一季度不良事件分析课件.ppt

1、一季度不良事件分析一季度不良事件分析顾丹凤顾丹凤2015年年4月月22日日一季度各项安全监测指标情况一季度各项安全监测指标情况 项目项目一季度（一季度（%）一月（一月（%）二月（二月（%）三月（三月（%）住院患者压疮发生率住院患者压疮发生率0.01%0.01%0.02 0.02 0 00 0跌倒二次发生率跌倒二次发生率0 00 00 00 0人工气道意外脱管发生率人工气道意外脱管发生率0.0540.0540 00 00.150.15用药错误死亡率用药错误死亡率0 00 00 00 0输液反应发生率输液反应发生率0.00250.00250 00.0030.0030.0050.005输血反应发生率

2、输血反应发生率0 00 00 00 0术后肺栓塞发生率术后肺栓塞发生率0 00 00 00 0术后深静脉血栓发生率术后深静脉血栓发生率0.0420.0420.120.120 00 0术后肺部感染发生率术后肺部感染发生率0 00 00 00 0 术后人工气道脱出术后人工气道脱出0 0-0 0投诉投诉1例例 门诊一患者因住院费用不够，请门诊服务门诊一患者因住院费用不够，请门诊服务台护士帮助打电话联系家属，服务台护士台护士帮助打电话联系家属，服务台护士说没有电话，让病人到住院大楼打公用电说没有电话，让病人到住院大楼打公用电话，病人表示不满，投诉到院投诉办，并话，病人表示不满，投诉到院投诉办，并反映当

3、时护士在玩手机没人肯帮忙。后投反映当时护士在玩手机没人肯帮忙。后投诉办谢老师帮病人联系了家属诉办谢老师帮病人联系了家属一季度用药不良事件一季度用药不良事件12例例大科分布大科分布用药不良事件分类用药不良事件分类原因分析原因分析用用药药不不良良事事件件人员人员管理管理制度制度环境环境药物药物护士护士医生医生能力不足能力不足操作不操作不规范规范医嘱不规医嘱不规范范不能拆领不能拆领药房无药药房无药相似度高相似度高剂量多样剂量多样督查欠缺督查欠缺未弹性排班未弹性排班培训不培训不到位到位嘈杂嘈杂工作量大工作量大沟通沟通欠缺欠缺案例案例 1 1月月1414日日13:00 2213:00 22床患者补液结束

4、，按床头铃呼叫床患者补液结束，按床头铃呼叫护士拔针，连班护士看到巡视卡上补液已结束护士拔针，连班护士看到巡视卡上补液已结束（推药单未检查推药单未检查），遂将补液拔除。患者下午的），遂将补液拔除。患者下午的BIDBID奥克针没有推，导致病人重新注射推药。奥克针没有推，导致病人重新注射推药。03-1303-13中午护士在黏贴手术回室病人的新开输液单中午护士在黏贴手术回室病人的新开输液单时，将病人当日下午的一份抗生素贴好后放入了时，将病人当日下午的一份抗生素贴好后放入了第二日的输液筐里；中班护士与责任护士交接班第二日的输液筐里；中班护士与责任护士交接班时，时，未核对补液未核对补液；帮班护士更换补液时

5、发现巡视；帮班护士更换补液时发现巡视单上一瓶抗生素没用到，询问中班护士，中班仅单上一瓶抗生素没用到，询问中班护士，中班仅凭印象便在巡视单上写了凭印象便在巡视单上写了“已用已用”。第二天责任第二天责任护士在输液筐里发现了两瓶抗生素。护士在输液筐里发现了两瓶抗生素。患者胰十二指肠切除术后，患者胰十二指肠切除术后，01-09 08:0001-09 08:00床位医床位医生下达口头医嘱，将患者自备降压药苯磺酸氨氯生下达口头医嘱，将患者自备降压药苯磺酸氨氯地平地平1#QD1#QD碾碎后营养管内注入，碾碎后营养管内注入，1 1月月9 9日责任护士日责任护士已已执行该口头医嘱执行该口头医嘱。1 1月月101

6、0日家属将自备的降压药日家属将自备的降压药溶化后请护士注药，轮转护士溶化后请护士注药，轮转护士听从家属的意见听从家属的意见将将溶解的降压药从深静脉管道内注入，注入药物约溶解的降压药从深静脉管道内注入，注入药物约2ml2ml左右，自觉不对，停止注入，事后左右，自觉不对，停止注入，事后未向带教老未向带教老师汇报师汇报。01-3101-31下午患者向床位护士反映此事下午患者向床位护士反映此事 原因分析原因分析用用药药不不良良事事件件人员人员管理管理制度制度环境环境药物药物护士护士医生医生能力不足能力不足操作不操作不规范规范医嘱不规医嘱不规范范不能拆领不能拆领药房无药药房无药相似度高相似度高剂量多样剂

7、量多样督查欠缺督查欠缺未弹性排班未弹性排班培训不培训不到位到位嘈杂嘈杂工作量大工作量大沟通沟通欠缺欠缺案例案例 患者患者2 2月月1010日化疗，日化疗，2 2月月9 9日日16:3016:30医生开出口服地医生开出口服地塞米松片塞米松片stst医嘱，并向中班强调了医嘱内容。中医嘱，并向中班强调了医嘱内容。中班护士未立即处理医嘱，晚班护士复核医嘱时询班护士未立即处理医嘱，晚班护士复核医嘱时询问中班护士是否需要当即执行，中班护士问中班护士是否需要当即执行，中班护士擅做主擅做主张明晨中心药房领药后服用张明晨中心药房领药后服用，且，且未进行交班未进行交班，导，导致病人第二天化疗未能按计划进行。致病人

8、第二天化疗未能按计划进行。01-3101-31中班病人长期口服中班病人长期口服BIDBID的自备药自备替格瑞的自备药自备替格瑞洛（洛（需处方中亚药店买需处方中亚药店买）用完，中班提醒夜班嘱）用完，中班提醒夜班嘱医生早上开处方，医生早上开处方，夜班忘记夜班忘记。白班护士。白班护士未亲自查未亲自查看病人的余药看病人的余药，听另一护士说还有听另一护士说还有1212粒药粒药（该护（该护士看错病人），故未督促及时买药，士看错病人），故未督促及时买药，1-311-31中班发中班发药发现病人没药也药发现病人没药也未及时汇报医生未及时汇报医生，夜班发现后，夜班发现后汇报值班医生，予补服同类药物（氯吡格雷汇报值

9、班医生，予补服同类药物（氯吡格雷75mg75mg）替代。替代。原因分析原因分析用用药药不不良良事事件件人员人员管理管理制度制度环境环境药物药物护士护士医生医生能力不足能力不足操作不操作不规范规范医嘱不规医嘱不规范范不能拆领不能拆领药房无药药房无药相似度高相似度高剂量多样剂量多样督查欠缺督查欠缺未弹性排班未弹性排班培训不培训不到位到位嘈杂嘈杂工作量大工作量大沟通沟通欠缺欠缺 01-1201-12早班护士（轮转护士）下班前摆药时将早班护士（轮转护士）下班前摆药时将1616床床的的2 2支支头孢地嗪当成头孢他啶头孢地嗪当成头孢他啶放于放于0808床床1313日的补液日的补液框中，而框中，而8 8床床

10、1313日日的的2 2支头孢他啶放在支头孢他啶放在1212日日补液框补液框中（中（1212日应为日应为4 4支，放入支，放入6 6支），中夜班加药时，支），中夜班加药时，均均未认真核对未认真核对，各加了，各加了3 3支（应为支（应为2 2支），后夜班支），后夜班主班护士核对第二天补液时，发现早上主班护士核对第二天补液时，发现早上1616床的头床的头孢地嗪放在了孢地嗪放在了8 8床箩筐，立即调整并汇报医生，床箩筐，立即调整并汇报医生，8 8床补加床补加2 2支头孢他啶。支头孢他啶。原因分析原因分析用用药药不不良良事事件件人员人员管理管理制度制度环境环境药物药物护士护士医生医生能力不足能力不足操作

11、不操作不规范规范医嘱不规医嘱不规范范不能拆领不能拆领药房无药药房无药相似度高相似度高剂量多样剂量多样督查欠缺督查欠缺未弹性排班未弹性排班培训不培训不到位到位嘈杂嘈杂工作量大工作量大沟通沟通欠缺欠缺 0202月月0909日日1111：0000时，时，5555、5656床患者同时按铃呼叫床患者同时按铃呼叫更换补液，护士（更换补液，护士（1313年新职工）从拿了年新职工）从拿了两人的补两人的补液液到床边，准备更换到床边，准备更换5656床时发现其输液架上已备床时发现其输液架上已备有一袋补液，即为有一袋补液，即为5656床患者更换了输液架上的补床患者更换了输液架上的补液。液。后手持两袋补液中的一袋更换

12、了后手持两袋补液中的一袋更换了5555床补液床补液。11:2511:25，5555床家属发现错误，患者输注的是床家属发现错误，患者输注的是5656床患床患者补液（兰索拉唑），已经滴入约者补液（兰索拉唑），已经滴入约100ML100ML，并告知，并告知护士长，立即停止输入，汇报床位医生，并安抚护士长，立即停止输入，汇报床位医生，并安抚患者与家属。患者与家属。非计划性拔管非计划性拔管 本季度非计划性拔管涉及管道类型：气管本季度非计划性拔管涉及管道类型：气管切开套管切开套管1例，深静脉管例，深静脉管2例例,胃管胃管1例）例）本季度置管总数：本季度置管总数：5799 本季度非计划性拔管发生率：本季度非

13、计划性拔管发生率：0.069%人工气道总数：人工气道总数：1865 人工气道滑出发生例数：人工气道滑出发生例数：1例例 人工气道滑出发生率：人工气道滑出发生率：0.054%非计划性拔管非计划性拔管 本季度非计划性拔管特点：本季度非计划性拔管特点：时间特点：时间特点：4例全部中夜班发生。例全部中夜班发生。性别特点：男病人性别特点：男病人3例，女病人例，女病人1例。例。年龄特点：年龄特点：80岁以上岁以上2例例 拔管后重新置管：拔管后重新置管：1例。例。非计划性拔管非计划性拔管 科室分布图科室分布图2B1例例10B1例例3A1例、例、12A1例例原因分析原因分析非非计计划划性性拔拔管管人员人员管理

14、管理固定固定材料材料病人病人家属家属自控能力差自控能力差高龄高龄未陪在身未陪在身边边约束具使用约束具使用不规范不规范药管道固定药管道固定不规范不规范使用简易使用简易约束具约束具质硬质硬拔管后拔管后处理不处理不到位到位护士护士疾病疾病管道管道多多宣教不宣教不到位到位未跟踪未跟踪评估评估案例案例 患者男，患者男，80岁，诊断：喉梗阻。患者岁，诊断：喉梗阻。患者3月月26日入日入院，门诊气管切开置入一次性气管套管，院，门诊气管切开置入一次性气管套管，有阿尔有阿尔茨海默病，茨海默病，3月月30日日20:00患者患者趁家属上厕所趁家属上厕所时自时自行拔除一次性气管套管。当时患者沈神情痴呆，行拔除一次性气

15、管套管。当时患者沈神情痴呆，无紫绀，立即协助医生重新置入金属套管。无紫绀，立即协助医生重新置入金属套管。（阿尔茨海默病（阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)是慢是慢性进行性中枢神经系统变性病导致的性进行性中枢神经系统变性病导致的痴呆痴呆，是痴呆最常见，是痴呆最常见的病因和最常见的老年期痴呆。的病因和最常见的老年期痴呆。AD以渐进性以渐进性记忆障碍记忆障碍、认知功能障碍、人格改变以及语言障碍等神经精神症状为认知功能障碍、人格改变以及语言障碍等神经精神症状为特征特征。）。）患者女，患者女，8181岁，诊断：左侧脑梗塞。有口岁，诊断：左侧脑梗塞。有口齿不清、反应迟

16、钝，带入齿不清、反应迟钝，带入尿管、胃管尿管、胃管、左、左侧腹股沟深静脉管各一根，双上肢使用家侧腹股沟深静脉管各一根，双上肢使用家属属自制约束带自制约束带约束，陪护工约束，陪护工2424小时陪护。小时陪护。2 2月月2828日晨日晨0303：0000护士巡视病房协助翻身，护士巡视病房协助翻身，双上肢约束带约束妥善固定，双上肢约束带约束妥善固定，0404：0000巡视巡视病房，发现患者已挣脱约束具，查看患者病房，发现患者已挣脱约束具，查看患者已将左腹股沟深静脉置管拔除已将左腹股沟深静脉置管拔除.患者男，患者男，4242岁，诊断：上消化道穿孔。术岁，诊断：上消化道穿孔。术后留置胃管后留置胃管1 1

17、根，根，3 3月月1111日，患者术后第日，患者术后第4 4天，天，2:302:30护士巡视病房时发现病人将胃管自行护士巡视病房时发现病人将胃管自行拔除，家属陪伴在旁，病人自诉拔除，家属陪伴在旁，病人自诉咽喉部季咽喉部季极度不适极度不适，白天询问，白天询问医生时说肛门排气即医生时说肛门排气即可拔管，可拔管，患者自觉肛门已排气，遂自行将患者自觉肛门已排气，遂自行将管道拔除。拔管后无不适，未再置管。管道拔除。拔管后无不适，未再置管。患者男，患者男，3737岁，诊断：右侧额叶淋巴瘤切岁，诊断：右侧额叶淋巴瘤切除术后。患者有除术后。患者有轻度抑郁症及精神分裂症，轻度抑郁症及精神分裂症，服药无缓解，服药

18、无缓解，1 1月月1919日，患者术后日，患者术后1717天，患天，患者神志清，情绪稳定，者神志清，情绪稳定，未服抗抑郁药未服抗抑郁药，2 2月月6 6日日07:2007:20患者告知护士长起床洗漱时右股患者告知护士长起床洗漱时右股静脉穿刺管从睡裤裤管中脱出，并丢弃在静脉穿刺管从睡裤裤管中脱出，并丢弃在垃圾篓中（垃圾篓中（护士长未查看护士长未查看），否认自行拔），否认自行拔管，局部无渗血，缝针处皮肤稍红，无线管，局部无渗血，缝针处皮肤稍红，无线头残留，给予消毒处理。头残留，给予消毒处理。整改措施整改措施强调：强调：病区每日登记新增管道数，每月汇总各管道病区每日登记新增管道数，每月汇总各管道总数

19、，每季度上报护理部。在统计每日管总数，每季度上报护理部。在统计每日管道数时，每月的第一天需将病区留下的管道数时，每月的第一天需将病区留下的管道进行汇总，在此基础上进行每日新增管道进行汇总，在此基础上进行每日新增管道的登记。道的登记。约束具使用规范约束具使用规范1、使用规范的约束具使用规范的约束具2 2、规范使用约束具：、规范使用约束具：医嘱，执业护士执行、使医嘱，执业护士执行、使用指针、禁忌症、使用中的观察用指针、禁忌症、使用中的观察 中心静脉置管后用于静脉输液可建议不需中心静脉置管后用于静脉输液可建议不需缝皮（缝皮后病人不适感加强，部分病人缝皮（缝皮后病人不适感加强，部分病人缝线过敏，会有针

20、眼疼痛、红肿、瘙痒，缝线过敏，会有针眼疼痛、红肿、瘙痒，增加拔管风险），使用思乐扣加贴膜固定增加拔管风险），使用思乐扣加贴膜固定（目前（目前7C7C和和ICUICU执行下来效果较好）执行下来效果较好）违反护理流程、制度、规范违反护理流程、制度、规范 共共7例例 大科科室分布：大科科室分布：外外2 2科科4 4例例 外外1 1科科1 1例（手术室）例（手术室）肿瘤科肿瘤科1 1例例 急诊急诊1 1例例原因分析原因分析不不良良事事件件人员人员管理管理制度、规范制度、规范护士护士违反核心制度违反核心制度无集中采血无集中采血规范规范未落实未落实带教带教医生医生过劳过劳培训未落培训未落实实物品放置物品放

21、置不固定不固定医嘱不医嘱不规范规范能力不足能力不足案例案例 患者胃癌术后，于患者胃癌术后，于2014-12-312014-12-31右肾盂造瘘管右肾盂造瘘管1 1根，根，01-03 1601-03 16：0000责任护士为病人夹管放完尿液后责任护士为病人夹管放完尿液后忘忘记放松夹子记放松夹子。中班、夜班及第二天白班交接时均。中班、夜班及第二天白班交接时均未仔细查看引流管通畅情况未仔细查看引流管通畅情况。期间发现病人尿少，。期间发现病人尿少，穿刺处多次潮湿，给予更换敷料，使用利尿剂，穿刺处多次潮湿，给予更换敷料，使用利尿剂，医生护士均未想到检查引流通畅情况，医生护士均未想到检查引流通畅情况，13

22、13：3030泌泌尿外科医生会诊时发现夹子夹闭，随即松开夹子尿外科医生会诊时发现夹子夹闭，随即松开夹子后立即有尿液引出，家属对此有不满情绪。后立即有尿液引出，家属对此有不满情绪。5050床患者床患者2 2月月2525日入院并查血型，日入院并查血型，0202月月2828日上午医生开出日上午医生开出5050床手术医嘱并备血，下床手术医嘱并备血，下午午16:4016:40检验科电话告知检验科电话告知5050床入院血型与上床入院血型与上午送检的血标本做出的血型不同，入院查午送检的血标本做出的血型不同，入院查为为“AB”AB”型，现查为型，现查为“O“O“型，再次抽血核型，再次抽血核实仍为实仍为“O”O

23、”型。因原始血样已无。随即追型。因原始血样已无。随即追查查2626日晨抽血过程疑为日晨抽血过程疑为抽错病人抽错病人。20152015年年1 1月月1717日上午上级医生交代床位医生日上午上级医生交代床位医生开开5050床床TDPTDP照射照射BidBid医嘱，医嘱，床位医生开成床位医生开成1515床床（1515床左颈部有癌性肿块并有疼痛），床左颈部有癌性肿块并有疼痛），且且未注明照射部位未注明照射部位。护士与床位医生核实。护士与床位医生核实后执行。后执行。1010分钟后，当班责任护士发现，分钟后，当班责任护士发现，提出质疑，再次询问床位医生，查实后方提出质疑，再次询问床位医生，查实后方知照错病

24、人知照错病人 0303月月1010日日绿通护士绿通护士在为患者更换补液时在为患者更换补液时未未消毒从加药孔处插入消毒从加药孔处插入，插入后立即反应过，插入后立即反应过来，随即拔出更换到有异形贴封口的孔，来，随即拔出更换到有异形贴封口的孔，患者提出疑问为何不从封口的插孔插入，患者提出疑问为何不从封口的插孔插入，护士解释说两侧都消过毒护士解释说两侧都消过毒，没有影响没有影响，患，患者未提出疑义。后绿通护士汇报轮转护士，者未提出疑义。后绿通护士汇报轮转护士，轮转护士未作处理轮转护士未作处理。家属到院后讨要说法，。家属到院后讨要说法，护士即拔除补液并对患者及家属解释道歉，护士即拔除补液并对患者及家属解

25、释道歉，第二日护士长沟通后，家属同意予血培养第二日护士长沟通后，家属同意予血培养检查。检查。患者患者01-1201-12入院，入院，01-2201-22医嘱查血常规、电医嘱查血常规、电解质。办公班打印检验条形码，中班护士解质。办公班打印检验条形码，中班护士黏贴检验条形码时，将电解质检验项目条黏贴检验条形码时，将电解质检验项目条形码贴于紫头管，夜班护士采血前，形码贴于紫头管，夜班护士采血前，未核未核对检验项目，对检验项目，核对床号、姓名后直接采血，核对床号、姓名后直接采血，0909：3030检验科电话通知，采血试管错误，检验科电话通知，采血试管错误，立即汇报护士长及床位医生，遵医嘱予明立即汇报护

26、士长及床位医生，遵医嘱予明日晨重新采集血标本，并取回错误标本，日晨重新采集血标本，并取回错误标本，核实后予销毁。核实后予销毁。3 3月月1919日下午日下午16:4516:45洗手护士手术结束后清洗手护士手术结束后清洗手术器械（工人已下班，需护士自己洗手术器械（工人已下班，需护士自己洗），需要洗手护士自行配置多酶，该护洗），需要洗手护士自行配置多酶，该护士士将去污粉误看成酶将去污粉误看成酶倒入超声波清洗池，倒入超声波清洗池，造成超声波清洗槽堵塞，导致第二天超声造成超声波清洗槽堵塞，导致第二天超声波清洗机器无法正常工作。波清洗机器无法正常工作。整改措施整改措施1 1、制定集中静脉采血安全执行的流

27、程或规范、制定集中静脉采血安全执行的流程或规范 2 2、对于使用仪器治疗的医嘱要注明治疗要求、对于使用仪器治疗的医嘱要注明治疗要求3 3、规范急诊室绿通护士的带教及管理、规范急诊室绿通护士的带教及管理 4 4、重视年轻护士的养成教育、重视年轻护士的养成教育 和基础技能的和基础技能的培训培训5 5、对于医生开出抽血医嘱，核对打印的临时、对于医生开出抽血医嘱，核对打印的临时医嘱单医嘱单6 6、积极创新、积极创新 跌倒跌倒 年龄特点年龄特点：6060岁以上岁以上6 6人，人，其中其中80-8980-89岁岁2 2人人,70-79,70-79岁岁1 1人，人，60-6960-69岁岁3 3人，人，60

28、60岁以下岁以下2 2人。人。时间特点时间特点：中夜班：中夜班5 5人人 地点：地点：床边床边2 2例，卫生间例，卫生间4 4例，房门口例，房门口2 2例例 跌跌 倒：倒：跌倒跌倒 跌倒造成的伤害程度分级比例跌倒造成的伤害程度分级比例：跌倒跌倒 年龄分布特点年龄分布特点跌倒不同原因的发生率跌倒不同原因的发生率 其中其中1 1例既与健康状况有关又与药物因素有关例既与健康状况有关又与药物因素有关5例，占例，占62.5%2例，占例，占25%2例，占例，占25%原因分析原因分析跌跌倒倒人员人员药物药物环境环境护士护士宣教不及时宣教不及时地面有水地面有水降糖药降糖药病人病人防范意防范意识差识差性格特点性

29、格特点降压药降压药疾病特疾病特点点工作繁重工作繁重年龄年龄特点特点陪客陪客无陪无陪警觉性警觉性差差脱水药脱水药空间小空间小泡沫底泡沫底鞋鞋时间时间晨晚夜间晨晚夜间如厕后如厕后案例案例 患者女，患者女，8686岁岁，诊断：尿路感染、肝硬化，诊断：尿路感染、肝硬化失代偿伴水肿。患者失代偿伴水肿。患者“反应迟钝反应迟钝一周一周”入入院，双下肢凹陷性水肿。一级护理，院，双下肢凹陷性水肿。一级护理，跌倒跌倒评分评分7070分分。家中。家中有跌倒病史有跌倒病史。自理能力。自理能力中中度依赖度依赖，家属陪伴，床栏保护，自带坐便，家属陪伴，床栏保护，自带坐便器。器。01-2701-27日日2323：0000家

30、属睡在床尾家属睡在床尾，患者，患者不不忍将其喊醒忍将其喊醒，自行放下床栏下床排尿，便，自行放下床栏下床排尿，便后转身时因后转身时因重心不稳重心不稳侧身倒地，臀部着地，侧身倒地，臀部着地，致左耻骨联合致左耻骨联合骨折骨折。患者女，患者女，8787岁岁，诊断：，诊断：2 2型糖尿病。患者双型糖尿病。患者双下肢浮肿，一级护理，自理能力下肢浮肿，一级护理，自理能力重度依赖，重度依赖，跌倒评分跌倒评分7070分分。有高血压、心功能不全、有高血压、心功能不全、房性早搏史，服美托洛尔缓释片房性早搏史，服美托洛尔缓释片，无人陪无人陪伴伴，3 3月月24 824 8：4040电解质报告电解质报告血钾血钾2.59

31、mmol/L2.59mmol/L，尚未宣教尚未宣教，0909：2020如厕后如厕后自自觉胸闷、头晕不适，一过性意识丧失，跌觉胸闷、头晕不适，一过性意识丧失，跌倒在地，左脸撞于挡水条上，左眼眶及眉倒在地，左脸撞于挡水条上，左眼眶及眉部软组织损伤，皮肤青紫，肿胀明显。部软组织损伤，皮肤青紫，肿胀明显。CTCT未见颅内出血及骨折。未见颅内出血及骨折。患者男，患者男，5151岁，岁，上消化道出血上消化道出血。一级护理，。一级护理，自理能力轻度依赖，跌倒评分自理能力轻度依赖，跌倒评分4545分分（上报（上报表未注明），住活动室，表未注明），住活动室，无人陪伴，无人陪伴，床边床边备有尿壶。备有尿壶。02-

32、26 02-26 2323：4040 患者床边用尿壶患者床边用尿壶小便后小便后，欲回床上时，不慎摔倒（具体过，欲回床上时，不慎摔倒（具体过程患者无法自述），面部朝下，地面干燥，程患者无法自述），面部朝下，地面干燥，检查无外伤，急查检查无外伤，急查血常规血常规HbHb：86g/L86g/L，CTCT无无异常。异常。患者女，患者女，6565岁，诊断：右上肺癌，岁，诊断：右上肺癌，骨、脑转移。骨、脑转移。一级护理，一级护理，时有头晕时有头晕，曲马多药物止痛、甘露醇曲马多药物止痛、甘露醇脱水治疗脱水治疗，跌倒评分跌倒评分1515分，自理能力无需依赖分，自理能力无需依赖（上报表未填），（上报表未填），0

33、1-04 01-04 00:5200:52患者自行起床上厕患者自行起床上厕所，所，未叫醒护工未叫醒护工，如厕结束后如厕结束后起身时头晕不慎跌起身时头晕不慎跌倒，臀部着地，查体无外伤，生命体征平稳，床倒，臀部着地，查体无外伤，生命体征平稳，床位医生查房后认为无需做辅助检查，未再做进一位医生查房后认为无需做辅助检查，未再做进一步检查。步检查。患者女，患者女，5959岁，诊断：岁，诊断：卵巢癌卵巢癌。一级护理，。一级护理，无人无人陪伴陪伴，3 3月月2929日日化疗化疗，跌倒评分，跌倒评分2020分，分，自理能力中自理能力中度依赖（上报表未填度依赖（上报表未填）3 3月月3131日晨日晨7:007:

34、00患者在病房患者在病房卫生间刷牙，刷牙时并发恶心，卫生间刷牙，刷牙时并发恶心，突然晕厥突然晕厥倒地，倒地，头部着地致左后侧头部着地致左后侧5 5*7cm7cm血肿，头皮破损并有少量血肿，头皮破损并有少量出血，当时测生命体征正常，出血，当时测生命体征正常，CTCT检查无异常检查无异常。患者女，患者女，6363岁，诊断：岁，诊断：右乳腺癌术后化疗右乳腺癌术后化疗。入院。入院择期化疗，三级护理，生活自理，择期化疗，三级护理，生活自理，跌倒评分跌倒评分2020分分（上报表未填）（上报表未填），护士反复提醒更换防滑鞋未重护士反复提醒更换防滑鞋未重视。视。1 1月月2424日上午日上午09:4009:4

35、0病房外行走时滑到，当时病房外行走时滑到，当时穿泡沫底鞋，穿泡沫底鞋，地面有极少量滴水地面有极少量滴水，无警示牌无警示牌。检。检查肢体活动正常，无皮肤破损，经医生确定可以查肢体活动正常，无皮肤破损，经医生确定可以扶患者回病房，未做进一步检查。扶患者回病房，未做进一步检查。学习学习 跌倒损伤严重程度分级：跌倒损伤严重程度分级：1 1级级：不需要或只：不需要或只需要稍微治疗与观察，伤害程度如：擦伤需要稍微治疗与观察，伤害程度如：擦伤/挫伤挫伤/不需缝合之皮肤小撕裂伤；不需缝合之皮肤小撕裂伤；2 2级级：需：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置，观察伤害程度

36、：如扭伤，大或深的处置，观察伤害程度：如扭伤，大或深的撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等；撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等；3 3级级：需：需医疗处置及会诊的伤害，如骨折、意识丧医疗处置及会诊的伤害，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。失、精神或身体状态改变等。服用以下八类药品的病人要注意防跌倒：服用以下八类药品的病人要注意防跌倒：降压药物降压药物 、降糖药物、抗精神病药物、抗、降糖药物、抗精神病药物、抗抑郁症药、抗癫痫药物、利尿药物、氨基抑郁症药、抗癫痫药物、利尿药物、氨基糖苷类抗菌药、止痛药糖苷类抗菌药、止痛药 自杀自杀 患者男，患者男，5858岁，诊断：右上肺癌术后。二级护理，岁，诊断：右上肺

37、癌术后。二级护理，家属陪伴，家属陪伴，01-09 05:3001-09 05:30护士至护士至3535床抽血时发现床抽血时发现3636床患者神色异常，随即至床边关心患者时发现床患者神色异常，随即至床边关心患者时发现患者正在被窝中用水果刀割腕，家属睡在旁边未患者正在被窝中用水果刀割腕，家属睡在旁边未发觉，立即按压止血，没收相关利器，汇报医生，发觉，立即按压止血，没收相关利器，汇报医生，协助处理伤口，左侧腕部切口长约协助处理伤口，左侧腕部切口长约5cm5cm，出血量约，出血量约8ml8ml，进行心理疏导，加强看护。后了解到患者主，进行心理疏导，加强看护。后了解到患者主要是因为胸闷不适，无法耐受才有

38、过激行为，安要是因为胸闷不适，无法耐受才有过激行为，安抚后情绪平稳，对之前采取的行为表示后悔。抚后情绪平稳，对之前采取的行为表示后悔。压疮压疮 6060床患者女，床患者女，5050岁，诊断：岁，诊断：胰腺癌多发转移胰腺癌多发转移，肠肠梗阻梗阻。12-1812-18入院，巴顿评分入院，巴顿评分2323分。分。12-2312-23起起禁食，禁食，予场外营养，予场外营养，12-2512-25日巴顿评分日巴顿评分1616分，因腹痛腹胀分，因腹痛腹胀患者基本患者基本强迫右侧卧位强迫右侧卧位，护士协助其翻身，但患，护士协助其翻身，但患者者依从性差依从性差。1-131-13日病重，日病重，1-141-14日

39、发现患者右侧日发现患者右侧髋部皮肤发红，压之褪色，予气垫床。髋部皮肤发红，压之褪色，予气垫床。01-1901-19晨间晨间护理时发现右侧髋部护理时发现右侧髋部4 4*4cm4cm色素沉着，中心发红，色素沉着，中心发红，压之不退色，予减压贴。压之不退色，予减压贴。01-2001-20发现减压贴中间有发现减压贴中间有潮湿，予撕下减压贴，发现右侧髋部有潮湿，予撕下减压贴，发现右侧髋部有1.51.5*2cm2cm表表皮破溃，皮破溃，4 4*4cm4cm色素沉着。色素沉着。意外意外 患者女，患者女，7878岁，诊断：岁，诊断：2 2型糖尿病。于型糖尿病。于01-2201-22因因“血糖升高十余年，咳嗽咳

40、痰一周血糖升高十余年，咳嗽咳痰一周”入院，跌倒入院，跌倒评分评分4545分，自理能力分，自理能力7070分，轻度依赖，护工分，轻度依赖，护工2424小小时陪护。时陪护。01-25 00:1501-25 00:15患者欲起床解尿（患者欲起床解尿（护工睡在护工睡在过道里过道里，病人，病人未呼叫陪护工未呼叫陪护工），坐起在床边时出），坐起在床边时出现头晕，头部不慎撞到现头晕，头部不慎撞到床头柜的角上床头柜的角上，右枕部头，右枕部头皮皮(1(10.3cm2)0.3cm2)及右耳外耳廓及右耳外耳廓(0.5cm)(0.5cm)挫伤，挫伤，2 2次次 CTCT检查右侧硬膜下血肿，硬膜外血肿。检查右侧硬膜下血

41、肿，硬膜外血肿。01-26 1101-26 11：0000转转12A12A继续治疗，继续治疗，2 2月月2020日死亡。日死亡。患儿患儿7 7岁岁，诊断，诊断=左上肺炎，左上肺炎，2 2月月2727日下午日下午13:5013:50，实习护士测量实习护士测量1414点体温，点体温，听从妈妈嘱咐将体温表听从妈妈嘱咐将体温表放在床头柜上，患儿放在床头柜上，患儿便便自己拿着体温表放到口腔自己拿着体温表放到口腔中中（该患儿住院前一直是测量口温，且会自己测（该患儿住院前一直是测量口温，且会自己测量，未发生过咬破现象），量，未发生过咬破现象），妈妈去卫生间妈妈去卫生间洗衣服，洗衣服，约约2 2分钟后患儿喊妈

42、妈说把体温表咬破了，并把玻分钟后患儿喊妈妈说把体温表咬破了，并把玻璃渣吐到床边地面上，妈妈立即向责任护士反映，璃渣吐到床边地面上，妈妈立即向责任护士反映，责任护士马上到床边，检查患儿口腔无破损，并责任护士马上到床边，检查患儿口腔无破损，并收集散落的水银和玻璃渣，马上让患儿喝牛奶，收集散落的水银和玻璃渣，马上让患儿喝牛奶，并嘱咐进食韭菜等粗纤维蔬菜，将水银放在密闭并嘱咐进食韭菜等粗纤维蔬菜，将水银放在密闭容器中送器械科处理，清理地面。容器中送器械科处理，清理地面。整改措施整改措施 排查病区设施的不安全因素，对于比较锐排查病区设施的不安全因素，对于比较锐利、坚硬的部位，如桌角给防撞条保护，利、坚硬

43、的部位，如桌角给防撞条保护，防止病人撞伤，床头柜的毛巾架定期检查，防止病人撞伤，床头柜的毛巾架定期检查，如有损坏及时报修，防止断裂的毛巾架造如有损坏及时报修，防止断裂的毛巾架造成病人意外伤害。成病人意外伤害。整改措施整改措施 病区总带教或者护士长根据病区护士的带病区总带教或者护士长根据病区护士的带教能力和责任心合理分配实习学生，教能力和责任心合理分配实习学生，对于对于带教意识差，评教结果差，被提名批评的带教意识差，评教结果差，被提名批评的护士应取消带教资格。护士应取消带教资格。整改措施整改措施 严格把握体温计口温测量的标准，选择合严格把握体温计口温测量的标准，选择合适的测量工具：适的测量工具：有研究指出耳温计与水银体温计测量的口有研究指出耳温计与水银体温计测量的口腔温度一致性高腔温度一致性高 腋温的测量值与口温之间的差异应重新界腋温的测量值与口温之间的差异应重新界定：临床上将所测腋温加定：临床上将所测腋温加0.20.2即为实际体即为实际体温，发热病人不需加温，发热病人不需加0.20.2，体温大于，体温大于37.537.5为临床界值。为临床界值。