压疮讲课-课件.ppt

1、压疮的预防与护理压疮的预防与护理 心脑一科心脑一科 刘文刘文学习目标学习目标培养学生关心、爱护、体贴病人的精神培养学生关心、爱护、体贴病人的精神培养学生观察、分析和总结能力培养学生观察、分析和总结能力1、掌握掌握压疮概念压疮概念2 2、准确叙述准确叙述压疮产生的原因、好发部位压疮产生的原因、好发部位 3 3、掌握掌握压压疮分期及临床表现疮分期及临床表现压疮压疮(pressure ulcer)是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。定定义义局部组织长期受压局部组织长期受压血液循环障碍血液循环障碍持续缺血、缺氧持续缺血、

2、缺氧组织营养不良组织营养不良 组织发生溃烂、坏死组织发生溃烂、坏死压疮是如何发生的呢？压疮是如何发生的呢？患者林某，男，患者林某，男，6868岁，半月前因脑血管疾病导致左侧岁，半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪瘫痪。神志清楚，。神志清楚，体质瘦弱体质瘦弱，大小便失禁大小便失禁。近日体温。近日体温反复反复38.2,其骶尾部皮肤呈其骶尾部皮肤呈紫红色紫红色，皮下可触及，皮下可触及硬硬结结，有，有水泡水泡且水泡表皮剥脱，创面红润，且水泡表皮剥脱，创面红润，无脓液无脓液。患者护理诊断为压疮。课堂讨论课堂讨论提问：哪些因素导致患者发生压疮？提问：哪些因素导致患者发生压疮？1 1.全身营养障碍全身营养障碍:营

3、养状况是影响压疮形成营养状况是影响压疮形成的一个重要因素的一个重要因素2.2.年龄：年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪的萎缩变薄皮下脂肪的萎缩变薄3.3.体温升高体温升高4.4.矫形矫形器械使用不当器械使用不当5.5.机体活动或感觉障碍机体活动或感觉障碍6.6.急性应激因素急性应激因素压疮-内源性因素垂直压力剪切力摩擦力压疮-外源性因素 皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。组织极易破损。正确评估病人正确评估病人哪些人有发生 压疮的危险

4、？危险的程度如何？压疮的高危人群u神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压u老年u肥胖；加大了承受部位的压力u身体衰弱、营养不痕：受压处缺乏保护u水肿；降低了皮肤抵抗力压疮的高危人群u疼痛：处于强迫体位,活动减少u石膏固定：翻身活动受限u大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激u发热：排汗过多u 使用镇静剂：自身活动减少n患者林某，男，患者林某，男，6868岁，半月前因脑血管疾病导致左侧岁，半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪瘫痪。神志清楚，。神志清楚，体质瘦弱体质瘦弱，大小便失禁大小便失禁。近日体温反复。近日体温反复38.2,其骶尾部皮肤呈其骶尾部皮肤呈紫红紫红色色，皮下可触及

5、，皮下可触及硬结硬结，有，有水泡水泡且水泡表皮剥脱，创面红润，且水泡表皮剥脱，创面红润，无脓液无脓液。患者护理诊断为压疮。案例分析案例分析常用的评估法有常用的评估法有 BradenBraden评分法评分法普通病房普通病房 NortonNorton评分法评分法老年人老年人1 1、仰、仰 卧卧 位位2 2、侧、侧 卧卧 位位猜一猜猜一猜3 3、俯俯 卧卧 位位4、坐位、坐位 重点重点压疮好发部位压疮好发部位 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处骨隆突处和体位有关和体位有关卧位不同，受压点不卧位不同，受压点不同，好发

6、部位也不同同，好发部位也不同拓展内容拓展内容翻身-减压减压900300判断判断?判断判断?判断判断?临床用具临床用具失禁的管理失禁的管理避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压（5 5方面）方面）避免摩擦力和剪切力的作用避免摩擦力和剪切力的作用保护患者皮肤保护患者皮肤,避免局部不良刺激避免局部不良刺激促进皮肤血液循环促进皮肤血液循环改善机体营养，积极治疗原发病改善机体营养，积极治疗原发病鼓励患者活动鼓励患者活动实施实施健康教育健康教育勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤观察勤观察勤更换勤更换勤整理勤整理勤擦洗勤擦洗期期：瘀血红润期：瘀血红润期期期：炎性浸润期：炎性浸润期期期：浅表：浅表溃疡期溃疡期期期：

7、坏死溃疡期：坏死溃疡期分为四期分为四期重难重难点点期期期期期期期期期期stage1期期stage2：湿性愈合湿性愈合全层皮肤破坏，深及皮下组织及深层全层皮肤破坏，深及皮下组织及深层组织，组织，期期stage3吸收渗液、吸收渗液、抗感染敷料抗感染敷料期期stage4stage4 难以分期的压疮难以分期的压疮 全层组织缺失全层组织缺失 溃疡底部溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴

8、露出伤口只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期确定分期可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)皮下软组织受到压力或剪切力的损害，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部局部皮肤完整皮肤完整但可但可出现出现颜色改变颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷

9、。进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。发展，致多层皮下组织暴露。讨论讨论?以患者的头为中心以患者的头为中心(身体纵轴平行为长身体纵轴平行为长)伤口的长、宽、深和潜行伤口的长、宽、深和潜行 二维面积的评估：长和宽二维面积的评估：长和宽 三维面积的评估：长、宽、

10、深三维面积的评估：长、宽、深 体积测量：无菌生理盐水注入和回抽测体积测量：无菌生理盐水注入和回抽测量量 伤口的测量伤口的测量 拓展拓展伤口测量二维面积二维面积:长长宽宽 结痂伤结痂伤口需先除去上面口需先除去上面结结痂痂,才可測得深度才可測得深度 使用测量尺使用测量尺 拍照拍照头头脚脚伤口测量三维面积三维面积:长长宽宽深深测量伤口的深度和长测量伤口的深度和长和宽，其方向用时钟和宽，其方向用时钟描述描述 工具：工具：伤口尺、棉棒、换药钳伤口尺、棉棒、换药钳/镊镊头头脚脚伤口测量窦道,瘘管,潜行举例举例:六点至九点位置有六点至九点位置有1.5厘米的腔洞厘米的腔洞/潜行；四点有潜行；四点有4厘米的窦道

11、厘米的窦道.使用测量工具或参照物伤口尺伤口尺 棉棒棉棒 换药器械换药器械时钟法时钟法发生压疮了，怎么办？发生压疮了，怎么办？全身治疗全身治疗积极治疗原发病积极治疗原发病增加营养，增加营养，全身抗感染全身抗感染局部治疗局部治疗根据各期压疮特点根据各期压疮特点采取护理措施采取护理措施健康教育健康教育为辅为辅为主为主记得要与记得要与患者和家患者和家属沟通哦！属沟通哦！n患者林某，男，患者林某，男，6868岁，半月前因脑血管疾病导致左侧岁，半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪瘫痪。神志清楚，。神志清楚，体质瘦弱体质瘦弱，大小便失禁大小便失禁。近日体温反复。近日体温反复38.2,其骶尾部皮肤呈其骶尾部皮肤呈紫红紫红色色，皮下可触及，皮下可触及硬结硬结，有，有水泡水泡且水泡表皮剥脱，创面红润，且水泡表皮剥脱，创面红润，无脓液无脓液。患者护理诊断为压疮。判断褥疮的分期为判断褥疮的分期为 （）（）a.a.瘀血红润期瘀血红润期 b.b.炎性浸润期炎性浸润期 c.c.浅度溃疡期浅度溃疡期 d.d.坏死溃疡期坏死溃疡期 e.e.修复期修复期案例分析案例分析查阅文献关于湿性愈合理论在临床中的应用？查阅文献关于湿性愈合理论在临床中的应用？