甲状腺疾病的诊治解答课件.ppt

1、 甲状腺疾病（甲状腺疾病（Thyroid Disease）1 位于第24气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有，外科）2 重约20-30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动 3 血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下A甲状颈干）上V、中V（颈内V）；下V（无名V）4 淋巴：沿颈内V颈深淋巴结 5 邻近结构 神经：喉返N：声带运动 喉上N：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张 甲状旁腺：及喉返神经关系密切（术中易损伤）。甲状腺解剖特点甲状腺解剖特点 甲状腺生理甲状腺生理 1 合成T4（90）T3（10），结合甲状腺球蛋白 2 T4、T3作用：耗氧、产热 蛋白质

2、、碳水化合物及脂肪的分解 促进生长发育和组织分化（脑、骨骼）3 生理调节：下丘脑（TRH）垂体（TSH）甲状腺（T3、T4）轴 甲状腺内：高碘甲状腺摄碘，T3、T4合成 甲状腺摄碘，T3、T4合成 负反馈：甲状腺素需要量（活动，妊娠，生长发育，寒冷）甲状腺素合成障碍 缺碘 甲状腺结节的患病率 1.尸体解剖：50.5%2.人群普查可触及：3-6%3.超声发现非触及：20-60%4.甲状腺结节的恶性率：6%左右 5.随年龄增大而增加 6.男女比可达到1:4 7.超声触诊 甲状腺结节良恶性区分 良性可能性大 1.有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史 2.有甲亢或甲减的症状 3.痛性结节

3、或质地柔软的结节 甲状腺结节良恶性区分 恶性可能性大 1.年轻（70岁）2.男性 3.儿童或青春期颈部外照射史 4.有甲状腺癌既往史 5.近期有发声、呼吸或吞咽改变 6.有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史 7.甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节 甲状腺结节的手术指征 1.疑为恶性 2.伴甲亢 3.有周围组织受压 4.迅速增大 5.内科治疗无效 6.高功能腺瘤 病因 1 摄入碘缺乏：地方性 2 甲状腺激素需要量增加：生理性 3 甲状腺激素生物合成和分泌障碍 病因分类 1 地方性 2 散发性 3 生理性 4 先天性 单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）发病机理 1 地方

4、性：缺碘 T3、T4合成TSH 甲状腺增生、T3/T4 2 散发性：TSH 对TSH敏感性 TSH类似物 其他生长因子 3 生理性：T3、T4合成相对 TSH 4 先天性：T3、T4合成 TSH 单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）病理生理 1 甲状腺增生 2 结节形成 3 自主功能形成：继发性甲亢 4 癌变 临床表现 1 甲状腺肿大：弥漫性结节性 2 压迫症状：气道、食道、血管、神经 3 继发甲亢：Plummer病 4 恶变：发生率417%单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）单纯性甲状腺肿（Simple Goiter

5、）诊断 1 病史：高原山区、缺碘 2 甲状腺肿 3 核素显像：大小不等功能不一的结节 4 B超：体积、结节（实质、囊性、混合性）5 X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压 6 细针穿刺（FNAC）单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）预防 去除病因：加碘盐 治疗原则 1 生理性：不须特殊治疗，海带、紫菜等 2 地方性和散发性：?补碘：适于地方性?TSH抑制治疗：L-T4?131I治疗?手术治疗 单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）手术适应证 1 巨大甲状腺肿影响外观及生活 2 出现压迫症状：气管、食管、血管、神经 3 胸骨后甲状

6、腺肿 4 继发甲亢 5 可疑恶变 手术方式?甲状腺次全切除?甲状腺全切除 术后治疗 甲状腺素：防止复发 单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）病因分型 1 原发性甲亢：Graves病，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿 2 继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病 3 高功能腺瘤 甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗 病因 原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH类似物质，为Ig G。?长效甲状腺刺激物（Long-acting thyroid stimulator LATS）?甲状腺刺激免疫球蛋白（Thyroid Stimulating Immunoglobul

7、in TIS）?TSH受体的抗体（TRAb）：与TSHR结合，抑制TSH?TMAb,TGAb 继发性甲亢：自主功能 高功能腺瘤：自主功能 甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗 临床表现 1 甲状腺肿 2 高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进消瘦、心率、脉压 3 突眼 甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗 实验室检查 1 BMR测定：脉率 脉压差111 正常10%，2030%轻度，3060%中度，60%以上重度 2 摄131I率测定：，2 h25%，24 h50%3 血清T3、T4测定：甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗 外科治疗 指证：1 继发甲亢或高功能腺瘤 2 中度以上原发甲亢 3 压迫症状 4 胸骨后甲

8、状腺肿 5 内科治疗半年以上无效者或复发者 6 怀疑恶变者 早、中期妊娠有上述表现者 甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗 甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗 禁忌证 1 青少年甲亢 2 轻度甲亢 3 老年人或严重器质性疾患者 术前准备 1 一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄 2 术前检查：?X线?心脏检查?喉镜检查?BMR测定 3 药物准备：降低BMR?先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周?单用碘剂23周控制甲亢，若无效加用硫脲类?单用心得安，或联合碘剂 Duan XN:甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗 硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生 缺点：使甲状腺充血 碘剂：抑制蛋白水解酶抑制T3、T4释放 减少

9、甲状腺充血 用法：lugol氏液3滴Tid 16滴Tid 10滴Tid或45滴Tid 时间不能过长，3周 心得安：?受体阻制剂，控制甲亢症状 2060 mgQ6h 甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗 手术及术后注意事项 麻醉：全麻 处理上血管：紧贴上极 处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎 保留腺体背面 手术方式?双叶甲状腺次全切除术：切除8090，每叶留34g?一叶甲状腺全切+对侧次全切除?甲状腺全切除：防止复发或恶变 术后：继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减 甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗 术后并发症 1 术后呼吸困难和窒息?原因 血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 双侧喉返神经损

10、伤?临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血?处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开?预防 甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗 甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗 术后并发症 2 喉返神经损伤?0.5，原发性和继发性；永久性和一过性?原因 切断、缝扎、钳夹、牵拉 血肿压迫 疤痕牵拉?部位：入喉处，下A交叉处，下极处?临床表现：声嘶，呼吸困难?处理：无特殊，6月后健侧代偿?预防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露 甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗 术后并发症 3 喉上神经损伤?原发性和继发性；永久性和一过性?原因 处理上血管时未紧贴上极 集束结扎?临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损

11、伤）?处理：无特殊，6月后健侧代偿?预防：紧贴上极，分别结扎 甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗 术后并发症 4 手足抽搐?永久性和一过性?原因 误切 血供破坏?临床表现：术后13天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，23周后代偿；血钙?处理：补钙，vit D3，双氢速固醇，异体移植?预防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植 甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗 术后并发症 5 甲状腺危像?原因：术前准备不足，手术应激?临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克?治疗 肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安 碘剂 皮质激素 镇静剂 降温 支持 洋地黄?预防 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 又名：

12、巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎 病因 病毒感染 临床表现 1 甲状腺肿 2 疼痛 3 吞咽困难 病程 3个月，分4期：1 甲亢期 2 甲状腺功能正常期 3 甲减期 4 甲状腺功能恢复期 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 诊断 1 病前12周有上感史 2 病后1周内BMR、摄131I率，呈分离现象 3 吞咽困难 治疗 1 强的松治疗12月 2 L-T4：替代治疗和抑制治疗 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又名桥本甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因 病因 自身免疫性疾病 临床表现 1 无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤维化，形成结节 2 甲减（早期甲亢，后期甲减）3

13、 压迫症状 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 诊断 1 无痛性甲状腺肿 2 BMR 3 摄131I率 4 自身抗体：TMAb、TGAb、TPO 治疗 1 内科治疗：L-T4（抑制替代）2 手术：有压迫症状或可疑恶变 分滤泡状和乳头状，以前者为主 1 青年女性好发：40岁以下 2 单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快 3 癌变率10%4 20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状 5 鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节 6 手术治疗为主：大部切除或部分切除，术中快速切片 甲状腺瘤（Thyroid Adenoma）甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）原发细胞 病理类型 发生频度

14、滤泡上皮 乳头状癌 滤泡状癌 未分化癌 60%-70%13%-20%10%-15%滤泡旁细胞 髓样癌 5%-10%甲状腺恶性肿瘤的病理学特征甲状腺恶性肿瘤的病理学特征 临 床 特 点转 移 倾 向分类好发年龄男女比生长速度临床症状淋巴血行治疗后 10年生存率癌 乳 头状+少见80%-90%滤 泡 状癌20-40 岁 1?6缓 慢除 晚 期外 无 症状+45%-80%髓样癌35-40 岁 1?2.5较缓慢心 悸 腹泻压痛+80%：散 发76%、家 族92%未 分 化癌50 岁以上 1?2急速局部压迫症状全身症状强+0恶 性 淋巴瘤50 岁以上 1?2急速局部浸润压迫症状中等+少见 50%临床表现

15、 1 肿块，硬，不光滑 2 压迫症状：气管、食道、神经、血管 3 颈淋巴结肿大 4 髓样癌：腹泻，颜面潮红 甲状腺癌甲状腺癌 甲状腺癌甲状腺癌 诊断 1 临床表现 2 FNAC 3 降钙素 鉴别诊断 桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶 甲状腺癌甲状腺癌 临床分期 分期 44岁 45岁 M0 T1N0M0 M1 T23N0M0 T4N0M0，N1M0 M1 治疗 分化型甲癌：1 手术治疗（甲状腺切除范围）目前切除范围未统一 腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌 腺叶切除+峡部切除：T1.5 cm，且局限于一叶 近全切除：T1.5 cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者

16、 全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移 甲状腺癌甲状腺癌 甲状腺癌甲状腺癌 分化型甲癌 1 手术治疗 未发现淋巴结肿大：不作清扫 我院常规做淋巴结清扫 甲状腺癌甲状腺癌 分化型甲癌 2 术后TSH抑制治疗：L-T4 3 131I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者 （若摄131I率低，可先用rhTSH上调摄131I率）4 外放射治疗：局部残留者 甲状腺癌甲状腺癌 髓样癌 1 甲状腺切除范围?散发性：全切除，或腺叶切除对侧次全切除（理论依据：530双侧性）?家族性：全切除（双侧性）2 淋巴结清扫?散发性：发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可

17、预防性颈淋巴结清扫（5060淋巴结阳性）?家族性：双侧清扫（易双侧转移）3 局部残留：131I治疗（C细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用）4 放疗、TSH抑制治疗无效 甲状腺癌甲状腺癌 未分化癌 1 外放疗TSH抑制治疗 2 不手术，131I无效 甲状腺结节甲状腺结节 1 病史?儿童甲状腺结节50恶性?年轻男性单个结节?短期内生长迅速?儿童期曾接受头颈部放疗者?家族性?有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者 甲状腺结节甲状腺结节 2 体检?单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平?同侧颈淋巴结肿大 3 核素扫描：冷结节提示 4 B超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差 5 FNAC（细针穿刺）细针穿刺）：很有效，为治疗提供依据 谢 谢