狂犬病暴露后的风险头面部多处咬伤课件.ppt

1、狂犬病暴露预防处置工作规范兰考县疾病预防控制中心119912009全国人间狂犬病报告发病数22009年全国狂犬病疫情分布319792009年河南省狂犬病流行概况 4河南省20042009年狂犬病发病、死亡月汇总分布 5河南省20042009年狂犬病发病、死亡月分布 6河南省20042009年狂犬病例职业分布 72022-12-308狂犬病致病机理 病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖12周或更长 病毒由外周神经进入中枢神经；每天12100mm速度转运，到达中枢而发病 病毒从中枢神经向各器官扩散82022-12-309 92022-12-3010狂犬病暴露后的风险狂犬病暴露后的风险

2、 头面部多处咬伤：头面部多处咬伤：5080 手指手掌手臂多处咬伤：手指手掌手臂多处咬伤：1540 一般情况：一般情况：10以下是否发病跟很多因素有关以下是否发病跟很多因素有关 10河南省468例个案暴露后处置情况1112新规范修订背景 修订原因 随着我国狂犬病疫苗和被动免疫制剂研制技术进展，06版规范部分内容不能完全适合工作需要 06版规范缺乏对狂犬病暴露后处置机构和人员的相关规定 修订依据 WHO及美国CDC（ACIP）推荐的狂犬病暴露后处置指南 中国狂犬病当前疫苗研究、临床治疗及基层计划免疫工作现状 组织实施 卫生部组织中国CDC、中检所、临床专家及基层计划免疫工作人员于2009年10月1

3、0日前完成修订工作131409版主要内容简介 狂犬病暴露定义和分级 狂犬病初次暴露后处置 狂犬病再次暴露后处置 狂犬病疫苗免疫效果评价及不良反应处理 特殊人群狂犬病免疫策略 狂犬病暴露后处置机构和人员规定15第一条：狂犬病暴露定义 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或咬伤、抓咬伤、抓伤、舔舐伤、舔舐。16第二条：狂犬病暴露分级 按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级：I 级：接触或喂养动物；完好的皮肤被舔。简单说：简单说：有接触未受伤有接触未受伤 级：裸露的皮肤被轻咬；无出血的轻微抓伤、擦伤。简单说：简单说：受伤了但没有出血受伤了但没有出血 注：肉眼仔细观察暴露

4、处皮肤有无破损注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精在难以用肉眼判断时，可用酒精 擦拭暴露处，如有疼痛感为擦拭暴露处，如有疼痛感为II级级，无疼痛为，无疼痛为I级。级。不能够肯定时算不能够肯定时算II级。级。17第二条：狂犬病暴露分级级：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤；破损皮肤被舔；开放性伤口、粘膜被污染。简单说：简单说：有出血的损伤或者粘膜接触有出血的损伤或者粘膜接触18第三条：知情同意 狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别后，根据需要，要立即进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施。19第四六条：狂犬病初次暴露后

5、处置 I 级暴露者 无需进行处置 级暴露者 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗 确认为级暴露者且免疫功能低下的，或者级暴露位于头面部者且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置 级暴露者 立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗 20第七条：狂犬病初次暴露后处置 首先检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口首先检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据。（就诊时。（就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理）如伤口已结痂则不主张进行伤口处理）-伤口处

6、理:伤口处理具有极大意义，伤口处理具有极大意义，规范的处理规范的处理可大大降低伤口内病毒残留量。可大大降低伤口内病毒残留量。无论暴露者是否自无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理。行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理。患者拒绝必须签字。患者拒绝必须签字。21第七条：狂犬病初次暴露后处置 -彻底冲洗彻底冲洗 20%的肥皂水和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟（发白或挤压不出血），然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽。-消毒处理 用2-3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦伤口（狂犬病病毒不易被

7、酚或来苏尔溶液杀灭。）（狂犬病病毒不易被酚或来苏尔溶液杀灭。）22第八条：狂犬病初次暴露后处置关于缝合伤口情况允许，应尽量避免缝合；确需缝合的，在完成清创消毒后，应先用抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎。23第九条：狂犬病初次暴露后处置特殊部位的伤口处理：面部；口腔；外生殖器或肛门部粘膜：冲洗时应方向向外冲洗时应方向向外。以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。242022-12-3025252022-12-3026特殊部位伤口处理注意事项特殊部位伤口处理注意事项头部头部 头部

8、伤口与局部的头发密切相关头部伤口与局部的头发密切相关 头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发 头皮的血供丰富，容易出血，头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止处理时需加压止血血，处理后可用弹力网加压包扎止血，处理后可用弹力网加压包扎止血 大伤口要缝合止血大伤口要缝合止血262022-12-3027特殊部位伤口处理注意事项特殊部位伤口处理注意事项面部面部 面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精用碘伏而不用碘酒、酒精 面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合面部伤口处理时

9、候要考虑美观，尽量一期缝合272022-12-3028特殊部位伤口处理注意事项特殊部位伤口处理注意事项颈部颈部 要剃去伤口周围头发要剃去伤口周围头发 注意伤口深部的大血管、神经注意伤口深部的大血管、神经：在麻醉、应用：在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里被动免疫制剂时不能将药品误入血管里 处理伤口时不能误伤神经处理伤口时不能误伤神经282022-12-3029特殊部位伤口处理注意事项特殊部位伤口处理注意事项四肢四肢 相对简单相对简单 特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创扩创 注意注意保护神经、肌腱保护神经、肌腱、血管、血管292022-12

10、-3030特殊部位伤口处理注意事项特殊部位伤口处理注意事项肩背部肩背部 肩背部伤口的处理时特别是浸润注射时要注意肩背部伤口的处理时特别是浸润注射时要注意深度控制深度控制防止气胸防止气胸302022-12-3031特殊部位伤口处理注意事项特殊部位伤口处理注意事项眼内伤口眼内伤口 不用任何消毒剂不用任何消毒剂 大量生理盐水冲洗大量生理盐水冲洗 被动免疫制剂可以应用被动免疫制剂可以应用312022-12-3032特殊部位伤口处理注意事项特殊部位伤口处理注意事项口腔、外生殖器粘膜处理口腔、外生殖器粘膜处理 大量清水冲洗，大量清水冲洗，注意冲洗时应方向向外注意冲洗时应方向向外，避免，避免污染深部粘膜污染

11、深部粘膜 用碘伏等刺激性小的物品用碘伏等刺激性小的物品 可用被动免疫制剂可用被动免疫制剂32第十条：狂犬病初次暴露后处置 首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。33第十一条：狂犬病初次暴露后处置 正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也

12、可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。34第十二条：狂犬病初次暴露后处置 接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键。当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。35第十三条：狂犬病初次暴露后处置 应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种。原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。36第十四条 狂犬病初次暴露后处置暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症 少数人轻微反应，一般无需特殊处理 极个别人反应较重，及时就诊 严重不良反应

13、，更换另一种疫苗继续原有程序。37第十五条 狂犬病初次暴露后处置冻干狂犬病疫苗稀释液应严格按照说明书要求使用 38第十六十七条 狂犬病初次暴露后处置 被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量。狂犬病人免疫球蛋白按20IU/公斤体重；公斤体重；抗狂犬病血清按40IU/公斤体重公斤体重 按计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围 计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射 尚有剩余被动免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉 39第十八二十条 狂犬病初次暴露后处置 被动免疫制剂注射 接种狂犬病疫苗的当天未使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天

14、内（含7天）仍可注射被动免疫制剂 不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂 粘膜暴露者，应将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上 注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验 40第二十一条 再次暴露后处置 伤口处理 任何一次暴露后均应首先、及时、彻底地进行伤口处理 疫苗接种 在免疫接种过程中再次暴露者，继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应全程接种疫苗。41第二十二

15、条 狂犬病疫苗免疫效果评价使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情况下无需对免疫效果进行评价；如需评价抗体水平，应采取中和抗体试验进行检测。42第二十三条 狂犬病疫苗不良反应处理参照预防接种工作规范（卫疾控发2005373号）进行 43第2425条 特殊人群狂犬病免疫策略 狂犬病高暴露风险者应进行暴露前免疫。高暴露风险者定义 从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等 暴露前基础免疫程序 0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗 持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次44第26条 特

16、殊人群狂犬病免疫策略 妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推可酌情推迟暴露前免疫。迟暴露前免疫。免疫缺陷病人免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继，可更换另一种疫苗继续原有程序续原有程序 45第2729条 狂犬病暴露后处置机构和人员规定 县级以上地方卫生行政部门应对辖区内狂犬病暴

17、露预防处置门诊进行合理布局。对狂犬病暴露预防处置门诊的要求 具备必要的伤口冲洗、冷链等设备和应急抢救药品 建立健全相应的管理制度（冷链管理、知情同意书、接种登记、不良反应登记报告等）。对狂犬病暴露预防处置医生的要求 须经县级以上地方卫生行政部门培训考核合格后，方可上岗。46河南省狂犬病暴露处置门诊设置与管理规范（讨论稿）47狂犬病暴露处置门诊设置要求 按照就近、及时、高效的原则 1.每个县（市、区）在县城（市、区）驻地至少设置一所狂犬病暴露处置门诊。2.每个乡（镇）原则上应设置一所狂犬病暴露处置门诊。根据实际情况，也可以两个乡（镇）设置一所狂犬病暴露处置门诊。48狂犬病暴露处置门诊基本条件 1

18、.符合预防接种门诊基本要求。2.具备狂犬病暴露后伤口处理能力。3.能够提供被动免疫制剂等药品。4.能够24小时为狂犬病暴露者提供狂犬病疫苗接种、伤口处理和被动免疫制剂注射服务。5.具备过敏反应的应急处理能力。49狂犬病暴露处置门诊执业人员要求 1.狂犬病预防接种人员必须符合预防接种从业人员的资质条件。2.狂犬病暴露处置门诊伤口处置工作人员符合外科医师资质条件，并通过狂犬病暴露处置技术培训考核，持证上岗。50狂犬病暴露处置门诊管理制度 卫生宣传制度：暴露处置门诊内应张贴有关狂犬病防治知识的宣传图画。还应张贴或悬挂工作人员职责、工作制度，狂犬病免疫接种程序等。登记报告制度：建立预防接种卡和登记簿，

19、做好门诊登记河南省狂犬病暴露人群门诊登记.doc，并及时上报各种报表。知情同意制度：医生负责接诊，向接种者或其家属进行预防接种科普宣传，同时说明常见的接种反应以及其他注意事项。对度暴露的伤口，应告知需同时注射被动免疫制剂。无论暴露者是否接受注射疫苗和/或被动免疫制剂，均须暴露者本人或其家属签字知情同意书.doc。51狂犬病疫苗及其被动免疫制剂以及注射器材的管理 狂犬病暴露处置门诊的狂犬病疫苗和被动免疫制剂的供应按照疫苗流通和预防接种管理条例及其他管理规定执，建立真实、完整的购进、分发、供应狂犬病疫苗及其被动免疫制剂的记录。一次性注射器材、一次性用品应“三证”齐全。要认真贯彻执行医疗废物处理条例

20、，对伤口处理、接种疫苗和被动免疫制剂等相关废弃物要严格按规定处置。狂犬病疫苗及其被动免疫制剂应存放在冷藏室内（2-8），并按照不同的厂家、批号、效期分别放置，标志醒目。52狂犬病暴露处置门诊的申报和审核 狂犬病暴露处置门诊实行申报审核制。具备狂犬病暴露处置门诊资格的，应向所在地的县（市、区）级卫生行政部门提出申请，填写申请表河南省狂犬病暴露处置门诊验收申报表.doc，并提供狂犬病暴露处置门诊须配备相关设施的材料。县（市、区）级卫生行政部门按照本规范的要求组织专家进行考核验收，对验收合格者由县（市、区）级卫生行政部门审核并发放“河南省狂犬病暴露处置门诊认证书”河南省狂犬病暴露处置门诊认证书.doc，门诊标志.doc53狂犬病暴露处置门诊的监督管理 县（市、区）级卫生行政部门对辖区内的狂犬病暴露处置门诊每年进行一次考核。市级卫生行政部门两年进行一次考核。省卫生厅不定期地进行抽查考核。54河南省狂犬病暴露处置门诊设置具体要求（讨论稿）硬件设施：房屋要求、伤口处理设施、预防接种设施、冷链设施、消毒及抢救药品、设置宣传画板。人员要求 资料要求：设立生物制品出入库登记帐册及测温记录本；开展预防接种反应登记；建立狂犬病暴露处置门诊的就诊登记制度；实行门诊接种工作月报制度。55