高血压的基层规范化诊疗概述(同名1339)课件.ppt

1、高血压的基层规范化诊疗概述高血压的基层规范化诊疗概述主要内容主要内容我国高血压流行病学特点我国高血压流行病学特点高血压危害及诊断评估高血压分类及治疗基层常见高血压诊治难治性高血压与转诊高血压高血压:全球健康的主要威胁全球健康的主要威胁全球每年由心血管疾病心血管疾病导致的死亡死亡人数约为1.71.7千万人千万人，约占总死亡人数的占总死亡人数的1/31/3。其中，每年由高血压高血压并发症导致的死亡人数约为导致的死亡人数约为900900百万百万2008年全球大约有40%40%的成年人的成年人（25岁）被诊断为高血压高血压，发病人数由1980年的600600万万增加至2008年 1 1 亿亿非洲地区高

2、血压患病率最高（46%）；美国最低（35%）总体上高收入国家的高血压患病率（35%）低于其它国家（40%）且与高收入国家相比，低低-中等收入国家中等收入国家由于卫生保健系统不够完善，导致许多高血压患者处于未诊断、未治疗和未控制未诊断、未治疗和未控制的状态World Health Organization.A global brief on Hypertension.Silent killer,global public health crisis.World Health Day 2013.中国心血管病报告中国心血管病报告20132013:超过半数的超过半数的心血管病发病与高血压有关心血管病发

3、病与高血压有关全国全国心血管病心血管病患者患者2.9 2.9 亿亿全国全国高血压高血压患者患者2.7 2.7 亿亿每每5 5 个成人个成人中有中有1 1 人患心血管病人患心血管病每每5 5 例死亡例死亡中中2 2例例死于死于心血管病心血管病；每每10 10 秒秒1 1 人死于心血管病人死于心血管病每每10 10 个成人个成人中至少有中至少有2 2 人患高血压人患高血压超过半数超过半数的的心血管病心血管病发病与发病与高血压高血压有关有关国家心血管病中心.中国心血管病报告 2013(概要).中国高血压患病形势日益加重中国高血压患病形势日益加重1.Egan BM,et al.US trends in

4、prevalence,awareness,treatment,and control ofhypertension,1988-2008.JAMA.2010 May 26;303(20):2043-50.2.刘爱东,等.19972009年中国部分省区成人高血压流行趋势及影响因素分析.中国健康教育.2012,28(12):991-995.美国美国国家健康与营养调查(NHANES)：18岁以上成人高血压患病率于19991999年以后渐趋平稳年以后渐趋平稳119972009年中国部分省区18岁以上成人高血压流行趋势：近近2020年我国年我国高血压患病率增长迅速高血压患病率增长迅速2中国高血压的中国高血

5、压的”三率三率”水平水平低于西方发达国家低于西方发达国家1.http:/www.cdc.gov/vitalsigns/pdf/2012-09-vitalsigns.pdf2.刘佩，等.中国成人高血压年龄别患病率、知晓率、治疗率和控制率.中国循环杂志.2014,29:S6.美国NHANES 20032010：高血压的知晓率、治疗率和控制率1(n=6.7百万)(n=19.4 万)20032014年中国2079 岁成人高血压的知晓率、治疗率和控制率26主要内容主要内容我国高血压流行病学特点高血压危害及诊断评估高血压危害及诊断评估 高血压分类及治疗基层常见高血压诊治难治性高血压与转诊7中国心血管病报告

6、中国心血管病报告20132013:高血压是心高血压是心脑血管发病的主要危险因素脑血管发病的主要危险因素2010年全球疾病负担研究中国数据：脑卒中脑卒中在2010年已经成为中国第一位的死亡原因第一位的死亡原因中国国家卒中登记（CNSR）：脑卒中残疾率、死亡率和卒中复发率随年龄增长而增多；80岁老年组与6680岁老年组脑卒中的首位危险因素首位危险因素均为高血压高血压2002 年全国调查数据：中国18 岁以上居民正常高值血压检出率为34%，估算全国有3 亿人为正常高值血压；与正常血压人群相比，正常高值血压正常高值血压人群脑卒中脑卒中、冠心病冠心病及总的心血的心血管病发病危险增加管病发病危险增加50%

7、50%左右左右国家心血管病中心.中国心血管病报告 2013(概要).脑卒中和充血性心脏病患者脑卒中和充血性心脏病患者死亡率与血压水平明显相关死亡率与血压水平明显相关Joffres M,et al.Hypertension prevalence,awareness,treatment and control in national surveys from England,the USA and Canada,and correlation with stroke and ischaemic heart disease mortality:a cross-sectional study.BMJ

8、Open.2013 Aug 30;3(8):e003423高血压可使高血压可使终末期肾病风险增加终末期肾病风险增加1.52.61.52.6倍倍风险比(95%CI)P 值正常血压1.00高血压前期1.30(0.981.74)0.0731期高血压1.47(1.06 2.06)0.0232期高血压2.60(1.89 3.57)0.001线性趋势(P值)0.001Reynolds K,et al.A population-based,prospective study of blood pressure and risk for end-stage renal disease in China.J A

9、m Soc Nephrol.2007 Jun;18(6):1928-35.10高血压会累及全身多器官高血压会累及全身多器官,其中以心、脑、肾为常见其中以心、脑、肾为常见大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高 在高血压导致的疾病进程中，越早达标，越多获益在高血压导致的疾病进程中，越早达标，越多获益Zanchetti A.Evidence-based medicine in hypertension:what type of evidence?J Hypertens.2005 Jun;23(6):1113-20.1

10、1高血压概念高血压概念高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级级别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压120和80正常高值120139和(或)8090高血压140和(或)901级高血压(轻度)140159和(或)90992级高血压(中度)160179和(或)1001093级高血压(重度)180和(或)110单纯收缩期高血压140和901818岁以上成人的血压按不同水平定义和分级岁以上

11、成人的血压按不同水平定义和分级中国高血压防治指南(基层版)编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟(中国).中国高血压防治指南(2009年基层版).中华高血压杂志.2010,18(1):11-30.注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。13按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层 （20092009年指南基层版）年指南基层版）其它危险因素其它危险因素和病史和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压SBP140SBP140159159或或D

12、BP90DBP9099992 2级高血压级高血压SBP160SBP160179179或或BP100BP1001091093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP110DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危112 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危高危高危 3 3个危险因素个危险因素 靶器官损害或靶器官损害或糖尿病糖尿病 并存临床情况并存临床情况高危高危高危高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 2中 5高 患者危险水平分层患者危险水平分层中国高血压防治指南(基层版)编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究

13、中心，高血压联盟(中国).中国高血压防治指南(2009年基层版).中华高血压杂志.2010,18(1):11-30.分层主要内容低危(1)高血压1级且无其他危险因素中危(1)高血压2级或(2)高血压1级伴危险因素12个高危(1)高血压3级或(2)高血压1或2级伴危险因素3个或(3)靶器官损害或(4)临床疾患简化危险分层表：根据血压水平、现存危险因素、靶器官损害、伴发临床简化危险分层表：根据血压水平、现存危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层疾患进行危险分层注：高血压分级：1级：140159/9099；2级：160179/100109；3级：180/110 mmHg危险因素：年龄55岁；

14、吸烟；血脂异常；早发心血管病家族史；肥胖；缺乏体力活动靶器官损害：左心室肥厚；颈动脉内膜增厚；斑块；肾功能受损临床疾患：脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病；视网膜病变；糖尿病 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程.初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg

15、)；CVD:心脑血管病；DM:糖尿病诊室或（家庭）多次测血压诊室或（家庭）多次测血压开始生活方式改善主要内容主要内容我国高血压流行病学特点高血压危害及诊断评估高血压分类及治疗高血压分类及治疗基层常见高血压诊治难治性高血压与转诊初诊时应鉴别继发性高血压初诊时应鉴别继发性高血压1、中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册编写组.如何防治高血压.中华全科医师杂志.2014,13(5):417-424.2、中国高血压防治指南(基层版)编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟(中国).中国高血 压防治指南(2009年基层版).中华高血压杂志.2010,18(1):1

16、1-30.初诊应鉴别原发性高血压原发性高血压(占90%90%)继发性高血压(占5%10%)原因不明的高血压终身性疾病，多数患者需要终身治疗终身治疗由某些疾病引起的血压增高，如肾上腺嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、肾血管性高血压等去除导致血压升高的因素后血压可以恢复正常根据患者危险水平分层和具体情况根据患者危险水平分层和具体情况,决定治疗措施决定治疗措施足剂量降压治疗：足剂量降压治疗：例如：若第1种药物加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物，并将第2种药物逐渐增加至最大剂量；如血压仍未达标，则选用第3种药物，并将第3种药物逐渐增加至最大剂量以达到目标血压1优选长效制剂：优选长效制剂：为

17、了有效地防止靶器官损害，要求24 h内血压稳定于目标范围内，积极推荐使用给药1次/d而药效能持续24 h的长效药物2联合应用：联合应用：为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗2个体化：个体化：根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药进行个体化治疗21.James PA,et al.2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Pa

18、nel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC 8).JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427.2.中国高血压防治指南(基层版)编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟(中国).中国高血压防治指南(2009年基层版).中华高血压杂志.2010,18(1):11-30.高血压患者的血压应降到什么水平高血压患者的血压应降到什么水平?主要目标：血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险主要目标：血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病

19、及死亡总危险一般情况下，一般情况下，1-21-2级高血压争取在级高血压争取在4 41212周内血压逐渐达标，并坚持长期达标周内血压逐渐达标，并坚持长期达标中国高血压防治指南(基层版)编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟(中国).中国高血压防治指南(2009年基层版).中华高血压杂志.2010,18(1):11-30.患者类型目标血压(mmHg)普通高血压患者140/90mmHg以下老年(65岁)高血压患者150/90mmHg以下年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者130/80mmHg以下如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步

20、降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下常用降压药的种类常用降压药的种类 钙拮抗剂钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)利尿药利尿药 受体阻滞剂受体阻滞剂 低剂量复方制剂低剂量复方制剂基层降压药选用考虑基层降压药选用考虑 我国经济发展不平衡，患者经济状况差别大 患者长期承受能力 患者病情需要和个体情况及意愿 安全有效价廉可利用 降低血压水平是预防脑卒中的根本 循证医学研究证据强度如何选择高血压药物？如何选择高血压药物？选择降压药物时不仅要考虑到患者血压升高程度，还要考虑到患者并存疾病

21、的情况(即强制性或称优先选择适应证优先选择适应证)例如：ARBARB降压作用明确，保护靶器官作用确切保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；适用于12级高血压，尤对高血压合并左心尤对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纤颤预防、糖尿病肾病、代谢综合室肥厚、心力衰竭、心房纤颤预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽1、2010年高血压防治指南.2、中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册编写组.如何防治高血压.中华全科医师杂志.2014,13(5):417-424.3、中国高血压防治指南(基层版)编撰委员会，中华人民共和国卫

22、生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟(中国).中国高血 压防治指南(2009年基层版).中华高血压杂志.2010,18(1):11-30.常用降压药物种类与适应症常用降压药物种类与适应症适应症ARB ACEICCB利尿剂BB左室肥厚肾功能不全+*心力衰竭慢性脑血管病糖尿病房颤预防蛋白尿/微量蛋白尿老年人血脂异常1、2010年高血压防治指南.2、中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册编写组.如何防治高血压.中华全科医师杂志.2014,13(5):417-424.3、中国高血压防治指南(基层版)编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟(

23、中国).中国高血 压防治指南(2009年基层版).中华高血压杂志.2010,18(1):11-30.注：+：适用；：缺乏证据或不适用；：可能适用；*袢利尿剂Arb=血管紧张素受体拮抗剂;ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);CCB=钙通道阻滞剂;BB=受体阻滞剂。由于 受体阻滞剂(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反应较多,并且靶器官保护作用较差,所以不再用作一线降压药物ARBARB被中外指南推荐作为改善多种高血压并存被中外指南推荐作为改善多种高血压并存危险因素的起始治疗用药危险因素的起始治疗用药指南人群优选药物美国JNC8201460岁的一般人群ARB、ACEI、CCB或噻嗪类利尿剂糖尿病A

24、RB、ACEI、CCB或噻嗪类利尿剂慢性肾脏病ARB或ACEI中国中国高血压防治指南2010高血压12级+危险因素3或靶器官损害ARB、ACEI、CCB、利尿剂或BB高血压合并2型糖尿病首选ARB或ACEI高血压合并左心室肥厚ARB、ACEI、钙拮抗剂稳定性冠心病、心肌梗死后ARB、ACEI、钙拮抗剂、BB脑血管病ARB或ACEI、利尿剂、钙拮抗剂、BB糖尿病、合并蛋白尿或微量白蛋白尿ARB、ACEI、钙拮抗剂、BB肾功能不全ARB、ACEI高血压合并有脑血管病史(非急性期)者ARB、ACEI、CCB或利尿剂高血压合并微量白蛋白尿首选ARB或ACEI什么情况下联合应用降压药物？什么情况下联合应

25、用降压药物？1、中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册编写组.如何防治高血压.中华全科医师杂志.2014,13(5):417-424.2、中国高血压防治指南(基层版)编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟(中国).中国高血 压防治指南(2009年基层版).中华高血压杂志.2010,18(1):11-30.单药或联合用药降压治疗流程图单药或联合用药降压治疗流程图A+C A+DA+C A+D C+D C+B FA+C+DA+C+D A+B+C A+D+A+B+C A+D+A+C+D A+C+D A+C+B A+D+A+C A+DA+C A+D C+B C+

26、D FA A C D B血压160/100mmHg 或低危患者血压160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危患者确诊高血压应用对象应用对象第一步第一步第二步第二步可再加其它降压药第三步第三步单药治疗联合治疗注：A：ACEI或ARB；B：阻滞剂；C：钙拮抗剂；D：利尿剂；F:固定复方制剂；：阻滞剂可编辑药物联合方案药物联合方案ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂-阻滞剂噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂-阻滞剂主要内容主要内容我国高血压流行病学特点高

27、血压危害及诊断评估高血压分类及治疗基层常见高血压诊治基层常见高血压诊治长期高质量血压控制长期高质量血压控制改善并存的危险因素难治性高血压与转诊为什么需要长期控制血压？为什么需要长期控制血压？高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心管综合征”，多需要长期、甚至终身坚持治疗1长期控制血压长期控制血压是避免避免发生心脑血管疾病心脑血管疾病(例如心肌梗死、脑卒中、心力衰竭)和肾脏疾病肾脏疾病的必要措施必要措施21、2010年高血压防治指南.2、Neutel JM.Long-term blood pressure control:what can we do?Postgrad Med.2011

28、Jan;123(1):88-93.长期控制高血压的临床获益长期控制高血压的临床获益:降低全因死亡率降低全因死亡率 McInnes GT.How important is optimal blood pressure control?Clin Ther.2004;26 Suppl A:A3-11.早期一项回顾性观察性研究，共有3783例高血压患者接受了抗高血压药物治疗，平均随平均随访访6.56.5年年随访期间750例(19.8%)患者死亡，其中560例(74.7%)死于血管疾病，最常见的死因为心肌梗死和脑卒中。但血压达标（例如舒张压血压达标（例如舒张压90 mmHg90 mmHg）患者中的死亡率

29、更低）患者中的死亡率更低 死亡率/1000患者-年年龄(岁)什么是高质量降压药物？什么是高质量降压药物？高质量降压药物应具备：药物作用时间长：药物作用时间长：每日一次用药即可保证全天的降压作用依从性好：依从性好：有助于减少服药次数、简化治疗方案而使患者更易长期坚持服药治疗靶器官保护作用：靶器官保护作用：有助于避免短效药物所致的血压波动，从而更好地保护心脑肾等靶器官近年来陆续上市多种长效降压药物长效降压药物，被称为高质量降压药物高质量降压药物而备受推崇1、中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册编写组.如何防治高血压.中华全科医师杂志.2014,13(5):417-424.2、中国高血压防治指南(基层版

30、)编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟(中国).中国高血 压防治指南(2009年基层版).中华高血压杂志.2010,18(1):11-30.32J-HEALTHJ-HEALTH研究研究:长效降压药氯沙坦长效降压药氯沙坦治疗长达治疗长达5 5年的平稳血压控制年的平稳血压控制 一项日本全国范围、多中心、前瞻性、观察试验，共纳入31,048例高血压患者，按临床需要接受25100mg氯沙坦治疗，旨在评估氯沙坦降压疗效及安全性，随访期5年Naritomi H,et al.Efficacy and safety of long-term losartan

31、therapy demonstrated by a prospective observational study in Japanese patients with hypertension:The Japan Hypertension Evaluation with Angiotensin II Antagonist Losartan Therapy(J-HEALTH)study.Hypertens Res.2008 Feb;31(2):295-304.J-HEALTHJ-HEALTH研究：氯沙坦治疗研究：氯沙坦治疗5 5年间患者血压自基线下降均值年间患者血压自基线下降均值(mmHg)(m

32、mHg)收缩压舒张压J-HEALTHJ-HEALTH研究研究:氯沙坦单药治疗氯沙坦单药治疗使得使得50%50%患者血压达标患者血压达标血压良好控制定义：血压良好控制定义：140/90mmHg140/90mmHg，平均随访，平均随访 3 3 年年Naritomi H,et al.Efficacy and safety of long-term losartan therapy demonstrated by a prospective observational study in Japanese patients with hypertension:The Japan Hypertension

33、 Evaluation with Angiotensin II Antagonist Losartan Therapy(J-HEALTH)study.Hypertens Res.2008 Feb;31(2):295-304.主要内容主要内容我国高血压流行病学特点高血压危害及诊断评估 高血压分类及治疗基层常见高血压诊治基层常见高血压诊治长期高质量血压控制改善并存的危险因素改善并存的危险因素难治性高血压与转诊如何改善并存的危险因素？如何改善并存的危险因素？对低、中危患者进行更积极治疗对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效治疗，以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段1、2010年高血压防治指南.2

34、、Neutel JM.Long-term blood pressure control:what can we do?Postgrad Med.2011 Jan;123(1):88-93.LIFELIFE研究研究:氯沙坦显著降低心血管复合终点风险氯沙坦显著降低心血管复合终点风险LIFE研究发现，氯沙坦降低高血压患者出现首要心血管复合终点 风险降低风险降低13.0%13.0%p=p=0.0210.021风险人数氯沙坦4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901阿替洛尔 4588 4494 4414 4349 4289 420

35、5 4135 4066 3992 3821 1854 876 阿替洛尔氯沙坦6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66024681012ARR:13.0%,p=0.021URR:14.6%,p=0.0091416患者百分率（%）Dahlf B,et al.Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study(LIFE):a randomised trial against atenolol.Lancet.

36、2002 Mar 23;359(9311):995-1003.LIFELIFE研究研究:氯沙坦减少新发房颤氯沙坦减少新发房颤33%33%Adapted from Wachtell K et al Circulation 2005(in press).阿替洛尔(n=4182)氯沙坦(n=4298)首发事件患者比例(%)相对危险:0.67 95%CI:0.55-0.85,P0.001校正后相对危险:0.67 95%CI:0.55-0.85,P0.001风险降低33%P0.001时间(月)在同等降压条件下氯沙坦降低脑卒中风险在同等降压条件下氯沙坦降低脑卒中风险氯沙坦氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔校正后危险性

37、下降 24.9%,p=0.001未校正危险性下降 25.8%,p=0.0006研究月份0612182430364248546066012345678致死性和非致死性中风致死性和非致死性中风发生首次事件的患者比例(%)25%P=0.001氯沙坦是唯一相对于活性药物，氯沙坦是唯一相对于活性药物，在同等降压基础上进一步降低脑卒中危险的在同等降压基础上进一步降低脑卒中危险的ARBARBDahlf B,et al.Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hy

38、pertension study(LIFE):a randomised trial against atenolol.Lancet.2002 Mar 23;359(9311):995-1003.改善并存的危险因素，降低靶器官损害改善并存的危险因素，降低靶器官损害微量白蛋白尿（MAU）监测24小时尿液中白蛋白排泌量MAU是诊断早期或轻微肾脏损害的敏感指标MAU的存在与高血压患者发生心血管事件的危险性密切相关30-300微量白蛋白尿300以上白蛋白尿中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册编写组.如何防治高血压.中华全科医师杂志.2014,13(5):417-424.月月0 012122424363648

39、480 0101020203030安慰剂安慰剂+常规治疗常规治疗氯沙坦氯沙坦+常规治疗常规治疗P(+CT)P(+CT)L(+CT)L(+CT)751751714714 625625 375 375 6969762762715715 610610 3473474242Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-86.28%28%P=0.002P=0.002RENAALRENAAL研究研究氯沙坦是经氯沙坦是经RENAALRENAAL研究证实研究证实可显著降低终末期肾病危险的可显著降低终末期肾病危险的ARBARBESRDESRD发生率发生率%RE

40、NAALRENAAL研究研究:氯沙坦降低蛋白尿氯沙坦降低蛋白尿体现于肾功能各个阶段体现于肾功能各个阶段Remuzzi G,et al.Continuum of renoprotection with losartan at all stages of type 2 diabetic nephropathy:a post hoc analysis of the RENAAL trial results.J Am Soc Nephrol.2004 Dec;15(12):3117-25.安慰剂安慰剂 +常规治疗常规治疗氯沙坦氯沙坦 +常规治疗常规治疗蛋白尿水平变化(%)血清肌酐mg/dL0.91.6

41、1.62.02.13.6月月月42国内外权威指南一致推荐国内外权威指南一致推荐中重度高血压患者起始联合治疗中重度高血压患者起始联合治疗强调了对于高危患者或者基线血压显著升高的患者，可以起始联合治疗起始联合治疗。在大多数高血压患者中迅速看到降压效果（尤其是高风险的患者）在大多数高血压患者中迅速看到降压效果（尤其是高风险的患者）血压达标率高血压达标率高患者依从性好患者依从性好作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应20132013 ESH/ESCESH/ESC高血压管理指南高血压管理指南2级高血压、高于

42、目标血压20/10mmHg和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗既需要应用初始治疗既需要应用2 2种种小剂量降压药物。小剂量降压药物。20102010 中国高血压防治指南中国高血压防治指南1.Mancia G,et al.Journal of Hypertension 2013,31:12811357;2.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.2013 AHA/ACC/CDC2013 AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议高血压管理科学建议推荐中重度高血压患者起始推荐中重度高血压患者起始ARB+ARB+利尿剂治疗利

43、尿剂治疗 噻嗪类利尿剂联合噻嗪类利尿剂联合ARBARB治疗，作为治疗，作为一线推荐，应用于一线推荐，应用于2 2级及以上高血压级及以上高血压的常规治疗；的常规治疗；噻嗪类利尿剂仍被推荐为：应考虑应应考虑应用在用在1 1级高血压的常规治疗级高血压的常规治疗；AHA/ACC/CDC Science AdvisoryAHA/ACC/CDC Science AdvisoryAn Effective Approach to High An Effective Approach to High Blood Pressure ControlBlood Pressure Control高血压控制的有效途径高血

44、压控制的有效途径3.Go AS,et al.Journal of the American College of Cardiology 2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.007.44ARB+HCTZARB+HCTZ达标率优于其它联合治疗达标率优于其它联合治疗53个临床中心，超过170,000患者的荟萃分析结果显示：ARB+HCTZARB+HCTZ达标率优于其它达标率优于其它2 2药联合治疗药联合治疗14.Robert Petrella,et al.Clinical Therapeutics 2011;33(9):1190-1203.血压达标定义为血压达标定义为14

45、0/90mmHg140/90mmHg45氯沙坦钾氯沙坦钾/氢氯噻嗪氢氯噻嗪治疗第一周即可降低治疗第一周即可降低SBP 16mmHgSBP 16mmHgCritchley JAJH,et al.Current Therapeutic Research 1996;57:392-407.-25-20-15-10-500123456789101112周舒张压收缩压血压下降血压下降(mmHg)*n=216基线血压：163.1/102.0 mm Hg*与基线相比，P0.0546氯沙坦钾氯沙坦钾/氢氯噻嗪氢氯噻嗪 起始治疗中重度高血压患者，效果显著起始治疗中重度高血压患者，效果显著一项为期8周、多中心、随机

46、、双盲、平行对照研究结果显示：Gradman AH,et al.Clin Ther.2002;24:10491061.P=0.006P=0.006P=0.013P=0.013主要内容主要内容我国高血压流行病学特点高血压危害及诊断评估 高血压分类及治疗基层常见高血压诊治难治性高血压与转诊难治性高血压与转诊48难治性高血压（难治性高血压（RHRH）定义：难治性高血压是指高血压患者在接受了至少3 种降压药物(其中包括一种利尿剂)、足量治疗不少于4 周后,血压仍高于目标值或者需要至少4 种药物才可以控制其血压。在高血压患者中有20%30%为难治性高血压。中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册编写组.如何防治

47、高血压.中华全科医师杂志.2014,13(5):417-424.难治性高血压的诊断方法难治性高血压的诊断方法血压测量作为主要诊断手段鉴别影响血压控制不良的原因，进一步排除假性难治性高血压血压测量方法是否正确是否服用影响血压的药物是否存在高盐摄入、过度焦虑、大量吸烟、重度肥胖、慢性疼痛等是否存在高血压药物治疗不充分寻找继发性高血压的线索孙宁玲等.难治性高血压诊断治疗中国专家共识.中国医学前沿杂志（电子版）,2013.(6):5-12.基层与上级医院的双向转诊基层与上级医院的双向转诊双向转诊原则：双向转诊原则：确保患者的安全和有效治疗；减轻患者经济负担；最大限度发挥基层医生和专科医生各自的优势和协

48、同作用。高血压的诊断已明确 治疗方案已确定血压及伴随临床情况己控制稳定上级医院基层医院基层医院难治性高血压疑诊继发性高血压高血压合并心脏、脑、肾脏、外周血管等严重疾患高血压急症和亚急症1、中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册编写组.如何防治高血压.中华全科医师杂志.2014,13(5):417-424.2、中国高血压防治指南(基层版)编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟(中国).中国高血 压防治指南(2009年基层版).中华高血压杂志.2010,18(1):11-30.小小 结结我国高血压患病率持续增长，形势严峻基层医生在高血压的防治工作中起着关键作用早期干预，长期高质量血压控制和预防或逆转靶器官损害，以预防或延缓进入高危阶段是目前高血压优化治疗的新策略难治性高血压等可考虑转诊谢谢！谢谢！可编辑