内科护理学肾小球疾病课件.ppt

1、内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病第二节第二节 肾小球疾病病人的护理肾小球疾病病人的护理（2014年没讲）年没讲）内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病肾小球疾病肾小球疾病是一组临床表现相似（如血尿、蛋白尿、是一组临床表现相似（如血尿、蛋白尿、水肿、高血压），但病因、发病机制、病理、病程水肿、高血压），但病因、发病机制、病理、病程和预后不尽相同，且主要侵犯双肾肾小球的疾病。和预后不尽相同，且主要侵犯双肾肾小球的疾病。临床上分为：原发性、继发性和遗传性三大类。临床上分为：原发性、继发性和遗传性三大类。原发性肾小球疾病多数病因不明，需排除继发性及遗原发性肾小球疾病多数病因不明，需排除继发性

2、及遗传性肾小球疾病后才能诊断。传性肾小球疾病后才能诊断。原发性肾小球疾病占绝大多数，是引起慢性肾衰的病原发性肾小球疾病占绝大多数，是引起慢性肾衰的病因。因。内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病多数肾小球病属于免疫介导性炎症疾病。在疾病进多数肾小球病属于免疫介导性炎症疾病。在疾病进程中也可有非免疫非炎症因素参与。但免疫机制程中也可有非免疫非炎症因素参与。但免疫机制是肾小球病的始发机制。是肾小球病的始发机制。1、免疫反应、免疫反应 外源性（肾炎链球菌的某些成分）或外源性（肾炎链球菌的某些成分）或内源性抗原能刺激机体产生相应抗体，形成循环内源性抗原能刺激机体产生相应抗体，形成循环免疫复合物（免疫

3、复合物（CIC），沉积于肾小球而致病。），沉积于肾小球而致病。2、炎症介导系统、炎症介导系统 免疫反应导致炎症而致病，炎症免疫反应导致炎症而致病，炎症反应由炎性细胞（中性粒细胞、单核细胞、血小反应由炎性细胞（中性粒细胞、单核细胞、血小板）和多种炎症介质（补体激活物、凝血及纤溶板）和多种炎症介质（补体激活物、凝血及纤溶因子、生物活性肽、中性蛋白酶）共同参与，它因子、生物活性肽、中性蛋白酶）共同参与，它们之间相互作用导致肾小球损伤。们之间相互作用导致肾小球损伤。3、非免疫非炎症损伤、非免疫非炎症损伤 残存肾单位表现三高：高压、残存肾单位表现三高：高压、高灌注、高滤过，促进肾小球硬化。此外，高脂高灌

4、注、高滤过，促进肾小球硬化。此外，高脂血症对肾小球损伤，大量蛋白尿也可损伤肾小球。血症对肾小球损伤，大量蛋白尿也可损伤肾小球。内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病1、原发性肾小球病的病理分型、原发性肾小球病的病理分型1）轻微性肾小球病变）轻微性肾小球病变2）局灶性节段性病变）局灶性节段性病变3）弥漫性肾小球肾炎）弥漫性肾小球肾炎 可分为膜性肾病、增可分为膜性肾病、增生性肾炎、硬化性肾小球肾炎三类生性肾炎、硬化性肾小球肾炎三类。4）未分类的肾小球肾炎）未分类的肾小球肾炎2、原发性肾小球病的临床分型、原发性肾小球病的临床分型 1）急性肾小球肾炎）急性肾小球肾炎2）急进性肾小球肾炎）急进性肾小球

5、肾炎 3）慢性肾小球肾炎）慢性肾小球肾炎4）隐匿性肾小球肾炎）隐匿性肾小球肾炎（无症状性血尿、蛋白尿）（无症状性血尿、蛋白尿）5）肾病综合症）肾病综合症下面重点介绍按临床分型的三个病的护理：下面重点介绍按临床分型的三个病的护理：l慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎l肾病综合征肾病综合征内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病【疾病概要疾病概要】急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是以急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是以急性肾炎综合症为主要表现的一组疾病。急性肾炎综合症为主要表现的一组疾病。特点：起病急，病人出现血尿、蛋白尿、水肿和高特点：起病急，病人出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴有一过性氮质血症。血压，可

6、伴有一过性氮质血症。本病好发于儿童，男性居多。常有前驱感染，多见本病好发于儿童，男性居多。常有前驱感染，多见于链球菌感染后。于链球菌感染后。内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病急性肾小球肾炎常因急性肾小球肾炎常因-溶血性链球菌感染所致，常溶血性链球菌感染所致，常见于上呼吸道感染（如急性扁桃体炎、咽炎）或见于上呼吸道感染（如急性扁桃体炎、咽炎）或皮肤感染（脓疱疮）之后，发生免疫反应引起皮肤感染（脓疱疮）之后，发生免疫反应引起双双肾脏弥漫性炎症肾脏弥漫性炎症。内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病病变主要累及肾小球，肾体积增大。病变类病变主要累及肾小球，肾体积增大。病变类型为毛细血管内增生性

7、肾小球肾炎。型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下位弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及光镜下位弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生位主要表现。系膜细胞增生位主要表现。内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病急性肾炎多见于儿童，男多于女。急性肾炎多见于儿童，男多于女。前驱感染后常有前驱感染后常有1-3周的潜伏期。潜伏期相当于致病周的潜伏期。潜伏期相当于致病抗原初次免疫后诱导机体产生免疫复合物所需的抗原初次免疫后诱导机体产生免疫复合物所需的时间。呼吸道感染的潜伏期较皮肤感染短。时间。呼吸道感染的潜伏期较皮肤感染短。1、症状、症状尿异常尿异常 几乎所有病人均有肾小球源性几乎所有病人均有肾小球源性血

8、尿血尿，30%可有肉眼血尿，可伴有轻、中度可有肉眼血尿，可伴有轻、中度蛋白尿蛋白尿，少，少数病人（数病人（20%）可有大量蛋白尿，并可有颗粒）可有大量蛋白尿，并可有颗粒管型管型和红细胞管型。和红细胞管型。水肿水肿 80%以上病人可出现水肿，常为起病的初以上病人可出现水肿，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿。发表现，典型表现为晨起眼睑水肿。高血压高血压 80%出现一过性轻、中度高血压出现一过性轻、中度高血压，与水，与水钠潴留有关，利尿后可逐渐恢复正常。钠潴留有关，利尿后可逐渐恢复正常。肾功能异常肾功能异常：病人起病时早期因：病人起病时早期因GFR下降、钠下降、钠水潴留，水潴留，尿量减少（

9、常在尿量减少（常在400-700ml/d,少数病少数病人少于人少于400 ml/d），可出现一过性轻度氮质血），可出现一过性轻度氮质血症。多于症。多于1-2周后尿量逐渐增加，肾功能于利尿周后尿量逐渐增加，肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。极少数表现为急性肾衰，后数日可逐渐恢复正常。极少数表现为急性肾衰，易与急进性肾炎相混淆。易与急进性肾炎相混淆。充血性心衰充血性心衰：常发生在急性肾炎综合征期，诱因：常发生在急性肾炎综合征期，诱因为：为：钠水潴留和高血压钠水潴留和高血压。表现为颈静脉怒张，奔。表现为颈静脉怒张，奔马律和急性肺水肿。老年人发生率高（可达马律和急性肺水肿。老年人发生率高（可达40%）

10、，儿童少于），儿童少于5%。2、体征、体征主要是水肿，晨起眼睑水肿（及肾炎面容）主要是水肿，晨起眼睑水肿（及肾炎面容）或全身水肿；或全身水肿；高血压多为中度，少数为重度高血压；高血压多为中度，少数为重度高血压；部分病人有肾区叩击痛。部分病人有肾区叩击痛。3、实验室及其他检查、实验室及其他检查尿液检查尿液检查 均有镜下血尿，尿蛋白均有镜下血尿，尿蛋白+，并可，并可有颗粒管型和红细胞管型。有颗粒管型和红细胞管型。免疫学检查免疫学检查 血清抗血清抗“O”阳性，阳性，C3及总补体及总补体，发，发病初期下降，于病初期下降，于8周内恢复正常，对本病诊断意周内恢复正常，对本病诊断意义很大。义很大。肾功能检查

11、肾功能检查 GFR下降，血尿素氮、肌酐升高。下降，血尿素氮、肌酐升高。肾活组织检查肾活组织检查 是确诊肾炎最主要的手段，可以是确诊肾炎最主要的手段，可以区别急性肾炎的病理类型。区别急性肾炎的病理类型。内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病本病病人的治疗以休息、对症处理为主。本病为自本病病人的治疗以休息、对症处理为主。本病为自限性疾病，不宜用激素及细胞毒药物。限性疾病，不宜用激素及细胞毒药物。1.一般治疗一般治疗 急性期卧床休息，待水肿消退、血尿消急性期卧床休息，待水肿消退、血尿消失及血压恢复正常后逐步增加活动量。特殊饮食。失及血压恢复正常后逐步增加活动量。特殊饮食。2.控制感染灶控制感染灶

12、以往主张使用青霉素或其他抗生素以往主张使用青霉素或其他抗生素10-14日。现有争议。日。现有争议。3.对症治疗对症治疗 利尿治疗可利尿消除水肿，降低血压，利尿治疗可利尿消除水肿，降低血压，预防心脑并发症。休息、低盐和利尿控制血压不预防心脑并发症。休息、低盐和利尿控制血压不满意时，加用降压药。满意时，加用降压药。4.透析治疗透析治疗 少数急性肾衰有透析指针者，及时透析少数急性肾衰有透析指针者，及时透析治疗治疗，多数病人可恢复，一般不需要长期透析治，多数病人可恢复，一般不需要长期透析治疗。疗。5.中医药治疗中医药治疗内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病护理诊断护理诊断1.体液过多体液过多 与肾

13、小球滤过率下降、水钠潴留有关。与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关。2.活动无耐力活动无耐力 与疾病处于急性发作期、水肿、高血与疾病处于急性发作期、水肿、高血压等有关。压等有关。3.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、营养不与皮肤水肿、营养不良有关。良有关。4.潜在并发症潜在并发症 左心衰竭、高血压脑病、急性肾衰左心衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭竭内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病1.休息与活动休息与活动 急性期病人应绝对卧床休息，以增加急性期病人应绝对卧床休息，以增加肾血流量和减少肾脏负担，待完全康复后才能恢肾血流量和减少肾脏负担，待完全康复后才能恢复正常的体力劳动。复

14、正常的体力劳动。2.饮食护理饮食护理 当病人有水肿、高血压或心力衰竭时，当病人有水肿、高血压或心力衰竭时，应严格限制盐的摄入应严格限制盐的摄入，限制蛋白质的摄取量。每，限制蛋白质的摄取量。每日进水量应为不显性失水量（约日进水量应为不显性失水量（约500mL）加上）加上24小时尿量。小时尿量。3、病情观察、病情观察 注意观察水肿的范围、程度，有无胸注意观察水肿的范围、程度，有无胸腔积液、腹水、呼吸困难；注意血压及尿量的动腔积液、腹水、呼吸困难；注意血压及尿量的动态变化。态变化。4、用药护理、用药护理 用降压药定时定量，随时监测血压，用降压药定时定量，随时监测血压，改变体位时动作要慢。改变体位时动

15、作要慢。5、心理护理、心理护理 病人尤其是儿童对长期的卧床会产生病人尤其是儿童对长期的卧床会产生忧郁、烦躁等心理反应。忧郁、烦躁等心理反应。内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病1.预防指导预防指导 平时注意加强锻炼，增强体质，平时注意加强锻炼，增强体质，注意个人卫生。注意个人卫生。2.生活指导生活指导 急性期严格卧床休息，掌握饮食急性期严格卧床休息，掌握饮食护理的意义及原则。护理的意义及原则。3.用药指导用药指导 4.心理指导心理指导内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病【疾病概要疾病概要】慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，是一组以慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，是一组以蛋白尿蛋白尿、血尿、高

16、血压、水肿血尿、高血压、水肿为基本临床表现的肾小球疾病。为基本临床表现的肾小球疾病。起病方式各有不同，病情迁延，病变进展缓慢，最起病方式各有不同，病情迁延，病变进展缓慢，最终发展为慢性肾衰竭。终发展为慢性肾衰竭。本病可发生于任何年龄，以青、中年居多，男性多本病可发生于任何年龄，以青、中年居多，男性多于女性。于女性。内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病u少数病人有急性肾炎发展而来。少数病人有急性肾炎发展而来。u绝大多数病人病因不明，起病即属慢性肾炎，与绝大多数病人病因不明，起病即属慢性肾炎，与急性肾炎无关。有的病人过去没有任何肾炎病史，急性肾炎无关。有的病人过去没有任何肾炎病史，几天内突然出

17、现蛋白尿、血尿、高血压症状。几天内突然出现蛋白尿、血尿、高血压症状。u本病的起始因素为免疫介导性炎症，也有非免疫本病的起始因素为免疫介导性炎症，也有非免疫非炎症性因素参与。非炎症性因素参与。内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病慢性肾炎的常见病理类型有系膜增生性肾小慢性肾炎的常见病理类型有系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等。性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等。内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病本病多数起病缓慢、隐袭。临床表现多样，本病多数起病缓慢、隐袭。临床表现多样，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床蛋

18、白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现。表现。病情时轻时重，逐渐发展为病情时轻时重，逐渐发展为慢性肾衰竭慢性肾衰竭。1、症状、症状 水肿：可有可无，一般不严重。水肿：可有可无，一般不严重。头晕、头痛、眼花、乏力、腰痛、食欲减退。头晕、头痛、眼花、乏力、腰痛、食欲减退。特殊表现：特殊表现：有的病人可表现为血压（特别是舒有的病人可表现为血压（特别是舒张压）持续性升高，眼底出血，视乳头水肿；急张压）持续性升高，眼底出血，视乳头水肿；急性发作病情恶化，发展为慢性肾衰，蛋白尿和血性发作病情恶化，发展为慢性肾衰，蛋白尿和血尿出现较早。尿出现较早。2、体征、体征 高血压：多数病人有高血压，肾衰高血压：多数病

19、人有高血压，肾衰90%有高血压。有高血压。蛋白尿：慢性肾炎常见的表现。蛋白尿：慢性肾炎常见的表现。3、并发症、并发症 心功能不全心功能不全 长期高血压、长期高血压、钠水潴留、钠水潴留、贫血等引贫血等引起心脏扩大、心律失常、心衰。起心脏扩大、心律失常、心衰。高血压脑病高血压脑病 因血压骤然升高，引起头痛、恶心、因血压骤然升高，引起头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、抽搐甚至昏迷。呕吐、烦躁不安、抽搐甚至昏迷。感染感染 易合并呼吸道和泌尿道感染。易合并呼吸道和泌尿道感染。慢性肾衰慢性肾衰 慢性肾炎持续发展，肾功能持续减退，慢性肾炎持续发展，肾功能持续减退，最终出现慢性肾衰最终出现慢性肾衰。4、实验室及其他

20、检查实验室及其他检查 尿常规尿常规 尿蛋白尿蛋白+，尿蛋白定量为，尿蛋白定量为1 3g/24h；尿沉渣镜检，尿沉渣镜检，可见多形性红细可见多形性红细胞及红细胞管型胞及红细胞管型；也可有肉眼血尿。；也可有肉眼血尿。血常规血常规 早期多正常或轻度贫血。晚期可有早期多正常或轻度贫血。晚期可有红细胞计数和血红蛋白浓度明显下降红细胞计数和血红蛋白浓度明显下降。肾功能肾功能 早期内生肌酐清除率、肌酐、尿素早期内生肌酐清除率、肌酐、尿素氮可正常。当内生肌酐清除率下降至正常的氮可正常。当内生肌酐清除率下降至正常的50%，即出现氮质血症，内生肌酐清除率降，即出现氮质血症，内生肌酐清除率降低、低、肌酐、尿素氮升高

21、。肌酐、尿素氮升高。B超超检查检查 可见晚期双肾缩小，皮质变薄可见晚期双肾缩小，皮质变薄。肾活组织检查肾活组织检查 可以确定慢性肾炎的病理类可以确定慢性肾炎的病理类型。型。内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病治疗原则为防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓治疗原则为防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状，防治严重并发症。主要治疗如下：解临床症状，防治严重并发症。主要治疗如下：1.积极控制高血压和减少蛋白尿积极控制高血压和减少蛋白尿 是减缓肾动脉硬化、是减缓肾动脉硬化、保护肾功能的两个重要环节。保护肾功能的两个重要环节。高血压治疗目标：高血压治疗目标：尿蛋白尿蛋白1g/d，BP控制控制

22、125/75mmHg尿蛋白尿蛋白1g/d，BP控制控制130/80mmHg,选择对肾脏有保护作用的降压药选择对肾脏有保护作用的降压药ACEI，如贝那普利；，如贝那普利；尿蛋白治疗目标：尿蛋白治疗目标：1g/d。2.限制食物中蛋白质及磷的摄入量限制食物中蛋白质及磷的摄入量 减轻肾小球内高减轻肾小球内高压力、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球的硬化。压力、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球的硬化。3.应用抗血小板药应用抗血小板药 双密达莫、小剂量阿司匹林。双密达莫、小剂量阿司匹林。4.糖皮质激素和细胞毒药物糖皮质激素和细胞毒药物 视情况使用。视情况使用。5.避免加重肾损伤因素避免加重肾损伤因素：感染、劳累

23、、感染、劳累、妊娠及应用妊娠及应用肾肾毒性药物等。毒性药物等。内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病护理诊断护理诊断1体液过多体液过多 与与GFR下降、钠水潴留下降、钠水潴留尿量减少，低尿量减少，低蛋白血症有关蛋白血症有关2.活动无耐力活动无耐力 与贫血有关。与贫血有关。3 营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与摄入量减少、蛋与摄入量减少、蛋白丢失、代谢紊乱等有关。白丢失、代谢紊乱等有关。4焦虑焦虑 与病情迁延、预后不良有关与病情迁延、预后不良有关5潜在并发症：潜在并发症：慢性肾衰竭。慢性肾衰竭。内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病1休息与活动休息与活动 保证充分休息和睡眠

24、，并应有适度的活动。对有明保证充分休息和睡眠，并应有适度的活动。对有明显水肿、大量蛋白尿、血尿、高血压或合并感染、显水肿、大量蛋白尿、血尿、高血压或合并感染、心力衰竭、肾衰竭、急性发作期病人，应限制活心力衰竭、肾衰竭、急性发作期病人，应限制活动，卧床休息，以利于增加肾血流量和尿量，减动，卧床休息，以利于增加肾血流量和尿量，减少尿蛋白，改善肾功能。病情减轻后可适当增加少尿蛋白，改善肾功能。病情减轻后可适当增加活动量，但应避免劳累。活动量，但应避免劳累。2饮食护理饮食护理 一般情况下不必限制饮食，一般情况下不必限制饮食，若肾功能减退应给优质低蛋白低磷饮食，若肾功能减退应给优质低蛋白低磷饮食，0.6

25、0.8g/（kgd），其中），其中50%以上为优质蛋白。低蛋以上为优质蛋白。低蛋白饮食时，适当增加碳水化合物和脂肪饮食热量白饮食时，适当增加碳水化合物和脂肪饮食热量中的比例，以满足机体生理代谢所需要的热量，中的比例，以满足机体生理代谢所需要的热量，避免发生负氮平衡。避免发生负氮平衡。限盐限盐3 4g/d。控制磷的摄入。同时注意补充多种。控制磷的摄入。同时注意补充多种维生素及锌，因锌有刺激食欲的作用。维生素及锌，因锌有刺激食欲的作用。3、皮肤护理、皮肤护理 1）床铺应平整、干燥、清洁。衣着柔软、宽松。）床铺应平整、干燥、清洁。衣着柔软、宽松。2）保持皮肤清洁，清洗时动作应轻柔，避免擦伤皮）保持皮

26、肤清洁，清洗时动作应轻柔，避免擦伤皮肤。肤。3）做各种穿刺前皮肤消毒要严格，肌注时将水肿皮）做各种穿刺前皮肤消毒要严格，肌注时将水肿皮肤推向一侧后进针，拔针后按压；严重水肿者避免肤推向一侧后进针，拔针后按压；严重水肿者避免肌注。肌注。4）协助长期卧床的病人定时翻身，按摩受压部位，）协助长期卧床的病人定时翻身，按摩受压部位，及时清理大小便。抬高双下肢，增加静脉回流，减及时清理大小便。抬高双下肢，增加静脉回流，减轻水肿。轻水肿。4、病情观察、病情观察l 密切观察血压的变化，因高血压可加剧肾功能的密切观察血压的变化，因高血压可加剧肾功能的恶化；恶化；l 准确记录准确记录24h出入液量，监测尿量、体重

27、和腹围，出入液量，监测尿量、体重和腹围，观察水肿的消长情况；观察水肿的消长情况；l 注意病人有无胸闷、气急、及腹胀等胸、腹腔积注意病人有无胸闷、气急、及腹胀等胸、腹腔积液的征象；液的征象；l 监测病人尿量及肾功能变化，及时发现肾衰竭。监测病人尿量及肾功能变化，及时发现肾衰竭。5、用药护理、用药护理l使用利尿剂应注意有无电解质、酸碱平衡紊乱；使用利尿剂应注意有无电解质、酸碱平衡紊乱；l服用降压药时应严格按规定剂量，并防止直立性低服用降压药时应严格按规定剂量，并防止直立性低血压等；血压等；l应用血管紧张素转换酶抑制剂，应防止高血钾，观应用血管紧张素转换酶抑制剂，应防止高血钾，观察有无持续性干咳，如

28、有应及时提醒医师换药。察有无持续性干咳，如有应及时提醒医师换药。l用血小板解聚药时，注意观察有无出血倾向，监测用血小板解聚药时，注意观察有无出血倾向，监测出凝血时间等。出凝血时间等。6、心理护理、心理护理 注意观察病人心理活动，及时发现病人不良情绪，注意观察病人心理活动，及时发现病人不良情绪，主动与病人沟通，鼓励病人说出其内心感受，对主动与病人沟通，鼓励病人说出其内心感受，对病人提出的问题给予耐心解答，与家属共同做好病人提出的问题给予耐心解答，与家属共同做好病人的疏导工作，联系单位及社区解决病人的后病人的疏导工作，联系单位及社区解决病人的后顾之忧，帮助病人调整心态，正确面对现实，积顾之忧，帮助

29、病人调整心态，正确面对现实，积极配合治疗及护理。极配合治疗及护理。内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病（1）预防感染：）预防感染：慢性肾炎病人机体抵抗力低，很慢性肾炎病人机体抵抗力低，很容易感染，故应认真预防。注意个人卫生，重点容易感染，故应认真预防。注意个人卫生，重点防呼吸道感染和泌尿道感染。防呼吸道感染和泌尿道感染。（2）疾病知识指导：）疾病知识指导：本病治疗的关键在于防止或本病治疗的关键在于防止或延缓肾功能进行性减退。指导病人及家属学会观延缓肾功能进行性减退。指导病人及家属学会观察水肿、尿量及尿质变化、如何控制饮水量、自察水肿、尿量及尿质变化、如何控制饮水量、自我监测血压等。定期复查

30、，发现异常及时就诊。我监测血压等。定期复查，发现异常及时就诊。（3）保健知识宣传：）保健知识宣传：指导病人严格按照饮食指导病人严格按照饮食计划进餐；注意休息，适当活动，保持良计划进餐；注意休息，适当活动，保持良好的心态，注意劳逸结合。好的心态，注意劳逸结合。（4）生活指导：生活指导：不用损肾药物。育龄期女病不用损肾药物。育龄期女病人应避孕。定期复查。人应避孕。定期复查。内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病肾病综合征（肾病综合征（NS）是由各种肾脏疾病引起的具有以）是由各种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征：下共同临床表现的一组综合征：大量蛋白尿（尿蛋白大量蛋白尿（尿蛋白3.5g

31、/d)；低蛋白血症（血浆白蛋白低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L)；水肿；水肿；高脂血症。高脂血症。其中前两项为诊断所必需其中前两项为诊断所必需。内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病原发性原发性原发于肾脏本身的肾小球疾病原发于肾脏本身的肾小球疾病为免疫介导性炎症所致的肾脏损害为免疫介导性炎症所致的肾脏损害继发性继发性继发于全身性或其他系统疾病，如继发于全身性或其他系统疾病，如SLESLE、糖尿病、糖尿病内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病分类分类 儿童儿童 青少年青少年 中老年中老年原发性原发性 微小病变型肾病微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病膜性肾病 系

32、膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化继发性继发性 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 SLESLE肾炎肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 乙肝相关性肾小球肾炎乙肝相关性肾小球肾炎 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性肾淀粉样变性 乙肝相关性肾炎乙肝相关性肾炎 骨髓瘤、淋巴瘤骨髓瘤、淋巴瘤 或实体瘤性肾病或实体瘤性肾病内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病1、大量蛋白尿、大量蛋白尿：当肾小球滤过膜的屏障作用受损：当肾小球滤过膜的屏障作用受损时，其对血浆蛋白（多以白蛋白为主）的通透性时，其对血浆蛋白（多以白蛋白为主）的通透性增加，使原尿蛋白含量增加

33、，当远远超过近曲小增加，使原尿蛋白含量增加，当远远超过近曲小管重吸收量时，形成大量蛋白尿。管重吸收量时，形成大量蛋白尿。而高血压、高而高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白因素均可加重尿蛋蛋白饮食或大量输注血浆蛋白因素均可加重尿蛋白的排出。白的排出。2、血浆蛋白变化、血浆蛋白变化 肾病综合征时大量白蛋白肾病综合征时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白在肝的代偿性合成和从尿中丢失，促进白蛋白在肝的代偿性合成和在肾小管分解的增加。代偿合成不足以克服丢在肾小管分解的增加。代偿合成不足以克服丢失和分解，则出现低白蛋白血症。同时，胃肠失和分解，则出现低白蛋白血症。同时，胃肠黏膜水肿导致蛋白摄入不足、吸收不良也

34、可加黏膜水肿导致蛋白摄入不足、吸收不良也可加重低蛋白血症。重低蛋白血症。3、水肿、水肿 NS时低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，时低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，这是肾病综合使水分从血管腔内进入组织间隙，这是肾病综合症水肿的基本病因。另外，某些原发于肾内的钠、症水肿的基本病因。另外，某些原发于肾内的钠、水潴留因素在水肿机制中起一定作用。水潴留因素在水肿机制中起一定作用。4、高脂血症、高脂血症 高胆固醇和高甘油三酯血症，血清高胆固醇和高甘油三酯血症，血清中中LDL、VLDL和脂蛋白（和脂蛋白（a）增加，常与低白蛋）增加，常与低白蛋白血症并存。其发生机制与肝合成脂蛋白增

35、加和白血症并存。其发生机制与肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱有关，目前认为后者可能是更为脂蛋白分解减弱有关，目前认为后者可能是更为重要的原因。重要的原因。内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病引起原发性引起原发性NS的肾小球病变的病理类型有五种：的肾小球病变的病理类型有五种：微小病变型肾病微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化各类病理类型的临床特征、对激素的治疗反应和预各类病理类型的临床特征、对激素的治疗反应和预后不尽相同。后不尽相同。1、微小病变型肾病、微小病

36、变型肾病 微小病变型肾病占儿童原发微小病变型肾病占儿童原发性肾病综合症的性肾病综合症的80%90%,占成人原发性肾病综合占成人原发性肾病综合症约症约20%25%。本病男性多于女性，好发于儿童。本病男性多于女性，好发于儿童。典型临床表现为肾病综合征，典型临床表现为肾病综合征，15%左右伴镜下血尿，左右伴镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退。一般无持续性高血压及肾功能减退。90%对糖皮质对糖皮质激素治疗敏感，但复发率高达激素治疗敏感，但复发率高达60%。2、系膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎：免疫病理检查可将本：免疫病理检查可将本病分为病分为IA肾病及非肾病及非IA系膜增生性肾小球肾炎

37、。系膜增生性肾小球肾炎。3、系膜毛细血管性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎：本病所致的：本病所致的NS治治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童有效，对成人疗效差。约部分儿童有效，对成人疗效差。约50%的病例在的病例在发病发病10年后将进展为慢性肾衰竭。年后将进展为慢性肾衰竭。4、膜性肾病、膜性肾病 本病男性多于女性，好发于中老年。本病男性多于女性，好发于中老年。起病隐匿，约起病隐匿，约80%表现为肾病综合症，约表现为肾病综合症，约30%可可见有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病见有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病510年逐渐出现肾功

38、能损害。本病极易发生血栓、栓年逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓、栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达4050。5、局灶性节段性肾小球硬化、局灶性节段性肾小球硬化：此型占我国原发性：此型占我国原发性肾病综合症的肾病综合症的5%10%，好发于青少年男性，多，好发于青少年男性，多隐匿起病。临床上以肾病综合症为主要表现，其隐匿起病。临床上以肾病综合症为主要表现，其中约中约3/4伴有血尿，约伴有血尿，约20%可见肉眼血尿。确诊时可见肉眼血尿。确诊时约半数伴有高血压，约约半数伴有高血压，约30%有肾功能减退，部分有肾功能减退，部分病人可伴有肾性糖尿、氨基酸尿等近曲小管功能

39、病人可伴有肾性糖尿、氨基酸尿等近曲小管功能障碍的表现。对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反障碍的表现。对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应慢。应慢。内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病1、感染、感染：与大量蛋白质丢失、营养不良、免疫功：与大量蛋白质丢失、营养不良、免疫功能紊乱及激素治疗有关。能紊乱及激素治疗有关。常见感染部位的顺序为常见感染部位的顺序为：呼吸道、泌尿道、皮肤呼吸道、泌尿道、皮肤。2、血栓、栓塞：、血栓、栓塞：l由于血液浓缩及由于血液浓缩及高脂血症造成血液粘稠度增加；高脂血症造成血液粘稠度增加；l机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；lNS时血小板功能亢进、利尿剂

40、和糖皮质激素等因时血小板功能亢进、利尿剂和糖皮质激素等因素进一步加重高凝状态，使血栓、栓塞易发，其素进一步加重高凝状态，使血栓、栓塞易发，其中以中以肾静脉最为多见肾静脉最为多见（发生率为（发生率为10%50%,其中其中3/4例无临床症状）。此外，肺血管血栓、下肢静、例无临床症状）。此外，肺血管血栓、下肢静、脑血管、冠状血管血栓也不少见脑血管、冠状血管血栓也不少见3、急性肾衰竭、急性肾衰竭：肾病综合症时，有效循环血容量：肾病综合症时，有效循环血容量的减少导致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，的减少导致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复。少数病人可出现急经扩容、利尿后可得到

41、恢复。少数病人可出现急性肾衰竭，尤以微小病变型肾病者居多。性肾衰竭，尤以微小病变型肾病者居多。患者表患者表现为少尿或无尿、扩容利尿无效现为少尿或无尿、扩容利尿无效。4、蛋白质和脂肪代谢紊乱：蛋白质和脂肪代谢紊乱：长期低蛋白血症可导长期低蛋白血症可导致营养不良、儿童生长发育障碍；免疫球蛋白减致营养不良、儿童生长发育障碍；免疫球蛋白减少可造成免疫力低下，易致感染；金属结合蛋白少可造成免疫力低下，易致感染；金属结合蛋白丢失可导致锌、铁、铜等微量元素缺乏；内分泌丢失可导致锌、铁、铜等微量元素缺乏；内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱（低素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱（低T3综合征综合征等）；高脂血症易

42、增加心血管系统并发症，可促等）；高脂血症易增加心血管系统并发症，可促进肾小球硬化和肾小管进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生。间质病变的发生。内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病1 1、休息与饮食、休息与饮食 休息至水肿消退休息至水肿消退 保持适度床上及床旁活动，以防静脉血栓形成保持适度床上及床旁活动，以防静脉血栓形成 缓解后逐步增加活动量缓解后逐步增加活动量 -高热量、低脂、高维生素、低盐（高热量、低脂、高维生素、低盐（3g/d3g/d）饮食）饮食 肾功能良好者给予正常量的优质蛋白肾功能良好者给予正常量的优质蛋白 肾功能减退者则给予优质低蛋白肾功能减退者则给予优质低蛋白2、利尿消肿：利尿

43、治疗的原则是不易过快、过猛，、利尿消肿：利尿治疗的原则是不易过快、过猛，以免造成有效血容量不足，加重血液高粘倾向，诱以免造成有效血容量不足，加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。发血栓、栓塞并发症。3、减少尿蛋白：、减少尿蛋白：持续大量蛋白尿可致肾小球高滤过，持续大量蛋白尿可致肾小球高滤过，加重损伤，促进肾小球硬化。已证实减少尿蛋白可加重损伤，促进肾小球硬化。已证实减少尿蛋白可有效延缓肾功能恶化。有效延缓肾功能恶化。ACEIACEI：常用洛汀新：常用洛汀新10mg qd10mg qd或开博通或开博通25mg tid25mg tid。肾功能不全时要防止高血钾。肾功能不全时要防止高血钾。ARBA

44、RB：如氯沙坦：如氯沙坦50-100mg qd 50-100mg qd 颉沙坦颉沙坦80mg qd80mg qd4 4、主要治疗、主要治疗-抑制免疫与炎症反应抑制免疫与炎症反应（1 1）糖皮质激素：通过）糖皮质激素：通过抑制免疫反应，抑制炎症反应，抑制醛抑制免疫反应，抑制炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用发挥利尿、消除尿蛋白的疗效。方案：用发挥利尿、消除尿蛋白的疗效。方案：起始足量：起始足量：泼尼松泼尼松1mg/kg/d1mg/kg/d，服，服812812周周 缓慢减药：缓慢减药：足量治疗后每足量治疗后每2

45、323周减量周减量10%10%，减至，减至20mg/d 20mg/d 左右时易反复，应更加缓慢减量左右时易反复，应更加缓慢减量 长期维持：长期维持：最小有效剂量（最小有效剂量（10mg/d10mg/d）再服半年至再服半年至1年或年或更久。激素可采用全日量顿服，以减轻激素的副作用。更久。激素可采用全日量顿服，以减轻激素的副作用。（2）细胞毒药物：这类药物可用于）细胞毒药物：这类药物可用于“激素依赖型激素依赖型”或或“激素抵抗型激素抵抗型”的病人，协同激素治疗有可能的病人，协同激素治疗有可能提高缓解率。若无激素禁忌，一般不首选或单独提高缓解率。若无激素禁忌，一般不首选或单独应用。应用。细胞毒药物包

46、括：细胞毒药物包括：环磷酰胺，氮芥，苯丁酸氮芥等。环磷酰胺，氮芥，苯丁酸氮芥等。（3）环孢素）环孢素：该药可选择性抑制该药可选择性抑制T辅助细胞及辅助细胞及T细胞毒效应细胞。细胞毒效应细胞。近年来已开始用药治疗激素及细胞毒物都无效的难近年来已开始用药治疗激素及细胞毒物都无效的难疗性肾病综合征，但此药昂贵，副作用大，停药疗性肾病综合征，但此药昂贵，副作用大，停药后病情易复发，因而限制了它的广泛应用。后病情易复发，因而限制了它的广泛应用。5、中医药治疗、中医药治疗雷公藤总苷雷公藤总苷 国内研究证明该药能抑制免疫，抑制国内研究证明该药能抑制免疫，抑制肾小球系膜细胞增生，改善肾小球滤过膜通透性。肾小球

47、系膜细胞增生，改善肾小球滤过膜通透性。常见副作用有性腺抑制、肝功能损害及血白细胞常见副作用有性腺抑制、肝功能损害及血白细胞减少，及时停药后可恢复。用法：减少，及时停药后可恢复。用法：2040mg tid2040mg tid6、防治并发症、防治并发症 感染感染 血栓及栓塞并发症血栓及栓塞并发症 急性肾衰竭：及时处理，大部分病人可恢复。作急性肾衰竭：及时处理，大部分病人可恢复。作用措施：泮利尿药，血液透析，原发病治疗，碱用措施：泮利尿药，血液透析，原发病治疗，碱化尿液。化尿液。蛋白质及脂肪代谢紊乱：蛋白质及脂肪代谢紊乱：ACEI、ARB，黄芪；，黄芪；洛伐他汀，非若贝特洛伐他汀，非若贝特内科护理学

48、肾小球疾病内科护理学肾小球疾病参照肾小球肾炎护理，自学。参照肾小球肾炎护理，自学。内科护理学肾小球疾病内科护理学肾小球疾病急性肾小球肾炎（肾炎），是一组起病急，以血尿、急性肾小球肾炎（肾炎），是一组起病急，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要表现，可伴有一过蛋白尿、水肿和高血压为主要表现，可伴有一过性氮质血症的疾病。性氮质血症的疾病。慢性肾小球肾炎是以蛋白尿、血尿、高血压、水肿慢性肾小球肾炎是以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现，起病方式各有不同，病情迁延，病为基本表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。肾病综合征是由各种肾脏疾病引起的具有以下共同肾病综合征是由各种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征临床表现的一组综合征（1）尿蛋白）尿蛋白3.5g/d；（2）血浆白蛋白低于）血浆白蛋白低于30g/L（4）水肿；）水肿；（5）血脂升高。）血脂升高。其中前两项为诊断所必须。其中前两项为诊断所必须。