第四篇-第五章-消化性溃疡课件.ppt

1、1.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断和治疗原则2.熟悉本病的主要治疗方法和药物3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展讲授目的和要求讲授主要内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断鉴别诊断治疗n情景对话情景对话n一位顾客表情痛苦地走进店里，喊：“药师，我胃痛死了，给我来盒止痛药吧。”药师说：“胃痛不可以直接吃止痛药的，你先和我说说，你是吃过饭后痛？还是肚子饿了痛啊？”顾客说：“一快到中午就开始痛。”药师问：“那你早饭吃过吗？”顾客说：“我一般都不吃早饭的，上班都来不及，哪时间啊。”药师问：“那你有反酸、烧心的感觉吗？夜里会痛吗？”n顾客说：“有时候是有反酸、烧心的感

2、觉，夜里常会痛的。”药师再问：“吃饭后会好些吗？”顾客说：“以前饭吃过就感觉好多了，现在不行了，还是会痛！”药师说：“哦，你以前只是十二指肠溃疡有炎症，现在看来严重起来了。要赶紧治，还要改掉你三餐不规律、不吃早饭的坏习惯。”n顾客急着问：“那现在我该吃点什么药呢？”n药师说：“你每天早晚空腹吃一粒奥美拉唑，饭前半小时吃一袋丽珠得乐、一片甲硝唑，晚饭后两小时再吃一袋丽珠得乐。甲硝唑如果饭前吃不舒服，你可以改在饭后半小时吃。这样要连续服用一个月吧，应该就可以了。”顾客说：“啊，要那么长时间啊？”n药师说：“是的，你一定要坚持吃啊，否则胃病还是会不断严重下去的。另外，你还要注意饮食要规律，早饭都是要

3、吃的，尽量不吃辣椒，不喝浓茶、咖啡等刺激性食物，空腹时不要喝牛奶。有空一定要去医院做个仔细的检查！”n顾客仔细听，说：“我努力坚持吧，谢谢。”药师说：“不客气！”顾客拿着药去收银台付款。n消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡n类型：胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU)n溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层概 述流行病学常见病，呈世界性分布，约10的人口患过此病.据胃镜检查发现：发病率 我国南方北方，城市农村.临床上 DU：GU3：1 男性多见.DU好发于青壮年，GU的发病年龄

4、平均晚十年.秋冬和冬春之交远比夏季常见.n消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调nGU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主nDU：侵袭（损害）因素增强为主nH.Pylori（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生病因和发病机制保护因素n黏液/碳酸氢盐屏障n黏膜屏障n黏膜血流量n细胞更新n前列腺素n表皮生长因子损害因素n胃酸n胃蛋白酶n幽门螺杆菌（HP）nNSAIDsn酒精、吸烟、应激n炎症、自由基一、H.pylori致PU发生的几种假说：1、H.Pylori 胃泌素胃酸学说nH.Pylori 胃泌素胃酸n根治H.Pylor

5、i 胃泌素、胃酸恢复正常2、十二指肠胃上皮化生学说3、H.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少H.pylori感染是消化性溃疡的主要病因：感染是消化性溃疡的主要病因：1）“漏屋顶漏屋顶”假说：假说：胃酸胃酸 Hp感染感染 胃窦炎胃窦炎 胃溃疡胃溃疡 胃蛋白酶胃蛋白酶 2）六因素假说：）六因素假说：胃酸胃酸 高胃泌素血症高胃泌素血症 胃酸胃酸 Hp感染感染 胃酸胃酸 十二指肠粘膜十二指肠粘膜 幽门腺化生幽门腺化生 十二指肠炎十二指肠炎 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 胃蛋白酶胃蛋白酶 HCO3-二、非甾体抗炎药n直接损伤胃黏膜 弱酸脂溶性药物,能直接穿过胃粘膜屏障，导致H+反弥散,造成粘膜损伤.n抑

6、制COX-1导致内源性前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用 COX-1 生理性前列腺素n 环氧化酶（COX）n花生四烯酸 n COX-2 参与炎症反应n 脂氧化酶 白三烯 收缩血管三、胃酸和胃蛋白酶n PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变n 胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pH4，失活降解蛋白质分子胃酸起决定性的作用H+n胃酸分泌过多：n 盐酸是胃液的主要成分，壁细胞分泌胃酸受神经、体液调节n主要步骤：n 组胺、乙酰胆碱和促胃液素刺激壁细胞上的各自受体；n 壁细胞内，在cAMP或钙离子介导下生成氢离子；n 存在于壁细胞分泌小管和囊泡内的H+-K+-ATP酶，又称质子

7、泵将H+从壁细胞逆浓度梯度泵入胃腔 肥大细胞肥大细胞迷走神经兴奋迷走神经兴奋G细胞细胞乙酰胆碱乙酰胆碱组胺组胺胃泌素胃泌素胃泌素受体胃泌素受体乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体组胺组胺H2受体受体壁细胞壁细胞炎症炎症 胃窦炎胃窦炎 （Hp感染的感染的Du）DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关：1.壁细胞总数增多2.壁细胞对刺激物的敏感性增强3.胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 遗传、H.Pylori感染4.迷走神经的张力增高 刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素四、遗传因素nPU有家族史：发病率是一般人群的3倍 “O”型血人群发病率可高出40%n现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“

8、家庭聚集”现象五、胃十二指肠运动异常nDU患者胃排空快 十二指肠酸的负荷加大黏膜损伤nGU患者胃排空延缓胃窦张力G细胞分泌促胃液素胃酸分泌 同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染注意！注意！胃运动障碍本身不大可能是胃运动障碍本身不大可能是GUGU的原发病因，但可加重的原发病因，但可加重HpHp感染或感染或摄入摄入NSAIDNSAID对胃粘膜的损伤对胃粘膜的损伤.六、应激与心理因素n临床观察表明，长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡;DU愈合后在遭受精神应激时，溃疡容易复发或发生并发症;战争期间，本病发生率升高.迷走神经兴奋：胃酸 交感神经兴奋：血管痉挛缺血，粘膜防御 蠕动

9、减慢，刺激G细胞分泌胃酸七、其他危险因素n吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力n饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多n病毒感染：型单纯疱疹病毒病 理n部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角n同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡n胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡n直径大于2cm称巨大溃疡n形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物演变与转归n修复愈合，一般需48周n溃疡发展损伤血管上消化道出血n穿孔，若穿孔后

10、壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡n幽门狭窄幽门梗阻n恶变（1%以下）消化性溃疡的临床特点：n慢性过程（数年至数十年）n周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性n发作时上腹痛呈节律性临床表现一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：n溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低n局部肌张力的增高或痉挛n胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛性质：n饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：nGU剑突下正中或偏左nDU上腹正中或偏右疼痛的节律性：nDU：进食疼痛缓解疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）nGU：进食疼痛缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作）二、其它症状n伴随症状：n上腹膨胀、嗳气、反酸，以G

11、U多见n并发症症状：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻三、体征n缓解期：无明显体征n发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点四、特殊类型的消化性溃疡n无症状性溃疡：约15%35%，老年人多见n老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见 GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大n复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高n球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血n幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔n食管溃疡：发生于食管下端，多单发，本病与反流性食管炎和滑动性食管裂孔疝伴有胃-食管反流的病人，也可发生在柱状上皮（Barrett上皮），也可发生于食管

12、胃吻合术或食管空肠吻合术后。主要症状为胸骨下段后方或高位上腹疼痛，咽下困难较常见。n应激性溃疡：主要表现为大出血。nCurling溃疡nCushing溃疡n机制：n应激时出现胃分泌过多，从而导致黏膜的自身消化；n严重而持久的应激导致的强烈的交感刺激和循环儿茶酚胺水平的增高可使胃十二指肠黏膜下层的动静脉短路开放，流经胃黏膜的血发生分流，导致黏膜缺血、损伤。实验室和其他检查 1.内镜检查和黏膜活检首选检查 胃镜不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影，还可在直视下取活检作病理检查和Hp检测。对消化性溃疡的诊断和良、恶性溃疡诊断的准确性高于X线钡餐检查.缺点：易漏诊球后溃疡等 内镜下消化性溃疡多呈圆形或

13、椭圆形,偶也呈线状,边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物,周围粘膜可有充血、水肿，有时见皱襞向溃疡集中。内镜下溃疡可分为活动期（A）、愈合期（H）、瘢痕期（S）三个病期.十二指肠球部溃疡十二指肠球部线样溃疡胃角溃疡胃体溃疡幽门管溃疡2.幽门螺杆菌（HP）检测：n侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCRn非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验nGU：胃酸分泌正常或低于正常nDU：部分DU胃酸分泌n对PU的诊断与鉴别诊断价值不大n主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：胃酸、胃泌素同时nBAO15

14、mmol/hnMAO60mmol/hnBAO/MAO60%3.胃液分析n血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低n胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素200pg/mlnPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义4.血清胃泌素测定5.X线钡餐检查n 直接征象：龛影；n 间接征象：n 局部压痛、n 十二指肠球部激惹、n 球部畸形、n 胃大弯侧痉挛性切迹。禁忌症：活动性上消化道出血.（六）粪便隐血检查 一般出血6ml，隐血试验呈阳性，提示溃疡活动，为病灶慢性渗血所致，经积极治疗后多在1-2周后转阴。粪便隐血持续阳性者，应注意癌变。诊 断1.病史与主要症状可作出初步诊断2.X线钡餐检查：发

15、现溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发现。直接征象：溃疡龛影可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据3.内镜检查和黏膜活检可以确诊并发症1.上消化道出血急诊内镜检查可明确出血原因、部位消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因。DU出血多于GU，约有10-25的患者以上消化道出血为首要表现。出血量与被侵蚀的血管大小有关毛细血管渗血，出血量小；动脉出血急而多；轻者表现为黑粪，重者出现呕血。一般出血50-100ml即可出现黑粪。超过1000ml就可引起循环障碍，发生眩晕、出汗、血压下降和心率加快。在半小时内超过1500ml时会发生休克。一般对内科保守治疗有效，有时需行急诊

16、胃镜检查并作止血处理。必要时急诊手术。胃体溃疡基底可见血痂附着胃窦溃疡伴活动性出血空肠嵴溃疡活动性渗血空肠嵴溃疡活动性渗血2.穿孔 发生率GU为2%5%，DU为6%10%三种后果：n溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔），为急性穿孔。约1-5的GU和DU可发生。主要表现：突发剧烈腹痛突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹，再逐步波及满腹，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，半数有气腹征，肝浊音区消失，部分出现休克状态。约10在穿孔时伴发出血。n溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡），为慢性穿孔，与邻近器官相粘连.n多发生在后壁，腹痛变得顽固而持续顽固而持续.最常穿透的器官是胰腺

17、，则腹痛放射至背部，血清淀粉酶显著升高.n溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管，少见。GU穿入十二指肠或横结肠，DU可穿破入胆总管。n腹部X线透视发现右膈下新月状游离气体影右膈下新月状游离气体影，是诊断穿孔的重要依据。n但无膈下游离气体并不能排除穿孔存在。3.幽门梗阻n发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起n表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻n功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛n器质性梗阻：疤痕、粘连n幽门梗阻使胃排空延迟，上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，常伴蠕动波，并有恶心、呕吐。呕吐物含发酵酸性宿食，严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒，常发生营养不良和体重减轻。n如果

18、清晨空腹时检查胃内有振水声，插胃管抽液量200ml，应考虑本症，进一步作X线或胃镜检查。4.癌变 GU癌变率1%注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GI检查示胃癌粪OB试验持续阳性经一个疗程（68周）的严格内科治疗，症状无好转者胃角溃疡癌变鉴别诊断1.功能性消化不良：n有消化不良的症状，无器质性病变n病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效nX线、内镜检查为阴性结果2.慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸 B超、内镜或ERCP检查有助鉴别n病情呈进行性、持续性发展

19、，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别n怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检n强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡3.胃癌：良性恶性年龄中青年居多多见中年以上病史较长较短临床表现：腹痛 上腹包块 全身情况 制酸剂周期性无好可缓解进行性可有差无效胃液分析正常/偏低缺乏钡餐 龛影直径 边缘 位置 周围粘膜 粘膜皱襞2.5cm不规整胃轮廓内僵硬、结节状有中断、融合良、恶性溃疡鉴别要点：八点 良性 恶性内镜 溃疡形状 底部 边缘 苔 周围粘膜 粘膜皱襞圆形或椭圆形平 光整白色或灰白色苔柔软向溃疡集中不规则凹凸不平结节状污浊苔僵硬、结节状结节糜烂、

20、易出血OB试验暂时（）持续（）病理 癌细胞无有 n胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：治 疗 治疗目的：消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症1.一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID2.药物治疗n70年代以前：抗酸药、抗胆碱药n第一次变革：H2RAn第二次变革：根除H.Pylori(1)根除H.Pylori治疗 对于Hp相关性溃疡，不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症，均应抗Hp.注意事项：a.严格指征：

21、Hp（）的PU b.检查需阳性 c.联合疗法2周 d.确定Hp根除与否，首选呼气试验检查.e.治疗失败再治者，最好根据药敏选用抗生素。(1)根除H.Pylori治疗药物：n铋剂：n枸橼酸铋钾 220240mg bidn果胶铋 100mg bidn抗生素：n阿莫西林 1.0bidn甲硝唑 0.4 bidn替硝唑 0.5bidn克拉霉素0.250.5bid方 案n三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素 铋剂+二种抗生素n如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/dn枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/dn疗程为12周n四联疗法：PPI+铋剂+二种抗

22、生素 用于初次治疗失败者 nHp对甲硝唑耐药率迅速上升，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，200mg/d，分2次服。n初次治疗失败者，四联疗法：三联疗法奥美拉唑（洛赛克）。n根除Hp治疗结束后是否需要继续抗溃疡？若症状未缓解，近期有出血，则继续用抑制胃酸分泌的药治疗2周。根除治疗后4周以上进行复查，试验首选呼气试验。（2）抑制胃酸分泌的常用药物抑制和中和胃酸的药物一览表抑制和中和胃酸的药物一览表主要主要作用作用药药 物物作用机制作用机制副作用副作用备备 注注抑抑制制胃胃酸酸分分泌泌 H2受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁西咪替丁Cimetidine雷尼替丁雷尼替丁Ranitidine法莫替丁法莫替丁famot

23、idine尼刹替丁尼刹替丁nicatidine罗沙替丁罗沙替丁Roxatidine与壁细胞膜上与壁细胞膜上的的H2受体结受体结合，抑制胃酸合，抑制胃酸和胃蛋白酶的和胃蛋白酶的分泌分泌肝肾损害，肝肾损害，ALT CR，药疹，药热药疹，药热粒细胞粒细胞男性女乳，男性女乳，乏力，头疼乏力，头疼嗜睡，腹泻嗜睡，腹泻DU首选首选4-6周，周，GU6-8周周质子泵阻断剂质子泵阻断剂奥美拉唑奥美拉唑omeprazole（洛赛克（洛赛克Losec）兰索拉唑兰索拉唑Ransoprazole潘托拉唑潘托拉唑Pantoprazole 拉贝拉唑拉贝拉唑rabeprazole 1.特异地抑制特异地抑制H+/K+ATP酶

24、酶,阻断壁细胞泌阻断壁细胞泌酸的最终环节酸的最终环节2.杀灭杀灭H.pylori.DU4-6周周GU6-8周周-12周周中中和和胃胃酸酸 制酸剂制酸剂氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶10-15ml tid dPC 10-15ml QN胃泌治等胃泌治等 中和胃酸，缓中和胃酸，缓解疼痛促进溃解疼痛促进溃疡愈合。疡愈合。镁镁-腹泻腹泻钙铝铋钙铝铋-便秘便秘6-8W（3）保护胃黏膜治疗药药 物物 作用机制作用机制副作用副作用备注备注胶体次枸椽酸铋胶体次枸椽酸铋迪乐、德诺迪乐、德诺De-nolCBS得乐得乐果胶铋果胶铋1.1.与溃疡面蛋白质结合形成保护膜与溃疡面蛋白质结合形成保护膜2.2.促进粘液及促进粘液及H

25、COHCO3 3-分泌分泌3.3.刺激刺激PGE分泌分泌4.4.吸附表皮生长因子至溃疡处促进吸附表皮生长因子至溃疡处促进愈合愈合5.5.杀灭杀灭Hp黑便，黑便，黑苔黑苔88周，周，适于适于GU，DU硫糖铝硫糖铝Sucralfate lg Qid A.C.1.1.与溃疡面渗出蛋白质结合形成保与溃疡面渗出蛋白质结合形成保护膜护膜2.2.促进促进PGEPGE合成合成3.3.刺激表皮生长因子分泌刺激表皮生长因子分泌便秘便秘适于适于GU，DU前列腺素前列腺素E E米索前列醇米索前列醇misoprostol200g，Qid恩前列腺素恩前列腺素enprostil35g，Bid1.1.促进上皮细胞促进上皮细胞

26、DNADNA合成合成2.2.促进粘液和促进粘液和HCOHCO3 3-分泌分泌3.3.促进粘膜血运促进粘膜血运4.4.干扰壁细胞制造第二信使干扰壁细胞制造第二信使CAMP，减少胃酸分泌减少胃酸分泌腹痛，腹痛，腹泻，腹泻，孕妇禁孕妇禁用用DU施维舒、麦滋林施维舒、麦滋林S S颗粒颗粒思密达思密达3.溃疡复发的预防n除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤n预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者n预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或奥美拉唑10mg/d，每周23次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗

27、36个月或更长（1-2年）4.PU治疗的策略n区分HP(+)(-)n如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI）n如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗n疗程：抗HP治疗1-2周n抑酸治疗：DU 46周；GU 68周n维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定5.NSAID溃疡的治疗和预防n暂停或减少NSAID剂量n检测H.Pylori感染并行根除治疗n未能终止NSAID者，选择PPI治疗n既往有PU病史或溃疡高危人群，必需用NSAID治疗者，同时服用抗PU药 PPI或米索前列醇，H2RA无预防作用6.PU手术治疗适应证n上消化道大出血经内科紧急处理无效者n急性穿孔n疤痕性幽门梗阻n内科治疗无效的顽固性溃疡n胃溃疡疑有癌变