POEMS综合征教学课件.pptx

1、POEMS综合征的诊断综合征的诊断1n nPO EM S 综合征是一组以多发性外周神经病为主要特征的综合征是一组以多发性外周神经病为主要特征的 多系统多系统损害综合征损害综合征,主要指多发性周围神经病主要指多发性周围神经病(P)、器、器 官官 肿肿 大大(O)、内内 分分 泌泌 病病 变变(E)、M 蛋白蛋白(M)、皮、皮 肤肤 改改 变变(S)。nPOEMS综合征综合征 的组织学病理为骨的硬化性骨髓瘤和淋巴结的浆细的组织学病理为骨的硬化性骨髓瘤和淋巴结的浆细胞胞 性多中心卡斯尔曼病（性多中心卡斯尔曼病（MCD），其它一些症状如外周水肿、全），其它一些症状如外周水肿、全身水肿、体重减身水肿、体

2、重减 轻、血管病等也较常见轻、血管病等也较常见n由于本病表现涉及全身多系统由于本病表现涉及全身多系统,存在一定的临床异存在一定的临床异 质性质性,加之临床加之临床医生对本病缺乏必要的认识医生对本病缺乏必要的认识,因而给诊断造成因而给诊断造成 一定困难一定困难2诊断标准老标准（老标准（3/5）p:多发性周围神经病O:器官肿大E:内分泌病变M:M蛋白S:皮肤改变2003y标准（标准（2/2+1/7）多发性周围神经病M蛋白器官肿大Castleman病硬化性骨病视乳头水肿内分泌病变皮肤病变肢体水肿/浆膜腔积液2007y标准标准（2/2+1/3+1/6）多发性周围神经病M蛋白血VEGF升高Castlem

3、an病硬化性骨病视乳头水肿内分泌病变皮肤病变器官肿大肢体水肿/浆膜腔积液红细胞增多/血小板增多3POEMS诊断：识别特征性临床表现u 临床表现为主临床表现为主u 非病理诊断非病理诊断u 客观指标少客观指标少l 漏漏/误诊误诊:中位诊断时间中位诊断时间1218ml 警惕过度诊断警惕过度诊断u 识别特征性表现识别特征性表现4P周围神经病变n对称性的四肢麻木-无力n多以感觉异常起病n病变进展可快（类似于急性GBS）或可慢（数年）nvsCIDP（慢性炎性脱髓鞘性周围神经病/慢性GBS）ONLS上肢0：无症状洗头1：上肢轻微症状，不影响功能开锁2：影响至少一项功能，但不阻碍拿勺3：阻碍至少一项功能系扣4

4、：阻碍所有功能穿衣5：不能完成所有指令下肢0：无症状1：不能跑步或上下楼梯2：独立行走10m，步态异常3：单侧支撑行走10m4:双侧支撑行走10m5:轮椅：1人帮助下可行走10m6：完全依赖轮椅7：不能完成任何指令5O器官肿大u肝脾大特异肝脾大特异n特发性门脉高压（3%）nPET-CT一般无摄取u淋巴结肿大：强化明显淋巴结肿大：强化明显n58%病理为Castleman病n84%为透明血管型6E内分泌病变n内分泌改变多种多样n甲减最为常见n性腺改变：男性乳腺发育（首发症状）；阳痿；PRL高n肾上腺功能：盐皮质功能异常-顽固性高血钾nCA-P代谢：高磷血症；成骨标记物增高n糖尿病7M单克隆浆细胞增

5、殖：轻链孤立性浆细胞瘤孤立性浆细胞瘤可以是首发发现可以是首发发现！8特殊的轻链：IGLV限制性表达n可变区基因（IGLV）有30+个种系基因nMM/轻链型淀粉样变中都未见IGLV的限制性表达nPOEMS中存在IGLV 1-40和1-44的限制性表达9S皮肤病变：肾小球样血管瘤最为特异皮肤变黑皮肤变黑体毛增多体毛增多血管瘤血管瘤白指甲白指甲血管瘤病理血管瘤病理10肾功能不全是POEMS常见的临床表现n67/299（22.4%）：CcrL50mmHg）n中位sPAP 59mmHgn29%患者为中重度PAH70mmHgn绝大多数PAH是可逆的！n孤立性弥散功能减低最为常见（78%)n59%限制性通气

6、功能障碍12水肿/多浆膜腔积液n腹水最为常见（40%）n多表现为顽固性腹水nSAAG往往2000pg/mL 诊断特异性97.7%敏感性91.9%18VEGF皮肤血管瘤诱导血管通透性增加血管生成中起重要作用是成骨细胞分化重要的调节因子多发性神经病变肾小球膜 细胞的增殖有关内皮细胞的生长因子骨组织中的VEGF是有成骨细胞表达和分泌生长因子内皮细胞19VEGF:疗效评价的标记物20高水平VEGF的细胞来源：骨髓内浆细胞21新标记物：1型胶原N末端前肽（P1NP）nP1NP是骨形成标记物n骨硬化vs高水平P1NP?nP1NP能否作为客观的诊断标记物替代 骨硬化的影像学评价n当P1NP70ng/mL时

7、诊断特异性为92%敏感性为80%22诊断标准的深入解读2007y标准（标准（2/2+1/3+1/6）注释注释多发性周围神经病u 四肢对称性/感觉运动M蛋白u Lambda轻链、IGLV 1-40/44血VEGF升高u 2000pg/mLCastleman病u 透明血管型最为常见硬化性骨病u 骨盆/胸腰椎/四肢近端：硬化/混合视乳头水肿u 与颅高压不平行内分泌病变u 性腺/乳腺发育最为特异皮肤病变u 血管瘤最为特异器官肿大u CD肢体水肿/浆膜腔积液u 无低蛋白血症红细胞增多/血小板增多23病例分享n 蒋蒋XX，男，男，60岁岁1.入院前8+月患者出现双下肢乏力于2013-10-19至2013-

8、10-21在我院神经内科神经内科检查：专科检查：神清，贫血貌，肝、脾肋下未及，双足背水肿，双下肢肌力3-4级，双上肢肌力5级。n血常规：Hb74 g/L PLT 74*109/L；n尿素 35.74 mmol/L，肌酐 645.1 mol/L，尿酸 1048mol/L，胱抑素C 5.73 mg/L，肾小球滤过率 11.42 ml/min，钾离子5.71 mmol/L；葡萄糖7.92 mmol/Ln诊断诊断：1.慢性肾功不全衰竭期并肾性贫血，肾性高血压；2.周围神经病变（双下肢）；3.高钾血症；4.2型糖尿病？24病例分享2.肾内科会诊后于2013-10-21至2013-11-01入住我院肾病科

9、肾病科n免疫全套：未见异常；C3 0.39 g/L，C4 0.099 g/L；n骨髓穿刺：骨髓增生活跃偏低，浆细胞比例偏高占6.5%；n肾脏彩超：双肾实质改变:考虑肾实质损害所致。n腰椎MRI提示腰3/4椎间盘轻度向右后突出；腰4/5、腰5骶1椎间盘轻度膨出，腰椎退形性改变n双下肢神经传导检查：神经源性受损；n转入后给予营养神经、护肾、纠正电解质紊乱等对症支持治疗。患者每日尿量可，约2500ml；患者双下肢肌力进行下降，肌力为III级，肾功复查未见明显改善；患者补体低下，经家属同意后，于（2013-10-26）加用甲强龙40mg*7天后，患者肌力无改善，复查（2013-10-31）肌酶CK 3

10、68 U/L（较前稍改善），肾功Urea 54.44 mmol/L Creat 681.2 mol/L（无明显改善）。25影像学所见：影像学所见：腰椎生理曲度变直、序列正常。各椎间隙未见明显变窄，腰3/4，4/5及腰5骶1椎间盘T2信号不同程度降低，腰3/4椎间盘向后轻度突出，硬膜囊前缘稍显受压：腰4/5，腰5/骶1椎间盘向右后轻度膨出，相应硬膜囊前缘轻度受压。腰4椎体下缘见“许莫氏”结节影。个别椎体局部变尖；腰1-4椎体内见点结状，斑片状长T1短T2信号影，余各椎体内未见异常信号影。脊髓圆锥形态未见异常，椎旁间隙清晰。影像学提示：影像学提示：腰3/4椎间盘向后轻度突出腰4/5，腰5/骶1椎间

11、盘向右后轻度膨出腰椎退行性改变腰1-4椎体内异常信号26病例分享3.经血液内科会诊后，多发性骨髓瘤？于2013-11-1入住血液内科血液内科n血常规：WBC 10.04109/L；Hb:78g/L；PLT 178109/L；n肾功：肌酐653.4umol/L，血糖7.81mmol/L。n尿常规：PRO 2+；RBC 35.9个/ul；隐血3+。n血B2微球蛋白9.26 mg/L。n2013-11-01骨穿示：幼浆2.5%，成熟浆细胞4.5%，意见：有核细胞增生活跃，浆细胞偏高占7%，其中查见幼浆细胞约占2.5%。双核及多核浆细胞偶见。n2013-11-02骨穿示：有核细胞增生活跃，幼浆2%，成

12、熟浆细胞3.5%，意见：骨髓浆细胞比例稍高，占5.5%，其中可见2%幼浆细胞。n免疫球蛋白：IgG5.24g/L，IgA 0.26g/L，IgM0.246g/L，IgE66mg/L，C30.43g/L，C40.199g/L，KAP 0.32g/L，LAM 1.7g/L27病例分享n流式细胞检查示：免疫表型分析，其中可见2%的异常细胞，与髓系细胞混合分布，主要表达CD27、CD38、cLambda，考虑为异常增殖的浆细胞n血清免疫固定电泳示：IgG-LAM+LAM双M蛋白血症，尿本周氏蛋白定性阳性，KAP0.03g/L，LAM0.32g/L。n促红细胞生成素8.26mIU/ml。n11.08腹腔

13、彩超示：腹腔少量积液。n睾酮1.17ng/ml，雌二醇、泌乳素正常，4点皮质醇1.4ug/dl，8点皮质醇1.3ug/dl，12点皮质醇1.3ug/dl。n予以BDC方案化疗，碱化尿液，控制血尿酸，改善肾性贫血、输血、抗感染对症等支持治疗。好转不明显，改为C-BVAD+T方案。28病例分享n2014.01.02再入院查骨髓穿刺涂片示：未见原始及幼稚浆细胞，成熟浆细胞1.5%，意见：骨髓有核细胞增生活跃，浆细胞比例不高占1.5%。行血浆置换后给予B-CVAD方案化疗（硼替佐米3.5mg d1、10 皮下，长春地辛4mg d1-4，表柔吡星10mg d1-4，环磷酰胺0.2 d1-4，地塞米松20

14、mg d1-4）n2014.02.19再入院查骨髓穿刺涂片示：骨髓有核细胞增生活跃，成熟浆细胞1.5。2014.02.21开始给予B-CVAD+T方案化疗（硼替佐米3.5mg d1、10 皮下，长春地辛1mg d1-4，表柔吡星10mg d1-4，环磷酰胺0.2 d1-4，地塞米松20mg d1-4 9-12 17-20，沙利杜胺100mg qn），同时应用化疗辅助药物，2014.03.13好转出院，29病例分享n2014.04.07入院查骨髓穿刺涂片示：有核细胞增生明显活跃，成熟浆细胞1%，意见：MM，给予B-CVAD+T方案化疗（硼替佐米3.5mg d1、10 皮下，长春地辛1mg d1-4，表柔吡星10mg d1-4，环磷酰胺0.3 d1-4，地塞米松20mg d1-4 9-12 17-20，沙利杜胺100mg qn）n2014.05.27入院查B-CVAD+T方案（硼替佐米3.5mg d1、10 皮下，长春地辛1mg d1-4，表柔吡星10mg d1-4，环磷酰胺0.4 d1-4，地塞米松20mg d1-4 9-12 17-20，沙利杜胺100mg qn）化疗30THANKS!31