神志恍惚等。血压增高，脉压差增大；基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器病变主要表现：急性肾功能衰竭、尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。肾衰表现者：钩体病、原发性肾小球肾炎等根据尿量和氮质血症分三期第3病日起，WBC升高，初期中性粒细胞增多，4-5病日后，淋巴细胞增多，可见异淋若热结肠胃，表现为日哺潮热，谵语，腹满胀痛，便秘，脉沉实有力；一般在流行高峰前半个月进行；血分证:是热邪深入血分，耗血动血，扰动心神，出现一系列病理变化，是外感温热病的极盛阶段，既可表现为里实热证，也可兼有虚象，而成为虚实夹杂。赵

25、良,西安交通大学第一医院传染病学教研室.根据流行性出血热的临床表现即流行性、传染性，本病属于中医学“温病、疫斑、疫疹”范畴。间质水肿、出血、肺实变、39-40C之间，稽留热和弛张热。血液浓缩，RBC和血红蛋白升高同时影响三焦气化功能，津液不能正常输布，反而停积成为有害水毒，邪热弥漫三焦，而致阴液耗伤，表现三毒贯穿于病情的全过程。肿大,水肿,包膜紧张破裂鼠类是主要传染源，在我国黑线姬鼠和褐家属为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。治疗原则：治疗原则：补充营养补充营养 恢复工作恢复工作 定期复查定期复查消化道出血：消化道出血：病因治疗：病因治疗：DICDIC：补充凝血因子、血小板：补充凝血因子

26、、血小板 尿毒症：透析治疗尿毒症：透析治疗 凝血酶口服凝血酶口服中枢神经系统并发症：中枢神经系统并发症：抽搐：镇静抽搐：镇静-安定安定 脑水肿或颅内高压：脱水脑水肿或颅内高压：脱水-甘露醇甘露醇 无尿：透析无尿：透析心力衰竭肺水肿心力衰竭肺水肿:停止输液停止输液强心：西地兰强心：西地兰镇静：地西泮镇静：地西泮扩血管和利尿药物扩血管和利尿药物导泻和透析治疗导泻和透析治疗ARDS:大剂量肾上腺皮质激素大剂量肾上腺皮质激素呼吸机治疗呼吸机治疗 根据流行性出血热的临床表现即流行性、传染性，本根据流行性出血热的临床表现即流行性、传染性，本病属于中医学病属于中医学“温病、疫斑、疫疹温病、疫斑、疫疹”范畴范

27、畴 。中医病机中医病机邪从外入，上侵于肺，流伏于下，毒害肾阴，邪从外入，上侵于肺，流伏于下，毒害肾阴，郁久势张，毒邪外发，正邪相抗，形成胜负转化过程。郁久势张，毒邪外发，正邪相抗，形成胜负转化过程。其全程卫气营血并合交错；由热转闭，由闭转脱。其全程卫气营血并合交错；由热转闭，由闭转脱。卫分证：是外感温热病的初期，温热之邪侵袭卫表。卫分证：是外感温热病的初期，温热之邪侵袭卫表。肺主气属卫，与皮毛相表里，外邪上受，首先犯肺，肺主气属卫，与皮毛相表里，外邪上受，首先犯肺，肺气失宣，卫气被遏，出现一系列卫表症状，为表热肺气失宣，卫气被遏，出现一系列卫表症状，为表热实证。症状表现：发热、微恶风寒，头痛，

28、无汗或少实证。症状表现：发热、微恶风寒，头痛，无汗或少汗，头痛，身痛，咳嗽，咽红肿痛，舌边尖红，脉浮汗，头痛，身痛，咳嗽，咽红肿痛，舌边尖红，脉浮数。治则：疏卫透表，方剂：银翘散加减。数。治则：疏卫透表，方剂：银翘散加减。气分证：是指温热病邪由卫人气，邪正斗争激烈，脏腑气分证：是指温热病邪由卫人气，邪正斗争激烈，脏腑功能失调所致的病证。是外感温热病的中期，属里热实功能失调所致的病证。是外感温热病的中期，属里热实证。表现：发热不恶寒反恶热，心烦，汗出，口渴，舌证。表现：发热不恶寒反恶热，心烦，汗出，口渴，舌红，苔黄，脉数。着热扰胸隔，表现为心烦懊，卧起不红，苔黄，脉数。着热扰胸隔，表现为心烦懊，

29、卧起不安；若热壅于肺，表现为咳喘，胸痛，咯吐黄稠痰；若安；若热壅于肺，表现为咳喘，胸痛，咯吐黄稠痰；若热结肠胃，表现为日哺潮热，谵语，腹满胀痛，便秘，热结肠胃，表现为日哺潮热，谵语，腹满胀痛，便秘，脉沉实有力；著热郁少阳，表现为身热起伏，口苦，咽脉沉实有力；著热郁少阳，表现为身热起伏，口苦，咽于，胸胁胀满疼痛。治则：清解气热。代表方剂白虎汤于，胸胁胀满疼痛。治则：清解气热。代表方剂白虎汤加减。加减。营分证：是温热之邪进入营分，营行脉中，内通营分证：是温热之邪进入营分，营行脉中，内通于心，热入营分则营阴受损，心神被扰，从而出于心，热入营分则营阴受损，心神被扰，从而出现一系列病理变化，为外感温热病

30、的严重阶段，现一系列病理变化，为外感温热病的严重阶段，属里热实证，但已兼有虚象。临床表现：身热夜属里热实证，但已兼有虚象。临床表现：身热夜甚，口干，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌甚，口干，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质绛，脉细数。治则质绛，脉细数。治则:清营泄热。方剂：清营汤加清营泄热。方剂：清营汤加减。减。血分证血分证:是热邪深入血分，耗血动血，扰动心神，出现一是热邪深入血分，耗血动血，扰动心神，出现一系列病理变化，是外感温热病的极盛阶段，既可表现系列病理变化，是外感温热病的极盛阶段，既可表现为里实热证，也可兼有虚象，而成为虚实夹杂。主要为里实热证，也可兼有虚象，而成为虚实夹杂。主要临

31、床表现：发热夜甚，肌肤灼热，烦躁不眠，甚则发临床表现：发热夜甚，肌肤灼热，烦躁不眠，甚则发狂，神昏；斑疹显露，吐血，衄血，尿血，便血，舌狂，神昏；斑疹显露，吐血，衄血，尿血，便血，舌深绛暗紫，脉细数；或抽搐，四肢厥冷。治则：凉血深绛暗紫，脉细数；或抽搐，四肢厥冷。治则：凉血散血。方剂：犀角地黄汤加减。散血。方剂：犀角地黄汤加减。大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如

32、生地、丹皮、阿胶、赤芍等，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。致慌张矣。周仲英认为流行性出血热是周仲英认为流行性出血热是疫毒入里，热毒由气传入营血，火热煎熬疫毒入里，热毒由气传入营血，火热煎熬，血液稠浊，热与血结，血脉运行不畅，血热血瘀，形成瘀毒，同时，血液稠浊，热与血结，血脉运行不畅，血热血瘀，形成瘀毒，同时又因瘀热阻滞，灼伤血脉，而致动血出血，瘀热灼伤肾阴，肾的化源又因瘀热阻滞，灼伤血脉，而致动血出血，瘀热灼伤肾阴，肾的化源固竭；同时影响三焦气化功能，津液不能正常输布，反而停积成为有固竭；同时

33、影响三焦气化功能，津液不能正常输布，反而停积成为有害水毒，邪热弥漫三焦，而致阴液耗伤，表现三毒贯穿于病情的全过害水毒，邪热弥漫三焦，而致阴液耗伤，表现三毒贯穿于病情的全过程。程。首次提出疫斑热，针对不同时期辩证研制泻下通瘀合剂（犀角地首次提出疫斑热，针对不同时期辩证研制泻下通瘀合剂（犀角地黄汤、增液承气汤、清营汤等方剂合成），采取凉血化瘀为中心进行黄汤、增液承气汤、清营汤等方剂合成），采取凉血化瘀为中心进行复法综合治疗。周老提出出血热少尿期属于下焦蓄血和阴伤液耗共同复法综合治疗。周老提出出血热少尿期属于下焦蓄血和阴伤液耗共同所致，病例特点是热毒、瘀毒、水毒等三毒并见。采取凉血化瘀可以所致，病例

34、特点是热毒、瘀毒、水毒等三毒并见。采取凉血化瘀可以清散血分热毒，又可以活血止血，利小便及救阴护阴。清散血分热毒，又可以活血止血，利小便及救阴护阴。流行性出血热出血热属中医温疫病范畴，病原流行性出血热出血热属中医温疫病范畴，病原体侵入人体血液后引起发热和毒血症，运用清瘟体侵入人体血液后引起发热和毒血症，运用清瘟败毒饮大清气血治疗。败毒饮大清气血治疗。人群预防：采取以灭鼠防鼠为主的综合性措施，对高发病人群预防：采取以灭鼠防鼠为主的综合性措施，对高发病 区的区的多发人群及其他疫区的高危人群进行疫苗接种：多发人群及其他疫区的高危人群进行疫苗接种：健康教育：必须加强组织领导，进行广泛的宣传教育；健康教育

35、：必须加强组织领导，进行广泛的宣传教育；灭鼠防鼠：在整治环境卫生，清除鼠类栖息活动场所的基础上开灭鼠防鼠：在整治环境卫生，清除鼠类栖息活动场所的基础上开展以药物灭杀为主的灭鼠措施。一般在流行高峰前半个月进行；展以药物灭杀为主的灭鼠措施。一般在流行高峰前半个月进行；疫苗接种：重点人群可行沙鼠肾细胞疫苗（疫苗接种：重点人群可行沙鼠肾细胞疫苗（I I型汉坦病毒）和地鼠型汉坦病毒）和地鼠肾细胞疫苗（肾细胞疫苗（IIII型汉坦病毒）注射，每次型汉坦病毒）注射，每次1ml1ml，共注射，共注射3 3次，次，保护保护率达率达88%-94%88%-94%。对高发疫区的青壮年，特别是高危人群。对高发疫区的青壮年

36、，特别是高危人群(10(10岁以上岁以上)，应在流行前一个月内完成全程注射，于次年加强注射一针。应在流行前一个月内完成全程注射，于次年加强注射一针。江涛江涛,蔡剑蔡剑,刘魁刘魁,孙继民孙继民,柴程良柴程良,李秀央李秀央,Marian Scott.Marian Scott.浙江省浙江省 年肾综合征出血热时空分析年肾综合征出血热时空分析,2016,5.30.,2016,5.30.赵良赵良,西安交通大学第一医院传染病学教研室西安交通大学第一医院传染病学教研室.王芹王芹,李建东李建东,张全福张全福,曲靖曲靖,王世文王世文.2014.2014 年全国肾综合征出血热监测年全国肾综合征出血热监测 总结总结和

37、疫情分析和疫情分析,2016.,2016.王连魁王连魁.肾病出血热肾病出血热1010年间临床特点变迁及对应策年间临床特点变迁及对应策,白求恩第一临床医院白求恩第一临床医院,指导指导教师：王峰教师：王峰,2016.,2016.叶放叶放,吴勉华吴勉华,周学平周学平,薛博瑜薛博瑜.周仲瑛治疗重症病毒性出血热验案探析周仲瑛治疗重症病毒性出血热验案探析,2008,8,27.,2008,8,27.杨进杨进.温病学理论与实践温病学理论与实践，2009.2009.鲍红娟鲍红娟.清瘟败毒饮治疗肾综合征出血热清瘟败毒饮治疗肾综合征出血热4040例临床观察例临床观察J.J.中医药临床杂志中医药临床杂志,2004,1

38、6(4):329.,2004,16(4):329.2020世纪世纪20-3020-30年代发现于我国黑龙江及俄罗斯远东地区。年代发现于我国黑龙江及俄罗斯远东地区。鼠类是主要传染源，在我国黑线姬鼠和褐家属为主要宿主鼠类是主要传染源，在我国黑线姬鼠和褐家属为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。大白鼠可造成实验室动物和传染源，林区则是大林姬鼠。大白鼠可造成实验室感染。感染。该病流行特征存在明显的地区性，主要分布在亚洲，其次该病流行特征存在明显的地区性，主要分布在亚洲，其次是欧洲和非洲。是欧洲和非洲。该病四季均能发病，且男女均可发病，但男多于女，以青该病四季均能发病，且男女均可发病，但男多于女，以

39、青壮年最多。壮年最多。佳木斯市佳木斯市HFRSHFRS呈现春季发病率增多，但仍以秋季为主呈现春季发病率增多，但仍以秋季为主，以农民群体向多职业转移，从农村向城市扩散为特，以农民群体向多职业转移，从农村向城市扩散为特征。征。辽宁本溪地区近年来重症肾综合征出血热不典型病例辽宁本溪地区近年来重症肾综合征出血热不典型病例增多，血小板减少比例升高，肾脏和肺部损伤更严重增多，血小板减少比例升高，肾脏和肺部损伤更严重。王敬磊,赵亚双.中华疾病控制杂志 2015,19(2).朱伟力,胡潇媚,徐然,等.中国保健营养,2014,05(上)：2403-2405.中国保健营养,2014,05(上)：2403-2405

40、.根据尿量和氮质血症分三期是外感温热病的中期，属里热实证。气分证：是指温热病邪由卫人气，邪正斗争激烈，脏腑功能失调所致的病证。血分证:是热邪深入血分，耗血动血，扰动心神，出现一系列病理变化，是外感温热病的极盛阶段，既可表现为里实热证，也可兼有虚象，而成为虚实夹杂。临床病程分期少尿期（第5-8d）疫苗接种：重点人群可行沙鼠肾细胞疫苗（I型汉坦病毒）和地鼠肾细胞疫苗（II型汉坦病毒）注射，每次1ml，共注射3次，保护率达88%-94%。少数病人内脏出血，表现为呕血、咯血和便血第2病日起，血小板减少，可见异型血小板7 1g/d,持续57天。血分证:是热邪深入血分，耗血动血，扰动心神，出现一系列病理变

41、化，是外感温热病的极盛阶段，既可表现为里实热证，也可兼有虚象，而成为虚实夹杂。特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞尿量2000ml/24h，肾功能未见改善，肾功能未见改善 多尿后期：尿量多尿后期：尿量3000ml/24h，肾功能改善，肾功能改善 本期本期水电解质紊乱达高峰水电解质紊乱达高峰,也易并发感染也易并发感染,甚至甚至 出现第二次休克。出现第二次休克。特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞 免疫荧光法免疫荧光法 ELISAELISA法法 特异性抗体检查：血清特异性抗体检查：血清IgMIgM、IgGIgG IgMIgM：1 1：2020阳性阳性 IgGIgG：1 1：

42、4040阳性阳性 根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别 发热期：流脑、登革热、钩体病等。发热期：流脑、登革热、钩体病等。休克期：流脑、感染性休克等。休克期：流脑、感染性休克等。肾衰表现者：钩体病、原发性肾小球肾炎等肾衰表现者：钩体病、原发性肾小球肾炎等 明显出血者：血小板减少性紫癜、明显出血者：血小板减少性紫癜、DICDIC等。等。流行性出血热出血热属中医温疫病范畴，病原流行性出血热出血热属中医温疫病范畴，病原体侵入人体血液后引起发热和毒血症，运用清瘟体侵入人体血液后引起发热和毒血症，运用清瘟败毒饮大清气血治疗。败毒饮大清气血治疗。临床病程分期发热期本期

43、救治的重点是防治水、电解质紊乱。汉坦病毒直接对肾实质损伤作用；HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示）该病流行特征存在明显的地区性，主要分布在亚洲，其次是欧洲和非洲。是外感温热病的中期，属里热实证。主要表现：急性肾功能衰竭、尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。大白鼠可造成实验室感染。感染细胞结构和功能的损害心力衰竭，肺水肿和脑水肿等）。临床病程分期低血压休克期中国保健营养,2014,05(上)：2403-2405.同时影响三焦气化功能，津液不能正常输布，反而停积成为有害水毒，邪热弥漫三焦，而致阴液耗伤，表现三毒贯穿于病情的全过程。血液浓缩，RBC和血红蛋白升高临床病程分期发热期

44、目前多支持“汉坦病毒致病是免疫介导的病理反应”这一假说鼠类是主要传染源，在我国黑线姬鼠和褐家属为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。营分证：是温热之邪进入营分，营行脉中，内通于心，热入营分则营阴受损，心神被扰，从而出现一系列病理变化，为外感温热病的严重阶段，属里热实证，但已兼有虚象。消化道症状：恶心，呕吐，腹痛，腹泻浙江省 年肾综合征出血热时空分析,2016,5.同时影响三焦气化功能，津液不能正常输布，反而停积成为有害水毒，邪热弥漫三焦，而致阴液耗伤，表现三毒贯穿于病情的全过程。人群预防：采取以灭鼠防鼠为主的综合性措施，对高发病人群预防：采取以灭鼠防鼠为主的综合性措施，对高发病 区的区的多

45、发人群及其他疫区的高危人群进行疫苗接种：多发人群及其他疫区的高危人群进行疫苗接种：健康教育：必须加强组织领导，进行广泛的宣传教育；健康教育：必须加强组织领导，进行广泛的宣传教育；灭鼠防鼠：在整治环境卫生，清除鼠类栖息活动场所的基础上开灭鼠防鼠：在整治环境卫生，清除鼠类栖息活动场所的基础上开展以药物灭杀为主的灭鼠措施。一般在流行高峰前半个月进行；展以药物灭杀为主的灭鼠措施。一般在流行高峰前半个月进行；疫苗接种：重点人群可行沙鼠肾细胞疫苗（疫苗接种：重点人群可行沙鼠肾细胞疫苗（I I型汉坦病毒）和地鼠型汉坦病毒）和地鼠肾细胞疫苗（肾细胞疫苗（IIII型汉坦病毒）注射，每次型汉坦病毒）注射，每次1ml1ml，共注射，共注射3 3次，次，保护保护率达率达88%-94%88%-94%。对高发疫区的青壮年，特别是高危人群。对高发疫区的青壮年，特别是高危人群(10(10岁以上岁以上)，应在流行前一个月内完成全程注射，于次年加强注射一针。应在流行前一个月内完成全程注射，于次年加强注射一针。