卵巢癌概论及处理课件.ppt

1、刘军秀刘军秀卵巢癌概论与处理原则卵巢癌概论与处理原则+目前肿瘤是美国第二大死因，仅次于心脏疾病导致的死亡 预计在以后的几年里将会超过心脏疾病，成为第 一大死因2Rebecca L.Siegel,Kimberly D.Miller,Ahmedin Jemal.Cancer Statistics,2015.CA CANCER J CLIN 2015;65:529接近接近80%80%为良性肿瘤为良性肿瘤约约2/32/3发生在育龄期发生在育龄期卵巢肿瘤卵巢肿瘤45卵巢癌是妇科恶性肿瘤中，致死率最高的肿瘤美国每年新发病例2,2000；死亡1,4000Siegel R,Ma J,Zou Z,Jemal A

2、.Cancer statistics,2014.CA Cancer J Clin 2014;64:929在妇科肿瘤中，发病率第二，死亡率第一6Rebecca L.Siegel,Kimberly D.Miller,Ahmedin Jemal.Cancer Statistics,2015.CA CANCER J CLIN 2015;65:529发病率7Rebecca L.Siegel,Kimberly D.Miller,Ahmedin Jemal.Cancer Statistics,2015.CA CANCER J CLIN 2015;65:529 死亡率8Rebecca L.Siegel,Kim

3、berly D.Miller,Ahmedin Jemal.Cancer Statistics,2015.CA CANCER J CLIN 2015;65:529高级别浆液性癌子宫内膜样癌透明细胞癌粘液性癌低级别浆液性癌12卵巢上皮癌的组成卵巢上皮癌的组成中国资料中国资料13浆液性癌浆液性癌中国资料中国资料14粘液性癌粘液性癌中国资料中国资料15子宫内膜样癌子宫内膜样癌中国资料中国资料16透明细胞癌透明细胞癌中国资料中国资料17cancer柳叶刀（Lancet）吸烟与卵巢癌发生相关性研究吸烟与卵巢癌发生相关性研究1819柳叶刀（Lancet）围绝经期激素替代治疗与卵巢癌发生相关性围绝经期激素替代

4、治疗与卵巢癌发生相关性20近近4040年来激素替代使用的趋势年来激素替代使用的趋势21仅前瞻性研究仅前瞻性研究所有研究所有研究未用未用【激素替代激素替代】正在使用正在使用末次用药为末次用药为5 5年内年内末次用药距今末次用药距今55年年使用年数使用年数使用年数 激素替代使用时间卵巢癌发生的风险激素替代使用时间卵巢癌发生的风险22仅前瞻性研究仅前瞻性研究所有研究所有研究【浆液性癌浆液性癌】【子宫内膜样癌子宫内膜样癌】【粘液性癌粘液性癌】【透明细胞癌透明细胞癌】相对风相对风险值险值OR相对风相对风险值险值OR仅雌激素仅雌激素雌孕序贯雌孕序贯仅雌激素仅雌激素雌孕序贯雌孕序贯仅雌激素仅雌激素雌孕序贯雌

5、孕序贯仅雌激素仅雌激素雌孕序贯雌孕序贯激素替代促进不同组织类型卵巢癌发生的风险激素替代促进不同组织类型卵巢癌发生的风险23未使用激素替代的未使用激素替代的每每10001000人卵巢癌发生率人卵巢癌发生率【5 5年为一时间段年为一时间段】1.2/10001.2/10001.6/10001.6/10002.1/10002.1/1000未使用激素替代的各年龄段卵巢癌发生数未使用激素替代的各年龄段卵巢癌发生数24使用激素替代的使用激素替代的额外增加卵巢癌数额外增加卵巢癌数【5 5年为一时间段年为一时间段】每每10001000人人每每10001000人人每每10001000人人增加数增加数增加数增加数使

6、用使用5 5年年使用使用1010年年使用激素替代后卵巢癌使用激素替代后卵巢癌【额外额外】增加数增加数发生率增加数（所有年龄）发生率增加数（所有年龄）死亡率增加数（所有年龄）死亡率增加数（所有年龄）25存在存在I I型和型和IIII型两条发生卵巢肿型两条发生卵巢肿瘤的途径，只用于描述发生，瘤的途径，只用于描述发生，不代表组织类型不代表组织类型26高度恶性，中低分化，目前认为是直接高度恶性，中低分化，目前认为是直接从卵巢表明上皮或囊肿壁发展而来，生从卵巢表明上皮或囊肿壁发展而来，生长迅速，可供发现前体病变的时间窗极长迅速，可供发现前体病变的时间窗极为短暂为短暂子宫内膜样癌透明细胞癌粘液性癌低级别浆

7、液性癌恶性恶性BrennerBrenner（移行细胞）肿瘤（移行细胞）肿瘤I I型型卵巢癌卵巢癌高级别浆液性癌高级别浆液性癌未分化癌未分化癌恶性中胚叶混合瘤恶性中胚叶混合瘤（癌肉瘤）（癌肉瘤）IIII型型卵巢癌卵巢癌切除大网膜切除大网膜1234腹膜表面全面诊视腹膜表面全面诊视（可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检;没有可没有可疑病灶，则需进行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟疑病灶，则需进行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下膈下,也可使用细胞刮片进行膈下细胞学也可使用细胞刮片进行膈下细胞学取样和取样和病理

8、学检查病理学检查)切除子宫和双切除子宫和双附件附件(避免肿瘤破裂）避免肿瘤破裂）抽腹水抽腹水/冲洗液冲洗液检查检查力求使残余肿瘤力求使残余肿瘤病灶直径病灶直径1cm1cm，最好切除所有肉最好切除所有肉眼可见病灶眼可见病灶5678腹腹主动脉旁主动脉旁淋巴结切除术淋巴结切除术（上界至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管上界至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平水平)盆腔淋巴结切除术盆腔淋巴结切除术(建议建议一一并并切除切除髂总血管周围的淋巴脂肪组织髂总血管周围的淋巴脂肪组织）盆腔外肿瘤病灶盆腔外肿瘤病灶2cm2cm者（即者（即IIIBIIIB期）必须行双侧期）必须行双侧盆腔和主动脉旁盆腔和

9、主动脉旁淋巴结切除术淋巴结切除术大网膜切除和腹膜多点活检可使近大网膜切除和腹膜多点活检可使近30%30%患者提高分期患者提高分期行行病理检查未发现浸润性种植者，可观察，病理检查未发现浸润性种植者，可观察，如果发现浸润性种植，如果发现浸润性种植，保留保留生育功能的全面分生育功能的全面分期手术期手术（2B2B级证据）；级证据）；观察观察（2B2B级证据）；级证据）；按照按照上皮性卵巢癌进行治疗（上皮性卵巢癌进行治疗（2B2B级证据）级证据）是否切除淋巴结是否切除淋巴结与大网膜与大网膜不不提高提高生存率生存率未生育的双侧性肿瘤可行肿瘤剔除术，未生育的双侧性肿瘤可行肿瘤剔除术，产后再手术产后再手术任何

10、期别都任何期别都可可以以在全面分期手术在全面分期手术基础基础上保留子宫和健侧上保留子宫和健侧附件附件 交界性肿瘤交界性肿瘤原发恶性粘液性原发恶性粘液性卵巢卵巢并并不常见不常见需要需要全面评估全面评估上下消化道上下消化道必须切除阑尾必须切除阑尾粘液粘液性肿瘤性肿瘤好发于年轻女性，好发于年轻女性，诊断时多为诊断时多为I I期期包括无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、包括无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黄囊瘤（内胚窦瘤）胚胎瘤和卵黄囊瘤（内胚窦瘤）85%85%有以下高危因素：卵黄囊瘤；有以下高危因素：卵黄囊瘤；IIII IVIV期无性细胞瘤；期无性细胞瘤；I I期期G2G2 3 3或或IIII IVIV期

11、未成熟畸胎瘤期未成熟畸胎瘤等等行行3 34 4疗程疗程BEPBEP方案化疗方案化疗。I IA A期卵黄囊瘤是否化疗参考术期卵黄囊瘤是否化疗参考术前前A AFPFP水平水平颗粒细胞瘤患者可发生晚期复颗粒细胞瘤患者可发生晚期复发（如发（如3030年后发生复发年后发生复发）希望保留生育功能、希望保留生育功能、肿瘤肿瘤局限于一侧卵巢者可行保局限于一侧卵巢者可行保留生育功能全面分期手术。留生育功能全面分期手术。其他患者建议行全面分期其他患者建议行全面分期手术，但可不切除淋巴结手术，但可不切除淋巴结贝伐单抗和亮丙瑞林可用贝伐单抗和亮丙瑞林可用来治疗复发性颗粒细胞瘤。来治疗复发性颗粒细胞瘤。也可考虑再次行肿

12、瘤细胞也可考虑再次行肿瘤细胞减灭术减灭术I I期低危患者术后可仅观察。期低危患者术后可仅观察。I I期高危患者期高危患者（肿瘤破裂、（肿瘤破裂、ICIC期、期、分化差、肿瘤直径超过分化差、肿瘤直径超过1010 15 15 cmcm），可选择观察、放疗或，可选择观察、放疗或铂类为基础的化疗铂类为基础的化疗IIII IVIV期患者可选择：对期患者可选择：对局限性病灶进行放射治疗局限性病灶进行放射治疗或予以铂类为基础的化疗或予以铂类为基础的化疗（首选（首选BEPBEP方案或紫杉醇方案或紫杉醇+卡铂方案）卡铂方案）颗粒细胞瘤（最常见），颗粒卵颗粒细胞瘤（最常见），颗粒卵泡膜细胞瘤和支持泡膜细胞瘤和支持

13、-间质细胞瘤间质细胞瘤恶性性索恶性性索间质肿瘤间质肿瘤单侧附件切除术，保留子宫和对侧卵巢单侧附件切除术，保留子宫和对侧卵巢全面的手术分期全面的手术分期明确明确早期早期儿童儿童/青春期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结青春期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结希望保留生育功能的极早期或低风险恶性肿瘤患者希望保留生育功能的极早期或低风险恶性肿瘤患者（早期上皮性卵巢癌、（早期上皮性卵巢癌、交界性交界性肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤）肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤）+1994年发现+是妇科肿瘤研究 史的里程碑+卵巢癌检测技术 问世于1996年+目前检测技术已 经非常成熟 37（From ASCO Cur

14、riculum:Cancer Genetics and From ASCO Curriculum:Cancer Genetics and Cancer Predisposition Testing,2Cancer Predisposition Testing,2ndnd ed,2004,Slide 6-32)ed,2004,Slide 6-32)卵巢癌遗传易感性的组成卵巢癌遗传易感性的组成BRCABRCA基因突变与卵巢恶性肿瘤发生终生风险基因突变与卵巢恶性肿瘤发生终生风险普通人群与普通人群与BRCABRCA基因突变卵巢癌发病平均年龄比较基因突变卵巢癌发病平均年龄比较普通人群平均发病年龄普通人群

15、平均发病年龄6363岁；岁；BRCABRCA基因突变者年轻基因突变者年轻10-1510-15岁岁已经预防性切除双乳已经预防性切除双乳4040岁后切除输卵管、卵巢岁后切除输卵管、卵巢朱莉朱莉 安杰利娜安杰利娜对于对于BRCABRCA基因突变携带者，基因突变携带者，3535岁岁以上或已完成以上或已完成1 1次生育的接受预防性次生育的接受预防性双侧输卵管双侧输卵管-卵巢切除术卵巢切除术+针对BRCA/HBOC综合症患者降低患卵巢癌风险的附件切除术方案步骤（一般采用腹腔镜探查）切除附件切除附件腹腔冲洗液腹腔冲洗液活检活检探查探查行双附件切除术行双附件切除术50ml50ml生理盐水灌注后立即送检生理盐水

16、灌注后立即送检对任何有异常的腹膜进行活检对任何有异常的腹膜进行活检上腹部、肠管表面、大网膜、阑尾上腹部、肠管表面、大网膜、阑尾 附件切除范围+距离卵巢近端至少2cm电凝切断+切除尽可能多的输卵管（完整切除输卵管达宫角部）+如有周边粘连，应予以一并切除+使用微创器械处理输卵管和卵巢，以防止细胞剥落+使用取物袋将输卵管和卵巢从盆腔取出43卵巢和输卵管必须进行分段取材病理检查卵巢和输卵管必须进行分段取材病理检查+预防性输卵管卵巢切除术预防性输卵管卵巢切除术+BRCABRCA基因突变携带者基因突变携带者对于正常对照人群，预防性输卵管卵巢切除大约对于正常对照人群，预防性输卵管卵巢切除大约每每300300

17、例仅预防例仅预防1 1例卵巢癌例卵巢癌(1/300)(1/300)术中发现肿瘤率为术中发现肿瘤率为4-12%4-12%（平均（平均6%6%），），部位输卵管多于卵巢部位输卵管多于卵巢2345IAIA或或IBIB期期/G1/G1IAIA或或IBIB期期/G2/G2IAIA或或IBIB期期/G3/G3和和ICIC期期以上以上I I期期II-IVII-IV期期术后可仅观察术后可仅观察术后可选择观察或化疗术后可选择观察或化疗术后需术后需化疗化疗推荐静脉化疗推荐静脉化疗3 3 6 6疗程疗程推荐推荐6 6 8 8疗程，疗程，IIII期以及满意的期以及满意的IIIIII期减灭术后，推荐给予腹化期减灭术后，

18、推荐给予腹化1全面分期手术后全面分期手术后/卵巢肿瘤减灭术后卵巢肿瘤减灭术后Lancet 2015;386:24957Published Online May 20,2015Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer(CHORUS):an open-label,randomised,controlled,non-inferiority trialOS(总生存率）PFS(无无进进展生存期展生存期）直接手术组直接手术组新辅助化疗新辅助化疗P P3 3年年OSOS32%

19、34%0.290.29中位生存中位生存22.6月24.1月PFSPFS12.0月10.7月生存质量评估生存质量评估61.867.5 0.050.05手术并发症手术并发症24%14%0.0070.007住院时间住院时间长短2828天死亡率天死亡率6%1%0.0010.001结论：结论：新辅助化疗不降低疗效，但降低手术难度及并发症新辅助化疗不降低疗效，但降低手术难度及并发症NCCNNCCN推荐的推荐的一线静脉化疗一线静脉化疗应由妇瘤科医生评估：应由妇瘤科医生评估：影像学、腹腔镜影像学、腹腔镜一般化疗一般化疗3 3疗程后手疗程后手术，术后再化疗术，术后再化疗3-53-5程程一般适用于一般适用于3 3

20、/4 4期，期，特别是伴有大量腹水、特别是伴有大量腹水、胸水者，不用于早期胸水者，不用于早期化疗前需有恶性肿瘤化疗前需有恶性肿瘤病理证据病理证据最好组织学、至少细胞学最好组织学、至少细胞学药物选择药物选择NCCNNCCN推荐的一线化疗方案推荐的一线化疗方案D8紫杉醇紫杉醇 135mg/m135mg/m2 2(持续静脉滴注3小时或24小时)一线方案：一线方案：腹腔（IP）/静脉化疗（IV）方案D2D1顺铂顺铂 75-100mg/m 75-100mg/m2 2 腹腔化疗腹腔化疗紫杉醇紫杉醇 60mg/m60mg/m2 2 腹腔化疗腹腔化疗每每3 3周一疗程，共周一疗程，共6 6疗程疗程紫杉醇 17

21、5mg/m2（先）卡铂卡铂 AUC 5-6（后）（后）每三周一疗程，共每三周一疗程，共6 6疗程疗程经典3周疗方案紫杉醇 80mg/m2/d 卡铂卡铂 AUC=6（D1）每三周一疗程，共每三周一疗程，共6 6疗程疗程D1D1D8D8D15D15剂量密集型紫杉醇周疗方案剂量密集型紫杉醇周疗方案 开展门诊化疗的医开展门诊化疗的医院来说，周疗是个院来说，周疗是个不错的选择不错的选择 周疗疗效增加与周疗疗效增加与紫杉醇每月总剂紫杉醇每月总剂量增加有关量增加有关 周疗和三周疗对透周疗和三周疗对透明细胞癌和粘液明细胞癌和粘液性癌疗效均不佳性癌疗效均不佳 延长了晚期上皮延长了晚期上皮性卵巢癌的长期性卵巢癌的

22、长期PFSPFS和和OSOS3 3周疗周疗 VS VS 周疗周疗(JGOG 3016)紫杉醇 60mg/m2 卡铂卡铂 AUC=2 每周一疗程，共每周一疗程，共1818周周年老及一般状态不良者年老及一般状态不良者Carboplatin plus paclitaxel once a week versus every 3 Carboplatin plus paclitaxel once a week versus every 3 weeksweeks in patients with advanced ovarian cancer(MITO-7):in patients with advance

23、d ovarian cancer(MITO-7):a a randomised,multicentre,open-label,phase 3 trialrandomised,multicentre,open-label,phase 3 trialLancet Oncol 2014;15:396405MITO-7MITO-7研究研究用法用法例数例数PSFPSFP P周疗周疗紫杉醇紫杉醇6 60mg/m20mg/m2卡铂卡铂AUCAUC 2 2x18x1840640618.318.3月月0.660.66三周疗三周疗紫杉醇紫杉醇175mg/m2175mg/m2卡铂卡铂AUCAUC 6x66x6404

24、40417.317.3月月MITO-7MITO-7研究研究周疗周疗三周疗三周疗3-43-4度粒细胞减少度粒细胞减少42%50%粒细胞减少性发热粒细胞减少性发热0.5%3%3-43-4度血小板减少度血小板减少1%7%周围神经病变周围神经病变6%17%FACT-O/TOIFACT-O/TOI评分评分P0.0001MITO-7MITO-7研究研究结论：结论：PFSPFS无改变，但化疗毒性周疗明显较轻无改变，但化疗毒性周疗明显较轻多西他赛6075mg/m2 卡铂卡铂 AUC=56 每每3 3周一疗程，共周一疗程，共6 6疗程疗程多西他赛联合方案多西他赛联合方案多西他赛方案和多西他赛方案和TCTC方案方

25、案疗效相当疗效相当含多西紫杉醇方案血液学毒性含多西紫杉醇方案血液学毒性较重，含紫杉醇方案神经系统较重，含紫杉醇方案神经系统毒性反应较重毒性反应较重一般病例首选含紫杉醇方案，有一般病例首选含紫杉醇方案，有神经系统疾病和糖尿病病史病例神经系统疾病和糖尿病病史病例可选择含多西紫杉醇方案可选择含多西紫杉醇方案贝伐单抗贝伐单抗靶向治疗方案靶向治疗方案紫杉醇 175mg/m2（先）卡铂卡铂 AUC 5 6（后）（后）每三周一疗程，共每三周一疗程，共5 5 6 6疗程疗程靶向治疗方案靶向治疗方案贝伐单抗贝伐单抗7.5mg/m7.5mg/m2 2(D1)(D1)说明：贝伐单抗巩固12疗程 第第1-21-2年，每年，每2-42-4个月复查个月复查第第3 3年，每年，每3-63-6个月复查个月复查第第4 4年以后每年复查年以后每年复查1 1次次随访内容随访内容：1.1.全身体检和盆腔检查全身体检和盆腔检查2.2.CA125CA125或其他术前升高的肿瘤标记物或其他术前升高的肿瘤标记物3.3.最好做遗传风险评估最好做遗传风险评估4.4.血常规和其他必要的血液检查血常规和其他必要的血液检查5.5.有指征者行胸有指征者行胸/腹腹/盆腔盆腔CT,MRI.PET-CT,MRI.PET-CTCT检查检查6.6.有指征者胸部有指征者胸部X X线检查线检查谢谢 谢！谢！