体外膜肺氧合课件.ppt

1、2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件1体外膜肺氧合2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件2ECMO使用胸腔外插管进行持续性呼吸、心脏支持的一种生命支持手段。2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件3一、ECMO历史1963年8月，Boston儿童医院，提出能否用CPB技术改善患儿呼衰。1965年，Rashkind等第一次用股动静脉通路和鼓泡式氧合器CPB技术为1例新生儿患者治疗。1969年，Dorson等报道第一次应用膜式氧合器为患儿治疗。1972年，Hill 首先报道第1例成年患者用ECMO的成功经验。1973年，Bartlett等开始用ECMO技术为新生儿患者治疗。1976年，

2、Bartlett报道第一例新生儿应用ECMO抢救成功。1988年，Bindslev等报告将肝素涂抹技术用于ECMO。1990年前后，ECMO成为治疗成人呼吸衰竭的一种选择。1990年后，ECMO成为治疗心脏术后低心排的一种选择。缘于体外循环，高于体外循环2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件4一、ECMO历史2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件5二、ECMO应用2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件6二、ECMO应用2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件7二、ECMO与中毒患者有许多药物、化学品和毒素，可能会导致严重的有许多药物、化学品和毒素，可能会导致严重的ARDS或难治性

3、的循环性休克。或难治性的循环性休克。许多药物使用过量后对心脏功能直接抑制；吸入性的化学物质：低氧、上呼吸道粘膜损伤、肺泡上皮损伤。目前国际上无临床随机试验，均为个案病例中应用。目前国际上无临床随机试验，均为个案病例中应用。大量案例报告提供了一些证据，证实至少在特定的患者，大量案例报告提供了一些证据，证实至少在特定的患者，ECMO辅助治疗有一个良好的结果。辅助治疗有一个良好的结果。2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件8二、ECMO与中毒患者Romain Masson等报道了等报道了14例药物中毒后休克患者应用例药物中毒后休克患者应用ECMO治疗，并成功救治治疗，并成功救治12例。例。（Re

4、suscitation 83(2012)1413 1417）2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件9二、ECMO与中毒患者Vanzetto G等报道了等报道了6例药物中毒后休克患者成功应用了例药物中毒后休克患者成功应用了ECMO治疗。治疗。（Can J Cardiol 2009;25:e179 e186）Christopher R.Gilbert等报道等报道2例大麻吸入后例大麻吸入后ARDS患者成功患者成功应用应用ECMO。(Tex Heart Inst J 2013;40(1):64-7)Harshdeep Singh Mangat等报道等报道1例氯漂白剂灼伤及吸入的例氯漂白剂灼伤及吸入

5、的31月儿童中成功应用月儿童中成功应用ECMO。(J Burn Care Res 012;33:e216e221)大麻吸入后大麻吸入后ARDS氯漂白剂吸入氯漂白剂吸入2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件10二、ECMO与中毒患者浙一医院急诊：百草枯中毒浙一医院急诊：百草枯中毒3例，铜锡锑气雾中毒例，铜锡锑气雾中毒1例例2012-5-302012-6-112020/12/15体外膜肺氧合PPT课件11三、ECMO原理2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件12三、ECMO原理功能替代：（肺氧合）体外气体交换 ：2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件13三、ECMO原理2020/12/

6、15体外膜肺氧合PPT课件14三、ECMO原理功能替代：（肺氧合、心灌注）体外气体交换 ：2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件15三、ECMO原理功能替代“时间”的意义哲学角度：生命只是一个时间的延续，关键在于这段时间内承载的内容！2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件16 项项 目目V-A ECMOV-A ECMOV-V ECMOV-V ECMO心脏支持心脏支持直接直接无无肺的支持肺的支持气体交换能力佳气体交换能力佳氧合血肺灌注氧合血肺灌注CVPCVP不准确不准确准确准确肺肺A A压压不准确不准确准确准确肺血流肺血流减少减少正常正常高氧血症高氧血症有可能有可能全身氧分压较低全身氧分

7、压较低SvOSvO2 2准确准确不准确不准确SaOSaO2 295%95%8095%8095%氧合血液再循环氧合血液再循环无无1550%1550%颈动脉损伤颈动脉损伤颈总动脉结扎颈总动脉结扎(儿童儿童)避免避免全身栓塞全身栓塞可能可能较少较少机械呼吸机械呼吸少量少量中度中度2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件17三、ECMO原理2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件18三、ECMO原理2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件19三、ECMO原理排痰，感染，应激，护理2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件20三、ECMO原理“时间”的意义医学角度：氧债偿还0.5-1天心肌恢复3-

8、7天肺恢复5-10天感染高峰期7-10天2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件21 1肺/气道/呼吸 ARDS 肺水肿/渗出性病变 肺移植前后 急性肺栓塞 哮喘 气道肿瘤或手术 邻近组织器官病变2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件22 2心脏 心肌炎 AMI 低心排 术后心肌顿抑 心脏移植前后2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件23 3急救及其他 创伤 中毒 呼吸道烧伤 器官供体 安慰 其它2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件24四、ECMO适应症一、呼吸衰竭：急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统治疗无效的呼吸衰竭2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件25四、ECMO

9、适应症一、呼吸衰竭一、呼吸衰竭ELSO指南（成人）：指南（成人）：低氧血症低氧血症：急性严重的心脏或肺衰竭，死亡率50 的患者就应该考虑ECMO支持，尤其当死亡率80时。死亡率50：PaO2/FiO2 90%)and/or Murray评分 2-3。死亡率80：PaO2/FiO2 90%)and Murray评分 3-4。高碳酸血症高碳酸血症：PaCO2 80(Pplat 30 cm HO)。严重的漏气综合征严重的漏气综合征。2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件26四、ECMO适应症 CESAR CESAR的进入和排除标准的进入和排除标准进入标准进入标准排除标准排除标准成人病人（年龄成人

10、病人（年龄18186565岁）岁）严重、但潜在可恢复的呼吸衰竭严重、但潜在可恢复的呼吸衰竭MurrayMurray评分评分3.03.0失代偿高碳酸血症，失代偿高碳酸血症，pHpH7.27.2高压（平台压高压（平台压3030）高氧（）高氧（FiO2FiO28080）机械通气超过）机械通气超过7 7天天2424小时内发生的严重外伤，颅内出血小时内发生的严重外伤，颅内出血和其它限制肝素化的禁忌征（可以控和其它限制肝素化的禁忌征（可以控制的外伤后或手术后出血不是绝对禁制的外伤后或手术后出血不是绝对禁忌征）忌征）病人处于濒死和有任何不需积极治疗病人处于濒死和有任何不需积极治疗的禁忌征的禁忌征2.呼吸衰竭

11、严重性一、呼吸衰竭一、呼吸衰竭2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件27ELSO指南（成人）：二、心功能衰竭二、心功能衰竭组织灌注不足组织灌注不足：表现为低血压和低心输出量（足够血容量）。休克仍然存在：休克仍然存在：虽经过容量管理、正性肌力药物和血管收缩剂、主动脉内球囊反搏等治疗。典型的病因典型的病因：急性心肌梗死，心肌炎，围产期心肌病，失代偿期慢性心功能衰竭，心脏术后休克。感染性休克：感染性休克：也可以考虑ECMO治疗。2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件28 1、心脏指数：-5mmoL 3 hrs 3、MAP：新生儿 40mmHg；婴幼儿 50mmHg；成人 60mmHg 4、少

12、尿：7天（相对禁忌）2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件31五、ECMO并发症：原则 并发症可能多半难以避免，只有轻重程度差异 并发症重于预防和早期处理，避免由次要矛盾变为主要矛盾2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件32五、ECMO并发症：分类2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件33五、ECMO并发症：注意点2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件34插管处血栓形成插管处血栓形成2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件35插管处血栓形成插管处血栓形成插管内血栓形成插管内血栓形成2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件36肢肢 体体 缺缺 血血2020/12/15体外膜肺

13、氧合PPT课件37肢肢 体体 缺缺 血血2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件38插插 管管 崩崩 脱脱2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件39精诚合作，创造奇迹！谢谢！2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件40ECMO前检查项目 电源 氧气管道通畅 氧合器漏水实验 离心泵运转 氧气管道方向 水管连接 离心泵流量校正 气体平衡 氧合器排气孔开放 摇把准备 水箱运转 管道安装排气 台上物品准备 ACT130秒 转前核对管道 负责医师签名 2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件41 灌注阻力的影响因素 灌注阻力=Viscosity x LengthDiameter4 插管的直径比

14、插管的长度更为重要 公式的直径指的是插管的内径，而非外径 插管的商品型号是指外径(Fr size=circumference in mm)选择插管时必须考虑插管壁的厚度插管选择2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件42Weight2-5Kg10-20Kg20-30Kg30-50Kg50KgTubing 1/43/83/81/21/2Raceway 1/43/8-1/21/21/21/2Oxygenator0.8-1.5m22.5-3.5m23.5m-4.524.5m24.5m2x2Cannula(Fr)A:12-15A:12-15A:16-19V:14-19A:17-21V:17-21A:

15、19-21V:19-23A:21V:21-232020/12/15体外膜肺氧合PPT课件43开始阶段 建立ECMO 肝素负荷量 前15分钟可尽量提高流量，快速改善机体状况 此后根据心率、血压、中心静脉压等调整到适当的流量 纠正酸碱电解质平衡紊乱 约2小时后ECMO进入支持阶段。2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件44支持阶段 心肺休息，非停止工作 氧供和氧耗的平衡 PaO280120mmHg，PaCO23545mmHg ACT，肝素，3060u/kg/h（参考）HCT 体温 36 预防感染 护理2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件45撤除 建立要快，撤除也不能慢，阶段性 有病变好转

16、的诊断学依据 移植等情况除外 辅助流量降至患者循环量的1025%，可维持正常代谢 具体情况具体分析2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件46 肺恢复：清晰的X线 肺顺应性改善 PaO2 PaCO2 气道峰压 VV：停止气流时无变化2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件47心脏恢复：VA：流量70%以上，脉压，超声心脏左室EF值40%CVP12mmHg 2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件48ECMO记录单（首页）患者姓名 性别 年龄 岁（月）身高(cm)体重(Kg)体表面积(m2)床号 住院号 ECMO日期 诊断 ECMO器材离心泵 ECMO套包 氧合器 1 品牌 序列号 氧合器

17、 2 品牌 序列号 插 管供血管：路径1 管径 Fr；路径2 管径 Fr 引流管：路径1 管径 Fr；路径2 管径 Fr2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件49记录内容 时间 基本情况：流量、MAP、CVP、SvO2 温度：鼻烟温、肛温、实际水温 气体：FiO2、气流量 血气分析、血糖 ACT 肢体远端血供 运转状况：离心泵、氧合器、管道 交接班记录2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件50ECMO过程中，积极治疗原发病器官保护维持水电解质酸碱平衡2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件51ECMO流量的设定u 新生儿:150ml/kg/minu 婴幼儿:100ml/kg/minu

18、 儿童:75-100ml/kg/minu 成人:5075ml/kg/minu V-V 模式增加 20%流量 2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件52影响流量因素u 流量计显示不稳-容量、咳嗽u 静脉管路抖动 静脉管路负压小于30mmHg 容量不足 插管位置不当 转速过高 管路扭曲 患者烦躁u 管路不抖血流量下降动脉管路和膜肺问题2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件53辅助流量不足 静脉端问题：管路抖动，血流不稳 动脉端阻塞：管路稳定不抖动，流量2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件54对策 调整插管位置 保持足够血容量 检查管路，排除折弯、栓塞等情况 增加引流2020/12/1

19、5体外膜肺氧合PPT课件55气体管理u 空氧混合器：调节氧气流量 调节氧气浓度u 低压氧气表：仅能调节氧气流量 湿化瓶？u 患者运送时的氧气供应 手术室监护室 监护室检查室 监护室介入室2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件56调节氧气指标u 根据血液PCO2调节气体流量u 根据血液PaO2 PvO2、SvO2调节氧浓度u 呼吸机氧浓度（首先考虑调节的指标）u 膜肺氧浓度u pECMO CO2排出为主2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件57持续血氧饱和度监测u V-A模式混合静脉血氧饱和度75%左右u V-V模式混合静脉血氧饱和度80%-85%u 影响混合静脉血氧饱和度的因素 混合静

20、脉血氧饱和度过高p 流量大p 膜肺氧浓度高p 呼吸机氧浓度高p 体温过低p 重复循环p 自身肺功能恢复2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件58u 混合静脉血氧饱和度过低p 流量小p 膜肺氧浓度低p 呼吸机氧浓度低p 体温过高p 血色素低p 肺功能恶化p 膜肺功能不佳2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件59管路的压力监测u ECMO静脉管路负压 -30mmHg 以转速、流量、管路不抖u 膜肺出入口压 间断监测 膜肺内有凝血时 流量变化大时2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件60基础指标监测u血压 ECMO过程中一个重要的监测指标,早期无需过高的血压,只要MBP维持6070mmH

21、g即可保证脏器灌注压、减少心肺负荷。u复苏患者u中毒患者uV-V ECMO模式2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件61心率与心律u80%患者可能有心律失常 主要以心动过速和室性二联律、三联律多见,持续时间数小时至数周不等,经药物治疗,大部分病例可得到控制u心率控制在60-100次/minp过快可达龙，利多卡因p 过慢异丙肾上腺素，阿托品 起搏器u撤机后注意发生心律失常2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件62中心静脉压(CVP)u 中心静脉压受控于回心血量、右心功能、静脉血管张力u 高流量时不准确u 低流量时相对准确，可作为参考u 生命指征允许时停泵观察？2020/12/15体外膜肺

22、氧合PPT课件63体温监测与控制u 鼻咽温u 肛温u 血液温度u 心肺复苏患者 鼻咽温34-35 室颤阈值：2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件64u心肺功能支持（未发生心跳呼吸骤停）鼻咽温35.5-36.6u 预防低温的同时警惕感染引起持续低热,注意分析原因、防止掩盖病情u防止低温u不过度干涉发热u适时阻止高热2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件65凝血功能检测u 激活凝血酶原时间(ACT),u 凝血酶原时间(PT),PT:10.713.4(外)u 活化部分凝血酶原时间(APTT),（内）APTT:27.639.6u D-二聚体（纤溶系统）u 每46监测1次。2020/12/15

23、体外膜肺氧合PPT课件66出血、血栓2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件67对策 严密止血 调整肝素用量 手术患者 非手术患者 减少接头、侧路等血流淤滞区 减少非肝素涂层区域 保持流量与ACT的协调2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件68下肢动脉血供不佳 对策 选择适当管径的插管 动脉插管，一般末端多孔部分插入动脉后再加5cm即可 荷包固定 增加旁路2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件69一旦发现，立即取栓2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件70乳酸检测u血乳酸增高与缺氧低灌注、应激致高儿茶酚胺血症、器官功能障碍清除下降以及先天性丙酮酸脱氢酶功能障碍等有关。u动脉血乳酸

24、值是影响患者死亡率的独立风险因素。高乳酸血症也被认为是严重的循环衰竭和休克的标志,它能显著增加患者的术后死亡率。认为严重感染患者血乳酸值对判断预后有重要价值。u临床上,血乳酸 2.25mmol/L,被定义为高乳酸血症。血乳酸的浓度反映机体产生和消除血乳酸的平衡。u52例休克患者血乳酸值小于1.4，死亡率0；小于4.4，22%；小于7.8，78%；13mmol/L时,病死率达100%u药物肾上腺素、艾司洛尔、异丙酚等都可能导致乳酸生成增加。u肌酐2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件71ECMO中的血液保护ECMO对血液的影响u 红细胞抗正压 u 血小板降低u 血色素下降u 停ECMO后24

25、h，以上指标可自行恢复正常2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件72膜肺的更换更换标准严重溶血氧合能力明显下降严重凝血影响灌注流量血浆渗漏？外观表现血浆渗漏血栓形成2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件73正性肌力药物的管理u 尽量不用、少用血管活性药物u 减药时不易过急，保证血流动力学的稳定u VA-ECMO启动后，强心药可快速撤离，u 有些习惯使用低剂量的多巴胺改善肾灌注，u 过去认为VV-ECMO时需持续、高剂量强心药支持，u 现在认为VV和VA-ECMO可维持相似的动脉平均压，强心药撤离也同样成功，剂量指数也无明显差别。2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件74呼吸机管理

26、呼吸支持 心脏支持FiO2 0.21 0.4PEEP 8-10cmH2O 5cmH2O 呼吸次数 510/min 8/min红细胞压积 4548 3540 潮气量 6ml/kg压力 30/10cmH2Ou 呼吸模式选择u 气道压力监测2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件75呼吸道的管理u 肺出血患者不要频繁吸引，增加PEEPu 定时吸痰u 拍背每两小时侧身拍背并吸痰患者半坐位拍背纤支镜吸痰，尽可能排除气道内分泌物气道反应明显者-镇静2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件76营 养u 主张持续少量胃肠营养,利于调动胃肠生理功能,促进营养吸收,保护胃粘膜,预防消化道出血、菌群移位。u 鼻

27、饲营养时,鼻饲量由少至多,从0.51ml/kg体重起用,最初2h应抽出胃内容物进行评估,监测消化功能。u 静脉营养可依病情考虑给予免疫球蛋白、氨基酸等。避免脂肪乳快速膜肺前输注。u 自主进食 2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件77插管侧肢体检查及护理2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件78ECMO+IABP管理u 已安装IABP者不要撤u 心率过快者 首选药物控制 反搏比例设置？u 撤离顺序2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件79ECMO+呼吸机的管理u 以肺功能损伤为主H1N1u 以心功能损伤为主心衰引起的肺水肿u 心脏手术后患者 ECMO先撤 ECMO后撤u 爆发性心肌

28、炎患者2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件80ECMO+CRRT管理u 24%患者发生肾功能不全；ECMO+CRRT可以提高成功率 若有肾衰发生、尿量500ml/24hu 重症肺炎u 药物中毒u 连接方法机型2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件81ECMO+超滤的管理u 可以滤除过多水分u 炎性介质u 连接2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件82ECMO抗凝管理ECMO系统涂层系统 非生理的内皮细胞 血细胞特别是血小板激活，积聚，数量下降。血管内皮损伤 手术创伤 持续缺血、缺氧 严重感染、内毒素 TF释放血管内膜完整性破坏血管内膜完整性破坏凝血过程激活并放大凝血过程激活并放大

29、2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件83Complications Top 3:Bleeding/thrombsis 32%Infection 17%1.Oxygenator plasma leakage/hemolysis 16%抗凝抗凝ECMO成功的第一步成功的第一步Mayo Clinic,Anticoagulation and coagulation management for ECMO.Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2009 Sep;13(3):154-752020/12/15体外膜肺氧合PPT课件84 目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接

30、触而形成血栓。个体化原则。ECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。明确凝血因子血小板在抗凝治疗中的角色。抗凝理念抗凝理念2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件85降低血液接触反应 一旦ECMO开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白，因子Xll等组成的分子层便与管道表面黏附，血小板激活。启动所谓“外源性凝血途径”2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件86ACT APTTACT 反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度，是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段，实用、简便可行 检测仪器或方法有差别APTT 反映因子、和的活性，正常值700003.排除DIC（PT,PTT,FHb,fibrino

31、gen,plt)4.输注FFP或冷沉淀5.局部止血（加压，缝合结扎，止血胶等）仍然出血甚至威胁生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.尝试停ECMO(高呼吸、循环支持条件）2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件94补充血小板 ECMO中血小板功能及数量下降：-PLT变形，激活并释放出活性物质，ADP，血小板黏附聚集。5-70,000在 OXY后输注！2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件95凝血因子输注 纤维蛋白原 FFP 重组VII因子2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件96特殊情况出血（ACT延长）长时间CPB直接转为ECMO CRT与ECMO并用时 长期肝功能

32、不良（VitK,凝血因子)肾衰少尿 低体重（5kg)2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件97不明原因出血 DIC HITT 症状隐匿性血友病（VIII缺乏）2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件98肝素替代品 比伐如定(bivalirudin)阿库曲班(argatroban)水蛭素(hirudin)Artif Organs.2007 Jun;31(6):461-5.Argatroban in ECMOAnn Thorac Surg,2007 May;83(5):1865-7 Successful use of bivalirudin for ECMO in a patient wit

33、h HITbolus:0.5mg/kg,continuos infusion0.25-1mg/kg/h,ACT 200s continuos infusion2-0.2microg/kg/min,aPPT 50-60s2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件99血栓弹力图(TEG)-鉴别凝血紊乱和外科性出血;凝血因子缺乏与血小板功能障碍;区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响.-不足：非realtime监测2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件100常见参数及意义：探针旋转振幅时间凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功能纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件101图例1 肝素中和完全2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件102肝素中和不完全：2020/12/15体外膜肺氧合PPT课件1032020/12/15体外膜肺氧合PPT课件104感谢您的聆听您的关注使我们更努力