发热原因分析课件.ppt

1、发热的概念 正常人的体温受体温调节中枢所调控，并 通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态 平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原 因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升 高超出正常范围，称为发热(fever)。发热的发生机制 1多数患者的发热是由于致热源所致，致热源包括外 源性和内源性两大类。(1)外源性致热源外源性致热源(exogenous pyrogen)：如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏 死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体 温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核。吞噬细胞系统，使其产生 并释放内源性致

2、热源，通过下述机制引起发热。(2)内源性致热源内源性致热源(endogenous pyrogen)：又称白细胞致热源(1eukocytic pyrogen)，如白介素 (IL-l)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。通过血-脑 脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点 (setpoint)，使调定点(温阈)上升，体温调节中枢必须 对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌 因素使代谢增加或通过运动神经使骨船肌阵缩(临床 表现为寒战)，使产热增多；另一方面可通过交感神 经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起 发热。2非致热源性发热非致热源性发

3、热 见于：体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出 血、炎症等；引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等；引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。引起发热的病因甚多，临床上可区分为感染性与非感染性两大类，而以前者为多见。1感染性发热感染性发热(infective fever)各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是 急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出 现发热。病因与分类2非感染性发热非感染性发热(noninfective fever)主要有下列几类原因：(1)无菌性坏死物质的吸收无菌性坏死物质的吸收：机械性、物理或化学性损害，

4、如大手术后组织损伤、内 出血、大血肿、大面积烧伤等；因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗 死或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等 (2)抗原抗原抗体反应抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。(3)(3)内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。(4)(4)皮肤散热减少皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭 而引起的发热，一般为低热。(5)(5)体温调节中枢功能失常体温调节中枢功能失常：物理性，如中暑；化学性，如重度安眠药中毒；机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而

5、引 起发热，高热无汗是这类发热的特点。(6)(6)自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的 体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，常 伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热性范畴。常见的功能性低热有：原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或 体质异常，低热可持续数月甚至数年之久。热型较规则，体 温波动范围较小，多在0.5以内。感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热 不退，而原有感染已愈。此系体温调节中枢对体温的调节功 能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在 的病灶(如结核)活动或其他新感染所致的发热相区别。夏季

6、低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此 反复出现，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节 中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育 不全者发生。生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经 前及妊娠初期也可有低热现象。发热的病因亦可大致分为传染性及非传染性发热。发热的病因亦可大致分为传染性及非传染性发热。1传染性发热传染性发热 (1)病毒病毒：常见的致病病毒如下：1)呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、风 疹病毒、腺病毒等。2)肠道病毒：如脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒 、人类轮状病毒、肠道腺病毒等。3)肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊

7、型。4)疱疹病毒：如单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细 胞病毒、EB病毒等。5)虫媒病毒：如乙型脑炎病毒、汉坦病毒、森林脑炎病毒 6)逆转录病毒：如人类免疫缺陷病毒(艾滋病)、人类嗜T细 胞病毒。7)其他：如狂犬病病毒、人乳头瘤病毒等。(2)支原体、衣原体、立克次体分述如下支原体、衣原体、立克次体分述如下：1)支原体：如肺炎支原体、解脲支原体(可引起泌尿及生殖系统 感染)。2)衣原体：如肺原衣原体、鹦鹉热衣原体、沙眼衣原体。3)立克次体：如恙虫病立克次体、普氏立克次体(流行性斑疹伤 寒的病原体)、莫氏立克次体(地方性斑疹伤寒的病 原体)等。(3)细菌：常见的致病菌包括以下几种细菌：常见的致

8、病菌包括以下几种：1)球菌：阳性球菌有金黄色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性链球 菌、肺炎球菌等。阴性球菌有脑膜炎球菌、淋球菌等 2)肠道杆菌：如埃希菌族的大肠杆菌、痢疾志贺菌，沙门菌族 的伤寒杆菌，克雷伯菌族的肺炎杆菌、产气杆菌 、哈夫尼亚菌，变形杆菌族的普通变形杆菌等。3)弧菌属与弯曲菌属：弧菌：如霍乱弧菌、副溶血性弧菌 弯曲菌：如空肠弯曲菌、幽门弯曲菌。4)棒状杆菌属：如白喉杆菌。5)分枝杆菌属：如结核杆菌。6)动物源性细菌：如布鲁菌、鼠疫杆菌、炭疽杆菌 7)其他细菌：如流感嗜血杆菌，百日咳杆菌，军团菌，铜绿假单 胞菌等。8)厌氧菌感染与疾病：中枢神经感染：消化链球菌、脆弱类杆菌、韦荣球菌、梭

9、 杆菌。呼吸系统感染：产黑素类杆菌、核梭杆菌、消化链 球菌、消化球菌、脆弱杆菌、韦荣杆菌，双歧杆菌。心内 膜炎：消化链球菌、类杆菌、棱杆菌。泌尿、生殖系统感 染：脆弱杆菌、产黑素类杆菌、消化链球菌。腹膜炎：脆 弱杆菌、消化链球菌、梭杆菌。肝脓肿：产黑素类杆菌、(4)真菌：真菌：常见的引起深部真菌感染的真菌有：1)酵母类真菌；如新型隐球菌。2)酵母样真菌：如念珠菌。3)二相性真菌：如组织胞浆菌。4)霉菌类：如曲霉菌、毛霉菌。5)细菌样真菌：如放线菌、奴卡菌。(5)螺旋体；螺旋体；常见的致病螺旋体有梅毒螺旋体、回归热螺旋体、钩端螺旋体。(6)寄生虫：寄生虫：常见的引起发热的有疟原虫、旋毛虫、溶组

10、织阿米巴、杜氏利什曼原虫(黑热病)、日本血吸虫等。梭杆菌。胆道感染：产黑素类杆菌、脆弱杆菌、产气荚膜 梭菌。败血症：脆弱杆菌、产气荚膜梭菌。2非传染性发热非传染性发热 (1)结缔组织病：结缔组织病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉 炎、风湿热、Still病。(2)肿瘤：肿瘤：如肝癌、肾癌、结肠癌、肺癌。(3)血液系统疾病：血液系统疾病：如淋巴瘤、白血病、急性溶血。(4)无菌性炎症：无菌性炎症：如大面积烧伤、大手术后、严重创伤、急性 心肌梗死。(5)内分泌、代谢疾病：内分泌、代谢疾病：如甲状腺危象、肾上腺皮质危象、嗜 铬细胞瘤危象、急性痛风。(6)变态反应：变态反应：如药物热。(7)中枢神

11、经性高热：中枢神经性高热：如中暑、中风。发热的诊断 根据口表体温的高低可分为根据口表体温的高低可分为 正常体温正常体温：正常成人清醒状态口腔体温为36.337.2 C，肛温36.537.7C，腋温3637 C。低热低热：体温37.338 C 中等度发热中等度发热：38.139C 高热高热：39.141C 超高热超高热：41C以上 高热原因未明高热原因未明：发热超过两周，体温超过38.5 C而未明确致病病因者，少于两周为急性发热急性发热 长期低烧长期低烧：低烧超过1个月以上 发病季节发病季节对于急性传染病的诊断有一定的意义。冬春季冬春季：易发生麻疹、流行性脑脊髓膜炎，非典 夏秋季夏秋季：易发生乙

12、型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾 职业与生活环境职业与生活环境：畜牧业地区的人员易患布氏杆菌病，喂养鸟易得鹦鹉热、新型隐球菌病 高温车间易中暑热热 型型 稽留热：稽留热：体温恒定的维持于C以上，达数天或数周，小时体温波动范围不超过C，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。弛张热：弛张热：体温常在C以上，波动幅度大，小时内波动范围超过C，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核等。间歇热：间歇热：体温骤升至高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续至数天，高热期与无热期反复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。波状热：波状热：体温逐渐上升达C或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续

13、数天后又逐渐升高，如此反复多次，常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。回归热：回归热：体温急骤升至C或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、何杰金病、周期热、鼠咬病等。不规则热：不规则热：发热无一定规则，常见于结核、感染性心内膜炎、风湿热等。发热常见症状和体征（一）发热常见症状和体征（一）、寒战：、寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、输血反应等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多见于病毒感染。、胸痛、咳嗽、咯痰、胸闷：、胸痛、咳嗽、咯痰、胸闷：提示肺部感染如支气管炎、肺炎、肺脓肿、胸膜炎等，可有相应体征如干湿罗音、胸

14、水征等，呼吸次分，缺氧明显警惕。、发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐：、发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐：提示消化系统感染如急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克隆氏病、肠结核等，肝硬化患者发热伴有腹痛应考虑原发性腹膜炎。应注意肺炎可表现为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。、发热伴有头痛、呕吐（尤其喷射性呕吐）、脑膜刺激征、发热伴有头痛、呕吐（尤其喷射性呕吐）、脑膜刺激征提示中枢系统感染如脑膜炎、脑炎、脑脓肿。如伴有精神改变、颅神经受损表现提示结核性脑膜炎。、发热伴有黄疸、发热伴有黄疸见于急性肝炎，如同时伴有腹痛考虑急性胆囊炎，伴有贫血考虑急性溶血性贫血。发热常见症状和体征（二）发热

15、常见症状和体征（二）6、发热伴有皮疹，常见于：、发热伴有皮疹，常见于：（）、发疹性传染病：（）、发疹性传染病：发热日后出现皮疹，见于水痘，2日后出现皮疹，见于猩红热，日后出现皮疹见于天花，日后出现皮疹，见于麻疹，日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。（）、其它内科疾病：（）、其它内科疾病：、发热伴环行红斑、结节性红斑、游走性关节痛、心脏杂音、肾脏损害等见于风湿热。、发热于用药后一周左右发生，用药后感染控制体温正常，但再次出现发热伴有对称性皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛应考虑药物热，此时白细胞计数正常但嗜酸性细胞数目增多。、不规则热型伴有面部蝶型红斑、多型性红斑、关节肌肉痛、多脏器损害支

16、持系统性红斑狼疮，可有相应免疫系统检查异常如阳性等。、败血症：常见于金黄色葡萄球菌败血症，皮疹特点为出血性丘疹，顶端有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。发热常见症状和体征（三）发热常见症状和体征（三）7、发热伴有明显出血倾向：、发热伴有明显出血倾向：（）流行性出血热：（）流行性出血热：特点为高热，头痛、腰痛、全身痛（三痛），面红、颈红、胸部红（三红），醉酒貌，出血倾向，肾脏损害等。（）钩端螺旋体病：（）钩端螺旋体病：发热伴有出血倾向，同时有寒战、明显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。（）血液系统疾病：（）血液系统疾病：高热伴有出血、贫血、肝脾淋巴结肿大考虑血液系统疾病如急性白血病、恶性组织细胞增

17、生症、急性血小板减少性紫癜。（）发热、四肢皮肤对称性出血性皮疹、关节痛、（）发热、四肢皮肤对称性出血性皮疹、关节痛、腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。发热常见症状和体征发热常见症状和体征（四）（四）8、发热伴有淋巴结肿大，脾肿大为辅：、发热伴有淋巴结肿大，脾肿大为辅：全身淋巴结肿大有压痛、肝脾肿大、血淋巴细胞增多考虑传染性单核细胞增多症。全身淋巴结肿大无压痛见于急性淋巴细胞白血病 全身淋巴结无痛性肿大、周期性发热考虑何杰金病 局部淋巴结肿大有压痛，考虑局部引流区域炎症 局部淋巴结肿大、质地硬无压痛，考虑引流脏器肿瘤发热的常见症状和体征（五）发热的常见症状和体征（五）9、脾肿大

18、为主，淋巴结肿大为辅、脾肿大为主，淋巴结肿大为辅 长期不规则发热、巨脾、贫血、皮肤色素沉着见于黑热病 周期性规律性发热、寒战、脾肿大、贫血考虑疟疾 稽留热、腹胀、肝脾大相对缓脉、玫瑰疹考虑伤寒、发热与心率无平行关系、发热与心率无平行关系 体温升高C，心率增加次分，心率增加次分见于甲亢、风湿热、心衰合并感染、心肌炎等，相对缓脉见于伤寒、中枢感染、甲低、伪热等。发热的常见症状和体征（六）发热的常见症状和体征（六）、长期低热、长期低热 午后低热、夜间盗汗见于活动性结核 长期低热伴有皮疹、关节痛、多系统损害等见于结缔组织病 长期低热、腰痛、间断尿路刺激症状见于慢性泌尿系感染 低热、消瘦明显考虑肿瘤尤其

19、肝脏、胃肠肿瘤、发热伴有血压下降、发热伴有血压下降考虑感染中毒性休克、发热伴有明显肌肉痛、发热伴有明显肌肉痛提示皮肌炎、旋毛虫病、钩端螺旋体病等辅助检查辅助检查 血白细胞及中性比例增高血白细胞及中性比例增高提示细菌感染，淋巴比例增高提示病毒感染，幼稚细胞增多提示白血病，异性淋巴细胞增多提示传单 尿常规尿常规 便常规便常规 其它：其它：根据病史、症状、体征提供做相应检查。发热的处理发热的处理、监测病情变化，注意生命体征，尤其已有循环衰竭、呼吸窘迫均提示病情危重，更应严密监测，同时积极寻找病因，进行对因治疗、降温（）物理降温：冰袋（）药物降温；阿司匹林、安痛定、柴胡、阿沙吉尔等（）高热伴有惊厥可给

20、予人工冬眠治疗。（）其它：支持治疗。发热病人注意事项 应避免大量应用退热药物，尤其对于老年病人，以免脱水、循环衰竭 关于抗生素的应用：应在病因明确或有证据支持感染的前提下应用，不可滥用。结束 谢谢大家医院全面质量管理专题讲座西安当代医院管理研究院 孙学勤主要内容o 医院全面质量管理基本知识o 如何提高医院服务质量管理o 中国式的医院全面质量管理案例一：血浆浇花？o调查结果调查结果:输血科值班人员将报废血液交给花农输血科值班人员将报废血液交给花农 o已查明该血浆是由成都市血液中心发到一个县级储存血库，随后再转至本地一家工矿医院。“问题出在该工矿医院血液报废管理程序上，输血科值班人员发现血液有絮状

21、物后，进行报废处理时没有按规定处理，而是交给了花农o成都市卫生局知悉网帖情况后，迅速责成血液中心、执法大队及相关处室，对事件进行联合调查。目前，成都市卫生局已对有关责任人进行处理，对输血科值班人员解除劳动合同，并对科主任予以解职，传递者给予了留用察看处分。案例二：医生网上案例二：医生网上“偷菜偷菜”致患儿死亡致患儿死亡 o 据患儿父亲徐先生介绍，11月1日上午，他的宝宝因发热被送到南京江宁区医院检查并住院，第二天宝宝右眼红肿，11月3日在医生建议下转至南京市儿童医院治疗。3日上午，徐先生在南京市儿童医院挂了急诊。根据血检报告，眼科医生初步诊断为蜂窝组织炎并安排住院治疗，还在病历上注明，要求住院

22、后眼科医生结合内科医生马上进行会诊。徐先生透露，11时左右办好住院手续，到下午1点多钟，医院才给小孩做了挂水消炎治疗。下午2点，医院给宝宝做了眼部CT，医生说没有多大问题，并说下班后会把资料和情况交待给晚上的值班医生。治疗期间，徐先生一家人一直企盼医生前来会诊，但直到晚上，也没有医生前来过问。o下午6点多，徐先生发现宝宝的眼睛肿得更大了，脸也肿了，就跑到值班医生毛某办公室找他，发现他正在忙着“玩游戏”。毛某称自己是值班医生，不是管床医生，小孩情况也不清楚，得等第二天管床医生过来再说。次日凌晨1点30分左右，宝宝哭得愈发厉害。徐先生又先后两次找毛某。毛某生气地说：“晚上把我叫起来，我不要睡觉了吗

23、？”o清晨5点多，宝宝几乎无力呻吟，呼吸也开始减弱。徐先生抱着宝宝冲出房间大声呼喊，并叫妻子赶快叫医生。“在这样危急的情况下，一名五官科女医生从值班室出来看了一下，又回房间去睡觉了。”徐先生说，妻子见到这样的情况，急忙追了进去，跪下来哀求那名医生，医生才出来，但还是不急不忙的，她焦急地再次在护士台旁跪下，大声哀求哭诉，这时那名五官科女医生才打了急救电话。在这之后，没七八分钟抢救医生就拎着急救箱赶来，迅速对宝宝实施抢救，但宝宝最终因抢救无效死亡。o最终调查结果？案例二：最终调查结果o第三方调查组认定南京“患儿死亡事件”医方失职医生没“偷菜”玩了游戏被吊销医师执照并开除2009-11-13 00:

24、40o o昨日下午，南京市通报了第三方联合调查组，对“南京儿童医院医生上班忙偷菜害死五个月大婴儿”事件的调查结果，认定医方存在失职行为，对患儿死亡负有责任。值班医生毛晓珺被吊销医师执业证书并行政开除，南京市儿童医院的院长、党委书记及其他相关医护人员共11人，也受到严厉处分。o 案例二o网民参与网民参与“回炉回炉”调查调查o11月3日，患儿徐某因右眶蜂窝组织炎在南京市儿童医院治疗，4日凌晨病情迅速恶化，经抢救无效死亡。事后，患儿家长反映值班医生毛晓珺当晚忙于上网“偷菜”而疏于治疗且态度恶劣，引起社会及舆论的极大关注。医院匆忙调查后10日认定值班医生当晚没有“偷菜”而只是写论文，主观上并无过错，只

25、是水平还不够高，对患儿病情估计不足。医院轻率的结论再次引起社会不满。为彻底查清事实，南京市11日成立了由卫生行政主管部门工作人员、医患纠纷调解部门专家、新闻单位记者、综合性医院专家、计算机专家以及网民代表共14人组成独立的联合调查小组，连夜分别向医患双方共33人次调查核实经过，并调阅了相关录像资料，检查了值班医生使用的计算机等，形成了最终调查结果。当事医生下过2盘围棋调查组认为，患儿家属的投诉情况基本属实。针对广受关注的值班医生是否玩游戏、是否存在失职行为、患儿母亲是否跪求帮助等细节，调查组也作出说明。调查组在当事医生毛晓珺的电脑记录中发现，毛在值班期间曾在游戏上下过2盘围棋，并非网友之前所说

26、的“偷菜”，违反了相关工作制度。患儿家属多次到护士站和医生值班室请求医生观察病情，但毛晓珺仅3次观察患儿病情，没有发现应该发现的问题，存在失职行为。在患儿抢救期间，患儿母亲在耳鼻喉科医生值班室门口向耳鼻喉科医生下跪请求帮助。o案例二o11名责任人被严厉处分名责任人被严厉处分o根据调查结果，目前，南京市儿童医院院长方如平因对此事件负有处置不力、初步调查结果不实等领导责任，市卫生局党委研究决定给予其行政记大过、党内严重警告处分，对儿童医院党委书记金福年给予党内严重警告处分，对毛晓珺给予吊销医师执业证书并行政开除的处分。另外，管床医师、眼科护士、眼科主任、眼科护士长、耳鼻喉科值班医生等9名责任人也一

27、并受到记过或警告处分。目前患儿尸检工作正在进行中，下一步调查组将充分尊重患方意见，督促医院积极处理后续事宜。o案例二o副院长哽咽请求网友放过医生家人副院长哽咽请求网友放过医生家人o11日，记者在南京市儿童医院院办采访时看到，几乎每隔5分钟，就有人打电话来询问“患儿死亡事件”。院办的工作人员告诉记者，大多是市民和网友，一些人情绪激动，一打来就直接要求医院“讲实话”，有的市民对院方10日的解释表示不满，甚至有人要求医院调查组组长、医院副院长黄松明“当心点”。当天在接受南京一些媒体采访时，黄松明也一度哽咽。他说，每一个医务工作者出现这样的事情都承担着巨大的压力，目前当事医生毛晓珺被网友疯狂“人肉搜索

28、”。在医院调查组核对材料时，他曾与毛晓珺有过接触，并了解到毛医生和家人也受到了一些威胁。黄松明说，当事医生犯的错误由医生本人来承担，希望网友不要干扰他们的家人。据新华社、中新社、扬子晚报o o南京儿童医院12人受处分 o 南京市儿童医院院长方如平因对此事件负有处置不力、初步调查结果不实等领导责任,给予其行政记大过、党内严重警告处分,对儿童医院党委书记金福年给予党内严重警告处分,对毛晓珺给予吊销医师执业证书并行政开除的处分。o管床医师冯晓津、陈娟因没有对患儿血象异常表现及时请会诊,没有重点向夜班医生交班,受到行政记大过处分;眼科护士周颖、毛婷、徐源媛、夏矜因输液不及时或护理巡视不够,受到行政记过

29、处分;眼科主任陈志钧、眼科护士长彭明琪因负有科室管理责任而受到行政记过处分;耳鼻喉科值班医生李旭受到行政警告处分。案例二o o南京市委书记朱善璐做出批示南京市委书记朱善璐做出批示o人民生命问题上人民生命问题上,不允许半点马虎不允许半点马虎o o江苏省委常委、南京市委书记朱善璐做出批示：这一事件必须引起高度重视，从调查情况看，确有部分医护人员工作不负责任，医院的管理和服务也确实存在问题和漏洞，对这一事件必须一查到底，严肃处理，绝不允许任何对人民生命不负责任、并导致严重后果的现象逍遥于法纪监管和道德谴责之外。o朱善璐指出，这一事件及后果已经引起极大的社会关注，造成了恶劣影响。除了迅速客观地依据事实

30、和法规给予严肃处理、绝不姑息、公之于众，给社会、患者以公道之外，更要重视从这一事件中吸取足够教训，举一反三，在整个卫生系统内对医护人员和管理者开展教育和警示。要通过这一事件开展行风自查，凡是存在类似问题，必须严肃批评和处理。在这种事关人民生命的问题上，不允许有半点马虎，更不允许玩忽职守。案例三：福建南平罢医事件o 医院有过错吗？医院执行力有问题吗？o 理性思考后的结论事什么？案例四：湖北”左右不分“之一：o手术手术“南辕北辙南辕北辙”病人无端受罪病人无端受罪 o 月日，湖北咸宁通城县岁的赵荣彬不慎摔伤右腿，次日被送进通城县中医院，医院检查确诊为“右股骨粗隆间骨折”。o 医院在对他进行牵引等前期

31、治疗后，与家属达成共识，准备日为老人进行手术，在右腿骨折部位植入钢板以作固定。o 然而，个多小时的手术后，赵荣彬的双腿却出现了家人意想不到的情景。他骨折的右腿没有任何手术的痕迹，反倒是原本健康的左腿被打上了厚厚的石膏、绷带。o “是不是左腿比右腿有更大的损伤？”满怀疑虑的家属经与医院交涉，得到了一个让他们目瞪口呆的答复：医生在手术时弄错了左腿和右腿。o 赵荣彬好端端的左腿，被拧进一根毫米的鹅头钉，植入了一块钛合金钢板。o 事故发生后，通城县委、县政府组织调查表明，医院在下达手术通知书时，骨科管床医师错将“右股骨粗隆间骨折开放复位内固定术”写成“左股骨粗隆间骨折开放复位内固定术”，而主刀医生在手

32、术前没认真核对，最终酿成一起离奇的医疗责任事故。o 目前，家属已将赵荣彬转到武汉一家医院治疗。按照当前的情况，岁高龄的赵荣彬至少还要经历两场手术，即取出左腿钢板，在右腿植入钢板。湖北“左右不分”之二：o受害患者胡伟云是湖北仙桃沙湖镇群合村村民，日住进仙桃市第一人民医院，被诊断左侧腹股沟有疝气，协议进行手术治疗。日上午，该院医生胡某对胡伟云进行了疝气手术，由于打了麻醉药，手术当天胡伟云未觉异常。次日早上，她做梦也没有想到被主刀医生告知，其右侧腹股沟也有疝气，这次手术做的不是左侧而是右侧。o 事后，仙桃市第一人民医院确认患者右侧腹股沟并无疝气，是主刀医生胡某误将左侧手术做成了右侧手术。与此同时主刀

33、医生胡某还曾涂改病历，将多处“左”侧改成了“右”侧。o 目前，主刀医生胡某因责任心欠缺已被停职检查，仙桃市第一人民医院承诺承担全部责任。o 记者从胡伟云亲属处了解到，术后胡伟云左侧腹股沟还在胀痛，因身体、家务等原因，她已出院休养，“过一段时间后，再来做左侧腹股沟疝气手术。”家里对院方的认错态度及给予的相关补偿表示满意。为什么说质量和安全是医院的生命线？o 1、医院的性质决定（健康不可逆）o 2、医改走向将强化质量的重要性o 3、医院稳定、和谐、生存与发展的关键o 问题：这条生命线强壮吗？全面质量管理理论基本框架o何为医院全面质量管理（一全=全过程，二全=全方位）o全过程质量控制方法：全面质量管

34、理理论基本框架o医院全面质量管理定义o两全模式：全过程，全方位o全过程：事先，过程，事后o全方位：基础质量，专业质量，服务质量o基础质量：劳动纪律，工作规范o专业质量：医疗，护理，院感，行管，后勤，教学，科研o服务质量：内部，外部质量和安全管理的重要性o 生命线o 最大成本o 最大效益医院质量特性：o 长期性（今天不等于明天好，内科好不等于外科好，医疗好不等于护理好）o 缺陷必然性（谁的概率低，谁的差错，事故，缺陷科容忍）o 缺陷都不能容忍（生命与健康不可逆性）o 服务病人而不是健康人（需求不同）分享：少林寺和尚练功为什么要实施全面质量管理？o 一、医院、班子、员工的第一风险o 二、生命线o

35、三、没有赢家（全输结局）o 四、最薄弱环节，最难管理环节国内医院质量管理现状描述：乱、难、困惑？事先控制：一、培训，强制培训，先培训，后考核，合格上岗。二、建立工作标准三、内建立工作流程四、质量压力系统，动力系统，预警系统五、筛检“重点”工作人员o理论o实践操作o职业素质测评o本科室同事评价o直接上级评价o患者评价六、员工质量档案七、内部上岗资格过程控制：o一、学会选病人o（高危病人）o二、建好、用好重症监护病房o三、专科收治，专科培养；专病收治，专病培养。o四、主要病种临床路径管理o五、核心制度落实o六、严管重罚o七、建立特殊患者管理预案o八、早发现、早诊断、早治疗事后控制：o一、保护医务人

36、员，保护、准备各种资料。o二、总结吸取经验教训o三、重反思，轻经济处罚o四、建立警示制度o五、保留，收集，保护证据o六、内部及上级单位秘密双鉴定o七、第一时间到现场（直接领导先到，分层到达，分段处理o转移第一现场）o八、最后一个时间去处理o九、做好各种预案准备o十、非实质纠纷快刀斩乱麻（倾听，道歉，快速完成业务，给予其他方便或优惠，礼送出院，建立联系）o十一、投诉即有效。调查后确有过错计两次。记录在案，内部研究整改o十二、建立和利用非正式渠道（派出所，乡镇书记，大队书记等）o十三、十、逐级接洽，实时报告。事后控制全方位管理：o基础质量o专业质量o服务质量服务质量：o像鱼一样思考o患者需要的服务

37、是什么？一线需要的服务是什么？o沟通问题（医术与行医术）o取得信任（保护性医疗，防范性心理）o满意度测评（二级测评）o适度包装o自我宣传、主动宣传、真实宣传、正面宣传o口碑第一（内部营销问题）关于建立质量标准的几个关键问题：o质量最高境界：规范、自觉o执行：强制、再强制o痛改前非问题o告知、试考评，渐次挂钩o量化、可操作（如医德）全面质量管理时间序列：o 早交班o 日督导o 周点评o 月兑现（质量分析会，质量考核结果公示，奖罚兑现，限期整改）o 季总结o 年目标全面质量管理观念更新o最大成本o最大收益o内控严于外控o质量管控数量o过程重于结果o好质量是规范的业务流程的结果，而不是考核的结果o质

38、量管理的阵地是一线科室，而不是管理部门o质量管理第一责任人是一线科室的领导，而不是职能科室o质量管理的关键是班子和质量文化o质量管理是永恒的主题，永远的痛。o只有人性化关怀，没有人性化管理医疗质量和医疗安全核心制度医疗质量和医疗安全核心制度o一、首诊负责制度 o二、三级医师查房制度 o 三、分级护理制度 o 四、疑难病例讨论制度 o 五、会诊制度 o 六、危重患者抢救制度 o 七、手术前讨论制度 o 八、死亡病例讨论制度 o 九、查对制度(医嘱,服药、注射、输液，输血，手术病人查对制度)o 十、病案管理制度 o 十一、交接班制度 o 十二、开展新技术、新方法准入管理制度 o 十三、会诊转诊制度

39、 o 十四、临床输血管理制度 o 十五、手术分级制度 o 十六、谈话告知制度 o 十七、业务院长查房制度 o 十八、考勤考绩制度 o 十九、技术比武、竞赛制度 o 二十、医疗质量科室周末总结制度 实施全面质量管理实施全面质量管理 全方位管理 对服务地每一个属性和方面进行评价和管理 既要管理提供服务的人员 也要管理接受服务的患者关心服务的每一个方面和每一个环节 患者怎样地离开 患者如何地来接诊接诊候诊候诊诊室诊室药房药房治疗治疗离开离开实施全面质量管理实施全面质量管理 全员性管理o 员工的培训o 岗位说明o 重视窗口岗位的服务o工作到什么程度叫合格？服务是什么？服务是什么？o服务就是提供者与接受

40、者在一定的场所和背景中通过人际交往，以无形的方式达到满足需求的过程和活动。服务的本质是人际交往 包装无处不在，推广无处不在？学术学术讲学术？讲学术？医术医术行医术行医术 服务的价值是可以计算的服务的价值是可以计算的 客户的满意度每提高5 公司的利润可以增加25125 医院会有同样的规律吗？医疗质量管理的组织体系医院领导技术主管（可兼）质量管理部门质量管理部门科室质量主管（可兼）科室科室科室科室科室科室技术委员会行政管理部门后勤保障部门投诉、监督部门投诉、监督部门领导层管理层被管理层准备考核项目及时间表抽调考核小组成员通知科室协定改善行动计划再次考核实施再次考核完成考核报告依据考核标准评分考核报

41、告报护理部（附考核标准及评分结果）制定考核表实施考核并记录考核结果分析讨论考核结果需要改善？改善行动成功？是否否患者是特殊意义上的消费者患者是特殊意义上的消费者 提高服务的价值和附加价值 患者才会满意患者才会满意！产品价值服务价值人员价值形象价值时间成本精神成本体力成本资金成本 硬件的优势很容易被超越 以素质和文化为核心的优质服务 却不容易被超越为什么优质服务对医院的生存和发展很重要1.大多数医院在服务上都做得很差2.大多数医院都不懂优质服务营销3.老百姓对医院得服务期望值低，做好一点点就够了靠什么来保证服务质量靠什么来保证服务质量o为什么医疗纠纷越来越多o为什么医疗纠纷的防范很困难o为什么社

42、会对医疗服务不满意o为什么医患关系恶化o为什么政府办医院走向与老百姓的利益对立的一面o防范医患纠纷的本是什么？末是什么？控制服务质量的关键控制服务质量的关键o提高医务人员的素质、技能和技术水平o素质决定于o 观念、知识量和知识面o 激励措施，这是服务质量的内因医务人员如何提高自己的素质医务人员如何提高自己的素质1.转变观念和态度 观念观念态度态度行为行为结果结果有有6种等级的医务人员：种等级的医务人员：o把病人当亲人o把病人当朋友o把病人当熟人o把病人当路人o把病人当有病的人o不把病人当人看3种类型的医务人员种类型的医务人员o用手在工作劳动者o用脑在工作小专家o用心在工作大专家有三种立场的医务

43、人员有三种立场的医务人员o站在自己的利益立场o 自私自利o站在医院利益的立场o 大公无私o站在病人和医院双赢的立场o 超越市场 新的服务观念新的服务观念o把病人看成衣食父母，看成亲人o主动服务、主动交朋友、全员服务o全面服务、负责到底o全面营销、全员营销医疗服务优劣评判o 服务对象满意？o 教育客户？o 案例：飞机上的免费餐？o 讨论：没有服务是最好的服务？衡量服务质量的标准 患者满意程度讨论：服务对象满意度？如何实施？优质服务的表现优质服务的表现1.对患者的问题迅速做出反应对患者的问题迅速做出反应2.服务的可及性，及时回访，简化流程服务的可及性，及时回访，简化流程3.3.内部团队合作，能共同

44、对患者负责内部团队合作，能共同对患者负责4.4.尽量为每个患者提供个体化的服务尽量为每个患者提供个体化的服务5.5.对服务质量做出可靠的承诺对服务质量做出可靠的承诺6.6.做得总比承诺的好，也比别人好做得总比承诺的好，也比别人好优质服务的表现优质服务的表现7.所有员工在与患者的交往中都能表现出礼貌、体贴和关心8.对待患者永远诚实、尽责、可靠9.让患者的钱始终能发挥最大的效用10.患者能适当地参与服务和管理11.对投诉做出适当地反应优质服务的内容优质服务的内容o环境、设施、设备、流程o人员的观念、仪表、态度o感情交流和服务精神o良好的、持久的医患关系o良好的技术服务质量，有安全感o帮助病人解决问

45、题，满足病人的需要o价格合理，有较高的附加价值o病人有较高的满意优质服务的第一个要求优质服务的第一个要求o 环境、设施、设备、流程环境、设施、设备、流程 物质环境 人文环境 信息环境 心理环境 明亮、整洁、方便 安全、舒适、亲切 温馨、熟悉、快速优质服务的第二个要求优质服务的第二个要求o 正确的观念正确的观念o 观念永远是第一位的观念观念态度态度行为行为结果结果 观念决定一切观念决定一切 细节决定成败细节决定成败 细节做到了极致就是精品 从患者的要求出发从患者的要求出发 追求患者的满意追求患者的满意 创造患者的感动创造患者的感动 计划经济时代的老观念 站在医院自身的利益、方便的 立场来思考问题

46、 市场经济体质下的新观念 站在老百姓的立场 来看问题、来思考o 一次非同一般的患者体验一次非同一般的患者体验！病人在期望什么？病人在期望什么？o站在病人的立场上来思考问题！o这样我们才能真正理解病人o也才能理解病人的不满o如果你自己做过一次病人或病人家属o你就很清楚病人为什么不满了o按照病人期望的去做才能取得成功换位思维换位思维将心比心将心比心消除服务差距消除服务差距o医疗机构了解的患者期望和患者实际期望之间的差距o服务标准与患者期望之间的差距o执行服务标准与服务标准之间的差距o服务承诺与实际效果之间的差距优质服务的第三个要求优质服务的第三个要求 高尚的服务精神o 一切为了病人的健康o 全心全

47、意为病人服务o 患者第一，服务至上 服务精神不仅仅是一句口号 我们需要把服务精神转化成服务的规范 在实际的工作中展现出来优质服务的第四个要求优质服务的第四个要求 朋友式的医患关系 医患关系到底是什么关系o把病人看成上帝不现实o病人至上不平等o把病人看成衣食父母最现实o把病人当成朋友最平等o长期的、亲密的医患关系 一辈子的好朋友o老百姓的就医心理：就近、方便、便宜、找亲戚、朋友看病o与病人交朋友，将成为市场竞争的焦点o技术缺陷是可以弥补的，而艺术缺陷却无法弥补 从技术竞争走向艺术竞争从技术竞争走向艺术竞争o建立朋友式医患关系需要掌握娴熟的人际交往和沟通技巧o人际交往的核心是人际吸引别人为什么喜欢

48、你o医患沟通是自我推销和相互接纳的过程优质服务的第五个要求优质服务的第五个要求 保证技术质量o建立学习型的医院o加强技术练兵o技术联姻o制定人才培养计划o关注细节o实施全面质量管理优质服务的第六个要求优质服务的第六个要求 满足病人的需要o了解病人需要什么o提供个性化服务o提供协调性服务o一站式服务终极服务o 首诊、首问负责到底的服务o 终身朋友式的服务o 全面、全程、全人的服务优质服务的第七个要求优质服务的第七个要求 物有所值的服务物有所值的服务o 不打价格战，而打价值战o 把服务做到家o 把实惠让到家o 把健康保到家o 增加附加价值，最好的办法是提供 售后服务成立客户服务部优质服务的第八个要

49、求优质服务的第八个要求 让病人满意o 优质服务就是让病人感动的服务o 如何让病人感动o 全过程感动o 五心行动：o 爱心、诚心、耐心、细心、热心 一流的素质，提供一流的服务一流的素质，提供一流的服务 一流的队伍，创造一流的品牌一流的队伍，创造一流的品牌 一流的服务，铸就一流竞争力一流的服务，铸就一流竞争力中国式的质量全面质量管理o 医疗质量o 护理质量o 行政管理质量o 后勤保障质量o 全面服务质量o 教学质量o 医学科研质量行政后勤科室质量管理框架一、服务对象满意度测评二、通用质量三、劳动纪律约束四、专业质量五、交办事项六、工作日志中国式的医疗质量考评o 介绍一种行之有效的管理方法：一、质量

50、缺陷定额管理二、质量管控数量三、链式管理（层层把关、层层负责）科研质量？o 讨论：原创为主还是引进消化为主？考核指标的设定o 科研产出及权重科研产出及权重n 成果：成果：n 论文：论文：o 级别：影响力、级别：影响力、IFIF、引用次数、刊物类型、引用次数、刊物类型o 质量：质量：文章类型文章类型n 专利：专利：o 发明发明o 新型实用新型实用o 外观外观o 转化情况转化情况n 专著：主编、副主编、编委专著：主编、副主编、编委n 基金获得：级别及经费数基金获得：级别及经费数o 学术影响力n 学术期刊任职n 学术组织任职o 科研人力权重设置 学术道德建设o 科技腐败科技腐败-国家的悲哀国家的悲哀