糖皮质激素共识实用版课件.ppt

1、糖皮质激素共识优选糖皮质激素共识肯達爾EdwardCalvinKendall(18861972)美國MayoClinic 糖皮质激素的问世 -一个新的治疗时代的开始賴希斯坦因TadeusReichestein(18971996)瑞士巴塞爾大學亨奇PhilipShowalterHench(18961965）美國MayoClinic糖皮质激素在药物研究和临床治疗历史上具有里程碑意义1950诺贝尔生理/医学奖 定义 分泌和调节 药理作用 作用机制 药代动力学 分类和选择 临床应用注意事项 用药方法 激素治疗反应的判断 在肾脏病的应用 定义 分泌和调节 药理作用 作用机制 药代动力学 分类和选择 临床

2、应用注意事项 用药方法 激素治疗反应的判断 在肾脏病的应用8章10章 定义 分泌和调节 药理作用 作用机制 药代动力学 分类和选择 临床应用注意事项 用药方法 激素治疗反应的判断 在肾脏病的应用糖皮质激素的定义 糖皮质激素（Glucocorticoid,GC）由肾上腺皮质束状带合成和分泌，包括一类激素 化学结构特征是具有21个碳原子的典型的固醇结构，其代表是皮质醇糖皮质激素的合成胆固醇雄激素样类固醇 皮质类固醇糖皮质激素 盐皮质激素糖代谢免疫炎症水、电解质代谢泼尼松(龙)1mg/kg/d或甲泼尼龙0.对于II型有血尿和蛋白尿者，可给予小剂量激素治疗。正常情况下，人体每天合成和分泌20mg皮质醇

3、无需经肝脏转化直接起效清晨顿服后外源性浓度在凌晨最低，对CRH和ACTH分泌的影响最小足量激素治疗时间可延长到16w由肾上腺皮质束状带合成和分泌，包括一类激素不会因肝脏转化减少而影响其疗效8mg/kg（200mg/d 细胞膜受体(mGR)介导的生化效应 泼尼松104mol/L 大剂量糖皮质激素与低亲和力受体 定义 分泌和调节 药理作用 作用机制 药代动力学 分类和选择 临床应用注意事项 用药方法 激素治疗反应的判断 在肾脏病的应用可见于原发性肾炎，如IgA肾病、链球菌感染后肾炎等，或继发性性肾炎，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、冷球蛋白血症性肾炎等。甲泼尼龙地塞米松氢化可的松泼尼松龙可的松发、

4、保护肾功能，单用小剂量糖皮质激素或加游离部分AUC/总剂量AUC清晨顿服的优点和理论依据(18971996)与蛋白结合的比例恒定游离浓度恒定，便于量效关系的判断迅速起效、增加抗炎活性若有严重肾外症状可根据肾外症状程度决定激素应用剂量及是否需联合应用其它免疫抑制剂112.由肾上腺皮质束状带合成和分泌，包括一类激素特发性急性间质性肾炎可见于原发性肾炎，如IgA肾病、链球菌感染后肾炎等，或继发性性肾炎，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、冷球蛋白血症性肾炎等。甲泼尼龙0.GR干扰其它转录因子的活性，调节靶基因的转录，发挥抗炎和免疫抑制作用(18971996)合成和分泌的负反馈调节825308122.轻肝

5、脏负担减量到510mg/d（甲泼尼龙48mg/d）时，8mg/kg（30012360倍他米松250.6010030036540地塞米松300.7510030036540HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3 糖皮质激素的基本结构21碳的四环结构分子结构改变对糖皮质激素作用的影响很大如:C1=C2双键结构,C11羟基基团,C6甲基基团,C9氟化蛋白结合盐皮质激素性质代谢转化速度糖皮质激素性质需肝脏转化糖代谢影响作用部位效应生物学强度排泄速度跨膜能力 HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F 糖皮质激素的基本结构及变异C6甲基化甲基

6、化 亲脂性,快速到达作用靶位 组织渗透,靶器官浓度高 迅速起效、增加抗炎活性迅速起效、增加抗炎活性C1=C2双键结构双键结构 糖皮质激素作用 盐皮质激素作用 加强抗炎活性加强抗炎活性C11位羟基化位羟基化 具有抗炎作用 若为酮基则需在肝脏内转化 肝功能不全时则不能转化无需经肝脏转化直接起效无需经肝脏转化直接起效C9位氟化位氟化 抗炎活性 对HPA轴的抑制 肌肉毒性同时增加疗效和副作用同时增加疗效和副作用HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3泼尼松龙泼尼松龙泼尼松泼尼松 O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3HO1120O36191

7、617OHC=OCH2OH219CH3CH3甲泼尼龙C6甲基化甲基化 亲脂性,快速到 达作用靶位 组织渗透,靶器 官浓度高 迅速起效、增加抗迅速起效、增加抗 炎活性炎活性 C1=C2双键结构双键结构 糖皮质激素作用 盐皮质激素作用 加强抗炎活性加强抗炎活性C11位羟基化位羟基化 才具有抗炎作用 若为酮基则需在肝脏内转化 肝功能不全时则不能转化无需经肝脏转化直接起效无需经肝脏转化直接起效甲泼尼龙的分子结构特点及意义C1=C2双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱糖皮质激素活性增加C6甲基化迅速起效 C9未氟化HPA轴抑制弱 肌肉毒性少C11羟基化无需肝脏转化化，减轻肝脏负担HO1120O36191

8、617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3甲泼尼龙的作用特点 C6甲基化，亲脂性增强，组织渗透性提高，能快速到达作用部位穿透血脑屏障的能力依次为：甲泼尼龙，地塞米松和氢化可的松穿透血脑屏障的能力穿透血脑屏障所需时间*甲泼尼龙(甲强龙)30分钟6小时地塞米松24小时72小时Kenneth J,Murray,M.D.,Ph.D.Current Trends in the Management of Primary Brain Tumors神经外科 杂志学 1996甲泼尼龙的作用特点为活性药物，不需经肝脏转化，肝脏病时使用 不增加肝脏负担 不会因肝脏转化减少而影响其疗效 与受体的亲和力最高，

9、而糖皮质激素的抗炎和免疫调节等作用是通过糖皮质激素受体介导的 甲泼尼龙的作用特点 与血浆蛋白结合少，血浆游离浓度高只有游离糖皮质激素才有药理学活性，因此有效药物浓度较高，有利于快速发挥作用 与受体的亲和力最高 糖皮质激素的抗炎和免疫调节等作用是通过糖皮质激素受体介导的 甲泼尼龙的作用特点肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血糖皮质激素的问世神经外科杂志学1996细胞膜受体(mGR)介导的生化效应无需经肝脏转化直接起效部分继发性肾小球疾病足量或半量激素联合免疫抑制剂患者顺应性不够，实际服药量不足泼尼松(龙)1mg/kg/d或甲泼尼龙0.持续给药68周后逐渐减量对重症患者可给予甲泼尼龙冲击(500mg

10、/d，连续应用35天)治疗，并血浆置换或免疫吸附泼尼松或甲泼尼龙每日1mg/kg口服，共8周抑制趋化作用和炎症细胞浸润官浓度高为活性药物，不需经肝脏转化，肝脏病时使用泼尼松(龙)1mg/kg/d或甲泼尼龙0.水、钠排泄减少清晨顿服的优点和理论依据常用糖皮质激素与受体亲和力比较1、糖皮质激素的抗炎作用机制提示GC必须与细胞内存在于胞浆和胞核中的GC受体结合后才能起到激活受体的作用培训手册*datafromPNUfile2、甲泼尼龙比泼尼松龙有更强的支气管肺泡的渗透能力JAllergyClinImmunol19893、甲泼尼龙比泼尼松龙在肺内有更高的浓度AmRevRespDis1991氢化可的松泼

11、尼松泼尼松龙甲泼尼龙去炎松比塞米松2状态下胎儿肺细胞中糖皮质激素受体亲和力受体亲和力10052201190190710 与蛋白的结合为一种恒定的线性关系，在11000mg剂量时，游离部分始终与剂量成正比。因此可以预测激素剂量的改变而带来的血浆游离糖皮质激素的变化，并进一步预估对患者病情所带来的影响 泼尼松龙在10mg以下时与蛋白的结合为非线性关系，在低剂量时与蛋白的结合较多，游离活性药物较少甲泼尼龙的作用特点1.Rohatagi S.et al.J.Clin.Pharmacol.1997;37:916-925游离部分AUC/总剂量AUC与蛋白结合的比例恒定游离浓度恒定，便于量效关系的判断剂量(

12、mg)甲泼尼龙的血浆清除率稳定，不会随用药时间的延长而增加，而泼尼松龙的血浆清除率随着用药时间的延长而明显增加，因此长期用药时有效血药浓度下降甲泼尼龙的作用特点1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 7910.90.80.70.60.50.40.30.20.10MethylprednisolonePrednisolone时间(天)药物清除百分比%药物清除速率恒定由于酶的激活，泼尼松龙的清除随着用药时间的延长而增加，而甲泼尼龙无此现象 由于泼尼松龙的复杂的药代动力学特性，要获得预期的浓度而估计

13、剂量是非常困难的。当同时用雌激素治疗时情况会变得进一步复杂化(绝经后女性)J Clin Pharmacol，1997 根据其半衰期和作用时间，比较适用于每天用药一次甲泼尼龙的作用特点适合每日一次使用作用时间24h左右清晨服用对HPA轴影响小 盐皮质激素样作用弱，水钠潴留副作用较小甲泼尼龙的作用特点泼尼松龙和甲泼尼龙在肾移植中应用的比较 42例肾移植患者 非随机分组 甲泼尼龙/CsA19例 泼尼松龙/CsA23例 CsA的剂量和谷浓度无差异 随访2484月移植肾存活率比较 甲泼尼龙组肾丢失亲属肾0，尸体肾20%泼尼松龙组42.9%50%p0.05 甲泼尼龙剂量显著低于泼尼松龙 CsA及其谷浓度两

14、组间无差异 甲泼尼龙组血肌酐和尿素氮浓度均略低于泼尼松龙组副作用比较 定义 分泌和调节 药理作用 作用机制 药代动力学 分类和选择 临床应用注意事项 用药方法 激素治疗反应的判断 在肾脏病的应用有以下情况一般不使用 活动性消化性溃疡 肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血 新近接受胃肠吻合术有以下情况时应严格掌握指征 严重感染(病毒、细菌、真菌和活动性结核等)严重的骨质疏松 严重糖尿病 严重高血压 精神病 青光眼 病毒性肝炎 定义 分泌和调节 药理作用 作用机制 药代动力学 分类和选择 临床应用注意事项 用药方法 激素治疗反应的判断 在肾脏病的应用口服用药成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（

15、龙）（最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙0.8mg/kg/d清晨一次顿服，或分次服用逐步减量，减量时也可采取清晨顿服或隔日清晨顿服负反馈抑制下丘脑垂体肾上腺轴（HPA）肾上腺皮质功能不全发生的程度以及功能恢复的时间取决于持续用药的时间；其次，与剂量、给药时间、频率以及制剂、生物半衰期也有关每日给予2030mg泼尼松，57天后出现肾上腺功能不全；而更小剂量的泼尼松出现时间可延长到一个月短期（不超过5天）大剂量应用，停药后1周内肾上腺功能可恢复；而持续大剂量应用，恢复时间可能需要1年，甚至不恢复清晨顿服的优点和理论依据 内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律，早晨8点最高，凌晨最低，后者刺激下丘脑

16、和垂体分泌促肾上腺皮质释放激素（CRH）和促肾上腺皮质激素（ACTH）清晨顿服后外源性浓度在凌晨最低，对CRH和ACTH分泌的影响最小 糖皮质激素的作用主要与峰浓度有关内源性糖皮质激素的昼夜节律刺激内源性糖皮质激素合成和分泌清晨顿服凌晨血药浓度最低，对HPA的影响最小静脉用药 严重水肿因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可采用静脉用药病情严重 定义 分泌和调节 药理作用 作用机制 药代动力学 分类和选择 临床应用注意事项 用药方法 激素治疗反应的判断 在肾脏病的应用糖皮质激素在肾脏病中的应用 大部分原发性肾小球疾病 部分继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、血管炎和血管炎相关性肾炎 间质性肾

17、炎 药物导致的急性间质性肾炎 部分特发性间质性肾炎 肾移植排异反应在常见肾脏疾病中的应用 一般建议在肾活检明确病理诊断的基础上结合临床特点确定是否应用糖皮质激素 选择合适的剂量和使用方法 及时评估疗效，观察不良反应，调整治疗方案微小病变肾病 对微小病变性肾病治疗效果较好 随着患者年龄增加，疗效有下降趋势具体用法 起始剂量 每日泼尼松1mg/kg（80mg)甲泼尼龙0.8mg/kg（64mg)一般足量激素治疗68周 如足量激素治疗8周未获得完全缓解时，可适当延长足量激素治疗至1216周，但需注意防治副作用MCD激素反应约1/4成人患者治疗15周出现缓解具体用法 减量 蛋白尿转阴后2周逐渐减量 每

18、2周减去原剂量的510左右 维持治疗 减量到510mg/d（甲泼尼龙48mg/d）时，至少维持3个月以上激素敏感性判断激素敏感8周足量糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d）治疗8周内尿蛋白降至正常范围（完全缓解，0.3g/d）16周FSGS激素敏感性判断激素依赖激素治疗有效，激素减量或停药后2周内蛋白尿复发激素抵抗 使用足量，8周无效 成人FSGS经过16周泼尼松治疗（1mg/kg/d）后仍未缓解者复发MCD的治疗 患者顺应性不够，实际服药量不足 严重水肿患者口服吸收减少，改为静脉用药可能有效 成人患者激素反应较儿童慢，约1/4于治疗15周缓解 CTX和CsA均可选

19、择，非随机对照研究显示停药后复发率CsA稍高。MMF和FK506也是选择之一膜性肾病 首先应除外继发性疾病 对于原发性MN，单用糖皮质激素治疗常常无效或疗效非常有限，应联合使用免疫抑制剂 一般主张仅在严重肾病综合征、肾功能减退时使用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗 足量或半量激素联合免疫抑制剂激素治疗FSGS 方案可参照MCD 足量激素治疗时间可延长到16w 完全缓解的中位时间为34m 缓解率15%61%判断激素治疗FSGS敏感性的时间为16w 对于激素依赖或反复复发的患者，需加用免疫抑制剂治疗FSGS激素治疗的反应疗程缓解16w61%Ponticelli，AJKD 1999IgA肾病 临床和病理

20、表现多样，应根据肾脏病理和临床表现选择适当治疗方法 强调激素联合其它药物（免疫及非免疫药物）的综合治疗 单纯性镜下血尿 尿蛋白1.0g24h/d 肾功能正常，可应用糖皮质激素 肾功能减退，参考病理活动性的、增殖性病变为主糖皮质激素治疗或联合应用免疫抑制剂严重的肾小球硬化及间质纤维化激素疗效常较差，如用药后尿蛋白无明显减少，则根据病情及时减量并停药 起始剂量 减量 持续给药68周后逐渐减量 维持用量 每日或隔日510mg 总疗程 6个月或更长时间 尿蛋白3.5g/24h，临床为肾病综合征、病理表现轻微者治疗同MCD 临床表现为急进性肾炎，肾病理提示为IgAN新月体肾炎类型 治疗同急进性肾炎 甲泼

21、尼龙冲击治疗。甲泼尼龙0.51g/d冲击3天，根据病情可重复l2个疗程 重度肾功能减退、病理以慢性化病变为主激素治疗可能并无明显疗效，不主张应用膜增生性肾小球肾炎 糖皮质激素和免疫抑制剂的疗效不肯定，目前没有较为统一的治疗方案 糖皮质激素治疗可能对改善I型MPGN患者的肾功能有效，尤其对儿童新月体肾炎必须根据肾活检分型和病因诊断治疗I型抗GBM型足量激素泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d，或先给予甲泼尼龙1.0g/d(或30mg/kg/d)3天，可根据病情重复冲击治疗继之足量激素联合其它免疫抑制剂治疗根据病情决定维持治疗时间同时可进行血浆置换或免疫吸附治疗 II型免疫复

22、合物型 可见于原发性肾炎，如IgA肾病、链球菌感染后肾炎等，或继发性性肾炎，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、冷球蛋白血症性肾炎等。少部分原因不明，即特发性 建议糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，具体用法参见I型新月体肾炎 III型参照系统性血管炎狼疮性肾炎 提倡个体化的治疗方案 以病理活检为治疗的主要依据 需要定期评价治疗效果，单一激素治疗可能效果并不完全满意，必要时应冲击治疗或加用其他免疫抑制剂I型、II型 对于尿液检查正常或改变极轻微者，不需激素治疗 对于II型有血尿和蛋白尿者，可给予小剂量激素治疗。予泼尼松或甲泼尼龙每日1015mg口服，治疗以控制SLE的肾外症状为主 若有严重肾外症状可根据

23、肾外症状程度决定激素应用剂量及是否需联合应用其它免疫抑制剂III型和IV型糖皮质激素为基本治疗药物，可根据病情联合使用其它免疫抑制剂 诱导治疗主要处理狼疮活动引起的严重情况，应用较大剂量的激素和免疫抑制剂 维持治疗为一种长期治疗，主要是维持缓解、预防复发、保护肾功能，单用小剂量糖皮质激素或加用免疫抑制剂，需避免治疗的不良反应诱导治疗轻度III型 轻至中度的局灶节段性系膜增生，没有明显的袢坏死、新月体形成等活动性病变 泼尼松或甲泼尼龙每日1mg/kg口服，共8周 如反应良好，可于6月内缓慢减量至510mg/d维持 如对激素抵抗，可加用免疫抑制剂诱导治疗重度III型 有严重的节段性病变，有袢坏死及

24、新月体形成 治疗同IV型IV型 泼尼松1mg/kg或甲泼尼龙每日0.8mg/kg，需要联合使用免疫抑制剂 甲泼尼龙静脉冲击治疗指征（a）表现为快速进展性肾炎综合征；（b）病理显示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、袢坏死（c）严重血细胞减少（系统性红斑狼疮所致）、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎、肺出血（需排除感染）、狼疮性脑病、狼疮危象及严重皮损维持治疗 诱导治疗获得完全缓解后，可转入维持治疗 完全缓解的标准为尿红细胞和管型等阴性、尿蛋白0.3g/d、血补体和抗dsDNA抗体正常、肾外表现很轻。如仅有少量蛋白尿或抗dsDNA抗体轻度升高，而无其它狼疮活动的证据，也可认为病情已缓解

25、 可单用泼尼松并逐渐减量至515mg隔日服用，也可联合免疫抑制剂维持治疗 如经6个月的治疗未获得完全缓解，则维持治疗需联合应用免疫抑制剂 当根据临床表现难以判断病情控制情况时，可考虑重复肾穿刺 病情缓解3年以上，可酌情停用激素和免疫抑制剂V型 泼尼松1mg/kg或甲泼尼龙每日0.8mg/kg，共8周 有反应者34月内缓慢减量至515mg隔日服用 疗效不佳时应加用其它免疫抑制剂 VI型 一般不使用激素治疗 如有LN以外的SLE活动，可用使用糖皮质激素或联合免疫抑制剂治疗系统性血管炎 绝大多数成人寡免疫复合物性系统性小血管炎与ANCA相关，累及肾脏，表现为III型即寡免疫复合物的新月体肾炎系统性血

26、管炎 足量糖皮质激素（如泼尼松（龙）每日1mg/kg，或甲泼尼龙每日0.8mg/kg）治疗48周后逐渐减量 一般于6月后减量至每日或隔日泼尼松（龙）515mg或甲泼尼龙412mg维持治疗 同时合用免疫抑制剂 总疗程一般不短于12个月，必要时可延长维持治疗时间系统性血管炎 对重症患者可给予甲泼尼龙冲击(500mg/d，连续应用35天)治疗，并血浆置换或免疫吸附肾小管间质疾病肾小管间质疾病 特发性急性间质性肾炎 药物所致急性小管间质肾炎 慢性间质性肾炎 特发性急性间质性肾炎泼尼松(龙)1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d，24周病情好转后逐渐减量和维持治疗部分患者治疗46周可以停药一些继发于系统疾病者需根据病情决定维持治疗时间如单纯激素治疗反应不佳，可考虑联合免疫抑制剂治疗药物所致急性小管间质肾炎首先应停用可疑药物24周病情好转后逐渐减量一般总疗程14月明显肾衰竭时可考虑激素冲击治疗如单纯激素治疗反应不佳，可联合免疫抑制剂