渗透性脱髓鞘综合课件.ppt

1、渗透性脱髓鞘综合征渗透性脱髓鞘综合征Osmotic demyelination syndrome（ODS）山东省千佛山医院神经内科王爱华病例分析1 陈，20F,住院号156878，因脑外伤半月、烦躁不安1周，突发无语1天入我院 患者半月前因“脑外伤昏迷伴呕吐2小时入当地医院内科治疗1周后病情好转出院。治疗、血生化、血常规（不详），头颅CT示脑肿胀 1周前出现烦躁不安，伴头晕、恶心、呕吐，并出现癫痫大发作，每次持续2Min，每天3-4次，再次当地医院就诊 头颅MRI示左颞叶硬膜下血肿 1天前，家属发现言语缓慢，眼神呆滞，未予重视。当天同房间病友去世，病人突然无语，烦躁不安加重，省精神卫生中心考虑

2、”脑外伤后精神障碍“为进一步治疗于2008年11月12日入我院神经科病例分析1病例分析1 查体：T37.2，双肺湿罗音。神志欠清楚，精神差，烦躁不安，不能言语，左侧鼻唇沟稍浅，吞咽不能，肢体对疼痛刺激有伸缩反应。双病理征（+）入院诊断：脑外伤后精神障碍 症状性癫痫 硬膜下血肿 血常规、血生化、甲功能、甲状旁腺激素检查均未见异常 给予抗炎、抗病毒、脱水、鼻饲治疗，躁动明显抗精神药物（精神卫生中心会诊：奋乃静、舒必利、安坦、氟哌丁醇），VPA、地西泮控制癫痫。病例分析1病例分析1 入院第5天（2008.11.17）我院MRI示双侧豆状核、尾状核、右颞叶皮层长T1、长T2信号，T2Flair像高信号

3、，脑干未见异常 病人当天症状进一步加重，高热、昏迷、抽搐、尿便失禁、四肢肌张力升高T2 Flair像像T2加权像加权像病例分析1T2加权像加权像T2 Flair像像病例分析1诊断 CO中毒？乙型病毒性脑炎？肝豆状核变性？霉变甘蔗中毒？脑桥外髓鞘溶解症？以上病变均可出现长T1长T2信号 脑脊液压力320mmH2O，铜蓝蛋白正常，K-F环（-）病例分析1 首先考虑脑桥外髓鞘溶解症 家属交代病情，询问家属有无低钠血症病史，家属不清楚 反复询问家属当地医院有无谈过患者“缺盐”患者病历一直未能复印过来 病人病情逐渐加重，持续高热、深昏迷，疼痛刺激无任何反应，双瞳孔直径约6mm，对光反射消失 2008年1

4、1月21日（入院第9天）复查MRI病例分析1T2加权像加权像T2 Flair像像病例分析1病例分析1 病历复印资料：血生化（入院第10天）：病例分析1 当地医院治疗：0.9%氯化钠220ml+10%氯化钠30-100ml静滴7天 甘露醇、甘油果糖、异丙嗪、地西泮、胃复安、格拉司琼氯化钠、三磷酸胞苷等诊断 脑桥外髓鞘溶解症(extrapontine myelinolysis,EPM)病例分析 甲强龙1000mg 静滴5d 500mg 静滴5d 250mg 静滴5d 直至停止 白蛋白 706代血浆 对症治疗 1月后症状明显减轻，出院时神志清楚，无饮水呛咳、声音嘶哑，语言欠清晰、流利，肌力、肌张力正

5、常、病理征（-）半年后随访病人完全恢复正常 半年后复查颅脑MRI示双侧豆状核、尾状核、双侧额叶、颞叶病灶消失，双侧丘脑可见T2略高信号小灶 病例分析1病例2 赵，50F，住院号128977，因言语不能，四肢活动不灵1.5月于2005年10月21日入院 1.5月前因咯血，肺CT示右肺癌入省立医院胸外科 常规查体：未见明显异常，血钠80mmol/L，给予高渗钠后血钠恢复正常。3-4天后出现双下肢无力，神经科会诊治疗无效，病人逐渐出现全身无力，言语不清，吞咽障碍，鼻饲治疗 1月前，病人上述症状逐渐加重，言语不能，四肢活动不能，诊断为“副肿瘤综合症”转入我院 入院查体：神志清、木僵状态，颈部强直后仰，

6、构音障碍，四肢肌力III级，肌张力齿轮样升高、病理症（+），双足下垂 辅助检查：肺CT示右肺中部大圆形阴影（外院)头颅MRI：双侧基底节、脑桥长T1长T2信号（外院)诊断 渗透性髓鞘溶解综合征 脑桥中央髓鞘溶解症 脑桥外髓鞘溶解症 肺癌病例2 甲强龙 白蛋白 706代血浆 对症治疗 肢体康复锻炼 1月后症状明显减轻出院 三月后随访病人死亡渗透性脱髓鞘综合征 也称为渗透性髓鞘溶解综合征（Osmotic myelinolysis syndrome,OMS）Adams等于1959年首次详细报道了脑桥中央对称性非炎性的髓鞘溶解，并命名为脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelino

7、lysis,CPM)1962年人们发现髓鞘脱失病变尚可累及脑桥外的其他部位，如基底节、丘脑、皮质下白质等，约占脑桥中央髓鞘溶解症的10%左右，称为脑桥外髓鞘溶解症(extrapontine myelinolysis,EPM)二者可以单独发生也可以合并出现，统称为渗透性脱髓鞘综合征 病因病因 慢性酒精中毒、营养不良是比较肯定的病因，约占39%1986年后低钠血症的过快纠正成为第二大病因，约占21.5%引起低钠的疾病有肝硬化、大量补液、吸毒、抗利尿激素分泌异常综合征、垂体手术、肺癌及肠癌、长期使用利尿剂等 同年报道的CPM17%由肝移植所致，使其成为第三大病因。尤其在肝移植后30天内，主要因素包括

8、败血症、代谢紊乱、肝性脑病、缺氧、他克莫司和环孢菌素的使用等 烧伤、艾滋病、妊娠剧吐 中枢神经系统干燥综合征、系统性红斑狼疮、巨细胞病毒肝炎、过敏性休克、中暑、精神性烦渴、神经性厌食症 急性淋巴细胞白血病造血干细胞移植后、尿毒症血液透析后、鸟氨酸转氨甲酰酶缺乏所致的高血氨治疗后及抗利尿激素受体缺乏 最近认为叶酸缺乏、血磷酸盐减少也是其相关因素 药物（利尿剂、生长抑素、降糖药、抗抑郁药、巴比妥类、安妥明、肠外镁制剂、精氨酸过量、锂盐中毒等）可使健康患者突然发生ODS 病因病因 发病机制发病机制 目前该病的发病机制尚不明确，很多观点认为与BBB破坏、内皮细胞的渗透性改变致少突胶质细胞有害代谢髓鞘中

9、毒有关 低血钠时：血浆低渗 迅速纠正低血钠（48h后)：NaH2O有机酸迅速到细胞外液1-数天到细胞外液少量Na进入细胞大量H2O细胞外高钠有机酸细胞皱缩血浆高渗发病机制发病机制 低血钠纠正越快，渗透压增高越快，细胞内外渗透压差越大，越易导致细胞萎缩 脑桥、大脑皮层、丘脑、壳核、外侧膝状体等其它脑桥外结构中，少突神经元嵌在大神经元之间，并相互交织成网，在容积缩小时，尤其容易死亡，出现髓鞘脱失、溶解 另外，细胞凋亡、渗透性血管内皮细胞损伤、髓鞘毒性物质释放、营养不良致维生素B1缺乏、免疫学说可能均起到一定作用发病机制 最初认为ODS典型的组织病理学表现为少突胶质细胞的缺失，轴突和神经元相对完整，

10、无炎症细胞浸润，由此可以鉴别多发性硬化和急性播散性脑脊髓炎 病灶大小不一，大者2cm1cm，小的仅为0.2cm 0.3cm，且不损害皮质延髓束、皮质脊髓束和被盖部，所以，仅有如此小的病灶就无临床表现。最近的一项研究发现了轴突损害，此种改变也见于其他有炎性渗出的脱髓鞘疾病中，这或许是大剂量激素治疗有效的依据 CPM的特征性损害集中在脑桥基底部，包括中线，显示为对称性三角形或蝙蝠翅膀形的髓鞘脱失，伴有少量轴突的损害 临床表现临床表现 依病灶的大小、定位，轻者可毫无症状，重者会出现昏迷 CPM表现为四肢瘫和不同程度的脑干功能障碍，如假性延髓麻痹，偶有闭锁综合征、缄默症 EPM主要表现为运动障碍、肌张

11、力障碍、帕金森综合征等，仅出现小脑体征者罕见 Hawthorne等最近报道了1例因过快纠正低钠血症后出现动眼神经麻痹、成像异常及旋转性眼震等中脑受损表现的病例。若存在快速纠正低钠的病史，则症状常在纠正后27天内出现 ODS常伴有精神症状，如行为异常、认知和情感障碍、紧张、情绪不稳、缄默、兴奋、妄想、幻觉等，提示额叶受损 影像学特征影像学特征 CT上表现为脑桥中央或脑桥外病灶处的低密度影，但CT不能反映疾病的真实程度 MRI能更好地反映病灶的数量和程度。早期可无异常 出现症状后1周DWI上可发现高信号；急性期表现为对称的T1WI低信号，亚急性期可能是由于内皮细胞受损所致的微出血而显示T2WI高信

12、号 FLAIR显示病灶高信号更清楚，能更好地显示临近脑脊液的病灶，比如大脑皮质，应作为常规检查 大约在发病23周时异常信号最为明显影像学特征影像学特征 结合病史及临床表现如果考虑ODS的诊断，在MRI检查正常的情况下，在出现症状后1014天复查MRI是十分重要和必要的 有的病灶缩小可能提示水肿、脱髓鞘以及星形胶质细胞反应的减轻，但患者好转并不依赖于MRI的表现，有的可能终身不消失诊断诊断 慢性酒精中毒、低钠血症的过快纠正、肝移植及其他严重疾病等相关病史 突然出现假性延髓麻痹、闭锁综合征、缄默症、意识障碍等皮质脊髓束和皮质脑干束受损或运动障碍、肌张力障碍、帕金森综合征等基底节区受损的表现，应高度

13、怀疑ODS 一旦出现对称性脑桥中央T1WI低信号、T2WI、Flair和DWI高信号的三角形到蝙蝠翼形病灶,对CPM诊断意义 两侧纹状体和丘脑，尤其是壳核和豆状核区的T1WI低信号、T2WI和Flair高信号提示EPM，还可对称性地累及胼胝体、皮质下白质、小脑或小脑脚、外侧膝状体、黑质等 确诊需要病理活检 鉴别诊断 缺氧代谢性疾病：也可呈对称性改变，详尽准确的病史十分重要 迟发性齿状核红核苍白球路易体萎缩症：在没有突出白质脑病而又有明显脑桥病灶时可见相似的改变，鉴别困难，该病多表现为小脑性共济失调、痴呆、舞蹈症等，病史有助鉴 当病变累及皮质时需与皮质层状坏死鉴别，后者的MRI特征是皮质短T1和

14、长T2信号改变，T1WI高信号且不被增强，在第2周开始出现，Flair高信号在1月更明显，可持续1年。慢性期时可见延迟的皮质萎缩。缺氧、梗死、肝脑、线粒体脑病、阳桃、H2S中毒、低钠血症、痫性发作及吸毒是其主要原因治疗治疗 低钠血症治疗低钠血症治疗 快速地纠正低钠血症导致ODS发生，故有人提出是一种”医源性”的结果 低钠血症是指血清钠浓度低于135mmol/L。急性低钠血症为低钠血症48h内或血钠降低0.5mmol/h，慢性低钠血症为48h以上持续低钠血症或血钠降低0.5mmol/h 按血清钠浓度分为轻度（125-134mmol/L）、中度（120-124mmol/L）、重度（120 mmol

15、/L）低钠的症状包括头痛、乏力、食欲减退和肌肉痉挛等。中枢性症状有精神萎靡、恶心、头痛、昏睡、意识模糊、痫性发作、昏迷甚至死亡，而且缺乏局灶的神经体征 慢性低钠血症可以毫无症状治疗治疗 低钠血症治疗低钠血症治疗 目前推荐的理想的纠正低钠的速度是不超过8mmol/L/d或0.5mmol/L/h 最初的补钠速度为12 mmol/L/h，低钠脑病患者建议用高渗盐，但有潜在的危险，至少每2h监测一次血钠，48h不应该超过20mmol/L 但无论什么情况下,无症状且神经系统未受累的患者无论血钠多少均不应输注高渗钠 低钾时应先纠正或与低钠同时纠正 慢性低钠血症纠正过快患ODS的风险高，需早期准确分析 治疗

16、治疗 ODS的治疗的治疗 甲状腺释放激素（TRH）：增强左旋多巴的作用和增加局部血液供应。Chemaly使用TRH 0.6m g/d静脉滴注6周，使用后几天即有所改善，直至完全康复 类固醇激素：保持BBB的稳定性从而减轻水肿及少突胶质细胞的损害、减少血管外物质通过BBB，进而减少脱髓鞘的病灶、影响巨噬细胞的流入和活性等，而后者最终导致动物模型上的髓鞘溶解 免疫球蛋白：脉滴注丙种球蛋白0.4g/kg，可以减少髓鞘毒性物质、抗髓鞘抗体形成及支持髓鞘再生，连用5天后有效 血浆置换：清除髓鞘毒性物质。首先每天1次，4天后变为每周2次连续3周的血浆置换，交换总量5000-20000ml 高压氧疗法 预后 早期报道的CPM在住院3个月后几乎100%的死亡 Lohr总结了1962年1994年间的74例CPM患者，发现34例死亡，而大多数幸存的患者都遗留显著的神经功能缺损 近年来有一些遗留轻度神经功能缺损而存活或完全康复的报道。一般认为1/3可完全康复，1/3遗留一定的神经功能障碍，1/3死亡 谢谢此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！