PICU镇静镇痛专业课件.ppt

1、LOGO四川大学华西医院四川大学华西医院小儿小儿ICU镇静镇痛镇静镇痛1最新课件LOGO小儿ICU镇静镇痛v小儿ICU镇静镇痛的必要性v国内现状：相对滞后原因：1.认识不足2.缺乏适用的且可操作性的镇静镇痛评分工具 3.镇静镇痛药物使用经验不足，担心副作用及风险2最新课件最新课件LOGO小儿疼痛的特点小儿疼痛的特点v疼痛是一种主观感受，但对伤害性刺激的感知是一疼痛是一种主观感受，但对伤害性刺激的感知是一种极其原始的生理反射种极其原始的生理反射v在孕在孕25周时，疼痛感受器就已经发育周时，疼痛感受器就已经发育v胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在神经胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在神

2、经系统已有广泛分布系统已有广泛分布v对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观察到对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的应激反应应激反应3最新课件最新课件LOGO小儿疼痛的特点小儿疼痛的特点v小儿的痛阈低，对疼痛敏感性高；大脑控制能力差，对疼痛的反应强烈v对机体危害严重；小儿的器官代偿能力较差，肝肾功能等发育不成熟，各项生理指标容易发生急剧的变化；v疼痛的持续时间明显短于成人，疼痛减弱后导致疼痛的病因却可仍然存在；v不易合作，不能或无法准确地描述疼痛的性质和程度，给医生正确判断疼痛造成困难4最新课件最新

3、课件LOGO疼痛对生理的影响v胎儿和新生儿对疼痛刺激反应强烈,且持续时间长 v与成人相比,新生儿的许多疼痛信号在传递到未发育成熟的脊髓感受系统时是不受抑制的，反复疼痛刺激导致神经系统结构和功能重组,并严重影响脑的发育v疼痛引起的生理反应,表现为心率加快、血压升高、心率变异减小、颅内压增加以及血氧饱和度下降等;严重者可导致脑缺氧而引起脑室出血和脑白质软化v疼痛应激还可能导致睡眠紊乱、胃酸分泌过多、喂养困难，内分泌代谢的应激反应。5最新课件最新课件LOGO疼痛对行为的影响vMitchell A等发现，早期的疼痛经历会对日后行为产生影响。新生儿反复遭受疼痛会引起痛觉改变,慢性疼痛综合征和躯体不适,发

4、育迟缓,并有可能导致儿童期注意力不集中,学习困难等行为功能障碍vTaddio等发现,对出生时的包皮环切术造成的疼痛出生时的包皮环切术造成的疼痛不加处理，除了会造成操作当时的疼痛外，还会形不加处理，除了会造成操作当时的疼痛外，还会形成疼痛的记忆，进而在成疼痛的记忆，进而在6月内，对疫苗接种产生的月内，对疫苗接种产生的疼痛反应增强，疼痛反应增强，相反,如果在包皮环切术时给予表面麻醉处理,那么就能消除这种行为反应。提示：新生儿能够回忆起早期的疼痛经历。6最新课件最新课件LOGO疼痛不治疗的后果疼痛不治疗的后果v疼痛对生理、心理产生不良影响疼痛对生理、心理产生不良影响v增加小儿和家长的焦虑增加小儿和家

5、长的焦虑v影响医生的形象影响医生的形象7最新课件最新课件LOGO小儿疼痛的评估小儿疼痛的评估8最新课件最新课件LOGO新生儿疼痛评估新生儿疼痛评估v一维性：仅以行为性指标为基础的评估方法v新生儿面部编码系统(neonatal facial codingsystem,NFCS)v婴儿躯体编码系统(infant body coding system,IBCS)vCH IPPS量表(children s and infants post op-eative pain scale,CHIPPS)等等。v多维性：采用生理和行为等多项指标进行综合性评估v新生儿疼痛评估量表(neonatal infant

6、pain scale,NIPS)v早产儿疼痛评分简表(preterm infant pain profile,PIPP)vCRIES(crying,requires oxygen,increased vital signs,expression,and sleep less)v舒适标度(the COMFORT scale)等等9最新课件最新课件LOGO 疼痛评估疼痛评估l 自我评估自我评估 视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表l 面部表情评估面部表情评估：Wong-Baker面部表情量表 行为学评估行为学评估 CRIES FLACC量表 PPPM（术后疼痛家长评估量表）适用于1-

7、12岁出院病人10最新课件最新课件LOGO 疼痛自我评估无痛无痛剧痛剧痛无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度痛中度痛重度疼痛重度疼痛 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛11最新课件最新课件LOGO12最新课件最新课件LOGOWong-Baker面部表情量表面部表情量表和改良面部表情量表和改良面部表情量表无痛无痛有点痛有点痛轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4 6 8 1013最新课件最新课件LOGO012Crying(哭泣哭泣)无无哭泣声音响亮，音哭泣声音响亮，音调高调高不易被安慰不易被安慰Requires O2 saturation

8、（维持（维持SPO295%是否需是否需要吸氧）要吸氧）否否氧浓度氧浓度30%Increased vital signs（循环体征）循环体征）HR 和和 BP 或或=术术前水平前水平HR and BP较术前水平升高较术前水平升高20%Expression（表情）表情）无特殊无特殊表情痛苦表情痛苦表情非常痛苦表情非常痛苦/呻呻吟吟 Sleeplessness（睡眠困难）睡眠困难）无无经常清醒经常清醒始终清醒始终清醒行为学评分法：行为学评分法：CRIES（Crying,Requires O2 saturation,Increased vital signs,Expression,Sleeplessn

9、ess）新生儿14最新课件最新课件LOGOFLACC（Face,Legs,Activity,Cry,Consolability）2月7岁患儿术后疼痛 0 1 2Face(脸)微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情，皱眉，不愿交流 经常或持续出现下颚颤抖或紧咬下唇 Leg（腿）放松或保持平常的姿势 不安，紧张，维持于不舒服的姿势 踢腿或腿部拖动 Activity（活动度）安静躺着，正常体位，或轻松活动扭动，翻来覆去，紧张 身体痉挛，成弓形，僵硬 Cry（哭闹）不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶尔诉痛 一直哭泣，尖叫，经常诉痛Consolability（可安慰性）满足，放松 偶尔抚摸拥抱和言语安慰后可以

10、被安慰 难于被安慰 0分：放松，舒适；分：放松，舒适；1-3分：轻度疼痛或者不适；分：轻度疼痛或者不适；4-6分：中度疼痛或者不适；分：中度疼痛或者不适；7-10分：重度疼痛或不适分：重度疼痛或不适 15最新课件最新课件LOGO小儿疼痛评估注意小儿疼痛评估注意v选择恰当的评估工具选择恰当的评估工具v多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性确性 v必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流进行交流 v按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有

11、效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应和不良反应 8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表 3-7岁的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评分 新生儿和婴儿可以使用CRIES 不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如FLACC16最新课件最新课件LOGO常用镇痛药物及其使用方法常用镇痛药物及其使用方法 局部麻醉药局部麻醉药 阿片类镇痛药阿片类镇痛药和曲马多和曲马多 非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs）对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚17最新课件最新课件LOGO常用局部麻醉药物v布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓

12、度为0.0625%-0.25%。依照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。v罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱，其应用浓度为0.0625%-0.25%。18最新课件最新课件LOGO布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量单次注射最大单次注射最大剂量剂量持续术后输注（区域阻滞）持续术后输注（区域阻滞）最大剂量最大剂量婴儿婴儿2 mg/kg0.2 mg/kg/h 儿童儿童2.5 mg/kg-1 0.4 mg/kg/h 19最新课件最新课件LOGO术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-持续硬膜外腔阻滞局麻药/阿片药罗哌卡因0

13、.10.2%布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因0.10.2%氯普鲁卡因0.81.4%舒芬太尼0.5g/ml芬太尼2 g/ml吗啡10 g/mlPCEA方案首次剂量0.1-0.3 ml/kg 维持剂量0.1-0.3 ml/kg/h冲击剂量0.1-0.3 ml/kg锁定时间2030 min20最新课件最新课件LOGO阿片类药物v阿片类镇痛效能强，对心血管功能和脑血流量影响小，能有效抑制气道反应v有呼吸抑制、心动过缓、低血压、抽搐、声门及胸壁肌肉僵硬等不良反应v与镇静药合用，会产生协同呼吸抑制，尤其在幼儿、上呼吸道梗阻、3个月以下的小儿以及早产儿中应用时，要慎重。但采用合适的剂量和速度，阿片类

14、完全可以安全地应用于新生儿。21最新课件最新课件LOGO阿片类药物在小儿镇痛的应用阿片类药物在小儿镇痛的应用吗啡吗啡n与血浆蛋白结合差与血浆蛋白结合差;肝脏的摄取率高肝脏的摄取率高n在肝脏代谢成为在肝脏代谢成为3-葡萄糖酸吗啡葡萄糖酸吗啡(M3G)和和6-葡萄葡萄糖酸吗啡糖酸吗啡(M6G)nM6G 有镇痛作用和镇静作用，对呼吸中枢有抑有镇痛作用和镇静作用，对呼吸中枢有抑制作用，中枢性镇咳作用，气管插管耐受好制作用，中枢性镇咳作用，气管插管耐受好n起效慢：起效慢：20-30 min 才能达作用高峰才能达作用高峰 n血清半衰期血清半衰期 2.9 0.5 h22最新课件最新课件LOGO吗啡的使用剂量

15、推荐吗啡的使用剂量推荐n 口服口服：新生儿:80g/kg/4-6h;儿童:200-500g/kg/4hn 静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定）静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定）新生儿：25 g/kg 开始 儿童：50g/kg开始n 静脉和皮下连续输注：静脉和皮下连续输注：10-25 g/kg/hn 病人自控镇痛（病人自控镇痛（PCA）冲击剂量：10-20g/kg 锁定时间：5-10min 背景剂量：0-4g/kg/hn 护士控制镇痛（护士控制镇痛（NCA）冲击剂量：10-20g/kg 锁定时间：20-30min 背景剂量：0-20g/kg/hr(小于5kg不使用)23最新课件最新课件LOGO 吗

16、啡皮下注射v 在皮下置入留置针管v 每3小时往针管中加吗啡0.1 mg/kg(千万别冲洗留置针管)术后随疼痛的减轻逐渐减少使用剂量v 小手术或者小于6月的小婴儿减量使用（0.05 mg/kg）v 给药后20min检查镇痛效果和副作用，每次给药前也要仔细评估24最新课件最新课件LOGO 芬太尼芬太尼v作用效能为吗啡的作用效能为吗啡的80-100倍倍v脂溶性高脂溶性高 起效快，静脉注射后很快起效起效快，静脉注射后很快起效(6.8 min)v外周室的容积大：清除期间，药物可能从外周室外周室的容积大：清除期间，药物可能从外周室再进入中央室再进入中央室v作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的影响作用时间受

17、使用剂量，肝血流和肝功能的影响v调整药物的使用剂量可以达到不同的使用目的调整药物的使用剂量可以达到不同的使用目的v在新生儿中使用时比吗啡有更大的优越性25最新课件最新课件LOGO芬太尼的使用剂量推荐芬太尼的使用剂量推荐n 单次静脉注射：单次静脉注射：0.5-1.0 g/kg 按镇痛效果滴定，新生儿减量n 连续静脉输注：连续静脉输注：0.3-0.8 g/kg/hn PCA:负荷剂量：0.5-1.0 g/kg；背景剂量:0.15g/kg/h；单次冲击剂量：0.25ug/kg,锁定时间20min;最大量:1-2g/kg/h26最新课件最新课件LOGO 舒芬太尼舒芬太尼v作用效能是芬太尼的作用效能是芬

18、太尼的8 10倍倍v比芬太尼的脂溶性更高比芬太尼的脂溶性更高 很容易穿过很容易穿过 BBB:起效迅速起效迅速(PACU 镇痛特佳镇痛特佳)v新生儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，清除受新生儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影响很大肝血流的影响很大vN-去碱基化和去碱基化和O-去甲基化去甲基化(代谢产物有代谢产物有 10%活性活性)v术后镇痛的成功应用术后镇痛的成功应用27最新课件最新课件LOGO舒芬太尼的使用剂量推荐舒芬太尼的使用剂量推荐n 单次静脉注射：单次静脉注射：0.05-0.1 g/kg，按镇痛效果滴定。n 连续静脉输注：连续静脉输注：0.02-0.05 g/kg/hn PCA:

19、负荷剂量:0.05-0.1 g/kg,背景剂量:0.03-0.04g/kg/h;单次冲击剂量0.01/kg,锁定时间15min；最大量：0.1-0.2 g/kg/h。配置时，以按1.5-2 g/kg 配置在100ml 液体中，使用48小时,背景输注为2ml/h,单次冲击为0.5ml。28最新课件最新课件LOGO 曲马多曲马多口服给药血浆浓度高峰时间（口服给药血浆浓度高峰时间（TmaxTmax）为）为1.6-2h1.6-2h静脉给药静脉给药1min1min起效，起效，5min5min达到最大作用达到最大作用血浆蛋白结合率低，为血浆蛋白结合率低，为20%20%，故与抗凝剂、口服降糖剂、，故与抗凝剂

20、、口服降糖剂、钙拮抗剂、钙拮抗剂、NSAIDsNSAIDs可协同使用可协同使用曲马多可通过胎盘，其在脐静脉血中的浓度是母体静脉曲马多可通过胎盘，其在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的血中浓度的80%80%。仅有。仅有0.1%0.1%的剂量进入乳汁，这一剂量的剂量进入乳汁，这一剂量不会对婴幼儿产生明显作用不会对婴幼儿产生明显作用曲马多通过肾脏（曲马多通过肾脏（15%15%）和肝脏（）和肝脏（85%85%）代谢）代谢严重肾功能衰竭（肌酐清除率严重肾功能衰竭（肌酐清除率10ml/min6月双氯芬酸(Diclofenac)1831岁酮洛芬(Ketorolac)1646月塞来昔布(Celexoxib)

21、1.5-31261岁34最新课件最新课件LOGO NSAIDs使用注意使用注意n NSAIDS影响血小板凝集，延长出血时间。故禁用于有出血性影响血小板凝集，延长出血时间。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的儿童。手术范围广泛的大型外科手术后疾病和接受抗凝治疗的儿童。手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类药物。最好不用此类药物。n NSAIDS抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和脱水的病人。因此，脱水的病人。因此，NSAIDS不能与有肾脏毒性的药物合用。不能与有肾脏毒性的药物合用。n NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高风险的患儿，联

22、用质可以使胃激惹和引起胃出血。高风险的患儿，联用质子泵抑制剂如奥美拉唑和子泵抑制剂如奥美拉唑和H2受体拮抗剂可以降低风险。受体拮抗剂可以降低风险。n 因为因为NSAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病史的儿童，必须询问以前是否安全地使用过史的儿童，必须询问以前是否安全地使用过NSAIDS药物，重药物，重症哮喘患儿禁用症哮喘患儿禁用NSAIDS。n 动物试验证实大剂量动物试验证实大剂量NSAIDS类药物可影响骨发育，因此不建类药物可影响骨发育，因此不建议小儿长时间大剂量使用此类药物。议小儿长时间大剂量使用此类药物。n 对于新生儿，对于新生儿，

23、NSAIDS药物可能影响脑和肺的血流调节，故不药物可能影响脑和肺的血流调节，故不推荐使用推荐使用 35最新课件最新课件LOGO 对乙酰氨基酚n解热镇痛药解热镇痛药n抑制中枢的抑制中枢的COX-3，进而抑制，进而抑制COX-2n调节抑制下行的调节抑制下行的5-HT能通路能通路n抑制中枢抑制中枢NO合成的作用合成的作用n 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率20%-40%，不与高血，不与高血 浆蛋白结合率的药物发生代谢相关副作浆蛋白结合率的药物发生代谢相关副作用用36最新课件最新课件LOGO 对乙酰氨基酚的应用n由于其毒副作用小，可以定时规律用药，几乎可以用 于各类术后疼痛的基础用药。n轻度疼痛可以单独使

24、用乙酰氨基酚镇痛。n中度疼痛可以与NSAIDS或可待因等弱阿片药物联合应用。其镇痛剂量高于解热镇痛剂量，但达到一定剂量后产生封顶效应。n本药物在肝脏代谢，新生儿可以安全使用。n口服后在30-60分钟后药物浓度达到峰值，n直肠给药后需经过1-2.5小时才能达到最大血药浓度，静脉给药起效快但需在15min内缓慢输入。37最新课件最新课件LOGO对乙酰氨基酚静脉给药给药剂量推荐表对乙酰氨基酚静脉给药给药剂量推荐表 体重（体重（kg）单次剂量单次剂量间隔间隔最大日用剂最大日用剂量量5015mg/kg15mg/kg4-6 h4-6 h60 mg/kg60 mg/kg38最新课件最新课件LOGO镇痛与镇静

25、v儿科镇静的主要目的是解除焦虑儿科镇静的主要目的是解除焦虑、控制疼痛和过、控制疼痛和过度活动。度活动。任何能协助完成诊疗过程的镇静都是成功任何能协助完成诊疗过程的镇静都是成功的的。v在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始镇静在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始镇静冶疗冶疗v实施镇静前必须对患儿进行全面评估，并在实施过实施镇静前必须对患儿进行全面评估，并在实施过程中密切监护程中密切监护v维持恰当镇痛镇静深度，维持恰当镇痛镇静深度，严密观察及时处理气道严密观察及时处理气道阻塞、通气不足等引起低氧血症和循环功能不稳定阻塞、通气不足等引起低氧血症和循环功能不稳定的因素的因素39最新课件最新课件L

26、OGO镇静的评估vRamsay镇静深度评分镇静深度评分vRiker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)v舒适标度舒适标度(the COMFORT scale)是目前美国PICU 应用最广泛的评分，包括6项行为指标(觉醒度、激惹/安静、呼吸类型、活动、肌张力、面部表情)、2项生理指标(心率和平均动脉压)共 8项指标组成。是一种镇静镇痛的综合评分方法,经儿科临床验证有较高的可靠性。vBIS监测40最新课件最新课件LOGO常用镇静药物v苯二氮卓类v镇静，催眠，抗焦虑，抗惊厥和顺行性遗忘等优点v主要副作用：呼吸抑制，与阿片类合用时可协同产生极为严重的

27、呼吸抑制v安 定 仍 是 国 内 儿科 中应用最广泛的镇静 剂v咪唑安定呈水溶性，起效快 无残余效应、半衰期短，副作用少，无注射痛，更 适合于儿科患者，在 PI CU 中 应 用 甚 广。在 PICU已取代了安定。v在新生儿的应用尚缺乏证据41最新课件最新课件LOGO咪唑安定用量v 以 0.3 mg/k g 直 肠给 药，可 以达到 耐 受 面罩 的 镇 静水 平；v 以 0.30.5 mgk g静 脉 注射。35 mi n起 效，可持 续 作用 2 06 0 mi n；v对需 要较长 时 间镇 静 如 机械 通气 者，用连 续 静 脉给 药:先 以 0.10.2 mgk g静 注,随后 以

28、110g/kg/min静脉 维 持。调 整输 注速 率 以 达 到满 意 效果。42最新课件最新课件LOGO咪唑安定v静脉推注剂量可能导致血压下降，尤其在循环容量不足的情况下，持续静脉泵入循环安全性好v长期用药可出现耐药现象，和停药戒断症状v长时间使用导致苏醒延迟，应考虑在使用时间长的病人进行减量，可联合使用其他镇静镇痛药物。v肝肾功能不全时应调整剂量43最新课件最新课件LOGO常用镇静药物：异 丙 酚 v 异 丙 酚 有 镇 静 催 眠 作 用，使用后患儿对 气 管操 作 和喉 镜 的反应 减 弱，比使 用硫 喷 妥钠 插 管 副作 用少.异丙酚镇静能明显抑制咽喉部的反射，使患儿可在安静甚至

29、清醒状态下很好地耐受气 管导管，无需再用其他药物镇静v 起 效迅 速、苏 醒 快，不 易 产 生 谵 妄，容 易 控 制 镇 静 深 度，患 者 有 舒 适 感，因 此 对 其 在 PI CU 中的应 用 已引 起 广 泛 的 关 注。v 剂量：23mg/kg/次次 14mg/kg/h44最新课件最新课件LOGO异 丙 酚在小儿ICU使用的安全性v高剂量长时间使用可能导致“propofol infusion syndrome”v cardiogenic shock(reduced myocardial contractility and conduction disorders)vmetabo

30、lic disorders(lactic acidosis,hypertriglyceridemia)v rhabdomyolysis with high mortality45最新课件最新课件LOGO常用镇静药物v巴 比妥类:具 有脑 保护及潜 在 的抗 惊 厥 作用，适用于控制惊厥，严重颅脑外伤伴颅内高压。v苯 巴 比妥 最 常 用:v 镇静510mg/kg 因对血流动力学的影响和组织蓄积导致苏醒延迟，目前较少使用于重症病人镇静v 抗惊厥：810mg/kg,iv速度小于30mg/min控制惊厥负荷量2030mg/kgv 癫痫持续状态，脑复苏：负荷量15mg/kg,最大300mg/次，维持量

31、5mg/kg46最新课件最新课件LOGO常用镇静药物v水合 氯醛：v是新 生 儿和 3岁以下 患儿常用的镇 静 药v安 全。可经口服 或 直 肠给 药v起效和作用持续时间个体差异大v 心律 失 常者、严重 肝 肾病 者 中禁 忌 使 用。v潜在 的 致癌 作用，不能长期用药。v剂量：剂量：3060mg/kg/次，次，6-8h可重复。口服或灌肠可重复。口服或灌肠 47最新课件最新课件LOGO常用镇静药物v氯 胺 酮：v有镇 静 作 用，又有 高 效 镇 痛 作 用，能产生感觉运动分离，且 有遗忘 作 用，毒性 较 低，使 用安全，可反复给药。v短小手 术 及有 创 检 查前，可选择 肌 注氯 胺

32、酮 0 52 5 mg k g使 患儿安 静 入睡。用 药 前 加 用阿托 品减 轻 气 道 分 泌。v氯胺 酮 对 呼吸循 环抑制轻，并 可 缓 解 哮喘 发 作。但 可 引起 颅 内压、眼 内压 的升 高及 出现精 神症 状。48最新课件最新课件LOGO右美托咪定v高选择性2肾上腺素受体激动剂 2:1=1600：1v兼具镇静、镇痛和抗交感作用v半衰期短v通过作用于蓝斑内的受体而发挥镇静和抗焦虑作用v通过作用于脊髓受体而发挥镇痛作用，49最新课件最新课件LOGO可乐定 选择性:2:1=220:1 t1/2 8 hrs PO,帖片,硬膜外 抗高血压药 辅助镇痛右美托咪定 选择性:2:1=162

33、0:1 t1/2 2.5 hrs 静脉 镇静、镇痛、抗交感 主要是镇静 Kamibayashi,Maze.Anesthesiology.2000.50最新课件最新课件LOGO 脑内的2AR主要集中在脑桥和延髓，参与交感神经信号从中枢向外周的传递 刺激突触前2AR，可通过负反馈机制，抑制肾上腺素的释放 刺激突触后2AR，可引起神经细胞膜的超极化2 受体激动剂的药理特点 51最新课件最新课件LOGOSaper et al，2005sedation2 受体激动剂的作用机制 52最新课件最新课件LOGO右美托咪定的特点v兼具镇静镇痛和抗交感活性v无呼吸抑制作用，呼吸机撤离前不需停药,可用于困难气道管理

34、，清醒纤支镜插管。v持续输注时对血流动力学影响小，可有低血压和心动过缓，但停药后不会产生心血管系统的反弹效应v易唤醒，保持良好定向力,谵妄发生率低53最新课件最新课件LOGO右美托咪定的特点v与阿片类和其他镇静药物有协同效应，可减少其他药物用量v可减少麻醉后寒战反应v口干的副作用较常见 （这一副作用有利于纤支镜操作）54最新课件最新课件LOGO右美托咪定的适应症FDA1999:适用于重症监护治疗期间最初插管和 使用呼吸机病人的镇静。在拔管前无需停药2008:非插管患者术前和术中或检查时镇静 5555最新课件最新课件LOGO右美托咪定在儿科ICU中的应用研究Tobias JD,Berkenbos

35、ch JW.Sedation during mechanical ventilation in infantsand children:dexmedetomidine versus midazolam South Med J 2004;97:451455.56最新课件最新课件LOGO右美托咪定在儿科ICU中的应用研究 咪达唑仑(0.1mg/kg per hour i.v.),右美低剂量组(0.25 mg/kg/h i.v.),右美高剂量组(0.5 mg/kg/h i.v.).机械通气的婴幼儿，使用研究药物24小时。South Med J 2004;97:45145557最新课件最新课件LOGO

36、右美托咪定在儿科ICU中的应用研究结果：1.镇静效果无差异。2.右美高剂量组使用吗啡量最小，与咪达唑仑组存在统计学差异3.右美高剂量组心动过缓发生率较高，呈剂量相关性结论：机械通气的儿科病人使用右美托咪定镇静可能获益South Med J 2004;97:45145558最新课件最新课件LOGO右美托咪定在儿科操作镇静中的应用影像学检查时的全身麻醉用药v与咪达唑仑的比较研究：80 位17 岁，MRI,右美托咪定组更易达到镇静不动的状态v与丙泊酚的比较研究：80 位17 岁，MRI,镇静效果相当，但右美组起效和清醒更快59最新课件最新课件LOGO非药物治疗v口服糖水及富含脂肪的饮食v音乐v触摸v

37、催眠v注意力转移60最新课件最新课件LOGO镇静监测v目的：避免“不足”和“过度”，保障舒适与安全v临床评分工具的局限性：主观性，间断性，在深度镇静和肌松剂使用时评估受限。vRAMSAY：简单，可操作性强，但客观性相对不足，且在PICU的应用中缺乏可靠性评价vCOMFORT：适用于机械通气的危重患儿，不需刺激患儿，客观性较好，但表格复杂可操作性差，且不适用于使用肌松剂的患儿vBIS监测61最新课件最新课件LOGOICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义C消除焦虑、躁动甚至谵妄D降低代谢率，减少氧耗，减轻各器官代谢负担B改善病人睡眠，消除ICU痛苦记忆A去除不适感，减少刺激避免过度兴奋62最新课件最新课件LOGO63最新课件最新课件