六讲痞证课件.ppt

1、第六讲第六讲 痞证痞证（泻心汤证）（泻心汤证）痞证类似证痞证类似证 痞证痞证五泻心汤证五泻心汤证 原文原文 p心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。(154)(154)p心下痞，而復恶寒汗出者，附子泻心汤主之。心下痞，而復恶寒汗出者，附子泻心汤主之。(155)(155)p伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍 在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此

2、为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。(149)(149)p伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞕，乾噫食臭，胁下有水气，伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞕，乾噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。(157)(157)p伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，乾呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其下痞鞕而满，乾

3、呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。甘草泻心汤主痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。甘草泻心汤主之。之。(158)(158)重点重点 痞痞 泻心泻心 芩连与干姜芩连与干姜 疑点疑点 1、麻沸汤渍之的启示。、麻沸汤渍之的启示。2、寒热互结的问题寒热互结的问题 3、不虚而补的问题、不虚而补的问题 释义释义 痞痞硬硬心下痞心下痞硬硬呕吐呕吐下利下利嗳气嗳气苔腻苔腻脾胃呆滞脾胃呆滞湿浊中阻湿浊中阻升降失常升降失常兼水气重（肠鸣）兼水气重（肠鸣）加生姜加生姜（生姜泻心汤）（生姜泻心汤）兼胃虚重（利频）兼胃虚重（利频）重甘草重甘草

4、（甘草泻心汤）（甘草泻心汤）气气痞痞心下痞心下痞按之濡按之濡关脉浮关脉浮无形气热无形气热壅聚心下壅聚心下兼表阳虚（恶寒）兼表阳虚（恶寒）加附子加附子（附子泻心汤）（附子泻心汤）主方主方大黄黄连泻心汤大黄黄连泻心汤主方主方半夏泻心汤半夏泻心汤 方解方解 大黄大黄黄连黄连黄芩黄芩附子附子苦寒苦寒苦以苦以泻心泻心寒以清热寒以清热泻心消痞泻心消痞温阳固表（寒热并用，表里同治温阳固表（寒热并用，表里同治）半夏半夏芩连芩连干姜干姜人参人参大枣大枣甘草甘草开结、止呕、祛痰。开结、止呕、祛痰。辛开苦降辛开苦降泻心消痞泻心消痞兼兼燥湿燥湿兼化痰兼化痰补中健脾，以补为消补中健脾，以补为消 析疑析疑 1 1、大黄黄

5、连泻心汤不煎而渍是何道理？、大黄黄连泻心汤不煎而渍是何道理？内经内经药食气味之分理论：药食气味之分理论：“清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”无形气热为病无形气热为病 大黄通泄实邪大黄通泄实邪 据据内经内经理论理论 取轻清之气取轻清之气矛盾矛盾病与病与药药既上行泻心之气热既上行泻心之气热又免苦寒泻下之弊又免苦寒泻下之弊用药用药之巧之巧病脉证治理法方药一线相贯病脉证治理法方药一线相贯渍之渍之泻痞（大黄黄连泻心汤、附子泻心汤泻痞（大黄黄连泻心汤、附子泻心汤）先煎先煎逐水（大陷胸汤、意不在先煎逐水（大陷胸汤、意不在先煎）后入后入急下（大承

6、气汤，生者气锐急下（大承气汤，生者气锐）煎之煎之伤寒论伤寒论大黄之用大黄之用通便（小承气汤、调胃承气汤通便（小承气汤、调胃承气汤）化瘀（桃核承气汤、抵当汤化瘀（桃核承气汤、抵当汤）泻热（茵陈蒿汤泻热（茵陈蒿汤）2 2、寒热互结说驳析、寒热互结说驳析 传统观点传统观点黄连黄连清热清热干姜干姜祛寒祛寒推理推理寒热互结寒热互结线性思维线性思维存在问题存在问题寒热如同水火，何以互结？寒热如同水火，何以互结？不合逻辑不合逻辑临床证候表现，何以证明？临床证候表现，何以证明？缺乏实证缺乏实证论证论证1 1、认识问题应着眼于痞与泻心认识问题应着眼于痞与泻心2 2、思维的简单化与单一化、思维的简单化与单一化用用

7、寒（芩连）一定是治热寒（芩连）一定是治热用热（干姜）一定是治寒用热（干姜）一定是治寒孤立的看问题孤立的看问题（思维的简单化（思维的简单化）中医学的组方配伍有特殊方法中医学的组方配伍有特殊方法 舍性（寒热温凉）取用法舍性（寒热温凉）取用法证候证候痞痞治法治法泻心消痞泻心消痞方剂方剂泻心汤泻心汤药物药物干姜、芩连干姜、芩连病脉证治病脉证治理法方药理法方药一线相贯一线相贯干姜干姜辛以开之（兼以祛痰）辛以开之（兼以祛痰）芩芩连连苦以降之（兼以燥湿）苦以降之（兼以燥湿）辛开苦辛开苦降降泻心消痞泻心消痞提示：提示：在理气消痞常规治法外的在理气消痞常规治法外的 另一种消痞的治疗用药思路。另一种消痞的治疗用药

8、思路。其他例证：其他例证：阴黄方阴黄方 茵陈术附汤茵陈术附汤利湿退黄利湿退黄温下方温下方大黄附子汤大黄附子汤苦泄通便苦泄通便舍性舍性取用取用茵陈茵陈大黄大黄舍性（寒热温凉）取用法舍性（寒热温凉）取用法半夏泻心汤的临床运用四种情况：半夏泻心汤的临床运用四种情况：A.偏热偏热苔黄、口苦、吞酸苔黄、口苦、吞酸B.偏寒苔白、怕凉、便溏偏寒苔白、怕凉、便溏C.胃热胃热苔黄口苦苔黄口苦 D.寒热不显寒热不显原方减量原方减量减减 芩连芩连原原 方方原方原量原方原量临床体会临床体会 A.胃脘痞闷、胀痛，胃脘痞闷、胀痛，理气药不效理气药不效，则用姜连，则用姜连辛开苦降法。辛开苦降法。B.病因病因有情志刺激有情志

9、刺激的因素，则用柴胡疏肝散的因素，则用柴胡疏肝散合半夏泻心汤。合半夏泻心汤。C.根据临床病人根据临床病人具体情况具体情况灵活加减寒热药物、灵活加减寒热药物、酌用药量。酌用药量。D.当注重舌苔的辨证，不论黄白厚薄，一般当注重舌苔的辨证，不论黄白厚薄，一般苔腻。苔腻。3 3、不虚而补的用药思维、不虚而补的用药思维半夏泻心汤证属半夏泻心汤证属邪气内结之痞证邪气内结之痞证黄连汤证属黄连汤证属上热下寒证上热下寒证旋覆代赭汤证属旋覆代赭汤证属胃气上逆证胃气上逆证均为实证均为实证为何用补为何用补？辩证思维提示：辩证思维提示：中焦之病应重视不虚而补中焦之病应重视不虚而补虚则补之与不虚而补是补法之常虚则补之与不

10、虚而补是补法之常变变半夏泻心汤半夏泻心汤补中健脾，补中健脾，运化湿浊，运化湿浊，畅达气机畅达气机以补为消以补为消黄连汤黄连汤补中健脾补中健脾升降气机升降气机交通上下交通上下旋覆代赭汤旋覆代赭汤补中健脾补中健脾运化痰湿运化痰湿疏畅气机疏畅气机以补为降以补为降 临床应用临床应用 伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。赤石脂禹余粮

11、汤。便。赤石脂禹余粮汤。（159）本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。小便不利者，五苓散主之。（156）伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。复代赭汤主之。（161）太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之。痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之。（163）伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。主之。（165）太阳中风，下利、呕逆，表解者，乃可攻之。其人太阳中风，下利、呕逆，表解者，乃可攻之。其人 汗出，发汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。（出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。（152）痞证类似证痞证类似证半夏泻心汤证历代研究半夏泻心汤证历代研究一、临床研究一、临床研究（一）古人临床应用（一）古人临床应用（二）现代临床应用（二）现代临床应用二、统计学研究二、统计学研究