狼疮性肾炎的新观点课件.pptx

1、 SLE的发病机理的发病机理始动因素始动因素 遗传倾向遗传倾向 环境因素环境因素参与因素参与因素 女性性激素女性性激素 紫外线紫外线 吸烟吸烟 细菌和细菌和/或病毒感染或病毒感染,活化活化B细胞细胞ANA+(自身免疫性疾病自身免疫性疾病,感染感染,炎症性疾病炎症性疾病)自身免疫性疾病自身免疫性疾病 Plus dsDNA:FARR 99的特异性的特异性 ELISA 60的特异性的特异性 Plus ENA+:SSA(皮肤型狼疮皮肤型狼疮)RNP(风湿性关节炎风湿性关节炎)SSB(干燥综合征干燥综合征)Jo-1(多肌炎多肌炎)Scl-70(硬皮病硬皮病)Ribo-P(SLE)Sm(SLE)95的特异

2、性的特异性 95 的特异性的特异性 SLEANA can be detected months to years preceding the develpoment of SLE;Anti dsDNA,Ribo-P,Sm are temporally closely linked to disease onset.狼疮性肾炎的临床监测狼疮性肾炎的临床监测LN的诊断标准（略）的诊断标准（略）临床综合征与实验室检查临床综合征与实验室检查 （尿液、肾功能和免疫学指标）（尿液、肾功能和免疫学指标）缓解与复发缓解与复发LN的活动和损伤的估计的活动和损伤的估计临床综合征与实验室检查临床综合征与实验室检查确

3、诊或疑诊为SLE的患者，必须检查尿常规。应用Ccr评价肾功能，Scr不是评估肾功能的敏感指标。尿液分析和肾功能检查尿液分析和肾功能检查显微镜下血尿，是肾脏损害较严重的标志。显微镜下血尿，是肾脏损害较严重的标志。尿蛋白定量和肾功能检查尿蛋白定量和肾功能检查泡沫尿或夜尿，分别是肾小球或小管功能障碍。泡沫尿或夜尿，分别是肾小球或小管功能障碍。临床综合征与实验室检查临床综合征与实验室检查Scr不是评估肾功能的敏感指标。Scr不是评估肾功能的敏感指标不是评估肾功能的敏感指标半年，后者在前3个月停用。Anti-DNA 和/或补体的严重性和活动度无关。IV型LN的活动；但是，妊娠可加剧已处于活动的狼疮。抑制

4、T和B细胞增殖，抑制抗体产生；半年，后者在前3个月停用。免疫抑制作用约是CSA的10100倍。SLE的活动：有些患者即使在透析，Chan TM,Li FK,Tang CS,et al.病情稳定，无活动。Scr不是评估肾功能的敏感指标低蛋白饮食,尿量愈多 GFR愈快WHO分类 III型 12例，IV型 46例，Vb 1例研究对象：29例IV型LN（WHO）基多巴及肼苯哒嗪；Scr不是评估肾功能的敏感指标临床综合征与实验室检查并阻止已聚集的淋巴细胞对其它炎症细胞并阻止已聚集的淋巴细胞对其它炎症细胞临床综合征与实验室检查临床综合征与实验室检查Scr不是评估肾功能的敏感指标。Scr不是评估肾功能的准确

5、指标不是评估肾功能的准确指标性别性别年龄年龄肌肉肌肉种族种族Scr 110mol/L =110mol/LCcr 120 ml/min 56 ml/min 临床综合征与实验室检查临床综合征与实验室检查蛋白尿是反映肾毛细血管球受累的程度；蛋白尿是反映肾毛细血管球受累的程度；24h蛋白尿并结合蛋白尿并结合Ccr是衡量蛋白尿程度的标准；是衡量蛋白尿程度的标准；点蛋白尿点蛋白尿Scr比值是简单、常用的方法；比值是简单、常用的方法；尿蛋白电泳在尿蛋白电泳在LN中的重要性有限，较少应用。中的重要性有限，较少应用。随着蛋白尿的增加，系膜增生性随着蛋白尿的增加，系膜增生性LN由局部到弥漫由局部到弥漫在膜性在膜性

6、LN，几乎累及所有毛细血管袢，几乎累及所有毛细血管袢 LN的蛋白尿为肾小球性、非选择性，孤立性小管的蛋白尿为肾小球性、非选择性，孤立性小管性蛋白尿罕见性蛋白尿罕见尿检查的注意点：尿检查的注意点：影响因素：饮水量、尿浓缩的能力、尿影响因素：饮水量、尿浓缩的能力、尿pH、肾功能肾功能 留取清晨、空腹、中段尿留取清晨、空腹、中段尿 尿标本的及时检查（细菌污染尿标本的及时检查（细菌污染 尿呈碱性）尿呈碱性）不能存放于冰箱（形成结晶不能存放于冰箱（形成结晶 影响镜检）影响镜检）血尿血尿(50ml尿尿10/HP；10ml尿尿3/HP）红细胞、白细胞管型提示肾脏的炎症状态红细胞、白细胞管型提示肾脏的炎症状态

7、 临床综合征与实验室检查临床综合征与实验室检查ANA是诊断是诊断SLE的主要指标，的主要指标，但但ANA的水平与的水平与 LN 的严重性和活动度无关。的严重性和活动度无关。Anti-dsDNA与与LN的类型和活动度有一定关系：的类型和活动度有一定关系：与与V型型LN相比，高滴度相比，高滴度Anti-dsDNA更多见于更多见于III和和 IV型型LN；但高滴度但高滴度Anti-dsDNA也可见于轻型也可见于轻型 LN，而低水平，而低水平Anti-dsDNA也见于重型也见于重型LN。Anti-dsDNA水平的变化比其绝对值临床意义更大。水平的变化比其绝对值临床意义更大。Anti-dsDNA滴度增加

8、，是滴度增加，是LN恶化的预兆。恶化的预兆。临床综合征与实验室检查临床综合征与实验室检查Anti-dsDNAThe past presence of anti-dsDNA Ab identified patients with an increased risk of subsequent renal flares.The risk increase was only moderate due to the late occurrence of anti-dsDNA Ab in the disease course.Clin Rheumatol(2006)25:347352C3和和/或或C4A

9、nti-DNA 和和/或补体或补体补体活性片段、补体受体、补体活性片段、补体受体、C5b-9 血和尿血和尿 IL-6、IL-2受体受体 临床综合征与实验室检查临床综合征与实验室检查LN活动的指标之一活动的指标之一不能指导和修改治疗方案不能指导和修改治疗方案需要加强治疗需要加强治疗 可能成为将来监测可能成为将来监测LN活动性的指标活动性的指标 临床综合征与实验室检查临床综合征与实验室检查诊断标准：具备以下一条临床和实验室指标：诊断标准：具备以下一条临床和实验室指标：临床：临床：动脉或静脉血栓动脉或静脉血栓，反复流产、早反复流产、早产或死胎产或死胎。实验室：实验室：高滴度高滴度IgG、IgM型型A

10、CL；狼狼疮抗凝物抗体疮抗凝物抗体(LA)阳性。阳性。抗磷脂抗体综合征（抗磷脂抗体综合征（Antiphospholipid antibody syndrome,APS）SLE-APS：病情重、复杂、预后差：病情重、复杂、预后差q静脉血栓形成并导致动脉栓塞：下肢深静脉血静脉血栓形成并导致动脉栓塞：下肢深静脉血栓最为常见，其中栓最为常见，其中30可伴有肺动脉栓塞；可伴有肺动脉栓塞；q动脉血栓形成：动脉血栓形成：可累及从主动脉至毛细血管所可累及从主动脉至毛细血管所有血管树；有血管树；q加重狼疮性肾炎病情；加重狼疮性肾炎病情；qAPs的出现不一定与的出现不一定与SLE活动的其它血清学指活动的其它血清学

11、指标相一致；标相一致；q合并合并APS的的SLE患者预后较差：患者预后较差：IgG、IgM型型ACL阳性、血栓形成、低补体血症，是影响阳性、血栓形成、低补体血症，是影响SLE患者预后的高危因素。患者预后的高危因素。q继发性继发性APS：最常见于：最常见于SLE，也可见于其，也可见于其它自身免疫性疾病、感染、肿瘤等。它自身免疫性疾病、感染、肿瘤等。q原发性原发性APS：不明原因者。：不明原因者。SLE-APS的治疗：的治疗：q 清除体内清除体内APL：免疫吸附治疗；：免疫吸附治疗；q减轻血管病变：减轻血管病变：MMF可抑制内皮细胞粘可抑制内皮细胞粘附分子表达；附分子表达；qPredMMF界定界定

12、LN缓解的统一标准缓解的统一标准？界定界定LN的完全缓解和部分缓解的完全缓解和部分缓解？缓解与复发缓解与复发部分缓解可决定诱导治疗向维持治疗的过渡。部分缓解可决定诱导治疗向维持治疗的过渡。在增殖性在增殖性LN，完全缓解必须是：尿沉渣中无细，完全缓解必须是：尿沉渣中无细胞成份；尿蛋白胞成份；尿蛋白1gd；肾外病变静止；补体；肾外病变静止；补体和和Anti-DNA水平正常。水平正常。ANA不能界定缓解与否和决定停止免疫抑制剂不能界定缓解与否和决定停止免疫抑制剂的治疗。的治疗。通常完全缓解后，维持治疗至少二年。通常完全缓解后，维持治疗至少二年。约约1/31/2 LN患者在部分或完患者在部分或完 全缓

13、解后可复发；全缓解后可复发；复发的次数愈多，肾脏损害和肾复发的次数愈多，肾脏损害和肾 功能恶化的可能性愈大。功能恶化的可能性愈大。缓解与复发缓解与复发2000 Oct 19;343(16):1156-62FK506的副作用少于CYC组。抑制免疫反应的早期淋巴细胞的聚集，ANA can be detected months to years preceding the develpoment of SLE;Anti dsDNA,Ribo-P,Sm are temporally closely linked to disease onset.继发性APS：最常见于SLE，也可见于其它自身免疫性疾病

14、、感染、肿瘤等。原发性APS：不明原因者。临床综合征与实验室检查弥漫性与局灶性，球性与节段性病变。蛋白尿对小管上皮细胞的损害，导致间质Scr增加30以上IV CYC（19例）ACEI或ARB；选择性抑制淋巴细胞鸟嘌呤经典合成途径；FK506在IV型LN的研究CYC和甲氨蝶呤可致胎儿畸形。加用利尿剂Lupus,2005,14:89病情稳定，无活动。与CYC组相比，FK506治疗LN的完全缓解Scr不是评估肾功能的敏感指标动等方面，无显著性差异；LN的活动和损伤的估计的活动和损伤的估计Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index,SLEDA

15、I评价评价指南指南Systemic Lupus Activity Measure,SLAMBritish Isles Lupus Assessment Group,BILAGSystemic Lupus International Collaborating Clinics:Amercian college of Rheumatology,SLICC/ACR科研科研指导指导临床临床指导指导 LN的病理学分类的病理学分类意义意义 病理诊断和病理类型病理诊断和病理类型 病变的活动度与慢性化指标病变的活动度与慢性化指标 判断预后判断预后注意点注意点 病理诊断应包括光镜、免疫荧光和病理诊断应包括光镜、

16、免疫荧光和EM；免疫荧光以免疫荧光以IgG、C3、C1q为主；为主；重视肾小球病变，也要注意肾间质病变；重视肾小球病变，也要注意肾间质病变；细胞性新月体：肾小囊内细胞增生超过细胞性新月体：肾小囊内细胞增生超过2层，层，面积超过肾小囊的面积超过肾小囊的14；弥漫性与局灶性，球性与节段性病变。弥漫性与局灶性，球性与节段性病变。肾小球毛细血管肾小球毛细血管袢内或外增生、袢内或外增生、IC沉积，病变局沉积，病变局灶性分布灶性分布强调肾小管、间强调肾小管、间质和血管的病变质和血管的病变弥漫性节段性弥漫性节段性弥漫性球性弥漫性球性白金耳病变白金耳病变Glomerular InjuryDiffuse vs.

17、FocalXXXXXXXXXXXXDiffuse DiseaseFocal DiseaseGlomerular InjuryGlobal vs.SegmentalXXXXXXXGlobal DiseaseSegmental Disease24h蛋白尿并结合Ccr是衡量蛋白尿程度的标准；合并高血压者，必须治疗。的严重性和活动度无关。临床综合征与实验室检查不能存放于冰箱（形成结晶 影响镜检）抑制T和B细胞增殖，抑制抗体产生；肾移植选择的对象主要取决：FK506联合使用激素治疗能有效地控制Chan TM,Li FK,Tang CSFK506（10例）Scr不是评估肾功能的敏感指标。CYC和甲氨蝶呤可

18、致胎儿畸形。并抗体阳性者，易发生高血压、血栓性微血管Scr 110mol/L =110mol/L(nephritic flare,proteinuric flare)SLE合并妊娠是否增加flare的危FK506在IV型LN的研究无SLE临床表现，仅免疫血清学异常高血压也是心血管事件的重要危险因素；继发性APS：最常见于SLE，也可见于其它自身免疫性疾病、感染、肿瘤等。临床：动脉或静脉血栓，反复流产、早产或死胎。LN的活动和损伤的估计尿沉渣的改变和蛋白尿抗磷脂抗体（aPL）阳性者，阴转3个月以上0mg/m2 IV/m 6M（尿液、肾功能和免疫学指标）肾小球毛细血管袢内或外增生、IC沉积，病变局

19、灶性分布5mg/kgd 维持13年；激素冲击，标准激素，CTX，抗凝药妊娠开始合并SLE活动，其发生Renal flares的ANA是诊断SLE的主要指标，但ANA的水平与 LN细胞增殖；伴溶血性尿毒症，抗磷脂抗体综合征IV型LN的活动；严重Renal flares偶见于妊娠时SLE完全缓解和Pred10mg/d；尿蛋白定量和肾功能检查FK506在IV型LN的研究Lupus,2005,14:89FK506的副作用少于CYC组。临床综合征与实验室检查Scr不是评估肾功能的敏感指标 LN的转型现象的转型现象发生率约发生率约3050 系膜增生型（系膜增生型（II）局灶节段增生型（局灶节段增生型（II

20、I）膜型（膜型（V）弥漫增生型（弥漫增生型（IV）LN的的分级分级治疗治疗无无SLE临床表现，仅免疫血临床表现，仅免疫血清学异常清学异常追踪观察追踪观察临床表现轻，尿临床表现轻，尿Pro3g/d，无大量无大量RBC，肾功能正常，肾功能正常II型型P20-40mg/dCTX?NS,无大量无大量RBC，肾功能正常，肾功能正常III型、型、V型型标准激素、标准激素、CTXNS肾炎综合征，肾功能损肾炎综合征，肾功能损害害IV型、型、III型型(A或或 A/C)激素冲击，标准激激素冲击，标准激素，素，CTX全身活动性病变，肾炎综合全身活动性病变，肾炎综合征，肾功能损害征，肾功能损害IV型和细胞新月体型和

21、细胞新月体激素冲击，标准激激素冲击，标准激素，素，CTX伴溶血性尿毒症，抗磷脂抗伴溶血性尿毒症，抗磷脂抗体综合征体综合征伴血栓性微血管病伴血栓性微血管病激素冲击，标准激激素冲击，标准激素，素，CTX，抗凝药，抗凝药临床和病理呈慢性过程临床和病理呈慢性过程对症处理对症处理新型免疫抑制剂在新型免疫抑制剂在LN的应用的应用MMFFK506Anti-IL10 monoclonal antibody MMF作用机理作用机理 选择性抑制淋巴细胞鸟嘌呤经典合成途径；选择性抑制淋巴细胞鸟嘌呤经典合成途径；抑制抑制T和和B细胞增殖，抑制抗体产生；细胞增殖，抑制抗体产生；阻断细胞表面粘附分子合成；阻断细胞表面粘附

22、分子合成；抑制血管平滑肌细胞增殖。抑制血管平滑肌细胞增殖。使用方法使用方法 1.02.0g/d，疗程，疗程3 9月月适应的适应的LN类型类型 重症难治性重症难治性IV型型LN有独特疗效有独特疗效 WHO分类分类 VI型型LN 42例例治疗方法治疗方法 观察时间：观察时间：1年年 Chan TM,Li FK,Tang CSChan TM,Li FK,Tang CS激素激素CYC激素激素MMFChan TM,Li FK,Tang CS,et al.N Engl J Med.2000 Oct 19;343(16):1156-62 CYC与与MMF研究一研究一Chan TM,Li FK,Tang CS

23、,et al.N Engl J Med.2000 Oct 19;343(16):1156-62 治疗方案治疗方案Pred 0.8mg/kgd Pred 5mg/2wk Pred 2.5mg/2wk4wk Pred 2.5mg/4wk6MPred 10mg/d20mg/dCYC与与MMF研究一研究一治疗方案治疗方案MMF 1.0 bidCYC 2.5mg/kgd 6MMMF 0.5 bidAZA 1.5mg/kgd 6MAZA 1.0mg/kgdChan TM,Li FK,Tang CS,et al.N Engl J Med.2000 Oct 19;343(16):1156-62 CYC与与MM

24、F研究一研究一Chan TM,Li FK,Tang CS,et al.N Engl J Med.2000 Oct 19;343(16):1156-62 减少蛋白尿、保护肾功能和控制狼疮的活减少蛋白尿、保护肾功能和控制狼疮的活 动等方面，无显著性差异；动等方面，无显著性差异；MMF组，发烧、白细胞减少、感染和死组，发烧、白细胞减少、感染和死 亡等，明显减少。亡等，明显减少。结果结果不足之处不足之处观察时间较短，肾脏病变不重，缺乏与观察时间较短，肾脏病变不重，缺乏与 IV CYC的比较；的比较；追踪观察，追踪观察，LN的复发的复发MMF组为组为46，CYC组为组为17。CYC与与MMF研究一研究一

25、WHO分类分类 III型型 12例，例，IV型型 46例，例，Vb 1例例治疗方案：治疗方案：CYC与与MMF研究二研究二Pred 0.5mg/kgd 维持维持13年；年；CYC 0.5 1.0mg/M2QM7MCYC 0.5 1.0mg/M2,Q3MAZA 1 3.0 mg/kgdMMF 0.53.0 mg/dContreras G,Pardo V,Leclercq B et al.N Engl J Med.2004 Mar 4;350(10):971-80.Relapse-free survival rate in lupus nephritis patientsContreras G,P

26、ardo V,Leclercq B et al.N Engl J Med.2004 Mar 4;350(10):971-80.CYC与与MMF研究二研究二CYC与与MMF研究二研究二Contreras G,Pardo V,Leclercq B et al.N Engl J Med.2004 Mar 4;350(10):971-80.Event-free survival rate in lupus nephritis patients结论结论CYC与与MMF研究二研究二“For the patients with proliferative lupus nephritis,maintenanc

27、e therapy with MMF appears to be more efficacious and safer than long-term therapy with IV CYC”Contreras G,Pardo V,Leclercq B et al.N Engl J Med.2004 Mar 4;350(10):971IV CYC and Oral CYC In Chinese patients with DPLN,the cumulative dose,rather than the route of CYC administration,determines the init

28、ial treatment response and ovarian toxicity.The oral CYC regimen is more toxic and should be reserved for high-risk patients.The American Journal of Medicine(2006)119,355.e25-355.e33FK506作用机理作用机理 通过抑制通过抑制IL-2及受体、及受体、IFN-，而抑制，而抑制T 细胞增殖；细胞增殖；抑制免疫反应的早期淋巴细胞的聚集，抑制免疫反应的早期淋巴细胞的聚集，并阻止已聚集的淋巴细胞对其它炎症细胞并阻止已聚集的淋

29、巴细胞对其它炎症细胞 的吸引；的吸引；影响影响B细胞的生长和抗体的形成；细胞的生长和抗体的形成；免疫抑制作用约是免疫抑制作用约是CSA的的10100倍。倍。FK506在在IV型型LN的研究的研究研究对象：研究对象：29例例IV型型LN（WHO）治疗方案：治疗方案：FK506（10例）例）0.1mg/kgd IV CYC（19例）例）0.751.0mg/m2 IV/m 6M Pred 0.6mg/kgd2M 0.06mg/kgd4wks6M 10mg/d 6M Pred至少10mg/d；加用利尿剂选择性抑制淋巴细胞鸟嘌呤经典合成途径；强调肾小管、间质和血管的病变面积超过肾小囊的14；复发的次数愈

30、多，肾脏损害和肾开始时机：Scr持续在正常范围的上限观察时间较短，肾脏病变不重，缺乏与者，需等待12年；(nephritic flare,proteinuric flare)Segmental DiseaseELISA 60的特异性在膜性LN，几乎累及所有毛细血管袢（尿液、肾功能和免疫学指标）阻断细胞表面粘附分子合成；临床综合征与实验室检查Contreras G,Pardo V,Leclercq B et al.常见的复发病理类型为：II和Lupus,2005,14:89N Engl J Med.妊娠期间孕激素和雌激素增加48倍;感染：免疫抑制剂的使用。pFK506联合使用激素治疗能有效地控制

31、联合使用激素治疗能有效地控制 IV型型LN的活动；的活动；p与与CYC组相比，组相比，FK506治疗治疗LN的完全缓解的完全缓解 率高；而且达到完全缓解的时间更短；率高；而且达到完全缓解的时间更短；pFK506的副作用少于的副作用少于CYC组。组。FK506在在IV型型LN的研究的研究结论结论Interleukin-10 in the pathogenesis of SLEAnti-IL10 monoclonal antibodySrand V.Lupus 2001,10:216Llorente L,Richaud PY,Garcia PC et al,Arthritis Rheum 2000

32、,43:1790活动性活动性SLE患者患者IL-10水平升高，且与活动度呈正比；水平升高，且与活动度呈正比；动物实验发现，持续注射动物实验发现，持续注射IL-10可加速可加速LN的发病；的发病；抗抗IL-10单抗可延缓单抗可延缓LN的发生；的发生；临床发现（临床发现（6例），应用鼠抗例），应用鼠抗IL-10的的IgG1治疗，可减治疗，可减 轻皮肤、关节轻皮肤、关节SLEDAI评分；减少激素的用量；评分；减少激素的用量；5例例 病情稳定，无活动。病情稳定，无活动。LN的其它治疗的其它治疗免疫抑制剂免疫抑制剂减少蛋白尿减少蛋白尿控制血压控制血压保护肾功能保护肾功能Why?蛋白尿不仅是一重要的危险因

33、素，也蛋白尿不仅是一重要的危险因素，也 是进行性肾损害致肾衰竭的重要机制。是进行性肾损害致肾衰竭的重要机制。血浆蛋白在肾小球滤过血浆蛋白在肾小球滤过，引起毛细血管，引起毛细血管 压压；蛋白尿对小管上皮细胞的损害，导致间质蛋白尿对小管上皮细胞的损害，导致间质 纤维化。纤维化。LN减少蛋白尿减少蛋白尿How?ACEI ARB ACEI+ARB：未显示比单独应用的好：未显示比单独应用的好 其它两个影响因素其它两个影响因素蛋白尿降低的程度；蛋白尿降低的程度；与利尿剂合用，可加强其降蛋白作用。与利尿剂合用，可加强其降蛋白作用。应用中应用中Scr 开始治疗开始治疗Scr水平的水平的1/3 （开始水平（开始

34、水平1g/d)降压药的选择：降压药的选择：ACEI或或ARB；加用利尿剂加用利尿剂 加用加用ARB（持续蛋白尿和高血压）（持续蛋白尿和高血压）CCB或或阻滞剂阻滞剂LN控制血压控制血压袢利尿剂（袢利尿剂（Scr2mg/dL）噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 限制蛋白质的摄入限制蛋白质的摄入 开始时机：开始时机：Scr持续在正常范围的上限持续在正常范围的上限 Protein：0.81g/kgd LN保护肾功能保护肾功能炎症性炎症性(IgA肾病肾病)非炎症性非炎症性(多囊肾多囊肾)糖尿病性肾病性糖尿病性肾病性戒烟戒烟适当的饮水量适当的饮水量低蛋白饮食低蛋白饮食,尿量愈多尿量愈多 GFR愈快愈快不建议不建议

35、CKD患者患者饮水量饮水量,除外口渴或有肾结石史除外口渴或有肾结石史 LN与妊娠与妊娠免疫学的改变免疫学的改变妊娠期和产后的妊娠期和产后的renal flares(nephritic flare,proteinuric flare)胎儿的预后胎儿的预后妊娠期的药物治疗妊娠期的药物治疗妊娠期间孕激素和雌激素增加妊娠期间孕激素和雌激素增加48倍倍;免疫学的改变免疫学的改变孕激素孕激素孕激素诱导阻滞因子孕激素诱导阻滞因子抑制淋巴细胞增殖抑制淋巴细胞增殖前列腺素前列腺素ET淋巴细胞产生淋巴细胞产生IL-2妊娠妊娠:T.C功能和免疫球蛋白的产生不变功能和免疫球蛋白的产生不变雌激素雌激素非妊娠非妊娠:T.

36、C反应和自身抗体的产生反应和自身抗体的产生免疫抑制因子免疫抑制因子:孕激素、孕激素、胎蛋白、妊娠特异性胎蛋白、妊娠特异性1 1糖蛋白等糖蛋白等提示免疫学的改变免疫学的改变妊娠不加剧狼疮的活动；妊娠不加剧狼疮的活动；但是，妊娠可加剧已处于活动的狼疮。但是，妊娠可加剧已处于活动的狼疮。1234妊娠的时机妊娠的时机无重要脏器受累，病情稳定无重要脏器受累，病情稳定1年以上；年以上；Pred10mg/d；其他免疫抑制剂停用半年以上；其他免疫抑制剂停用半年以上；抗磷脂抗体（抗磷脂抗体（aPL）阳性者，阴转）阳性者，阴转3个月以上个月以上Renal flares是相对于是相对于SLE 的的remission

37、而言，也就是而言，也就是SLE复发或活动。复发或活动。妊娠期和产后的妊娠期和产后的Renal flares妊娠期和产后的妊娠期和产后的Renal flaresSLE合并妊娠是否增加合并妊娠是否增加flare的危的危 险，尚有争议：险，尚有争议：是是 否否 妊娠期和产后的妊娠期和产后的Renal flares定义的标准不一定义的标准不一Nephritic flare Scr增加增加30以上以上 尿沉渣的改变和蛋白尿尿沉渣的改变和蛋白尿Proteinuric flare 尿蛋白尿蛋白,但但 Scr不变不变;尿蛋白增加尿蛋白增加2g/d(3.5g/d)。妊娠期和产后的妊娠期和产后的Renal fla

38、resMoroni G,Ponticelli.Pregnancy after lupus nephritis.Lupus,2005,14:89影响影响Renal flares发生的原因发生的原因妊娠期和产后的妊娠期和产后的Renal flares妊娠开始合并妊娠开始合并SLE活动，其发生活动，其发生Renal flares的的 危险性是静止危险性是静止SLE的的2倍；倍；SLE伴有中度或重度肾功能损害，妊娠可加重伴有中度或重度肾功能损害，妊娠可加重 严重高血压的危险性和肾损害；严重高血压的危险性和肾损害；抗磷脂抗体可损害血管内皮细胞，因此妊娠合抗磷脂抗体可损害血管内皮细胞，因此妊娠合 并抗体阳

39、性者，易发生高血压、血栓性微血管并抗体阳性者，易发生高血压、血栓性微血管 病，最终导致严重的肾衰竭；病，最终导致严重的肾衰竭；严重严重Renal flares偶见于妊娠时偶见于妊娠时SLE完全缓解和完全缓解和 肾功能正常者。肾功能正常者。胎儿的预后胎儿的预后胎儿的不良事件发生率高胎儿的不良事件发生率高流产的发生率和次数流产的发生率和次数：21 8早产早产宫内发育迟缓宫内发育迟缓妊娠开始时妊娠开始时SLE的活动与否；的活动与否；蛋白尿的有无；蛋白尿的有无；肾功能的状况；肾功能的状况；抗磷脂抗体（抗磷脂抗体（aPL）阳性者，可反复发生流产和）阳性者，可反复发生流产和 第二、三围产期的宫内死胎；第二

40、、三围产期的宫内死胎；高血压是早产和宫内生长迟缓的重要危险因素；高血压是早产和宫内生长迟缓的重要危险因素；早产的影响因素包括：早产的影响因素包括：Pred20mg/d、aPL(+)、妊高征等。妊高征等。胎儿的预后胎儿的预后影响胎儿预后的因素影响胎儿预后的因素治疗的目的：治疗的目的：保持肾脏病的静止；保持肾脏病的静止；改善胎儿的预后。改善胎儿的预后。药物选择：药物选择：可用的药物：糖皮质激素、可用的药物：糖皮质激素、AZA CYC和甲氨蝶呤可致胎儿畸形。前者在孕前和甲氨蝶呤可致胎儿畸形。前者在孕前 半年，后者在前半年，后者在前3个月停用。个月停用。羟化氯喹的使用与否尚有争议。羟化氯喹的使用与否尚

41、有争议。妊娠期的药物治疗妊娠期的药物治疗强的松通过胎盘屏障时，可被灭活。强的松通过胎盘屏障时，可被灭活。（30mg/d30mg/d，对胎儿的影响较小，对胎儿的影响较小）地塞米松可通过胎盘；地塞米松可通过胎盘；羟化氯喹可积聚于婴儿的视网膜。羟化氯喹可积聚于婴儿的视网膜。妊娠期的药物治疗妊娠期的药物治疗预防妊娠期预防妊娠期Rneal flares的措施的措施：除除SLE活动者外，妊娠前均予以活动者外，妊娠前均予以 Pred至少至少10mg/d；产前和产后几天产前和产后几天Pred 6080mg/d妊娠期的药物治疗妊娠期的药物治疗Lupus,2005,14:892000 Oct 19;343(16)

42、:1156-62SLE肾移植的预后取决于以下因素界定LN的完全缓解和部分缓解？“For the patients with proliferative lupus nephritis,maintenance therapy with MMF appears to be more efficacious and safer than long-term therapy with IV CYC”临床综合征与实验室检查压；并阻止已聚集的淋巴细胞对其它炎症细胞(nephritic flare,proteinuric flare)LN的活动和损伤的估计使用过较大剂量的免疫抑制剂可用的药物：糖皮质激素、A

43、ZALupus,2005,14:89实验室：高滴度IgG、IgM型ACL；系膜增生型（II）局灶节段增生型（III）2000 Oct 19;343(16):1156-62影响Renal flares发生的原因并阻止已聚集的淋巴细胞对其它炎症细胞患者的顺从性：青少年、经济条件差者。ELISA 60的特异性WHO分类 VI型LN 42例一旦一旦Renal flares发生需予以大剂量发生需予以大剂量 的的Pred治疗，必要时加用治疗，必要时加用AZA。合并高血压者，必须治疗。可用甲合并高血压者，必须治疗。可用甲 基多巴及肼苯哒嗪；基多巴及肼苯哒嗪；CCB和和ACEI 可致胎儿畸形。可致胎儿畸形。a

44、PL(+)，可使用小剂量阿司匹林和，可使用小剂量阿司匹林和 肝素。肝素。妊娠期的药物治疗妊娠期的药物治疗LN与肾移植与肾移植病例选择和准备病例选择和准备移植后移植后SLE的复发的复发免疫抑制剂的使用免疫抑制剂的使用预后预后肾移植选择的对象主要取决：肾移植选择的对象主要取决：病例选择和准备病例选择和准备SLE所致的肾外病变所致的肾外病变免疫抑制剂引起的并发症免疫抑制剂引起的并发症心脑血管疾病：高血压、高血脂、低心脑血管疾病：高血压、高血脂、低 蛋白血症、高凝状态和蛋白血症、高凝状态和aPL阳性。阳性。感染：免疫抑制剂的使用。感染：免疫抑制剂的使用。SLE的活动：有些患者即使在透析，的活动：有些患

45、者即使在透析，也可发生也可发生Renal flares。病例选择和准备病例选择和准备需要评估的患者：需要评估的患者：免疫抑制剂疗效反应差或者新近免疫抑制剂疗效反应差或者新近 使用过较大剂量的免疫抑制剂使用过较大剂量的免疫抑制剂 者，需等待者，需等待12年；年；快速进入肾衰竭的患者，建议等快速进入肾衰竭的患者，建议等 待至少待至少3 个月。个月。病例选择和准备病例选择和准备移植时机的掌握：移植时机的掌握：移植后移植后SLE的复发的复发各家报道不一，但较少见；各家报道不一，但较少见；复发多发生于移植后复发多发生于移植后3年；年；常见的复发病理类型为：常见的复发病理类型为：II和和 III型，型，I

46、V和和V型较少见。型较少见。移植后免疫抑制剂的使用移植后免疫抑制剂的使用与其它肾移植患者的使用一样；与其它肾移植患者的使用一样；有建议不使用糖皮质激素的治疗：有建议不使用糖皮质激素的治疗：心血管疾病、骨病、青光眼等。心血管疾病、骨病、青光眼等。预后预后SLE肾移植的预后取决于以下因素肾移植的预后取决于以下因素黑种人差于白种人；黑种人差于白种人；aPL阳性患者预后差；阳性患者预后差；透析方式的影响：透析方式的影响：aPL阳性患者腹膜透析的阳性患者腹膜透析的 预后差；预后差；患者的临床状况：免疫抑制剂使用的时间；患者的临床状况：免疫抑制剂使用的时间；患者的顺从性：青少年、经济条件差者。患者的顺从性

47、：青少年、经济条件差者。临床综合征与实验室检查临床综合征与实验室检查Scr不是评估肾功能的敏感指标。Scr不是评估肾功能的敏感指标不是评估肾功能的敏感指标临床综合征与实验室检查临床综合征与实验室检查蛋白尿是反映肾毛细血管球受累的程度；蛋白尿是反映肾毛细血管球受累的程度；24h蛋白尿并结合蛋白尿并结合Ccr是衡量蛋白尿程度的标准；是衡量蛋白尿程度的标准；点蛋白尿点蛋白尿Scr比值是简单、常用的方法；比值是简单、常用的方法；尿蛋白电泳在尿蛋白电泳在LN中的重要性有限，较少应用。中的重要性有限，较少应用。随着蛋白尿的增加，系膜增生性随着蛋白尿的增加，系膜增生性LN由局部到弥漫由局部到弥漫在膜性在膜性

48、LN，几乎累及所有毛细血管袢，几乎累及所有毛细血管袢 LN的蛋白尿为肾小球性、非选择性，孤立性小管的蛋白尿为肾小球性、非选择性，孤立性小管性蛋白尿罕见性蛋白尿罕见q继发性继发性APS：最常见于：最常见于SLE，也可见于其，也可见于其它自身免疫性疾病、感染、肿瘤等。它自身免疫性疾病、感染、肿瘤等。q原发性原发性APS：不明原因者。：不明原因者。SLE-APS的治疗：的治疗：q 清除体内清除体内APL：免疫吸附治疗；：免疫吸附治疗；q减轻血管病变：减轻血管病变：MMF可抑制内皮细胞粘可抑制内皮细胞粘附分子表达；附分子表达；qPredMMFWHO分类分类 VI型型LN 42例例治疗方法治疗方法 观察

49、时间：观察时间：1年年 Chan TM,Li FK,Tang CSChan TM,Li FK,Tang CS激素激素CYC激素激素MMFChan TM,Li FK,Tang CS,et al.N Engl J Med.2000 Oct 19;343(16):1156-62 CYC与与MMF研究一研究一WHO分类分类 III型型 12例，例，IV型型 46例，例，Vb 1例例治疗方案：治疗方案：CYC与与MMF研究二研究二Pred 0.5mg/kgd 维持维持13年；年；CYC 0.5 1.0mg/M2QM7MCYC 0.5 1.0mg/M2,Q3MAZA 1 3.0 mg/kgdMMF 0.5

50、3.0 mg/dContreras G,Pardo V,Leclercq B et al.N Engl J Med.2004 Mar 4;350(10):971-80.FK506作用机理作用机理 通过抑制通过抑制IL-2及受体、及受体、IFN-，而抑制，而抑制T 细胞增殖；细胞增殖；抑制免疫反应的早期淋巴细胞的聚集，抑制免疫反应的早期淋巴细胞的聚集，并阻止已聚集的淋巴细胞对其它炎症细胞并阻止已聚集的淋巴细胞对其它炎症细胞 的吸引；的吸引；影响影响B细胞的生长和抗体的形成；细胞的生长和抗体的形成；免疫抑制作用约是免疫抑制作用约是CSA的的10100倍。倍。FK506在在IV型型LN的研究的研究研