《循证医学》课件：病因学及危险因素研究证据的评价.ppt

1、Department of Epidemiology&Bio-Statistics病因学及危险因素研究证据的评价病因学及危险因素研究证据的评价Department of Epidemiology&Bio-Statistics循证医学实践的五步曲循证医学实践的五步曲1 1、确定拟弄清的问题、确定拟弄清的问题l人群人群/病人病人l干预措施干预措施l比较比较l结局指标结局指标2 2、全面查找证据、全面查找证据l检索策略检索策略l电子检索电子检索 l手工检索手工检索3 3、严格评价证据、严格评价证据l真实性真实性l重要性重要性l适用性适用性4 4、做出临床决策、做出临床决策l危险明确且巨大：立即脱离危

2、险明确且巨大：立即脱离 l证据有限但有好的备用：使用备用方案证据有限但有好的备用：使用备用方案l尚无证据：建议进一步研究尚无证据：建议进一步研究5 5、后效评价、与时俱进、后效评价、与时俱进lEvidence is never enoughEvidence is never enoughl不断更新不断更新l终身教育终身教育Department of Epidemiology&Bio-Statistics 那些能使人群发病概率升高那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。人群疾病频率就会下

3、降。Lilienfeld AM.（1920-19841920-1984）约翰约翰.霍普金斯大学霍普金斯大学 流行病学教授流行病学教授Department of Epidemiology&Bio-Statistics病因性研究基本概念病因性研究基本概念病因学研究病因学研究是寻找疾病的病因或治疗措施的副作用、各种病因因素的相互关系以及它们对疾病发生发展的影响。（暴露因素）（暴露因素）病因学病因学研究早期研究早期病因假设病因假设危险因素危险因素证明确有因果关系证明确有因果关系 病因病因不确定不确定,不同程度的因果关系不同程度的因果关系病因病因不良反应的研究实质上也是病因学研究不良反应的研究实质上也是

4、病因学研究Department of Epidemiology&Bio-Statistics病因与危险因素的区别病因与危险因素的区别n病因学研究是临床上诊断、预防和治疗疾病的基础，因此具有重要的临床意义。n传染病是单因性疾病，而许多慢性非传染病是多因性疾病，如动脉粥样硬化是由多重危险因素(高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和肥胖等)综合作用所致。n危险因素是指那些受其暴露后患病危险性增加的因素。危险因素与病因之间并非是完全的因果关系，它存在一个概率，同时多种危险因素具有相互作用。Department of Epidemiology&Bio-Statistics病因模型病因模型 旧类型旧类型n纯动因论

5、 忽视环境因素和机体（宿主）自身的因素忽视环境因素和机体（宿主）自身的因素n条件论 忽视了机体（宿主）自身的因素忽视了机体（宿主）自身的因素n单纯生物医学观点 忽视了心理和社会因素忽视了心理和社会因素Department of Epidemiology&Bio-Statistics新类型新类型n生态学模型n流行病学三角n轮状模型n疾病因素模型n病因网模型病因模型病因模型Department of Epidemiology&Bio-Statistics病因模型病因模型n生态学模型生态学模型 将机体与环境作为一个整体来考虑将机体与环境作为一个整体来考虑 分类分类 流行病学三角流行病学三角动因动因宿

6、主宿主环境环境轮状模型轮状模型图图10-1 10-1 流行病学三角流行病学三角Department of Epidemiology&Bio-Statistics 生生 物物 环环 境境遗传遗传内核内核 社社 会会 环环 境境宿主宿主 理理 化化 环环 境境 图图10-2 轮状模型轮状模型Department of Epidemiology&Bio-Statistics社会经济因素社会经济因素疾病疾病生物学因素生物学因素环境因素环境因素心理、行为因素心理、行为因素卫生保健因素卫生保健因素医学生物学因素医学生物学因素（机制）（机制）图图10-3 10-3 疾病因素模型疾病因素模型疾病因素模型疾病因

7、素模型Department of Epidemiology&Bio-Statistics特点特点 病因分类操作性强 较强的实践指导意义 没有动因确定的困难层次层次 外围的远因-疾病的预防 致病机制的近因-疾病的诊治疾病因素模型疾病因素模型Department of Epidemiology&Bio-Statistics病因网模型病因网模型 根据生态学模型或疾病因素模型提供的框架可以寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按时间先后联接起来就构成一条病因链，多个形成病因网（web of causation）。Department of Epidemiology&Bio-StatisticsDep

8、artment of Epidemiology&Bio-Statistics因果联接方式因果联接方式F RR1RF1F2F3FR2R3F1F2F3R3R2R1Department of Epidemiology&Bio-Statisticsn确定了结核杆菌和霍乱弧菌确定了结核杆菌和霍乱弧菌n1905年诺贝尔生理学或医学奖年诺贝尔生理学或医学奖n确定了水净化在疾病预防过程中的重要性确定了水净化在疾病预防过程中的重要性n确定微生物为致病因子时，确定微生物为致病因子时，Robert-Koch提出提出4条原则：条原则：1.1.在相应疾病患者中总是能检出该病病原体在相应疾病患者中总是能检出该病病原体(必

9、必要病因要病因)2.2.在其他疾病患者中不能检出该病原体在其他疾病患者中不能检出该病原体(效应特效应特异性异性)3.3.能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病几代的培养物能引起实验动物患相同疾病(充充分病因分病因)4.4.能从患该病的动物中分离到相同病原体能从患该病的动物中分离到相同病原体单因单果单因单果Department of Epidemiology&Bio-Statistics直接病因和间接病因直接病因和间接病因n结核病结核病直接病因：结核杆菌间接病因：居住拥挤、营养不良、遗传因素Department of Ep

10、idemiology&Bio-Statistics证据评价的三个方面证据评价的三个方面n文献按照病因学研究文献评价原则进行评价，判断其设计是否严谨，有无偏倚，结论是否可信，判断预后研究结果的真实性真实性(validity)；n在对文献结论的真实性感到满意后，应对其临床重要性重要性进行评价；n如所得结论既有真实性，又有临床重要意义，则评价它的临床实用性实用性(applicability)，看是否适用于自己的临床病人Department of Epidemiology&Bio-Statistics对对 照照随随 机机盲盲 法法重重 复复均均 衡衡科研设计的五大基本原则科研设计的五大基本原则Depa

11、rtment of Epidemiology&Bio-Statistics对照的原则对照的原则对照的原则是对试验有影响的非研究因素和试验条件均应相同或相近。在研究设计和试验过程中应从下列四个方面在研究设计和试验过程中应从下列四个方面组间均衡性：比较各组间除研究因素外，比较各组间除研究因素外，考虑组间考虑组间均衡性：均衡性：(1)研究对象性质相同研究对象性质相同 (2)试验条件要一致试验条件要一致 实验环境实验环境 仪器仪器 试剂试剂 (3)研究者或操作者要一致研究者或操作者要一致 交叉交叉 随机分配随机分配Department of Epidemiology&Bio-Statistics对照原

12、则：对照原则：对照种类对照种类空白对照 对照组不施加任何处理措施标准对照 公认有效的药物、现有的标准方法或常规方法相互对照 各比较组互为对照实验对照 在对实验组实施处理因素时必须伴随一个对试验有影响的因素，此因素称为实验因素，对照组必须施加实验因素。举例说明Department of Epidemiology&Bio-Statistics对照原则：对照原则：对照种类对照种类自身对照 对照与实验措施在同一实验对象身上实施安慰剂对照 对照组施加安慰剂阳性对照 采用已肯定疗效的药物为对照，如标准对照、弱阳性对照阴性对照 不含研究中处理因素的对照，如空白对照、安慰剂对照、（实验对照）历史对照 不是实验

13、研究中的对照Department of Epidemiology&Bio-Statistics随机化原则随机化原则u保证各组间均衡可比的重要手段u在实验研究中，研究对象有同等的可能被分到比较各组中去u在调查研究中，总体中每个个体有同等的可能被抽到样本中来u随机数字表、随机排列表和计算机产生的随机数Department of Epidemiology&Bio-Statistics重复原则（样本含量）重复原则（样本含量）意义意义 样本含量少，抽样误差大，样本含量大，非抽样误差也可能大；组间均衡性、实验结果的可靠性和重现性；概念概念 保证研究结论具有一定可靠性的前提条件下，所确定的最少样本含量；前提

14、条件前提条件 允许误差、总体变异、资料类型与设计类型。Department of Epidemiology&Bio-Statistics盲法原则盲法原则p单盲、双盲、三盲单盲、双盲、三盲p盲法的目的是什么？盲法的目的是什么？Department of Epidemiology&Bio-Statistics均衡原则均衡原则n保证基线组间可比保证基线组间可比n踢出混杂因素的干扰踢出混杂因素的干扰Department of Epidemiology&Bio-Statisticsn统计学关联n因果关联真实性真实性Department of Epidemiology&Bio-Statistics 狭义狭

15、义的统计学关联（association）指分类资料的相关 广义广义的关联 等同于相关，包括分类、等级和计量资料，即是有关联一、统计学关联一、统计学关联Department of Epidemiology&Bio-Statistics统计学关联统计学关联 例如，高血清胆固醇是冠心病的危险因例如，高血清胆固醇是冠心病的危险因素，高血清胆固醇可产生沉积于眼睑的素，高血清胆固醇可产生沉积于眼睑的黄色瘤，从而导致黄色瘤与冠心病的继黄色瘤，从而导致黄色瘤与冠心病的继发关联。另外，发关联。另外，E与与C也可以由于相关也可以由于相关（因果方向不明）而产生继发关联。（因果方向不明）而产生继发关联。Departm

16、ent of Epidemiology&Bio-Statistics评价病因学和不良反应研究结果真实性的原则评价病因学和不良反应研究结果真实性的原则(1)(1)1.病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方法2.试验组和对照组的暴露因素(或治疗措施)、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法3.观察期是否足够长?结果是否包括了全部纳入的病例4.病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理Department of Epidemiology&Bio-Statistics评价病因学和不良反应研究结果真实性的原则评价病因学和不良反应研究结果真实性的原则(2)(2)5.危险因素和疾病(或不良

17、反应)之间有否剂量-效应关系6.病因学和不良反应研究结果是否符合流行病学的规律7.病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性8.病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分Department of Epidemiology&Bio-Statistics设计类型设计类型性质性质可行性可行性论证强度论证强度随机对照试验随机对照试验前瞻性差+队列研究队列研究前瞻性较好+病例病例-对照研究对照研究回顾性好+描述性研究前瞻/回顾好+/1）横断面调查断面好+2）个案调查回顾好-3)病例报告回顾好-1.1.病因学和不良反应的研究设计方法病因学和不良反应的研究设计方法 Departme

18、nt of Epidemiology&Bio-Statistics随机对照试验随机对照试验(randomized control trial,RCT)定义定义：采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件下或环境里，同步地进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，对试验结果进行测量和评价的试验设计。特点特点：可比性好，可主动控制试验干预措施或可能影响研究结果的有关偏倚因素，论证强度佳，属一级设计方案RCT很少被用于研究可能有害的暴露因素，因为其可行性较差 Department of Epidemiology&Bio-Statistic

19、s随机对照试验随机对照试验 问题：心肌梗死后长期用抗心律失常药物治疗是否降低心问题：心肌梗死后长期用抗心律失常药物治疗是否降低心肌梗死后患者的病死率？肌梗死后患者的病死率？心肌梗死后的患者随机化分为治疗组和安慰剂对照组，但结果却出人意料地显示：CAST-I试验药物(英卡胺、氟卡胺)治疗组的心律失常病死率、非心律失常病死率和总病死率均高于安慰剂对照组；CAST-II试验药物(莫雷西嗪)治疗组最初2周的治疗也有害处。这一试验结果戏剧性地改变了临床医师对心肌梗死后复杂室性早搏治疗的态度和措施，是“心律失常治疗的分水岭”。Department of Epidemiology&Bio-Statistic

20、s定义定义：前瞻性、设有同期对照的研究方法，将被观察人群按其是否接触某危险因素或治疗措施，分为两个群体，随访一定时期后，确定并比较各群体中患病率的差异。特点：特点：真实性仅次于RCT，但存在自然混杂因素，需测量和报告两个队列的基线特征，并评价其可比性；即使研究者已经证明暴露组和非暴露组研究对象可能的混杂因素具有可比性，或采用统计学对2组混杂因素的不均衡进行了校正，2组结果的差别仍然可能是由于研究者未知的或未测定的预后因素在2组间有明显的分布不均衡所致 队列研究队列研究Department of Epidemiology&Bio-Statistics问题：问题：“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险

21、？钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险？”试验组试验组 对照组对照组 被观察人群被观察人群 队列研究队列研究 （使用钙通道阻滞剂）（使用钙通道阻滞剂）（不使用钙通道阻滞剂）（不使用钙通道阻滞剂）癌症发病率癌症发病率 P1P0高血压对癌症发病率的影响高血压对癌症发病率的影响 Department of Epidemiology&Bio-Statistics病例病例-对照研究对照研究 定义定义：是一种设置对照组的回顾性研究方法，对患有某病的：是一种设置对照组的回顾性研究方法，对患有某病的病例组和不患有该病的对照组，调查过去或最近有无病例组和不患有该病的对照组，调查过去或最近有无暴露于某危险因素暴露于某

22、危险因素(或接受某治疗措施或接受某治疗措施)的历史，然后的历史，然后比较两组的暴露情况。比较两组的暴露情况。特点特点：回顾性地收集暴露史，先果后因，由果探因，时间短，：回顾性地收集暴露史，先果后因，由果探因，时间短，省钱省力，对患者无害，受多种偏倚的影响，真实性省钱省力，对患者无害，受多种偏倚的影响，真实性较差；较差；该方法适用于少见病、不良结果事件的发生率该方法适用于少见病、不良结果事件的发生率低或事件发生所需的时间长的疾病，时间短，省钱省低或事件发生所需的时间长的疾病，时间短，省钱省力，对病人无害力，对病人无害 Department of Epidemiology&Bio-Statisti

23、cs女青年阴道腺癌和母亲妊娠期服用已烯雌酚关系的研究女青年阴道腺癌和母亲妊娠期服用已烯雌酚关系的研究病例病例-对照研究实例对照研究实例 美国波士顿妇产科医生美国波士顿妇产科医生Herbst(1970Herbst(1970年年)报道了报道了19661966年年至至19691969年间年间VincernVincern纪念医院有纪念医院有7 7例例1515岁一岁一2222岁女青年患阴岁女青年患阴道腺癌。道腺癌。BastonBaston医院另一医院另一2020岁阴道腺癌病例岁阴道腺癌病例 7 7例阴道腺癌病例例阴道腺癌病例+3232名对照名对照母亲怀孕早期服用母亲怀孕早期服用己烯雌酚（己烯雌酚（OR=

24、28OR=28）母亲既往有流产母亲既往有流产史（史（OR=OR=10.5 ）母亲此次怀孕时母亲此次怀孕时有出血史（有出血史（OR=2OR=2）（1 14 4）Department of Epidemiology&Bio-Statistics描述性研究描述性研究(descriptive study)定义定义：指根据日常记录资料或通过特殊调查所得到的资料，按：指根据日常记录资料或通过特殊调查所得到的资料，按照不同地区、不同时间及不同人群特征分组，对一个社区照不同地区、不同时间及不同人群特征分组，对一个社区人群疾病或健康状态的分布情况进行简单描述。它主要描人群疾病或健康状态的分布情况进行简单描述。它

25、主要描述疾病分布的三大特征，即地区分布、时间分布和人群分述疾病分布的三大特征，即地区分布、时间分布和人群分布。通过比较，初步分析存在分布差异的原因，提出进一布。通过比较，初步分析存在分布差异的原因，提出进一步研究方向或初步防治对策。步研究方向或初步防治对策。范畴：范畴：横断面研究、个案调查、病例报告和生态学研究，甚至横断面研究、个案调查、病例报告和生态学研究，甚至暴发调查都可归属于描述性研究的范畴暴发调查都可归属于描述性研究的范畴 Department of Epidemiology&Bio-Statistics横断面研究横断面研究(cross-sectional study)定义：定义：在一

26、个特定的时间内，即在某一时点或短时间内，通过在一个特定的时间内，即在某一时点或短时间内，通过普查或抽样调查的方法，对特定人群中有关因素与疾病或普查或抽样调查的方法，对特定人群中有关因素与疾病或健康状况的关系进行调查，确定患病率，从而描述这一时健康状况的关系进行调查，确定患病率，从而描述这一时间内的疾病分布以及观察某些因素与疾病之间的关系。间内的疾病分布以及观察某些因素与疾病之间的关系。特点：特点：属于观察性研究，无事先设立的对照组，疾病与暴露同属于观察性研究，无事先设立的对照组，疾病与暴露同时存在，只反映某一特定时间人群的疾病与暴露情况时存在，只反映某一特定时间人群的疾病与暴露情况Depart

27、ment of Epidemiology&Bio-Statistics个案调查（个案调查（case investigation)定义：定义：指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查。病例一般为传染病患者，但也可以是流行病学调查。病例一般为传染病患者，但也可以是非传染病患者或病因未明疾病的病例。非传染病患者或病因未明疾病的病例。特点：特点：它的调查数是它的调查数是“l l”，可以是一个患者、一个家庭或一，可以是一个患者、一个家庭或一个疫源地等。个案调查一般无对照，亦无人群有关变个疫源地等。个案调查一般无对照，亦无人群有关变量的资料，

28、不宜用来分析变量与疾病的关系，因而在量的资料，不宜用来分析变量与疾病的关系，因而在病因研究方面作用不大。病因研究方面作用不大。Department of Epidemiology&Bio-Statistics个案调查个案调查实例实例18591859年冬，德国医生年冬，德国医生ZenkerZenker诊治了一位诊治了一位“伤寒患者伤寒患者”。该患。该患者为者为2020岁的女性，旅馆服务员，圣诞节发病，元旦即卧病不岁的女性，旅馆服务员，圣诞节发病，元旦即卧病不起，起，1 1月月2020日到医院就诊，日到医院就诊，1 1周后不治身亡。尸检时周后不治身亡。尸检时ZenkerZenker在在患者肌肉内发

29、现有许多旋毛虫，他即到该患者工作的旅馆调患者肌肉内发现有许多旋毛虫，他即到该患者工作的旅馆调查。发现该旅馆老板娘亦几乎同时发病。询问得知，查。发现该旅馆老板娘亦几乎同时发病。询问得知，18591859年年1212月月2121日该店曾宰杀过一头猪。日该店曾宰杀过一头猪。ZenkerZenker从剩下的猪肉取样检从剩下的猪肉取样检查，发现有许多旋毛虫包囊，进一步调查发现，该旅馆老板查，发现有许多旋毛虫包囊，进一步调查发现，该旅馆老板和屠宰者后来也发生了同样的疾病。首先发现了人是怎样感和屠宰者后来也发生了同样的疾病。首先发现了人是怎样感染上旋毛虫的，为医学做出了贡献。染上旋毛虫的，为医学做出了贡献。

30、Department of Epidemiology&Bio-Statistics定义：定义：是临床上详细地介绍某种罕见病的单个病例或少数病例。是临床上详细地介绍某种罕见病的单个病例或少数病例。借此新出现的或不常见的疾病或疾病不常见的临床表现，借此新出现的或不常见的疾病或疾病不常见的临床表现，能引起医学界的关注，从而可能形成某种新的假设。它能引起医学界的关注，从而可能形成某种新的假设。它是临床医学与流行病学的一个重要连接点。是临床医学与流行病学的一个重要连接点。特点：特点：是识别一种新的疾病或暴露的不良反应的第一个线索，是识别一种新的疾病或暴露的不良反应的第一个线索，但易发生偏倚，不能用来检验

31、是否存在着真正的联系。但易发生偏倚，不能用来检验是否存在着真正的联系。病例报告病例报告(case report)Department of Epidemiology&Bio-Statistics病例报告实例病例报告实例19811981年，年，GottliebGottlieb等报道在等报道在1980.l01980.l01981.51981.5，在洛杉矶的三，在洛杉矶的三个医院收治了个医院收治了5 5例患一种罕见的卡氏肺囊虫肺炎的年轻男性同例患一种罕见的卡氏肺囊虫肺炎的年轻男性同性恋者，他们同时伴有巨细胞病毒及白念珠菌粘膜感染。同性恋者，他们同时伴有巨细胞病毒及白念珠菌粘膜感染。同时，时，Kien

32、Kien博士等向美国疾病控制中心博士等向美国疾病控制中心(CDC)(CDC)报告在报告在1979.11979.11981.7,1981.7,他发现他发现2626例同性恋男性患卡波济肉瘤，平均例同性恋男性患卡波济肉瘤，平均3939岁。岁。7 7例卡波济肉瘤患者确诊后发现有严重的感染，例卡波济肉瘤患者确诊后发现有严重的感染，6 6例患有肺炎，例患有肺炎，4 4例活检证实为卡氏肺囊虫肺炎。这些报告引起了美国例活检证实为卡氏肺囊虫肺炎。这些报告引起了美国CDCCDC的的重视，提出假设并开始监测分析这个问题。很快证实了同性重视，提出假设并开始监测分析这个问题。很快证实了同性恋者中有发生这种综合征的高度危

33、险。以后的病例报告又提恋者中有发生这种综合征的高度危险。以后的病例报告又提示艾滋病还可在经静脉注射毒品者中及接受输血或血液制品示艾滋病还可在经静脉注射毒品者中及接受输血或血液制品者中经血传播。者中经血传播。Department of Epidemiology&Bio-Statistics证据水平证据水平研究类型研究类型Ia级同质性RCT的系统评价Ib级可信区间小的RCTIIa级同质性队列研究的系统评价IIb级单个的队列研究IIIa级同质性病例对照研究的系统评价IIIb级单个病例-对照研究IV级病例系列报告、低质量队列研究及病例对照研究V级专家意见Department of Epidemiolo

34、gy&Bio-Statistics试验组和对照组的暴露因素试验组和对照组的暴露因素(或治疗措施或治疗措施)、结局的测量、结局的测量方法是否一致方法是否一致?是否采用了盲法？是否采用了盲法？n诊断标难在试验组和对照组间一致诊断标难在试验组和对照组间一致 n测量结果指标的方法在试验组和对照组间一致测量结果指标的方法在试验组和对照组间一致 n观测方法宜为盲法观测方法宜为盲法“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险”的队列研究的队列研究暴露因素的队列研究暴露因素的队列研究Department of Epidemiology&Bio-Statistics危险因素和疾病之间有无剂

35、量危险因素和疾病之间有无剂量效应关系效应关系 定义：定义：指致病效应与有关危险因素的剂量或暴露的时间具有显著的相关性。即当病因可以分级处理时，随着级别的变化可以影响疾病在人群的发病率。举例：吸烟是否增加患膀胱癌危险的队列研究中发现了吸烟与膀胱癌症的剂量效应关系，随每年吸烟包数的增加，患膀胱癌的相对危险度(RR)也增加。（1-19包：RR1.13；20一39包：RR5.47)。出现剂量效应关系时，结果的真实性较高。Department of Epidemiology&Bio-Statistics病因性研究的结果是否符合流行病学的规律病因性研究的结果是否符合流行病学的规律Department of

36、 Epidemiology&Bio-Statistics病因性研究的结果是否在不同研究中呈现一致性病因性研究的结果是否在不同研究中呈现一致性 n对某危险因素与某种疾病关系的研究，如果在对某危险因素与某种疾病关系的研究，如果在不同地区和不同地区和时间、不同研究者和不同设计方案时间、不同研究者和不同设计方案的研究中都获得一致结的研究中都获得一致结论，则这种病因学的因果效应较可信。论，则这种病因学的因果效应较可信。n吸烟与肺癌的病因学研究，世界上至少有吸烟与肺癌的病因学研究，世界上至少有7 7次以上的队列研次以上的队列研究、究、3030次的病例次的病例对照研究得出相似的结论，说明吸烟与对照研究得出相

37、似的结论，说明吸烟与肺癌的因果关系较为真实。肺癌的因果关系较为真实。n钙通道阻滞剂增加患癌症危险的病因学研究，虽然也已有钙通道阻滞剂增加患癌症危险的病因学研究，虽然也已有多个队列研究和病例多个队列研究和病例对照研究，但结论不尽一致，说明对照研究，但结论不尽一致，说明钙通道阻滞剂与癌症的关系尚不明确。钙通道阻滞剂与癌症的关系尚不明确。Department of Epidemiology&Bio-Statistics病因性研究结果的生物学依据是否充分病因性研究结果的生物学依据是否充分 -关联的合理性关联的合理性n解释与现有理论知识不矛盾（客观评价），解释与现有理论知识不矛盾（客观评价），如果病因学

38、和如果病因学和不良反应研究揭示的因果关系有生物学的可解释性，则可不良反应研究揭示的因果关系有生物学的可解释性，则可增加因果联系的证据结果的真实性高。增加因果联系的证据结果的真实性高。n17471747年年LindLind发现海员的坏血病与食用水果蔬菜有关，百年发现海员的坏血病与食用水果蔬菜有关，百年后才分离出维生素后才分离出维生素C C，最终确定坏血病是维生素，最终确定坏血病是维生素C C缺乏所致。缺乏所致。Department of Epidemiology&Bio-Statistics根据流行病学、生物学以及相同的证据作出根据流行病学、生物学以及相同的证据作出判断判断n关联的合理性关联的合

39、理性n解释与现有理论知识不矛盾（客观评价）解释与现有理论知识不矛盾（客观评价）高脂血症与冠心病的因果关联，与冠状动脉粥样硬化的高脂血症与冠心病的因果关联，与冠状动脉粥样硬化的病理证据以及动物实验结果吻合病理证据以及动物实验结果吻合 n研究者的主观评价研究者的主观评价 吸烟与肺癌的关联，设想化学物质沉积在呼吸系统上引吸烟与肺癌的关联，设想化学物质沉积在呼吸系统上引起癌变起癌变Department of Epidemiology&Bio-Statistics真实性真实性1.不同等级研究设计的证据2.因果效应的强度3.证据的一致性，特别是高质量研究的一致性4.从前瞻性研究所示的时间顺序5.梯度关系-

40、通过暴露的剂量或时间来显示6.根据流行病学、生物学以及雷同的证据作出判断Department of Epidemiology&Bio-Statistics病因性证据的临床重要性病因性证据的临床重要性 定义：定义：研究证据的临床重要性是指研究研究证据的临床重要性是指研究结果本身是否具有结果本身是否具有临床价值临床价值。评价指标：评价指标：1 1、暴露因素与结果之间的联系强度如何；、暴露因素与结果之间的联系强度如何；2 2、危险度的精确度如何、危险度的精确度如何 Department of Epidemiology&Bio-Statistics因果相关性强度的指标因果相关性强度的指标 1、相对危险

41、度相对危险度（RR）2、比值比比值比（OR）0R或RR值危险因素和疾病的联系1.21.5弱联系1.62.9中等联系3.0强联系RRRR或或OROR的临床意义的临床意义 Department of Epidemiology&Bio-Statistics3、归因危险度（、归因危险度（attributable risk，AR）为病因暴露组的发病率减去非暴露组的发病率所得的为病因暴露组的发病率减去非暴露组的发病率所得的差值，表明这一部分患者之发病，是排除了对照组本身差值，表明这一部分患者之发病，是排除了对照组本身发病率之后，为被研究的病因引起疾病的净效应。发病率之后，为被研究的病因引起疾病的净效应。组

42、别结果例数发病未发病病因（+）aba+b病因（-）cdc+dAR=a/(a+b)-c/(c+d)Department of Epidemiology&Bio-Statistics4、NNT（number needs to treat）表示暴露于病因或危险因素后多少个对象才发生表示暴露于病因或危险因素后多少个对象才发生1 1例患者例患者 例：一观测高胆固醇血症致冠心病的病因学的队列研究例：一观测高胆固醇血症致冠心病的病因学的队列研究高胆固醇血症患者高胆固醇血症患者10001000例例 血胆固醇正常者血胆固醇正常者10001000例例 纳入标准：纳入标准：他们的年龄都规定在他们的年龄都规定在353

43、5岁以上；岁以上；两队列的对象在性别与年龄分布上均无统计学的显著性差异。两队列的对象在性别与年龄分布上均无统计学的显著性差异。所有对象入组时经诊断证明未患冠心病；所有对象入组时经诊断证明未患冠心病；追踪观测追踪观测5 5年年观察的终点指标为冠心病观察的终点指标为冠心病 Department of Epidemiology&Bio-Statistics组别冠心病例数发病率+-高胆固醇队列83（a）867（b）950（a+b）8.7%正常胆固醇队列23（c）917（d）940（c+d）2.5%结果结果RR=p1/p0=a/(a+b)c/(c+d)=8.7%2.5%=3.5AR=a/(a+b)-c/

44、(c+d)=8.7%-2.5%=6.2%NNT=1/AR=16（表示高胆固醇血症在（表示高胆固醇血症在5 5年中每年中每1616人就发生一例冠心病患者）人就发生一例冠心病患者）结论结论高胆固醇血症确系冠心病发病的危险因素高胆固醇血症确系冠心病发病的危险因素 Department of Epidemiology&Bio-Statistics5、NNH（number need to harm）NNH指发生一例不良反应所需治疗的患者数（该治疗措施被怀指发生一例不良反应所需治疗的患者数（该治疗措施被怀疑与不良反应的发生有关）疑与不良反应的发生有关）例：例：钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究钙通道阻滞剂与

45、癌症关系的队列研究该研究收集了美国该研究收集了美国3 3个地区个地区7171岁以上未患癌症的老年队列，分为岁以上未患癌症的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服用钙通道阻滞剂组。随访服用钙通道阻滞剂组和未服用钙通道阻滞剂组。随访3.73.7年，在年，在服用钙通道阻滞剂的服用钙通道阻滞剂的451451例患者例患者(1549(1549人年人年)中，发生中，发生4747例癌症，例癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症发病率分别为几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症发病率分别为3.033.03和和2.172.17，相对危险度为，相对危险度为1.41.4。AR=P1-P0=3.03%-2.17%=0.8

46、6%NNH=1/AR=116 Department of Epidemiology&Bio-Statistics危险度的精确度危险度的精确度 计算计算RRRR或或OROR的的9595可信区间可信区间 总体参数总体参数（）样本样本1（1）样本样本2（2）样本样本n（n）9595可信区间可信区间 RRRR或或OROR的的9595可信区间如果范围较狭小，下限可信区间如果范围较狭小，下限和上限值不包括和上限值不包括1.01.0，则其精确度高，有统计学意义。，则其精确度高，有统计学意义。Department of Epidemiology&Bio-Statistics因果效应的强度因果效应的强度n关联的

47、强度越大，同弱关联相比，该关联为因果关联的强度越大，同弱关联相比，该关联为因果的可能性就越大的可能性就越大n一个强关联如果为混杂因素所致，该混杂因素与一个强关联如果为混杂因素所致，该混杂因素与疾病的关联将更强疾病的关联将更强n弱的关联更可能是未识别的偏倚所致弱的关联更可能是未识别的偏倚所致无论何种科研设计类型，衡量因果效应的强度是通无论何种科研设计类型，衡量因果效应的强度是通过量化指标来实现的。过量化指标来实现的。uORuRRuARuAR%Department of Epidemiology&Bio-Statistics吸烟对肺癌和心血管疾病的效应吸烟对肺癌和心血管疾病的效应疾病疾病吸烟者死吸

48、烟者死亡率亡率(1/10万人年万人年)非吸烟者死非吸烟者死亡率亡率(1/10万万人年人年)RRAR(1/10万万)AR%肺癌肺癌48.34.510.843.890.7心血心血管病管病294.7169.51.7125.142.5nRR:10.8 vs 1.7 吸烟对肺癌的危险性心血管疾病nAR:125.1/10万 vs 43.8/10万 吸烟引起心血管的死亡率肺癌nAR%:90.7%vs 42.5%吸烟对肺癌的贡献90%，对心血管的贡献42.5%nRR具有病因学的意义，AR和AR%具有疾病预防和公共卫生的意义Department of Epidemiology&Bio-Statistics实用性

49、（实用性（1）1、患者特征是否与文献中的研究对象特征相符、患者特征是否与文献中的研究对象特征相符比较文献中研究对象和患者的人口学特征及病理生比较文献中研究对象和患者的人口学特征及病理生理学等指标理学等指标我的病人是否与研究中所研究的病人具有相似的病情、年龄、种族，以及其他重要的因素?如果相似，则研究结果适用于我的临床病人。Department of Epidemiology&Bio-Statistics适用适用性（性（2）2 2、我的病人是否应该终止暴露、我的病人是否应该终止暴露至少需要考虑以下3方面的问题：该研究的论证强度如何；继续让患者暴露于该因素的危险性有多大；减少或中止暴露的不利后果是

50、什么分析分析RRRR或或OROR、NNHNNH或或NNTNNT值；或从亚组中获取信息值；或从亚组中获取信息如果暴露因素产生有害作用的可能性和程度都很大，作出临床决策很简单。CAST试验中恩卡尼或氟卡尼增加死亡的证据来自RCT，因此结果可信。由于仅仅治疗21例患者就会导致1例死亡，因此该试验的结果一公布，临床医师无疑会对心肌梗死后患者停止使用Ic类抗心律失常药物。Department of Epidemiology&Bio-Statistics适用性（适用性（3）3 3、确定你的患者的喜好和希望解决的问题、确定你的患者的喜好和希望解决的问题坚持利大干弊的原则，同时请患者参与治疗决策坚持利大干弊的