神经系统症状体征的护理课件.ppt

1、神经系统症状体征的护理（优选）神经系统症状体征的护理（优选）神经系统症状体征的护理警惕急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）引起的肺顺应性下降和换气功能的障碍关心、尊重病人是非问题选择门是开着的吗？自己的言语尽管流利，但用词错误或零乱，缺乏逻辑，让人难以理解。交叉性瘫痪损伤部位优势侧半球颞中回后部诱发原因、时间、程度变化是否有糖尿病史、高血压等偏瘫找出检查者朗读的单词（三）意识障碍的判断格拉斯哥昏迷评分截瘫体检气道是否通畅、呼吸是否平稳、心搏和血压是否正常，是否有发热、呼气异味、皮疹或皮肤发绀、头皮撕裂、头皮下血肿、鼻腔及外耳道出血或脑脊液溢出，腹部是否膨隆或存在肌紧张自己的言语

2、尽管流利，但用词错误或零乱，缺乏逻辑，让人难以理解。临床表现口语表达障碍明显，多表现为刻板性语言；教教 学学 内内 容容v神经系统疾病常见症状体征的定义和临床分类神经系统疾病常见症状体征的定义和临床分类v神经系统疾病常见症状体征的临床判断神经系统疾病常见症状体征的临床判断v神经系统疾病常见症状体征的护理问题及护理措神经系统疾病常见症状体征的护理问题及护理措施施v神经系统疾病常见症状体征的护理观察评价神经系统疾病常见症状体征的护理观察评价教教 学学 目目 标标v掌握神经系统疾病常见症状体征定义和观察方法掌握神经系统疾病常见症状体征定义和观察方法v能描述神经系统疾病常见症状体征可能出现的护能描述神

3、经系统疾病常见症状体征可能出现的护理问题，并找出诊断依据理问题，并找出诊断依据v掌握与护理相关的神经系统查体的项目与方法掌握与护理相关的神经系统查体的项目与方法头头 痛痛v头痛头痛疼痛疼痛护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价v重点复习重点复习l 疼痛的评估疼痛的评估l 减轻疼痛的方法减轻疼痛的方法意意 识识 障障 碍碍意识障碍的定义意识障碍的定义1意识障碍的临床分类意识障碍的临床分类 2意识障碍的判断意识障碍的判断3意识障碍的护理问题意识障碍的护理问题4意识障碍的护理措施意识障碍的护理措施5（一）意识障碍的定义（一）意识障碍的定义v意识意识人对外界环

4、境和自身状态的识别及观察人对外界环境和自身状态的识别及观察能力能力v意识障碍意识障碍人对外界环境刺激缺乏反应的一种人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态精神状态 任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。出现意识障碍。（二）意识障碍的临床分类（二）意识障碍的临床分类意识障碍觉醒度改变意识内容改变特殊类型意识障碍嗜睡昏睡昏迷意识模糊谵妄状态最低意识状态去大脑皮质状态浅昏迷中度昏迷深昏迷意识范围改变朦胧状态漫游性自动症植物状态（三）意识障碍的判断（三）意识障碍

5、的判断v临床判断方法临床判断方法v呼唤，观察患者应答情况；呼唤，观察患者应答情况；v按压甲床、按压眶上神经出口处，观察患者反应；按压甲床、按压眶上神经出口处，观察患者反应；v患者面部表情、肢体活动或翻身动作；患者面部表情、肢体活动或翻身动作；v瞳孔对光反应、角膜反射、吞咽和咳嗽反射瞳孔对光反应、角膜反射、吞咽和咳嗽反射（三）意识障碍的判断（三）意识障碍的判断对刺激的反应对刺激的反应应答应答瞳孔瞳孔角膜和角膜和吞咽反射吞咽反射生命体征生命体征嗜睡嗜睡容易唤醒、停容易唤醒、停后入睡后入睡基本正确、配基本正确、配合检查合检查灵敏灵敏存在存在平稳平稳昏睡昏睡唤醒困难、停唤醒困难、停后即刻入睡后即刻入睡

6、简单模糊、答简单模糊、答不完全不完全灵敏灵敏存在存在平稳平稳浅昏迷浅昏迷痛苦表情、躲痛苦表情、躲避反应避反应无应答无应答灵敏灵敏存在存在无明显改变无明显改变中度昏迷中度昏迷防御反射防御反射无应答无应答迟钝迟钝变弱变弱可有改变、可有改变、不稳定不稳定深昏迷深昏迷全无反应全无反应无应答无应答消失消失消失消失可有改变、可有改变、不稳定不稳定（三）意识障碍的判断（三）意识障碍的判断v昏迷患者的检查昏迷患者的检查v询问昏迷发生的急缓、是否存在其它症状、有无询问昏迷发生的急缓、是否存在其它症状、有无外伤史、中毒史、其它病史外伤史、中毒史、其它病史v体检气道是否通畅、呼吸是否平稳、心搏和血压体检气道是否通畅

7、、呼吸是否平稳、心搏和血压是否正常，是否有发热、呼气异味、皮疹或皮肤是否正常，是否有发热、呼气异味、皮疹或皮肤发绀、头皮撕裂、头皮下血肿、鼻腔及外耳道出发绀、头皮撕裂、头皮下血肿、鼻腔及外耳道出血或脑脊液溢出，腹部是否膨隆或存在肌紧张血或脑脊液溢出，腹部是否膨隆或存在肌紧张v神经系统检查神经系统检查v 昏迷程度、眼部体征、运动功能、呼吸形式昏迷程度、眼部体征、运动功能、呼吸形式（三）意识障碍的判断（三）意识障碍的判断格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表分类睁眼反应运动反应语言反应项项目目自发性反应 自动睁眼对声音的反应呼之睁眼对疼痛反应 疼痛睁眼无反应不 睁 眼能按命令动作对刺痛能确立部位对刺痛能

8、躲避反应刺痛肢体过屈反应 刺痛肢体过伸反应 无反应言语正常言语对话混淆不请言语错乱发出无法理解的声音无 反 应分分数数4 432165432154321（三）意识障碍的判断（三）意识障碍的判断格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale,GCSGlasgow Coma Scale,GCS）v应用于各种原因引起的昏迷患者，客观地表达患应用于各种原因引起的昏迷患者，客观地表达患者的意识状态者的意识状态v量表由睁眼反应、运动反应、语言反应三部分组量表由睁眼反应、运动反应、语言反应三部分组成成v总分总分1515分，最低分，最低3 3分。分。8

9、 8分或以上恢复机会较大，分或以上恢复机会较大，7 7分以下预后较差，分以下预后较差，3535分并伴有脑干反射消失的患分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡危险者有潜在死亡危险（四）意识障碍的护理问题（四）意识障碍的护理问题营养缺乏病情观察并发症意外伤害交流障碍意识障碍（二）言语障碍的临床分类失语症警惕急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）引起的肺顺应性下降和换气功能的障碍诱发原因、时间、程度变化交叉性瘫痪（3）其它意外伤害警惕急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）引起的肺顺应性下降和换气功能的障碍（3）其它意外伤害描述性言语看图说话局限性瘫痪昏迷程度、眼部体征、运动

10、功能、呼吸形式时感觉到损伤部位优势侧半球颞中回后部临床表现病人口语清晰能自发讲出语义完整、语法结构正常的句子，且听理解正常；警惕急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）引起的肺顺应性下降和换气功能的障碍观察瞳孔、血压、呼吸、脉搏变化（五）意识障碍的护理措施（五）意识障碍的护理措施v1 1、病情观察、病情观察护理观察要点护理观察要点 及时发现及时发现意识障碍加重，瞳孔进行性散大、意识障碍加重，瞳孔进行性散大、对光反射减弱，呼吸、脉搏不规则，血压不稳定对光反射减弱，呼吸、脉搏不规则，血压不稳定v2 2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 警惕急性肺损伤（警惕急性肺损伤（ALIALI）和急性

11、呼吸窘迫综合征）和急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）引起的肺顺应性下降和换气功能的障碍）引起的肺顺应性下降和换气功能的障碍护护 理理 观观 察察 要要 点点v注意询问相关病史资料注意询问相关病史资料v是否有外伤史、使用酒精和其他药物是否有外伤史、使用酒精和其他药物v是否有糖尿病史、高血压等是否有糖尿病史、高血压等v诱发原因、时间、程度变化诱发原因、时间、程度变化v注意观察患者的自发动作、姿势注意观察患者的自发动作、姿势v观察瞳孔、血压、呼吸、脉搏变化观察瞳孔、血压、呼吸、脉搏变化v是否头痛、呕吐、肢体瘫痪、语言障碍是否头痛、呕吐、肢体瘫痪、语言障碍v特殊状态特殊状态（五）意识障碍的护理措施

12、（五）意识障碍的护理措施v3 3、饮食护理、饮食护理 高维生素、高热量饮食，补充足够的水分高维生素、高热量饮食，补充足够的水分 必要时积极使用胃肠营养必要时积极使用胃肠营养v4 4、日常生活护理、日常生活护理 （1 1）皮肤护理）皮肤护理 （2 2）大小便护理）大小便护理 （3 3）口腔、眼、鼻的护理）口腔、眼、鼻的护理询问昏迷发生的急缓、是否存在其它症状、有无外伤史、中毒史、其它病史1、运动性失语（表达性失语、Broca失语）关心、尊重病人损伤部位优势侧半球颞中回后部意识障碍人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态1级 肌肉可轻微收缩，但不能活动关节，仅在触摸肌肉（五）意识障碍的护理措施（优选

13、）神经系统症状体征的护理3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力在神志清楚，意识正常，发音和构音无病变的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的言语交流能力障碍（2）实物图片法听力障碍病人意识人对外界环境和自身状态的识别及观察能力（五）意识障碍的护理措施（五）意识障碍的护理措施v5 5、安全护理、安全护理 （1 1）坠床）坠床 （2 2）管路维护）管路维护 （3 3）其它意外伤害）其它意外伤害v6 6、防止水、电解质、酸碱平衡紊乱、防止水、电解质、酸碱平衡紊乱言言 语语 障障 碍碍言语障碍的定义言语障碍的定义1言语障碍的临床分类言语障碍的临床分类 2言语障碍的判断言语障碍的判断3言语障碍的护理问题言语

14、障碍的护理问题4言语障碍的护理措施言语障碍的护理措施5（二）言语障碍的临床分类失语症临床表现患者听力正常，但不能理解他人或自己的言语。（五）意识障碍的护理措施神经系统疾病常见症状体征的护理问题及护理措施患者能够理解书面文字，但不能读出或读错。（三）意识障碍的判断格拉斯哥昏迷评分掌握与护理相关的神经系统查体的项目与方法警惕急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）引起的肺顺应性下降和换气功能的障碍掌握与护理相关的神经系统查体的项目与方法构音障碍执行复杂指令按顺序摸鼻子、眼睛和耳朵诱发原因、时间、程度变化（一）言语障碍的定义（一）言语障碍的定义v言语障碍言语障碍 失语症失语症v 构音障碍

15、构音障碍v失语症意识清楚情况下，由于优势侧大脑半球语失语症意识清楚情况下，由于优势侧大脑半球语言中枢的病变导致的语言表达或理解障碍。言中枢的病变导致的语言表达或理解障碍。v构音障碍和发音相关的中枢神经、周围神经或肌构音障碍和发音相关的中枢神经、周围神经或肌肉疾病导致的一类言语障碍的总称。肉疾病导致的一类言语障碍的总称。（一）言语障碍的定义（一）言语障碍的定义 失语症失语症 在神志清楚，在神志清楚，意识正常，发意识正常，发音和构音无病音和构音无病变的情况下，变的情况下，大脑皮质语言大脑皮质语言功能区病变导功能区病变导致的言语交流致的言语交流能力障碍能力障碍（二）言语障碍的临床分类（二）言语障碍的

16、临床分类失语症失语症v1 1、运动性失语（表达性失语、运动性失语（表达性失语、Broca Broca失语）失语）v损伤部位优势侧半球额下回后部的运动性语言中损伤部位优势侧半球额下回后部的运动性语言中枢（枢（BrocaBroca区）区）v临床表现患者能够理解他人言语，能够发音，但临床表现患者能够理解他人言语，能够发音，但言语产生困难，或不能言语，或用词错误，或不言语产生困难，或不能言语，或用词错误，或不能说出连贯的句子而呈电报式语言。患者能够理能说出连贯的句子而呈电报式语言。患者能够理解书面文字，但不能读出或读错。解书面文字，但不能读出或读错。（二）言语障碍的临床分类（二）言语障碍的临床分类失语

17、症失语症v2 2、感觉性失语（听感受性失语、感觉性失语（听感受性失语、Wernicke Wernicke失语）失语）v损伤部位优势侧半球颞上回后部听性语言中枢（损伤部位优势侧半球颞上回后部听性语言中枢（WernickeWernicke区）区）v临床表现患者听力正常，但不能理解他人或自己的临床表现患者听力正常，但不能理解他人或自己的言语。不能对他人提问或指令做出正确反应。自己言语。不能对他人提问或指令做出正确反应。自己的言语尽管流利，但用词错误或零乱，缺乏逻辑，的言语尽管流利，但用词错误或零乱，缺乏逻辑，让人难以理解。让人难以理解。（二）言语障碍的临床分类（二）言语障碍的临床分类失语症失语症v3

18、 3、命名性失语、命名性失语v损伤部位优势侧半球颞中回后部损伤部位优势侧半球颞中回后部v临床表现患者对语言的理解正常，自发言语和言临床表现患者对语言的理解正常，自发言语和言语的复述较流利，但对物体的命名发生障碍。表语的复述较流利，但对物体的命名发生障碍。表现能够叙述某物的性状和用途，也能对他人称呼现能够叙述某物的性状和用途，也能对他人称呼该物名称的对错做出正确判断，但自己不能正确该物名称的对错做出正确判断，但自己不能正确说出该物名称。说出该物名称。（二）言语障碍的临床分类（二）言语障碍的临床分类失语症失语症v4 4、失写症（书写不能）、失写症（书写不能）v损伤部位优势侧半球颞中回后部损伤部位优

19、势侧半球颞中回后部v临床表现患者手部运动功能正常，但丧失书写的临床表现患者手部运动功能正常，但丧失书写的能力，或写出的内容存在词汇、语义和语法方面能力，或写出的内容存在词汇、语义和语法方面的错误。抄写能力保留。多合并运动性和感觉性的错误。抄写能力保留。多合并运动性和感觉性失语。失语。（二）言语障碍的临床分类（二）言语障碍的临床分类失语症失语症v5 5、失读症、失读症v损伤部位优势侧半球顶叶角回损伤部位优势侧半球顶叶角回v临床表现患者并无失明，但不能辨识书面文字，临床表现患者并无失明，但不能辨识书面文字，不能理解文字意义。轻者能够朗读文字材料，但不能理解文字意义。轻者能够朗读文字材料，但常出现语

20、义错误。重者将口头念的文字与书写的常出现语义错误。重者将口头念的文字与书写的文字匹配的能力也丧失。文字匹配的能力也丧失。（二）言语障碍的临床分类（二）言语障碍的临床分类失语症失语症v6 6、传导性失语、传导性失语v损伤部位优势半球缘上回皮质深部白质内的弓状损伤部位优势半球缘上回皮质深部白质内的弓状纤维纤维v临床表现病人口语清晰能自发讲出语义完整、语临床表现病人口语清晰能自发讲出语义完整、语法结构正常的句子，且听理解正常；但不能复述法结构正常的句子，且听理解正常；但不能复述出在自发谈话时较易说出的词、句子或以错语复出在自发谈话时较易说出的词、句子或以错语复述。述。（二）言语障碍的临床分类（二）言

21、语障碍的临床分类失语症失语症v 7 7、完全性失语（混合性、完全性失语（混合性失语）失语）v 损伤部位优势大脑半球损伤部位优势大脑半球较大范围病变较大范围病变v 临床表现口语表达障碍临床表现口语表达障碍明显，多表现为刻板性明显，多表现为刻板性语言；听理解、复述、语言；听理解、复述、命名、阅读和书写均严命名、阅读和书写均严重障碍重障碍警惕急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）引起的肺顺应性下降和换气功能的障碍根据瘫痪部位 单瘫临床表现患者听力正常，但不能理解他人或自己的言语。轻者能够朗读文字材料，但常出现语义错误。自己的言语尽管流利，但用词错误或零乱，缺乏逻辑，让人难以理解。掌握与

22、护理相关的神经系统查体的项目与方法7、完全性失语（混合性失语）鼓励患者交流临床表现口语表达障碍明显，多表现为刻板性语言；应用于各种原因引起的昏迷患者，客观地表达患者的意识状态感觉障碍机体对各种形式（痛、温度、触、压、位置、震动等）刺激的无感知、感知减退或异常的综合征。临床表现病人口语清晰能自发讲出语义完整、语法结构正常的句子，且听理解正常；（三）言语障碍的判断（三）言语障碍的判断v1 1、语言表达能力检查、语言表达能力检查v说交谈性言语说交谈性言语对话对话v 描述性言语描述性言语看图说话看图说话v 言语复述言语复述跟读跟读v 自发言语自发言语计数、叙述经历计数、叙述经历v 命名物体、唱歌、解释

23、单词或成语的意义命名物体、唱歌、解释单词或成语的意义等等v写听写单词写听写单词v 听写句子听写句子v 自动书写（造句、作文）自动书写（造句、作文）v 抄写（词、句、图）抄写（词、句、图）（三）言语障碍的判断（三）言语障碍的判断v2 2、语言理解能力检查、语言理解能力检查v听执行简单指令听执行简单指令睁眼、闭眼、握拳睁眼、闭眼、握拳v 是非问题选择是非问题选择门是开着的吗？门是开着的吗？v 左右定向左右定向伸出左手伸出左手v 执行复杂指令执行复杂指令按顺序摸鼻子、眼睛和耳按顺序摸鼻子、眼睛和耳朵朵v阅读朗读单字、单词和单句阅读朗读单字、单词和单句v 找出检查者朗读的单词找出检查者朗读的单词v 执

24、行书面命令执行书面命令（四）言语障碍的护理问题（四）言语障碍的护理问题说读认写听语言沟通障碍（五）言语障碍的护理措施（五）言语障碍的护理措施v1 1、护理评估、护理评估护理观察要点护理观察要点 语言障碍的程度和残存能力语言障碍的程度和残存能力 语言障碍的类型和可以接受的方法语言障碍的类型和可以接受的方法 患者视、听能力患者视、听能力 右利手或者左利手右利手或者左利手 患者面部表情、肢体语言、情绪反应等患者面部表情、肢体语言、情绪反应等v2 2、加强心理护理、加强心理护理 关心、尊重病人关心、尊重病人 鼓励患者交流鼓励患者交流（五）言语障碍的护理措施（五）言语障碍的护理措施v3 3、注意沟通技巧

25、、注意沟通技巧（1 1）规范化手势语）规范化手势语肢体瘫痪或听理解障碍病人肢体瘫痪或听理解障碍病人除外除外（2 2）实物图片法）实物图片法听力障碍病人听力障碍病人（3 3）文字书写法）文字书写法文化素质高、无书写障碍和视文化素质高、无书写障碍和视觉障碍病人觉障碍病人v4 4、加强语言功能训练、加强语言功能训练v5 5、协助生活护理、协助生活护理（五）言语障碍的护理措施（五）言语障碍的护理措施v规规范范化化手手势势语语手势手势代表意义代表意义伸大拇指伸大拇指大便大便伸小指伸小指小便小便伸示指伸示指有痰有痰握空心拳握空心拳口渴口渴握实心拳握实心拳疼痛疼痛用手拍床用手拍床想交流想交流握笔写字式握笔写

26、字式 想写字想写字感感 觉觉 障障 碍碍感觉障碍的定义感觉障碍的定义1感觉障碍的临床分类感觉障碍的临床分类 2感觉障碍的判断感觉障碍的判断3感觉障碍的护理问题感觉障碍的护理问题4感觉障碍的护理措施感觉障碍的护理措施5（一）感觉障碍的定义（一）感觉障碍的定义v感觉障碍感觉障碍机体对各种形式（痛、温度、触、机体对各种形式（痛、温度、触、压、位置、震动等）刺激的无感知、感知减退或压、位置、震动等）刺激的无感知、感知减退或异常的综合征。异常的综合征。（二）感觉障碍的临床分类（二）感觉障碍的临床分类v刺激性症状刺激性症状感觉过敏感觉过敏感觉倒错感觉倒错感觉过度感觉过度感觉异常感觉异常疼痛疼痛v抑制性症状

27、抑制性症状完全性感觉缺失完全性感觉缺失分离性感觉障碍分离性感觉障碍（三）感觉障碍的判断（三）感觉障碍的判断v末梢型末梢型v周围神经型周围神经型v节段型节段型v传导束型传导束型v交叉型交叉型v单肢型单肢型v偏身型偏身型（四）感觉障碍的护理问题（四）感觉障碍的护理问题v感知改变感知改变抄写（词、句、图）掌握与护理相关的神经系统查体的项目与方法临床表现患者对语言的理解正常，自发言语和言语的复述较流利，但对物体的命名发生障碍。昏迷程度、眼部体征、运动功能、呼吸形式（二）言语障碍的临床分类失语症神经系统疾病常见症状体征的定义和临床分类患者能够理解书面文字，但不能读出或读错。有利于发现程度较轻的一侧肢体或

28、局部肌群的肌力减退1、运动性失语（表达性失语、Broca失语）神经系统疾病常见症状体征的定义和临床分类临床表现患者手部运动功能正常，但丧失书写的能力，或写出的内容存在词汇、语义和语法方面的错误。（二）言语障碍的临床分类失语症（五）感觉障碍的护理措施（五）感觉障碍的护理措施v护理观察护理观察v生活护理生活护理v安全护理安全护理v知觉训练知觉训练v心理护理心理护理警惕急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）引起的肺顺应性下降和换气功能的障碍损伤部位优势侧半球顶叶角回8分或以上恢复机会较大，7分以下预后较差，35分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡危险临床表现口语表达障碍明显，多表现为刻

29、板性语言；患者能够理解书面文字，但不能读出或读错。（五）意识障碍的护理措施（五）言语障碍的护理措施损伤部位优势侧半球颞中回后部临床表现患者听力正常，但不能理解他人或自己的言语。1、运动性失语（表达性失语、Broca失语）高维生素、高热量饮食，补充足够的水分意识人对外界环境和自身状态的识别及观察能力瘫瘫 痪痪瘫痪的定义瘫痪的定义1瘫痪的临床分类瘫痪的临床分类 2瘫痪的判断瘫痪的判断3瘫痪的护理问题瘫痪的护理问题4瘫痪的护理措施瘫痪的护理措施5（一）瘫痪的定义（一）瘫痪的定义v瘫痪是指肢体肌力下降而出现的运动障碍，是瘫痪是指肢体肌力下降而出现的运动障碍，是随意运动功能的减低或丧失（上下运动神经元随

30、意运动功能的减低或丧失（上下运动神经元的神经传导通路受损）。的神经传导通路受损）。（二）瘫痪的临床分类（二）瘫痪的临床分类v根据瘫痪性质根据瘫痪性质 上运动神经元性瘫痪上运动神经元性瘫痪 下运动神经元性瘫痪下运动神经元性瘫痪v根据瘫痪部位根据瘫痪部位 单瘫单瘫 偏瘫偏瘫 交叉性瘫痪交叉性瘫痪 截瘫截瘫 四肢瘫四肢瘫 局限性瘫痪局限性瘫痪（二）瘫痪的临床分类（二）瘫痪的临床分类护 理 观 察 要 点（二）意识障碍的临床分类（五）感觉障碍的护理措施临床表现患者对语言的理解正常，自发言语和言语的复述较流利，但对物体的命名发生障碍。患者能够理解书面文字，但不能读出或读错。描述性言语看图说话（二）言语障

31、碍的临床分类失语症（二）言语障碍的临床分类失语症（二）言语障碍的临床分类失语症患者视、听能力受试者主动运动时肌肉产生的收缩力（四）感觉障碍的护理问题（三）瘫痪的判断（三）瘫痪的判断v1 1、肌肉容积、肌肉容积v2 2、肌张力、肌张力v3 3、肌力、肌力 受试者主动运动时肌肉产生的收缩力受试者主动运动时肌肉产生的收缩力（三）瘫痪的判断（三）瘫痪的判断肌力分级肌力分级 05 05级的级的6 6级肌力记录法级肌力记录法v 0 0级级 肌肉无任何收缩现象（完全瘫痪）肌肉无任何收缩现象（完全瘫痪）v 1 1级级 肌肉可轻微收缩，但不能活动关节，仅在触摸肌肉肌肉可轻微收缩，但不能活动关节，仅在触摸肌肉 时

32、感觉到时感觉到v 2 2级级 肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，肢体不能抬离床面肢体不能抬离床面v 3 3级级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力肢体能抬离床面，但不能对抗阻力v 4 4级级 能做对抗阻力的活动，但较正常差能做对抗阻力的活动，但较正常差v 5 5级级 正常肌力正常肌力（三）瘫痪的判断（三）瘫痪的判断v检查肌力时应左右对比检查肌力时应左右对比w不同个体肌肉力量的强弱差别较大，两侧对比较不同个体肌肉力量的强弱差别较大，两侧对比较为客观为客观w有利于发现程度较轻的一侧肢体或局部肌群的肌有利于发现程度较轻的一侧肢体或局部肌群的肌力减退力

33、减退v在肢体肌力的左右对比时应考虑右利或左利的在肢体肌力的左右对比时应考虑右利或左利的影响影响a.两侧肢体（特别是上肢）肌力强弱存在正常差异两侧肢体（特别是上肢）肌力强弱存在正常差异（四）瘫痪的护理问题（四）瘫痪的护理问题v1 1、躯体移动障碍、躯体移动障碍v2 2、有废用综合症的危险、有废用综合症的危险v3 3、自理能力缺陷、自理能力缺陷v4 4、压疮、压疮v5 5、跌倒、坠床、跌倒、坠床v6 6、抑郁、抑郁（五）瘫痪的护理措施（五）瘫痪的护理措施v1 1、心理支持、心理支持v2 2、生活护理、生活护理v3 3、保持肢体功能位、保持肢体功能位v4 4、加强安全护理、加强安全护理v5 5、预防皮肤损伤、预防皮肤损伤v6 6、肢体功能训练、肢体功能训练v7 7、预防深静脉血栓、预防深静脉血栓护理观察要点护理观察要点