产科门诊常规检查医学课件.ppt

1、产科门诊常规工作1产科门诊常规 定期规律的产前检查是减少孕产妇病率、死亡率必要的措施 无产前保健孕产妇死亡率884.9/10万，是有7次产前检查的6.2倍 初检小于12周死亡率30.1/10万 政府一项措施，降低出生缺陷，减少孕产妇死亡率2孕期的划分 早孕期（first trimester）从LMP开始前3个月 中孕期（second trimester）第46个月 晚孕期（third trimester）第79月 围产期（perinatal period）第28周产后1周3孕周的计算核实孕周和预产期是产科非常重要的一项基本工作月经规律，根据末次月经计算如为辅助生育，根据受精的时间计算根据同房日

2、期推算根据早孕反应出现时间（一般40天左右开始出现）、胎动出现时间（一般孕17周左右开始出现）早期超声推算（一般以20周前的超声计算，8周前用胎芽大小推算，814周用头臀长计算，1420周用BPD（双顶径）来推算，20周后的超声准确性下降）4814周计算公式 根据超声测定的头臀长（CRL）计算孕周孕周孕周 CRL（cm）6.55根据BPD计算孕周孕周-2SDMEAN+2SD14 2.5 2.8 3.2 15 2.8 3.2 3.6 16 3.1 3.5 3.9 17 3.3 3.8 4.3 18 3.6 4.2 4.6 19 3.9 4.5 5.0 20 4.2 4.8 5.4 6产前检查的时

3、间间隔 早、中孕期：每月一次 28周以后：每2周一次 36周以后：每1周一次 妊娠合并症者适当缩小检查的时间7早孕期检查内容 确定妊娠 核实孕周（月经不规律或者不能记得LMP者可考虑行超声检查确定孕周）注意早孕期并发症 测定基础的血压、体重，体格检查除外合并症 听诊胎心（10周以后）血、尿常规 生化检查：肝肾功 感染筛查：乙肝、丙肝、HIV、梅毒 ABO血型、Rh因子 建议前三月补充叶酸（0.4mg QD）或多种维生素（爱乐维、玛特纳、金施尔康、善存等），既往有过神经管畸形出生史的用叶酸5mg/d。8早孕期畸形筛查9早期发现内科合并症的处理糖尿病 早期高血糖发生胎儿畸形的机率增加甲亢 测定甲状

4、腺功能，如高加用丙嘧（内分泌科会诊）心脏病 心功能级以上建议终止妊娠免疫病 轻症可继续妊娠，重症终止妊娠肺动脉高压 建议终止妊娠10早孕期异常情况的处理ALT升高 筛查肝脏感染性疾病 可采用保肝治疗 联苯双脂血常规异常 贫血 补铁、叶酸治疗治疗 wbc、Plt异常 转内科进一步明确诊断 尿常规异常 除外污染，取清洁中段尿 除外肾脏疾病11早孕期异常情况的处理阴道出血、腹痛 妇科检查 超声 血hCG检查 正常情况下孕4-8周每2-3天倍增一倍 孕酮 正常妊娠25ng/ml妊娠剧吐 纠正酮症 少食多餐，清淡饮食 VitB612第2次产前检查内容完成产科门诊病历完成产科门诊病历做骨盆内测量（测骨盆做

5、骨盆内测量（测骨盆DCDC、坐骨棘情况、坐骨棘情况、TOTO）宫颈刮片检查宫颈刮片检查常规检查血压、体重、宫高、腹围常规检查血压、体重、宫高、腹围听诊胎心听诊胎心参加孕妇学校宣教讲课一次参加孕妇学校宣教讲课一次13孕产妇宣教 早孕期营养、饮食宣教早孕期营养、饮食宣教 胎动监测胎动监测 异常情况的处理异常情况的处理 有关孕期检查知识的普及有关孕期检查知识的普及14胎动自我监测 30周后开始监测 孕妇每日早、中、晚三次监测胎动1小时，总次数小于10次，应及时就诊15妊娠期糖尿病的筛查 孕期肾糖域下降，尿糖阳性为正常的反应 孕2428周行50g糖筛查 口服50g糖，1小时后测定血糖 140mg/dl

6、为阳性，继续行100g糖筛查 100gOGTT试验 口服100g葡萄糖，测定空腹及服糖后1、2、3小时的血糖 正常标准不超过105，190，165，145mg/dl 如2个点超，诊断GDM（妊娠期糖尿病），1个点超过正常值诊断GIGT（妊娠期糖耐量低减）GDM和GIGT患者应进行营养管理和血糖监测，饮食控制不佳者（PBG120mg/dl）加用胰岛素治疗，血糖控制减少巨大儿的发生16孕期补充维生素 铁 由于妊娠需要补充额外的铁以满足胎儿生长发育的需要 美国儿科学院和美国妇产科学院推荐每日需要游离铁27mg 正常孕妇自20周以后开始补充 速力菲 0.1 QD ac 15min 钙 不推荐常规补充1

7、7孕期体重增长 20周前增长不超过2.5kg，晚孕期体重增加不超过0.5kg/w，整个孕期不超过12.5kg 防止营养过剩182835周产前检查内容 每2周一次产前检查 了解孕妇情况 检查血压，体重 测宫高，腹围了解胎儿发育情况 四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位）听诊胎心（1分钟）尿常规19根据宫高腹围估测胎儿大小宫高宫高腹围腹围孕周孕周下限下限均值均值上限上限孕周孕周下限下限均值均值上限上限20 20 15.5 15.5 19.0 19.0 22.0 22.0 20 20 74.0 74.0 81.0 81.0 88.0 88.0 21 21 16.3 16.3 19.8 19.8 22.

8、8 22.8 21 21 75.1 75.1 81.8 81.8 88.9 88.9 22 22 17.0 17.0 20.5 20.5 23.5 23.5 22 22 76.2 76.2 82.5 82.5 89.8 89.8 23 23 17.8 17.8 21.3 21.3 24.3 24.3 23 23 77.2 77.2 83.5 83.5 90.7 90.7 24 24 18.5 18.5 22.0 22.0 25.0 25.0 24 24 78.1 78.1 84.5 84.5 91.5 91.5 25 25 19.3 19.3 22.8 22.8 25.9 25.9 25 25

9、 79.2 79.2 85.4 85.4 92.4 92.4 26 26 20.1 20.1 23.5 23.5 26.8 26.8 26 26 80.2 80.2 86.2 86.2 93.2 93.2 27 27 21.1 21.1 24.3 24.3 27.3 27.3 27 27 81.0 81.0 87.1 87.1 94.1 94.1 28 28 22.1 22.1 25.0 25.0 28.5 28.5 28 28 81.8 81.8 88.0 88.0 95.0 95.0 29 29 22.9 22.9 25.9 25.9 29.2 29.2 29 29 82.7 82.7 8

10、8.8 88.8 95.8 95.8 30 30 23.7 23.7 26.8 26.8 29.8 29.8 30 30 83.5 83.5 89.5 89.5 96.5 96.5 31 31 24.4 24.4 27.4 27.4 30.7 30.7 31 31 84.3 84.3 90.3 90.3 97.4 97.4 32 32 25.0 25.0 28.0 28.0 31.5 31.5 32 32 85.0 85.0 91.2 91.2 98.2 98.2 33 33 26.0 26.0 28.8 28.8 32.2 32.2 33 33 86.1 86.1 92.1 92.1 99.

11、1 99.1 34 34 27.0 27.0 29.5 29.5 32.8 32.8 34 34 87.1 87.1 93.0 93.0 100.0 100.0 35 35 27.9 27.9 30.4 30.4 33.5 33.5 35 35 88.0 88.0 93.8 93.8 100.8 100.8 36 36 28.8 28.8 31.2 31.2 34.1 34.1 36 36 88.8 88.8 94.5 94.5 101.5 101.5 37 37 29.1 29.1 31.7 31.7 34.2 34.2 37 37 89.4 89.4 95.2 95.2 102.3 102

12、.3 38 38 29.3 29.3 32.1 32.1 34.3 34.3 38 38 90.0 90.0 95.9 95.9 103.0 103.0 39 39 29.3 29.3 32.6 32.6 35.2 35.2 39 39 90.6 90.6 96.2 96.2 103.5 103.5 40 40 29.7 29.7 33.0 33.0 36.1 36.1 40 40 91.2 91.2 96.5 96.5 104.0 104.0 41 41 30.0 30.0 33.6 33.6 36.2 36.2 41 41 91.8 91.8 97.0 97.0 104.5 104.5 2

13、0孕期超声检查第一次1820周 目的：筛查畸形，核实预产期第二次3234周 目的：了解胎儿生长发育异常，继续筛查畸形，了解胎盘、羊水有无异常第三次38周 目的：了解胎儿大小（根据BPD和AC计算胎儿大小），决定分娩方式第四次41周 目的：了解胎儿大小以及羊水量的情况21胎儿经线的核实双顶径双顶径股骨长股骨长孕周孕周-2SDMEAN+2SD孕周孕周-2SDMEAN+2SD14 14 2.5 2.5 2.8 2.8 3.2 3.2 14 14 1.2 1.2 1.5 1.5 1.8 1.8 15 15 2.8 2.8 3.2 3.2 3.6 3.6 15 15 1.5 1.5 1.9 1.9 2.

14、2 2.2 16 16 3.1 3.1 3.5 3.5 3.9 3.9 16 16 1.8 1.8 2.2 2.2 2.5 2.5 17 17 3.3 3.3 3.8 3.8 4.3 4.3 17 17 2.1 2.1 2.5 2.5 2.8 2.8 18 18 3.6 3.6 4.2 4.2 4.6 4.6 18 18 2.4 2.4 2.8 2.8 3.2 3.2 19 19 3.9 3.9 4.5 4.5 5.0 5.0 19 19 2.7 2.7 3.1 3.1 3.5 3.5 20 20 4.2 4.2 4.8 4.8 5.4 5.4 20 20 3.0 3.0 3.4 3.4 3.

15、8 3.8 21 21 4.5 4.5 5.1 5.1 5.7 5.7 21 21 3.3 3.3 3.7 3.7 4.1 4.1 22 22 4.8 4.8 5.5 5.5 6.0 6.0 22 22 3.6 3.6 4.0 4.0 4.4 4.4 23 23 5.1 5.1 5.8 5.8 6.4 6.4 23 23 3.8 3.8 4.2 4.2 4.7 4.7 24 24 5.4 5.4 6.1 6.1 6.7 6.7 24 24 4.1 4.1 4.5 4.5 5.0 5.0 25 25 5.7 5.7 6.4 6.4 7.0 7.0 25 25 4.3 4.3 4.8 4.8 5.

16、2 5.2 26 26 6.0 6.0 6.7 6.7 7.3 7.3 26 26 4.6 4.6 5.0 5.0 5.5 5.5 27 27 6.3 6.3 7.0 7.0 7.6 7.6 27 27 4.8 4.8 5.3 5.3 5.7 5.7 22胎儿经线的核实（续）双顶径双顶径股骨长股骨长孕周孕周-2SDMEAN+2SD孕周孕周-2SDMEAN+2SD28286.6 6.6 7.3 7.3 7.9 7.9 28 28 5.0 5.0 5.5 5.5 6.0 6.0 29 29 6.8 6.8 7.5 7.5 8.2 8.2 29 29 5.2 5.2 5.7 5.7 6.2 6.2

17、30 30 7.1 7.1 7.8 7.8 8.5 8.5 30 30 5.5 5.5 6.0 6.0 6.5 6.5 31 31 7.3 7.3 8.0 8.0 8.7 8.7 31 31 5.7 5.7 6.2 6.2 6.7 6.7 32 32 7.6 7.6 8.3 8.3 9.0 9.0 32 32 5.8 5.8 6.4 6.4 6.9 6.9 33 33 7.8 7.8 8.5 8.5 9.2 9.2 33 33 6.0 6.0 6.6 6.6 7.1 7.1 34 34 8.0 8.0 8.7 8.7 9.4 9.4 34 34 6.2 6.2 6.8 6.8 7.3 7.3

18、35 35 8.2 8.2 8.9 8.9 9.6 9.6 35 35 6.4 6.4 7.0 7.0 7.5 7.5 36 36 8.4 8.4 9.1 9.1 9.8 9.8 36 36 6.5 6.5 7.1 7.1 7.7 7.7 37 37 8.6 8.6 9.4 9.4 9.9 9.9 37 37 6.7 6.7 7.3 7.3 7.9 7.9 38 38 9.7 9.7 9.5 9.5 10.0 10.0 38 38 6.9 6.9 7.5 7.5 8.1 8.1 39 39 8.9 8.9 9.5 9.5 10.1 10.1 39 39 7.0 7.0 7.6 7.6 8.3

19、8.3 40 40 9.0 9.0 9.6 9.6 10.2 10.2 40 40 7.1 7.1 7.8 7.8 8.4 8.4 23超声胎儿大小的估算可参考表格估算体重。24异常胎儿经线的处理 20周前主要以BPD来核实孕周 20周后如发现FL明显落后于相应的孕周，要警惕胎儿软骨发育不全的可能性 32周超声根据BPD、AC计算EFW（估算的胎儿体重），根据EFW与相应孕周的正常百分位数据了解胎儿发育的情况。如在第10百分位以下，考虑FGR（胎儿生长受限）的诊断25不同孕龄出生新生儿体重不同胎龄新生儿出生体重不同胎龄新生儿出生体重胎胎均值均值修匀后百分位数修匀后百分位数龄龄第第3 3第第10

20、10第第9090第第97972828138913899239239729721799179920712071292914751475963963105710572034203423232323303017151715104410441175117522552255256325633131194319431158115813211321246424642775277532321970197012991299148814882660266029682968333321332133146114611670167028432843314231423434236323631635163518601860

21、301330133299329935352560256018151815205120513169316934423442363627082708199519952233223333123312357235723737292229222166216624132413344234423690369038383806380623222322256925693558355837983798393931973197245724572701270136603660389938994040327732772562256228022802374937493993399341413347334726322632

22、28652865382438244083408342423382338226592659288428843885388541704170434333593359263526352852285239323932425642564444330233022557255727622762396539654342434226FGR入院常规处理入院后先核实孕周、胎儿大小，确定FGR的诊断超声了解有无畸形的存在（超声同时测脐血管动静脉血流比S/D）医嘱（疗程57天）10%GS 1000ml8.5%氨基酸500ml iv drip QD 吸氧1hr Tid 左侧卧位入院时胎心率监护每周测两次宫高腹围，每天测体

23、重出院后继续安素口服（每周1罐）27臀位处理 28周开始考虑胸膝卧位或臀高位，每天2次，每次15分钟。28胎心率监护 产前检查有以下情况应该考虑行NST检查 听诊胎心率160bpm 存在高危因素，每周监护 妊娠高血压疾病 母胎血型不合 GDM 严重贫血 内科合并症（心脏病、甲亢、结缔组织病）胎动减少29NST结果的判断 有反应型 20分钟内有2次加速（15bpm持续15秒），基线变异良好 无反应型 30周后80%有反应型30常规检查 尿常规 从28周后每次产前检查均要查清洁中段尿，主要是为了发现妊娠高血压疾病 血常规 32周左右检查一次血常规，了解有无贫血情况 阴拭子 34-36周左右行阴拭子

24、检查，除外溶血性链球菌感染，如果阳性，临产后用抗生素治疗 超声3136周后的产前检查 每1周一次产前检查 了解孕妇情况 检查血压，体重 测宫高，腹围了解胎儿发育情况 四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位、先露固定情况）听诊胎心（1分钟）尿常规32第2次宣教分娩中注意的问题分娩中注意的问题产程先兆产程先兆异常情况的处理异常情况的处理何时入院何时入院介绍分娩及母乳喂养介绍分娩及母乳喂养33妊期中高年医生核对妊期中高年医生核对32W32W第第1 1次次核对，包括骨盆及胎儿核对，包括骨盆及胎儿3838周第周第2 2次核对，预测胎儿大小次核对，预测胎儿大小决定分娩方式，做分娩前准备决定分娩方式，做分娩前准

25、备34围产讨论每月围产讨论二次每月围产讨论二次；分娩前存在合并症，分娩前存在合并症，讨论分娩方式，及特殊处理。讨论分娩方式，及特殊处理。分娩后与儿科医生讨论分娩后与儿科医生讨论早产，早产，SGASGA，窒息新生儿，窒息新生儿畸形儿的临床后果畸形儿的临床后果35入院指征 临产 胎膜早破（PROM）早产、先兆早产 异常出血 胎儿监护异常 羊水过少/过多 择期剖宫产 3839周 双胎：3738周 引产 正常41周 合并症3940周（GDM、IGT、FGR、血型不合、胎儿偏大）病情进行性加重，根据情况决定引产时间36择期剖宫产患者 38周超声时应完善术前化验和评估 血、尿常规 血型、Rh因子 EKG 肝肾功 凝血功能 感染指标：乙肝五项、HCV、HIV、梅毒血清学筛查37孕期AFI的变化Schrimmer and Moore,2002 N=140038羊水过少的处理 AFI正常值：818cm 羊水偏少：5cmAFI 8cm 羊水过少：AFI5cm 入院处理 水负荷试验：NST NST无反应型，OCT试验，OCT阳性，建议剖宫产39产后随诊 产后6周随诊 询问产后的情况 恶露情况 乳汁分娩情况 伤口情况 子宫、附件检查 计划生育宣教 GDM患者重复OGTT试验40谢 谢41