消化道溃疡课件.ppt

1、消化道溃疡优选消化道溃疡优选消化道溃疡胃粘膜屏障胃粘膜屏障病理生理病理生理 幽门螺杆菌，胃酸，胆盐，阿司匹林，酒精幽门螺杆菌，胃酸，胆盐，阿司匹林，酒精胃粘膜屏障胃粘膜屏障损坏损坏胃酸反扩散到粘膜胃酸反扩散到粘膜粘膜细胞破坏粘膜细胞破坏 胃酸和胃蛋白酶释放胃酸和胃蛋白酶释放溃疡溃疡 进一步导致粘膜糜烂进一步导致粘膜糜烂血管破坏引起出血血管破坏引起出血组胺组胺 血管舒张血管舒张 毛细血管通透性毛细血管通透性 低血容量休克低血容量休克 类型类型消化性溃疡可分为：消化性溃疡可分为：l根据粘膜累及的程度分为根据粘膜累及的程度分为急性或慢性急性或慢性。l急性胃溃疡与浅表的侵急性胃溃疡与浅表的侵蚀和最小程

2、度的炎症反蚀和最小程度的炎症反应有关。应有关。l病程较短，当病因被病程较短，当病因被探查及清除，症状会探查及清除，症状会很快得到解决。很快得到解决。l慢性溃疡是一个长期的慢性溃疡是一个长期的过程，炎症侵蚀到肌层，过程，炎症侵蚀到肌层，并有纤维组织形成。并有纤维组织形成。l根据位置分为根据位置分为胃溃疡胃溃疡和十二指肠溃疡和十二指肠溃疡。胃溃疡胃溃疡l病变：病变：表浅，边缘平滑，圆形，椭圆形或圆锥形l病变位置：病变位置：主要胃窦，也可在胃体和胃底l发病率：发病率：l女性居多l高峰年龄5060岁l与生理性应激有关，应激性溃疡随严重烧伤，头部外伤和重大手术而增加。十二指肠溃疡十二指肠溃疡l病变：穿透

3、性病变：穿透性l病变位置：十二指肠的头病变位置：十二指肠的头1-2厘米厘米l发病率：发病率：l男性居多，但越来越多的男性居多，但越来越多的妇女常见，尤其是绝经后妇女常见，尤其是绝经后l高峰年龄高峰年龄:35-45岁岁l与心理性应激有关与心理性应激有关l吸烟，吸毒和酗酒也会增吸烟，吸毒和酗酒也会增加加l与其他疾病（如慢性阻塞与其他疾病（如慢性阻塞性肺疾病，胰腺疾病，甲性肺疾病，胰腺疾病，甲状旁腺功能亢进症，慢性状旁腺功能亢进症，慢性肾功能衰竭）有关肾功能衰竭）有关胃溃疡胃溃疡l左左上腹中上腹中和背部；剑突下和背部；剑突下和剑突下偏左上腹部灼热和剑突下偏左上腹部灼热痛，胀痛或饥饿样不适感。痛，胀痛

4、或饥饿样不适感。l疼痛（疼痛（“饭后痛饭后痛”）发生）发生在饭后在饭后1h,经经1-2小时后逐小时后逐渐缓解。较少发生夜间痛。渐缓解。较少发生夜间痛。l表现为进食表现为进食-疼痛疼痛-缓解缓解l偶尔的恶心，呕吐，体重偶尔的恶心，呕吐，体重减轻。减轻。l复发率：高复发率：高l并发症：出血，穿孔，出并发症：出血，穿孔，出口梗阻。口梗阻。十二指肠溃疡十二指肠溃疡l中上腹中上腹和和中中上腹部偏右灼上腹部偏右灼热痛，痉挛性痛热痛，痉挛性痛，胀痛，胀痛或饥饿样不适感。或饥饿样不适感。l进食后进食后2-4小时疼痛小时疼痛（“空腹痛空腹痛”），下次进），下次进食后缓解；部分病人下午，食后缓解；部分病人下午，晚

5、上和午夜疼痛。抗酸剂晚上和午夜疼痛。抗酸剂和食品可以缓解疼痛。和食品可以缓解疼痛。l表现为疼痛表现为疼痛-进食进食-缓解缓解l偶尔恶心和呕吐。偶尔恶心和呕吐。l复发率：高复发率：高l并发症：出血，穿孔，肠并发症：出血，穿孔，肠梗阻。梗阻。临床表现临床表现 并发症并发症慢性消化性溃疡三大并发症是慢性消化性溃疡三大并发症是l出血出血l穿孔穿孔l胃出口阻塞胃出口阻塞 所有并发症都要视为紧急情况，最初需所有并发症都要视为紧急情况，最初需要保守治疗。然而，在整个治疗过程中要保守治疗。然而，在整个治疗过程中任何时候都可能需要手术。任何时候都可能需要手术。并发症并发症出血：是消化性溃疡最出血：是消化性溃疡最

6、常见的并发症。常见的并发症。l临床表现取决于出血临床表现取决于出血的速度和量，轻者仅的速度和量，轻者仅表现为黑粪，呕血，表现为黑粪，呕血，重者可出现周围循环重者可出现周围循环衰竭衰竭，甚至低血衰竭衰竭，甚至低血容量性休克。容量性休克。l十二指肠溃疡十二指肠溃疡合并消合并消化道出血比胃溃疡更化道出血比胃溃疡更容易发生。容易发生。位于胃窦和幽门，幽门前的区域的溃疡容易发生阻塞。它对胃黏膜有保护性抑制胃酸分泌作用。中上腹和中上腹部偏右灼热痛，痉挛性痛，胀痛或饥饿样不适感。抗酸剂最好的服药结果是在饭后1和睡觉前。研究表明在6个星期的治疗之后，十二指肠溃疡的愈合率为88 至100 。它对胃黏膜有保护性抑

7、制胃酸分泌作用。临床表现病变位置：十二指肠的头1-2厘米病变位置：十二指肠的头1-2厘米与其他疾病（如慢性阻塞性肺疾病，胰腺疾病，甲状旁腺功能亢进症，慢性肾功能衰竭）有关因其可使牙齿，舌变黑，应用吸管直接吸入。抗酸剂最好的服药结果是在饭后1和睡觉前。大约20 的胃溃疡患者需要手术治疗。如果发生肩部疼痛，有可能是的溢出物刺激膈神经的原因。迷走神经切断术是切断的迷走神经，要么完全切断（神经干），或选择其支配的胃端。并发症并发症穿孔穿孔：被认为是消化性溃被认为是消化性溃疡最致命的并发症疡最致命的并发症。l十二指肠溃疡穿孔常见十二指肠溃疡穿孔常见的是位于的是位于前壁粘膜前壁粘膜的大的大范围穿透性穿孔。

8、范围穿透性穿孔。l穿孔性胃溃疡是最常见穿孔性胃溃疡是最常见的部位是的部位是胃小弯胃小弯。l饮酒，劳累，服用饮酒，劳累，服用NSAID 等可诱发急性等可诱发急性穿孔。穿孔。穿孔的临床表现穿孔的临床表现l多数病人有溃疡病史。多数病人有溃疡病史。l突发的，严重的上腹部疼痛并迅速蔓延整突发的，严重的上腹部疼痛并迅速蔓延整个腹部。如果发生肩部疼痛，有可能是的个腹部。如果发生肩部疼痛，有可能是的溢出物刺激膈神经的原因。溢出物刺激膈神经的原因。l腹部肌肉强烈收缩，出现腹肌强直和板状腹部肌肉强烈收缩，出现腹肌强直和板状腹，因为腹肌收缩试图保护腹部免受进一腹，因为腹肌收缩试图保护腹部免受进一步伤害。腹部明显压痛

9、和反跳痛。步伤害。腹部明显压痛和反跳痛。l肝浊音区消失；肠鸣音可能消失。肝浊音区消失；肠鸣音可能消失。l病人的呼吸变得浅快。病人的呼吸变得浅快。l穿孔后胃肠道内容物进入腹腔而引起穿孔后胃肠道内容物进入腹腔而引起急性急性细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎，可能会发生在，可能会发生在6至至12小时内。小时内。l部分病人出现休克。部分病人出现休克。并发症并发症胃出口阻塞胃出口阻塞l位于位于胃窦和幽门，胃窦和幽门，幽门前的幽门前的区域区域的溃的溃疡容易发生阻塞。疡容易发生阻塞。l阻塞的原因可以是阻塞的原因可以是纤维组织导致，也纤维组织导致，也可以是因为活动性可以是因为活动性溃疡形成与水肿，溃疡形成与水肿，炎症和

10、炎症和幽门痉挛幽门痉挛都都有关。有关。选择性迷走神经切断包括切断神经在某一处的迷走神经，导致只有部分的胃失去神经支配。急性胃溃疡与浅表的侵蚀和最小程度的炎症反应有关。手术治疗位于胃窦和幽门，幽门前的区域的溃疡容易发生阻塞。进食后2-4小时疼痛（“空腹痛”），下次进食后缓解；穿孔性胃溃疡是最常见的部位是胃小弯。穿孔性胃溃疡是最常见的部位是胃小弯。病人可感上腹部饱胀不适，餐后加重，往往会在一天中末期变得更糟。全身性的制酸剂如碳酸氢钠极具可溶性，容易被吸收进入血液循环，它们长期的使用可导致碱中毒，因此很少用于胃溃疡治疗。病变位置：十二指肠的头1-2厘米阻塞的原因可以是纤维组织导致，也可以是因为活动性

11、溃疡形成与水肿，炎症和幽门痉挛都有关。十二指肠溃疡并发症：出血，穿孔，出口梗阻。病变位置：主要胃窦，也可在胃体和胃底抗酸剂最好的服药结果是在饭后1和睡觉前。胃出口阻塞临床表现胃出口阻塞临床表现l胃出口阻塞患者通常具有很长的溃疡疼痛病史。病人胃出口阻塞患者通常具有很长的溃疡疼痛病史。病人可感上腹部饱胀不适，餐后加重，往往会在一天中末可感上腹部饱胀不适，餐后加重，往往会在一天中末期变得更糟。嗳气或自我诱导呕吐可缓解。期变得更糟。嗳气或自我诱导呕吐可缓解。l呕吐是非常常见的，而且往往是喷射状。如果内容物呕吐是非常常见的，而且往往是喷射状。如果内容物已经堆积在肚子一段时间，往往伴有酸腐恶臭气味。已经堆

12、积在肚子一段时间，往往伴有酸腐恶臭气味。严重频繁呕吐可致脱水和低钾低氯性碱中毒。严重频繁呕吐可致脱水和低钾低氯性碱中毒。l呕吐病人经常会厌食，体重减轻，将会有口渴和口中呕吐病人经常会厌食，体重减轻，将会有口渴和口中不舒适的味道。不舒适的味道。l便秘是常见的主诉。便秘是常见的主诉。l病人可能出现上腹部肿胀。可以听到响亮的肠蠕动，病人可能出现上腹部肿胀。可以听到响亮的肠蠕动，常常通过从左至右观察整个腹部可见蠕动波。空腹检常常通过从左至右观察整个腹部可见蠕动波。空腹检查时胃内有振水音，插胃管抽出胃液量查时胃内有振水音，插胃管抽出胃液量200ml,是幽是幽门梗阻的特征性表现。门梗阻的特征性表现。辅助检

13、查辅助检查 l纤维内窥镜纤维内窥镜l完全血细胞计数（完全血细胞计数（CBC）l幽门螺杆菌检查幽门螺杆菌检查l血清电解质血清电解质l上消化道钡餐检查上消化道钡餐检查l胃液分析胃液分析l脱落细胞学脱落细胞学治疗措施治疗措施 保守治疗保守治疗l治疗原则是消除病因，缓解症状，愈合溃疡，治疗原则是消除病因，缓解症状，愈合溃疡，防止复发和防治并发症。防止复发和防治并发症。l强制性严格遵守处方药物服用是治疗的一个强制性严格遵守处方药物服用是治疗的一个重要组成部分。药品包括抗酸剂，组胺重要组成部分。药品包括抗酸剂，组胺H2受体拮抗剂，受体拮抗剂，抑制抑制胃酸胃酸分泌的分泌的和和抗胆碱能类抗胆碱能类。抗生素用于

14、消除幽门螺旋杆菌感染。抗生素用于消除幽门螺旋杆菌感染。l应当停止使用阿司匹林和非甾体抗炎药。应当停止使用阿司匹林和非甾体抗炎药。药物管理药物管理 抗酸剂：是治疗消化性溃疡初步的首选药物。抗酸剂：是治疗消化性溃疡初步的首选药物。他们减少胃酸和减少含酸性的食糜进入十二他们减少胃酸和减少含酸性的食糜进入十二指肠。指肠。l抗酸剂由全身性和非全身性组成：抗酸剂由全身性和非全身性组成：l全身性的制酸剂如碳酸氢钠极具可溶性，容易被全身性的制酸剂如碳酸氢钠极具可溶性，容易被吸收进入血液循环，它们长期的使用可导致碱中吸收进入血液循环，它们长期的使用可导致碱中毒，因此很少用于胃溃疡治疗。毒，因此很少用于胃溃疡治疗

15、。l非全身性抗酸剂（包括碳酸钙，氢氧化镁或氢氧非全身性抗酸剂（包括碳酸钙，氢氧化镁或氢氧化铝）的不可溶性，不容易吸收入血。化铝）的不可溶性，不容易吸收入血。l该制酸剂可以液体或片剂形式存在。由于片剂是咀该制酸剂可以液体或片剂形式存在。由于片剂是咀嚼性的，因此大部分的药物是留在牙齿和黏膜而不嚼性的，因此大部分的药物是留在牙齿和黏膜而不是胃。是胃。抗酸剂抗酸剂l抗酸剂最好的服药结果是在饭后抗酸剂最好的服药结果是在饭后1和睡觉和睡觉前。前。l抗酸剂应避免与奶制品及酸性食物及饮抗酸剂应避免与奶制品及酸性食物及饮料同服。料同服。l抗酸剂的剂量必须遵医嘱经常调整。必抗酸剂的剂量必须遵医嘱经常调整。必须避免

16、病人自行调整制酸剂。须避免病人自行调整制酸剂。l活动性胃和十二指肠溃疡的治疗期因人活动性胃和十二指肠溃疡的治疗期因人而异，可达而异，可达4至至8周周。药物管理药物管理组胺组胺H2受体拮抗剂受体拮抗剂l使用组胺使用组胺H2受体拮抗剂，西咪替丁（甲氰受体拮抗剂，西咪替丁（甲氰咪胍），雷尼替丁，法莫替丁和尼扎替丁现咪胍），雷尼替丁，法莫替丁和尼扎替丁现在是大多数溃疡治疗方案的标准组成部分。在是大多数溃疡治疗方案的标准组成部分。l组胺组胺H2受体拮抗剂应在餐中或餐后即刻服受体拮抗剂应在餐中或餐后即刻服用。用。l组胺组胺H2受体拮抗剂可能是口服或受体拮抗剂可能是口服或IV。其治。其治疗效果大大长于抗酸剂

17、，一些持久的期限最疗效果大大长于抗酸剂，一些持久的期限最长为长为12小时，如果每日一次，可于睡前服小时，如果每日一次，可于睡前服用。用。药物管理药物管理粘膜保护剂粘膜保护剂l硫糖铝是用于十二指肠溃疡短期治疗，它已被硫糖铝是用于十二指肠溃疡短期治疗，它已被证明保护胃细胞和可能保护十二指肠细胞。它证明保护胃细胞和可能保护十二指肠细胞。它在低在低pH值时是最有效的，应在进餐前值时是最有效的，应在进餐前1小时之小时之前服用。前服用。l胶体果胶铋已经证明有促进溃疡愈合的能力。胶体果胶铋已经证明有促进溃疡愈合的能力。它被认为是部分有效地抗击幽门螺旋杆菌感染。它被认为是部分有效地抗击幽门螺旋杆菌感染。l这种

18、药物是不可吸收的，因此会导致便血。因其可使这种药物是不可吸收的，因此会导致便血。因其可使牙齿，舌变黑，应用牙齿，舌变黑，应用吸管直接吸入吸管直接吸入。l它在低它在低pH值时是最有效的，应在进餐前半小时之前值时是最有效的，应在进餐前半小时之前服用。服用。药物管理药物管理其他药物治疗其他药物治疗l米索前列醇是一种合成前列腺素的衍生物。它对米索前列醇是一种合成前列腺素的衍生物。它对胃黏膜有保护性抑制胃酸分泌作用。它是唯一在胃黏膜有保护性抑制胃酸分泌作用。它是唯一在美国认证的用于预防非甾体抗炎药和阿司匹林引美国认证的用于预防非甾体抗炎药和阿司匹林引起的胃溃疡。起的胃溃疡。lH+-K+-ATP酶抑制剂，

19、如酶抑制剂，如奥美拉唑奥美拉唑 ，兰索拉，兰索拉唑，泮托拉唑可抑制胃酸分泌。唑，泮托拉唑可抑制胃酸分泌。研究表明在研究表明在6个星个星期的治疗之后，十二指肠溃疡的愈合率为期的治疗之后，十二指肠溃疡的愈合率为88 至至100 。使用这种药物在于治疗活动性溃疡，而不是使用这种药物在于治疗活动性溃疡，而不是用于预防性治疗消化性溃疡。用于预防性治疗消化性溃疡。l根治幽门螺杆菌的治疗主张用三联疗法，即根治幽门螺杆菌的治疗主张用三联疗法，即质子泵抑质子泵抑制剂或胶体铋制剂或胶体铋+克拉霉素，阿莫西林，甲硝唑和呋克拉霉素，阿莫西林，甲硝唑和呋喃唑酮喃唑酮等抗生素中的两种等抗生素中的两种手术治疗手术治疗l大约

20、20 的胃溃疡患者需要手术治疗。l各种不同的手术方法用于治疗溃疡病。l部分胃切除术部分胃切除术l迷走神经切断术迷走神经切断术l幽门成形术幽门成形术 手术治疗手术治疗部分胃切除术部分胃切除术l胃十二指肠吻合术胃十二指肠吻合术或或Billroth I 术操作：切术操作：切除远端除远端2/3的胃并吻的胃并吻合残胃到十二指肠残合残胃到十二指肠残端。端。l胃十二指肠吻合术胃十二指肠吻合术或或Billroth I I 术操作：术操作：切除远端切除远端2/3的胃并的胃并吻合残胃到空肠吻合残胃到空肠。中上腹和中上腹部偏右灼热痛，痉挛性痛，胀痛或饥饿样不适感。饮酒，劳累，服用NSAID 等可诱发急性穿孔。硫糖铝

21、是用于十二指肠溃疡短期治疗，它已被证明保护胃细胞和可能保护十二指肠细胞。米索前列醇是一种合成前列腺素的衍生物。中上腹和中上腹部偏右灼热痛，痉挛性痛，胀痛或饥饿样不适感。十二指肠溃疡中上腹和中上腹部偏右灼热痛，痉挛性痛，胀痛或饥饿样不适感。因其可使牙齿，舌变黑，应用吸管直接吸入。严重频繁呕吐可致脱水和低钾低氯性碱中毒。男性居多，但越来越多的妇女常见，尤其是绝经后胃出口阻塞患者通常具有很长的溃疡疼痛病史。H+-K+-ATP酶抑制剂，如奥美拉唑 ，兰索拉唑，泮托拉唑可抑制胃酸分泌。表现为进食-疼痛-缓解急性胃溃疡与浅表的侵蚀和最小程度的炎症反应有关。由于片剂是咀嚼性的，因此大部分的药物是留在牙齿和黏

22、膜而不是胃。表现为疼痛-进食-缓解中上腹和中上腹部偏右灼热痛，痉挛性痛，胀痛或饥饿样不适感。它是唯一在美国认证的用于预防非甾体抗炎药和阿司匹林引起的胃溃疡。手术治疗抗酸剂由全身性和非全身性组成：空腹检查时胃内有振水音，插胃管抽出胃液量200ml,是幽门梗阻的特征性表现。病变位置：主要胃窦，也可在胃体和胃底高峰年龄:35-45岁组胺H2受体拮抗剂可能是口服或IV。根据粘膜累及的程度分为急性或慢性。它对胃黏膜有保护性抑制胃酸分泌作用。根治幽门螺杆菌的治疗主张用三联疗法，即质子泵抑制剂或胶体铋+克拉霉素，阿莫西林，甲硝唑和呋喃唑酮等抗生素中的两种十二指肠溃疡穿孔常见的是位于前壁粘膜的大范围穿透性穿孔

23、。胶体果胶铋已经证明有促进溃疡愈合的能力。穿孔后胃肠道内容物进入腹腔而引起急性细菌性腹膜炎，可能会发生在6至12小时内。手术治疗手术治疗迷走神经切断术迷走神经切断术l迷走神经切断术是切迷走神经切断术是切断的迷走神经，要么断的迷走神经，要么完全切断（神经完全切断（神经干）干），或选择其支，或选择其支配的胃端。配的胃端。l选择性迷走神经切断选择性迷走神经切断包括切断神经在某一包括切断神经在某一处的迷走神经，导致处的迷走神经，导致只有部分的胃失去神只有部分的胃失去神经支配。经支配。病变：表浅，边缘平滑，圆形，椭圆形或圆锥形表现为进食-疼痛-缓解中上腹和中上腹部偏右灼热痛，痉挛性痛，胀痛或饥饿样不适感

24、。使用这种药物在于治疗活动性溃疡，而不是用于预防性治疗消化性溃疡。与其他疾病（如慢性阻塞性肺疾病，胰腺疾病，甲状旁腺功能亢进症，慢性肾功能衰竭）有关必须避免病人自行调整制酸剂。穿孔性胃溃疡是最常见的部位是胃小弯。胶体果胶铋已经证明有促进溃疡愈合的能力。组胺H2受体拮抗剂可能是口服或IV。它对胃黏膜有保护性抑制胃酸分泌作用。抗酸剂由全身性和非全身性组成：抗酸剂最好的服药结果是在饭后1和睡觉前。嗳气或自我诱导呕吐可缓解。空腹检查时胃内有振水音，插胃管抽出胃液量200ml,是幽门梗阻的特征性表现。位于胃窦和幽门，幽门前的区域的溃疡容易发生阻塞。胶体果胶铋已经证明有促进溃疡愈合的能力。部分病人下午，晚

25、上和午夜疼痛。组胺H2受体拮抗剂应在餐中或餐后即刻服用。抗酸剂：是治疗消化性溃疡初步的首选药物。米索前列醇是一种合成前列腺素的衍生物。高峰年龄:35-45岁表现为疼痛-进食-缓解并发症它对胃黏膜有保护性抑制胃酸分泌作用。抗酸剂和食品可以缓解疼痛。表现为疼痛-进食-缓解大约20 的胃溃疡患者需要手术治疗。并发症进食后2-4小时疼痛（“空腹痛”），下次进食后缓解；胃出口阻塞患者通常具有很长的溃疡疼痛病史。手术治疗手术治疗幽门成形术幽门成形术 l幽门成形术幽门成形术包括外包括外科扩大幽门括约肌，科扩大幽门括约肌，便利胃内容容易通便利胃内容容易通过。过。l最常见是在迷走神最常见是在迷走神经切断术或扩大被经切断术或扩大被疤痕组织限制的出疤痕组织限制的出口之后。口之后。