高血压病治疗策略讲课课件.ppt

1、高血压病治疗策略高血压分为高血压分为 原发性高血压（高血压病）原发性高血压（高血压病）原因不原因不 明，占明，占95%以上，为多种心血管疾病的重以上，为多种心血管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能要危险因素，影响心、脑、肾功能 继发性高血压继发性高血压继发于某些疾病的血继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足压升高，占高血压不足5%原发性高血压原发性高血压是以是以原因不明的血压升高原因不明的血压升高 为主为主要表现的临床综合征。要表现的临床综合征。遗传因素：遗传因素：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素：环境因素：饮食饮食l 摄盐过多所致

2、高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；l 钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；l 多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；l 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。精神应激精神应激l 脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者；l 精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高；l 噪声。噪声。其他因素：其他因素：体重体重、吸烟、服避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。、吸烟、服避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。其他因素：其他因素：1.肥胖：肥胖者患病率是体重正常者的肥胖：肥胖者患病率是体重正常

3、者的26倍。倍。中国成人中国成人BMI=19BMI=192424为正常体重，为正常体重，2424为超重，为超重，28 28为肥胖。为肥胖。腹型肥胖：男腹型肥胖：男90cm90cm，女，女80cm80cm2.2.吸烟：吸吸烟：吸1支烟，收缩压增加支烟，收缩压增加1025mmHg，心跳增加，心跳增加512次次min。交感神经活性亢进交感神经活性亢进皮层下神经中皮层下神经中枢功能变化枢功能变化神经递质浓度神经递质浓度与活性异常与活性异常交感神经系统交感神经系统活性亢进活性亢进血浆儿茶酚胺血浆儿茶酚胺浓度升高浓度升高小动脉阻力小动脉阻力增加增加高血压各种病因各种病因分类：1受体阻滞剂、非选择性（1 与

4、2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；根据基线血压水平以及有无并发症，在起始治疗时采用低剂量的单一用药或两种药物的低剂量联合治疗是合理的；视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿。体重、吸烟、服避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。利尿剂 ACEI/ARB;Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L原发性高血压（primary hypertension)胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)J Am Coll Cardiol.循环

5、ACE和组织ACEHigashi Y,et al.内皮功能差(n=75)降压药物治疗方案及原则肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因各种病因肾性水钠潴留肾性水钠潴留为避免组织过度为避免组织过度灌注机体代偿灌注机体代偿小动脉阻力小动脉阻力增加增加高血压肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活）系统激活血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素肾素肾素血管紧张素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩小动脉收缩醛固酮分泌醛固酮分泌激活交感神经激活交感神经高血压心、血管重构心、血管重构细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强细胞膜通透性增强钙泵活性降低钙泵活性降低钠泵活性降低钠

6、泵活性降低细胞内细胞内Na+、Ca2+升高升高血管收缩血管收缩心、血管重构心、血管重构高血压胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症交感神经活性亢进交感神经活性亢进肾脏钠水潴留肾脏钠水潴留高血压 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。收缩期高血压的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。相同，一些细节问题尚须进一步研究。降压药物（主要5类）并存临床情

7、况（ACC）什么是最好的联合治疗方案?机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素；McInnes,M.阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。血压正常 ACEI CCB 阻滞剂 利尿剂 未治疗组乙酰胆碱诱导的前臂血流（内皮功能）与预后的关系有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；HDL-C：男1.心脏（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、心衰）；现在临床上使用的ACEI有一打之多，每个ACEI均具有独特的药代动力学特性，这会产生不同的临床疗效适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压，单纯收缩期高血压；3级（重度）180 110药

8、物选择受多方面影响，包括：心脏心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰，冠心病。左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰，冠心病。脑脑 脑出血、脑血栓、腔隙脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。性脑梗塞。肾脏肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。内膜炎及纤维素样坏死。终致肾衰。终致肾衰。视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。症状症状 大多可以无明显症状；大多可以无明显症状；初期高血压呈波动性初期高血压呈波动性;可有头晕、头痛、视力模糊；可有头晕、头痛

9、、视力模糊；疲劳；失眠；疲劳；失眠；心悸；心悸；情绪易波动；鼻出血等。情绪易波动；鼻出血等。症状不一定与血压水平相关。症状不一定与血压水平相关。体征体征 血压升高；血压升高；A2亢进、主动脉收缩早期喀喇音；亢进、主动脉收缩早期喀喇音；左心室肥厚左心室肥厚;并发症：并发症：长期高血压可导致靶器官损害长期高血压可导致靶器官损害1.心脏：左心室肥大，心律失常，心力衰竭，冠心病（心绞心脏：左心室肥大，心律失常，心力衰竭，冠心病（心绞痛、心肌梗死、猝死）痛、心肌梗死、猝死）2.脑：脑：TIA，脑血栓形成（包括腔隙性脑梗死），脑栓塞，脑血栓形成（包括腔隙性脑梗死），脑栓塞，高血压脑病，脑出血高血压脑病，脑

10、出血3.肾脏：蛋白尿，肾功能损害肾脏：蛋白尿，肾功能损害 4.血管：视力进行性减退，主动脉夹层血管：视力进行性减退，主动脉夹层 JNC-7（2003）WHO/ISH 指南指南ESH指南（指南（2003）中国高血压防治指南中国高血压防治指南（2005）ADA指南（指南（2005）ESH/ESC指南指南（2007）高血压的诊断标准：高血压的诊断标准：静息时静息时 收缩压（收缩压（Systolic pressure）140mmHg和和/或或 舒张压（舒张压（Diastolic pressure)90mmHg高血压的分类标准：高血压的分类标准：采用中国高血压分类标准（采用中国高血压分类标准（2005年

11、修订版）的定义和年修订版）的定义和分类，分类，见表见表1个危险因素中危 中危 极高危ACEI在血浆和组织中的亲和力排序第一部欧美专家ACEI共识表 高血压病危险分层舒张压（Diastolic pressure)90mmHg机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素；3个以上危险因素或糖尿 高危 高危 极高危肾小球纤维化、萎缩；可有头晕、头痛、视力模糊；3个以上危险因素或糖尿 高危 高危 极高危肾小球纤维化、萎缩；钙通道阻滞剂所有冠心病事件:主要终点+新发心绞痛+致死性/非致死性心衰降压药物治疗方案及原则分类：巯基、羧基、磷酰基。当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准

12、当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准诊断依据诊断依据安静休息、坐位、非降压药物状态下安静休息、坐位、非降压药物状态下2次次2次以上非同日次以上非同日测定的血压平均值高于正常。测定的血压平均值高于正常。分层依据分层依据l 血压升高水平；血压升高水平；l 心血管病危险因素；心血管病危险因素；l 靶器官损害情况；靶器官损害情况；l 并存临床情况。并存临床情况。l 心血管病危险因素心血管病危险因素 男男 55岁；岁；女女65岁；岁；吸烟；吸烟；血脂异常：血脂异常：TC 5.7mmol/L，或，或LDL-C 3.6mmol/L，或，或 HDL-C：男：男1.0mmol/L，女，女1.2m

13、mol/L；一级亲属早发心血管病史年龄一级亲属早发心血管病史年龄50岁；岁；腹型肥胖或肥胖；腹型肥胖或肥胖；缺乏体力活动；缺乏体力活动；h-CRP3mg/L，或，或CRP 10mg/L。l 靶器官损害情况（靶器官损害情况（TOD）左心室肥厚（左心室肥厚（ECG，UCG或或X线）；线）；动脉壁增厚：动脉壁增厚：IMT0.9mm，或动脉粥样硬化斑块，或动脉粥样硬化斑块超声证实（颈动脉、冠状动脉、髂动脉、股动脉或主超声证实（颈动脉、冠状动脉、髂动脉、股动脉或主动脉）动脉）；血清肌酐轻度血清肌酐轻度：男：男115-133umol/L，女，女107-124umol/L；微量白蛋白尿：尿白蛋白微量白蛋白尿

14、：尿白蛋白30-300mg/24h，白蛋白，白蛋白/肌酐：男肌酐：男22mg/g（2.5mg/mmol），女），女31mg/g（3.5mg/mmol），），l 并存临床情况（并存临床情况（ACC）糖尿病；糖尿病；脑（缺血性卒中、脑出血、脑（缺血性卒中、脑出血、TIA）；）；心脏（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、心衰）；心脏（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、心衰）；肾（糖尿病肾病，肾功能受损，血清肌酐：男肾（糖尿病肾病，肾功能受损，血清肌酐：男 133umol/L、女、女 124umol/L，蛋白尿，蛋白尿300mg/24h；外周血管疾病；外周血管疾病；视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿

15、。视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿。极高危极高危鉴别诊断：鉴别诊断：见继发性高血压见继发性高血压血压的测定血压的测定 偶测血压（诊所血压）偶测血压（诊所血压）自测血压自测血压 动态血压监测动态血压监测 动态血压监测动态血压监测：测定昼夜各时间段血压的平均值测定昼夜各时间段血压的平均值和离散度，较敏感、客观反映实际血压水平。和离散度，较敏感、客观反映实际血压水平。1.用于诊断用于诊断“白大衣性高血压白大衣性高血压”即在诊所内血压即在诊所内血压升高，而诊所外血压正常的患者。升高，而诊所外血压正常的患者。2.判断高血压的严重程度，了解其血压变异性和血判断高血压的严重程度，了解其血压变异性和血压昼夜

16、节律。压昼夜节律。3.指导降压治疗和评价降压药物疗效。指导降压治疗和评价降压药物疗效。常规项目常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电图、胸血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电图、胸部部X线检查、眼底检查。线检查、眼底检查。特殊检查特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性、醛固酮、儿层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性、醛固酮、儿茶酚胺、血管超声或动脉造影、茶酚胺、血管超声或动脉造影、B超或超或CT扫描。扫描。策略策略确诊高血压病后：确诊高血压病后：进行危险分层进行危险分层高

17、危和极高危：高危和极高危：立即开始药物治疗立即开始药物治疗中危和低危：中危和低危：先监测，再决定是否药物治疗先监测，再决定是否药物治疗降压治疗的目标值降压治疗的目标值 一般一般 主张控制血压主张控制血压140/90mmHg;糖尿病、肾脏病糖尿病、肾脏病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg;老年人老年人 SBP 150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。，如能耐受，还可进一步降低。改善生活行为（非药物治疗）改善生活行为（非药物治疗）适用于：适用于：所有高血压患者所有高血压患者 减轻体重；减轻体重；减少钠盐摄入；减少钠盐摄入；戒烟；戒烟；减少脂肪摄入；减少脂肪摄入；限制饮酒；

18、限制饮酒；增加运动，增加运动，调节心理平衡。调节心理平衡。l 降压药物（主要降压药物（主要5类）类）1、利尿剂、利尿剂 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。利尿剂利尿剂 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；老年人，适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；老年人，单纯收缩期高血压，单纯收缩期高血压，充血性心力衰竭。袢利尿剂主要充血性心力衰竭。袢利尿剂主要用于肾功不全时。用于肾功不全时。禁忌证：噻嗪类禁用于痛

19、风患者；保钾利尿剂不宜与禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全及高血钾者禁用。合用、肾功不全及高血钾者禁用。2、受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：抑制中枢和周围的机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。；降低心排量。分类：分类：1受体阻滞剂、非选择性受体阻滞剂、非选择性（1 与与2）受体阻滞）受体阻滞剂剂、兼有、兼有受体受体阻滞作用的阻滞作用的受体阻滞剂受体阻滞剂。代表药物：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔；心得安；代表药物：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔；心得安；卡维地洛。卡维地洛。受体阻滞剂受体阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者，适应证：各种程度

20、高血压，尤其是心率快的中青年患者，或伴心绞痛或心肌或伴心绞痛或心肌梗死梗死患者；快速心律失常；运动所诱患者；快速心律失常；运动所诱发的血压急剧升高。发的血压急剧升高。禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、征、2-3度房室传导阻滞、外周血管病。度房室传导阻滞、外周血管病。3、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻反应；减轻A和和受体的缩血管效应

21、受体的缩血管效应。分类：分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压，单纯收适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压，单纯收缩期高血压；心绞痛；颈动脉粥样硬化；合并外周血管病缩期高血压；心绞痛；颈动脉粥样硬化；合并外周血管病并发糖耐量减低。并发糖耐量减低。禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性充血性心力衰竭、病态禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性充血性心力衰竭、病态窦房结综合征、窦房结综合征、2-3度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。4、血管紧张素

22、转换酶抑制剂（、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）机理：抑制周围和组织的机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素，使血管紧张素生成减少；生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：分类：巯基、羧基、磷酰基。巯基、羧基、磷酰基。代表药物：卡托普利、依那普利、贝那普利。代表药物：卡托普利、依那普利、贝那普利。血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）适应证：在糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损（左心室肥厚、适应证：在糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损（左心室肥厚、蛋白尿等）的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适蛋白尿等）的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别

23、适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。病的高血压患者。禁忌证：高钾血症禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg 者慎用。者慎用。5、血管紧张素、血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）机理：阻滞血管紧张素机理：阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 ATAT1 1，充分阻断，充分阻断血管紧血管紧张素张素；阻滞；阻滞ATAT1 1 负反馈引起负反馈引起血管紧张素血管紧张素增加，可激活增加，可激活ATAT2 2，能进一步拮抗，能进一步拮抗 ATAT1 1 的生物学效应。的生

24、物学效应。代表药物：氯沙坦、缬沙坦。代表药物：氯沙坦、缬沙坦。适应证、禁忌证：同适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。干咳。醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂强适应证强适应证利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂ARBCCB心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危因素冠心病高危因素糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病预防中风复发Chobanian AV,et al.JNC 7 report.JAMA.2003;289:2560-72.JNC7 2003心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危危险冠心病高危危险糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病预防中风复发预防中风复发ES

25、C/ESH 2003ESC/ESH 2007心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后左室功能障碍左室功能障碍非糖尿病肾病非糖尿病肾病1型糖尿病肾病型糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿心肌梗死后心肌梗死后心力衰竭心力衰竭糖尿病肾病糖尿病肾病左心室肥厚左心室肥厚颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病非糖尿病肾病心房颤动（复发）心房颤动（复发）代谢综合征代谢综合征左室功能不全左室功能不全 心力衰竭心力衰竭 左室功能不全左室功能不全 心肌梗死后心肌梗死后 糖尿病肾病糖尿病肾病 非糖尿病肾病非糖尿病肾病 左心室肥厚左心室肥厚 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微

26、量白蛋白尿 心房颤动心房颤动 代谢综合征代谢综合征 心力衰竭心力衰竭 心肌梗死后心肌梗死后 糖尿病肾病糖尿病肾病 蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿 左心室肥厚左心室肥厚 心房颤动心房颤动 代谢综合征代谢综合征 ACEI诱导的咳嗽诱导的咳嗽l 降压药物治疗方案及原则降压药物治疗方案及原则 无合并症及并发症：单独或联合应用无合并症及并发症：单独或联合应用5类药物；类药物；有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；大多数病人应该在几周之内逐渐将血压降至正常水平；大多数病人应该在几周之内逐渐将血压降至正常水平；为了达到以上目标，大部分病人需要服用一种以上

27、降压药；为了达到以上目标，大部分病人需要服用一种以上降压药；根据基线血压水平以及有无并发症，在起始治疗时采用低根据基线血压水平以及有无并发症，在起始治疗时采用低剂量的单一用药或两种药物的低剂量联合治疗是合理的；剂量的单一用药或两种药物的低剂量联合治疗是合理的；l 降压药的选择降压药的选择 降压治疗的收益主要来自降压本身；降压治疗的收益主要来自降压本身；药物不良反应不尽相同，个体差异明显；药物不良反应不尽相同，个体差异明显；药物选择受多方面影响，包括：药物选择受多方面影响，包括：病人的既往用药经验病人的既往用药经验 药物价格药物价格 危险水平，有无靶器官损害、临床心血管疾病、肾危险水平，有无靶器

28、官损害、临床心血管疾病、肾 脏疾病和糖尿病脏疾病和糖尿病 病人的意愿病人的意愿 一天一次给药持续作用一天一次给药持续作用24小时，有效防止靶器官损害小时，有效防止靶器官损害 合理的两种降压药物联用方案：合理的两种降压药物联用方案：利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂（？）（？）;利尿剂利尿剂 ACEI/ARB;二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂；钙拮抗剂钙拮抗剂 ACEI/ARB；利尿剂利尿剂 钙拮抗剂钙拮抗剂。血压获得控制后可调整剂量但不能停药；血压获得控制后可调整剂量但不能停药；搞好医患沟通，搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。鼓励患者自我监测血压。为使血压达标，多数

29、患者需要同时使用为使血压达标，多数患者需要同时使用2种或种或2种以上的降种以上的降压药才能使血压达标压药才能使血压达标(140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病，糖尿病或慢性肾病130/80mmHg)，如果血压超过目标血压，如果血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用以上，应考虑选用2种降压药联合使用作为初始用药。种降压药联合使用作为初始用药。-JNC 7Chobanian AV,et al.JNC 7 report.JAMA.2003;289:2560-72.2003 ESH/ESC Hypertension Guidelines.Journal of Hypertension 20

30、03;21:1779-1786.“为了最大程度取得治疗高血压的效果，就要求为了最大程度取得治疗高血压的效果，就要求更大程度降低血压，要做到这一点单药治疗常力更大程度降低血压，要做到这一点单药治疗常力不能及，单药增大剂量易出现不良反应。不能及，单药增大剂量易出现不良反应。随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药，合并用药有其需压须用两种或两种以上降压药，合并用药有其需要和价值。要和价值。合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相应有协同或至少相

31、加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。互抵消或至少不重叠或相加。2005年中国高血压防治指南.什么是最好的联合治疗方案什么是最好的联合治疗方案?联合治疗的选择ACE抑制剂阻滞剂阻滞剂利尿剂ARBEuropean Heart Journal Advance Access published on June 11,2007.收缩压（Systolic pressure）140mmHg和/或降压药物治疗方案及原则搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。3级（重度）180 110HDL-C：男1.未治疗组 P0.脑（缺血性卒中、脑出血、TIA）；收缩压（Systolic pressure）14

32、0mmHg和/或The ACE inhibitors currently number more than a dozen different agents worldwide.禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、2-3度房室传导阻滞、外周血管病。动态血压监测：测定昼夜各时间段血压的平均值和离散度，较敏感、客观反映实际血压水平。一般 主张控制血压140/90mmHg;精神紧张的职业发病率高；代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。B.Dahlof(Co-chair),P.Sever(Co-chair),N.

33、Poulter(Secretary)H.Wedel(Statistician),G.Beevers,M.Caulfield,R.CollinsS.Kjeldsen,A.Kristinsson,J.Mehlsen,G.McInnes,M.Nieminen E.OBrien,J.stergren,on behalf of the ASCOT Investigators降压和降脂治疗预防冠心病和其它血管事件的降压和降脂治疗预防冠心病和其它血管事件的随机、对照、析因设计试验随机、对照、析因设计试验Bjorn Dahlof,Peter S Sever,Neil R Poulter,et Publishe

34、d online September 4,2005mm Hg6080100120140160180年年Baseline0.511.522.533.544.555.5 阻滞剂阻滞剂/利尿剂组利尿剂组 ACEI/CCB组组137.7136.179.277.4平均变化值平均变化值 1.9末次随访末次随访平均变化值平均变化值 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5Bjorn Dahlof,Peter S Sever,Neil R Poulter,et Published online September 4,2005ACEI/CCB组显著降低主要和次要终点组显著降低主要和次要终点阻滞剂

35、阻滞剂/利尿剂有利利尿剂有利ACEI/CCB有利有利危险比危险比总死亡总死亡主要终点非致死性主要终点非致死性 MI 和和 CHD所有冠心病事件所有冠心病事件:主要终点主要终点+新发心绞痛新发心绞痛+致死性致死性/非致死性心衰非致死性心衰致死性致死性/非致死性卒中非致死性卒中所有所有 CV 事件事件 和血管重建和血管重建 CV 死亡率死亡率0.511.5终点终点P 值值 0.0050.120.00480.00070.00010.0017Bjorn Dahlof,Peter S Sever,Neil R Poulter,et Published online September 4,2005优化治

36、疗组优化治疗组 vs 传统治疗组传统治疗组 ACEI CCB Thiazide BB 优化治疗优化治疗 患者耐受性更好患者耐受性更好 优化治疗优化治疗 心血管保护更好心血管保护更好 优化治疗优化治疗 血压控制更好血压控制更好“无论如何，由于在无论如何，由于在ASCOT 研究中研究中85%以上的患者接受的以上的患者接受的是联合治疗，因此两组终点的差异不可能得益于单药治疗。是联合治疗，因此两组终点的差异不可能得益于单药治疗。”“ASCOT研究证实新一代的降压联合治疗方案研究证实新一代的降压联合治疗方案（ACEI/CCB）优于联合使用传统的）优于联合使用传统的-阻滞剂阻滞剂/利尿剂。利尿剂。”“该给

37、患者首先使用哪个药物？这个问题早过时了。医生该给患者首先使用哪个药物？这个问题早过时了。医生真正想知道是：哪种联合治疗方案能够更好地控制血压、更真正想知道是：哪种联合治疗方案能够更好地控制血压、更好地改善患者的预后。好地改善患者的预后。我们的研究结论是：我们的研究结论是：ACEI/CCB联合治疗。联合治疗。循环循环ACE和组织和组织ACE对心血管系统的影响对心血管系统的影响Dzau VJ.Arch Interm Med.1993;13:937-942肾脏肾脏肾脏肾脏循环循环RAS短期作用短期作用组织组织RAS长期作用长期作用醛固酮分泌醛固酮分泌水水/盐重吸收盐重吸收肾小球肾小球内高压内高压血管

38、肥厚血管肥厚血管收缩血管收缩心脏心脏心脏心脏正性变时作用正性变时作用/致心律失常作用致心律失常作用心肌肥厚心肌肥厚患者数患者数随访时间随访时间(月月)无事件生存无事件生存从未治疗过的高血压患者从未治疗过的高血压患者乙酰胆碱诱导的前臂血流（内皮功能）与预后的关系乙酰胆碱诱导的前臂血流（内皮功能）与预后的关系0.00.20.40.61.0内皮功能好内皮功能好(n=75)内皮功能中内皮功能中(n=75)内皮功能差内皮功能差(n=75)2251641327352412710-0.812244836607284P=0.0012(log-rank test)Perticone F et al.Circul

39、ation.2001;104:191-196.氧化应激氧化应激内皮功能紊乱内皮功能紊乱内皮素儿茶酚胺 NO 局部介质局部介质生长因子细胞因子基质蛋白质水解 炎症VCAM/ICAM细胞因子PAI-1,血小板聚集,组织因子血管收缩血栓形成炎症斑块破裂血管损伤与重塑临床事件临床事件Dzau VJ.Hypertension.2001;37:1047-1052.组织组织ACE,Ang II血管紧张素血管紧张素II导致导致内皮功能紊乱内皮功能紊乱0102030405046.540.532.934.032.131.9Higashi Y,et al.J Am Coll Cardiol.2000;35:284-

40、291.ACEI与其他降压药与其他降压药对高血压患者血管内皮功能作用的比较对高血压患者血管内皮功能作用的比较高血压患者高血压患者(N=296)未治疗组未治疗组(N=47)最大前臂最大前臂血流血流(mL/min/100mL组织）组织）血压正常血压正常 ACEI CCB 阻滞剂阻滞剂 利尿剂利尿剂 未治疗组未治疗组 ACEI组组 vs 钙拮抗剂组钙拮抗剂组 P0.01 阻滞剂组阻滞剂组 P0.01 利尿剂组利尿剂组 P0.05 未治疗组未治疗组 P0.012000;35:284-291.优化治疗 患者耐受性更好Poulter(Secretary)可有头晕、头痛、视力模糊；脑力劳动者发病率高于体力劳

41、动者；心脏（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、心衰）；初期高血压呈波动性;血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）The most important property,perhaps,is the strength of binding affinity to tissue ACE.Anderson TJ,et al.内皮功能是影响预后的关键因素高组织亲和力ACEI更好地改善内皮功能抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。肥胖：肥胖者患病率是体重正常者的26倍。“强调首选某一种药物降压的观点已经过时，因为大多数患者都需要应用2种或更多的药物才能使血压达到目标水平。心脏（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、

42、心衰）；The ACE inhibitors currently number more than a dozen different agents worldwide.The mechanism of action of the ACE inhibitors is the same,ie,competitive inhibition of ACE.Nevertheless,individual ACE inhibitors have unique pharmacokinetic properties that may result in differential clinical effec

43、ts.The most important property,perhaps,is the strength of binding affinity to tissue ACE.Victor J.Dzau et al.Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L20L 现在临床上使用的现在临床上使用的ACEI有一打之多，每个有一打之多，每个ACEI均具有独均具有独特的药代动力学特性，这会产生不同的临床疗效特的药代动力学特性，这会产生不同的临床疗效 而对临床疗效起决定作用的最重要的特性是而对临床疗效起决定作用的最重要的特性是ACEI对组织对组织ACE亲和力的高低。亲和力的高低。A

44、CEI在血浆和组织中的亲和力排序在血浆和组织中的亲和力排序 血浆血浆 喹那普利、贝那普利喹那普利、贝那普利雷米普利雷米普利培哚普利培哚普利赖诺普利赖诺普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利 组织组织贝那普利贝那普利、喹那普利喹那普利雷米普利雷米普利培哚普利培哚普利赖诺普利赖诺普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利高高低低Dzau VJ,et al.Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L2.8 平均血平均血流介导舒流介导舒张张（%）Anderson TJ,et al.J Am Coll Cardiol.2000;35:60-66 BANF

45、F 实验实验:血流介导血管扩张的绝对变化血流介导血管扩张的绝对变化高组织亲和力高组织亲和力ACEI更好改善血管内皮功能更好改善血管内皮功能2.42.01.61.20.80.40.0-0.4-0.8-1.2喹那普利喹那普利(20mg)依那普利依那普利(10mg)氨氯地平氨氯地平(5mg)*p0.02*氯沙坦氯沙坦(50mg)Comparative study of ACE-inhibition,angiotensin II antagonism,and calcium channel blockade on flow-mediated vasodilation in patients with

46、coronary disease(BANFF study)冠心病患者的血管内皮功能严重受损冠心病患者的血管内皮功能严重受损 高组织亲和力高组织亲和力ACEI显著改善血管内皮功能，显著改善血管内皮功能，优于低亲和力优于低亲和力ACEI和和CCB 高亲和力高亲和力ACEI能更有效的改善内皮功能能更有效的改善内皮功能Anderson TJ,et al.J Am Coll Cardiol.2000;35:60-66 危险因素糖尿病高血压动脉粥样硬化与左室肥厚心肌梗死重塑心室扩张充血性心力衰竭终末期心脏病与死亡死亡Dzau V,et al.Am Heart J.1991;121:1244-1263GISSI-3ISIS-4AIRESAVESOLVD-预防组预防组TRACESOLVD-治疗组治疗组CONSENSUSHOPEEUROPAPEACEQUIETALLHATANBP2INVESTACEI全面干预心血管事件链全面干预心血管事件链LVD