参与移植物抗宿主反应课件.ppt

1、第二十八第二十八章章 移植免疫及其免疫检测移植免疫及其免疫检测第一节第一节 引起排斥反应的靶抗原引起排斥反应的靶抗原 一、主要组织相容性抗原一、主要组织相容性抗原 二、其他组织相容性抗原二、其他组织相容性抗原第二节第二节 排斥反应的种类及发生机制排斥反应的种类及发生机制 一、超急性排斥反应一、超急性排斥反应 二、急性排斥反应二、急性排斥反应 三、慢性排斥反应三、慢性排斥反应 四、移植物抗宿主反应四、移植物抗宿主反应第三节第三节 HLAHLA分型分型 一、血清学分型法一、血清学分型法 二、细胞学分型法二、细胞学分型法 三、分子生物学分型法三、分子生物学分型法第四节第四节 常见的组织或器官移植常见

2、的组织或器官移植 一、肾脏移植一、肾脏移植 二、肝脏移植二、肝脏移植 三、心脏移植与心肺联合移植三、心脏移植与心肺联合移植 四、骨髓与其它来源的干细胞移植四、骨髓与其它来源的干细胞移植第五节第五节 排斥反应的预防与治疗排斥反应的预防与治疗 一、组织配型一、组织配型 二、移植物与受体的预处理二、移植物与受体的预处理 三、免疫抑制措施三、免疫抑制措施思考题思考题小小 结结第六节第六节 排斥反应的免疫监测排斥反应的免疫监测 一、体液免疫与细胞免疫水平检测的临床意义一、体液免疫与细胞免疫水平检测的临床意义 二、尿微量蛋白检测的临床意义二、尿微量蛋白检测的临床意义 三、急性时相反应物质检测的临床意义三、

3、急性时相反应物质检测的临床意义 四、免疫抑制剂体内药物浓度检测的临床意义四、免疫抑制剂体内药物浓度检测的临床意义 移植（移植（transplantation）是指将健康细胞、组）是指将健康细胞、组织或器官从其原部位移植到自体或异体的一定部位、织或器官从其原部位移植到自体或异体的一定部位、用以替代或补偿机体所丧失的结构和（或）功能的用以替代或补偿机体所丧失的结构和（或）功能的现代医疗手段。被移植的细胞、组织或器官称移植现代医疗手段。被移植的细胞、组织或器官称移植物（物（graft），提供移植物的个体称为供体），提供移植物的个体称为供体(donor)，接受移植物的个体称为受体（接受移植物的个体称为

4、受体（recipient）或宿主）或宿主（host）。）。自体移植自体移植 同系移植同系移植 同种异体移植同种异体移植 异种移植异种移植 原位移植原位移植 根据移植部位分类根据移植部位分类 异位移植异位移植 器官移植器官移植 移植物种类分类移植物种类分类 支架组织移植支架组织移植 细胞移植细胞移植根据移植物来源分类根据移植物来源分类移植的类型移植的类型 移植名称移植名称 供者、受者关系供者、受者关系 举例举例 自体移植自体移植 同一个体同一个体 自体断肢再植，自体皮片移植自体断肢再植，自体皮片移植 同系或同基因移植同系或同基因移植 同系或同基因同系或同基因 人的单卵双生子间的器官移植人的单卵双

5、生子间的器官移植 的个体间的个体间 同品系小鼠的皮片移植同品系小鼠的皮片移植 同种同种异基因异基因移植移植 同种不同基因同种不同基因 人与人之间的肾移植人与人之间的肾移植 的个体间的个体间 不同品系小鼠间的皮片移植不同品系小鼠间的皮片移植 异种移植异种移植 异种动物间异种动物间 狗的器官移植给猩猩狗的器官移植给猩猩 猪的器官移植给狗猪的器官移植给狗 移植种类和命名移植种类和命名 第一节第一节 引起排斥反应的靶抗原引起排斥反应的靶抗原主要组织相容性抗原主要组织相容性抗原其他组织相容性抗原其他组织相容性抗原 一、主要组织相容性抗原一、主要组织相容性抗原主要组织相容性复合体（主要组织相容性复合体（m

6、ajor histocompatibility complex,MHC）编码的人类白细胞抗原（）编码的人类白细胞抗原（human leukocyte antigen,HLA），是不同个体间进行器官或组织），是不同个体间进行器官或组织细胞移植时发生排斥反应的主要成分，这种代表个体特异细胞移植时发生排斥反应的主要成分，这种代表个体特异性的同种抗原又称组织相容性抗原性的同种抗原又称组织相容性抗原(histocompatibility)或或移植抗原移植抗原(transplantation antigen)。父父 母母 HLAHLA是人体多态性最丰富的是人体多态性最丰富的基因系统。据基因系统。据1999

7、1999年的统计，年的统计，HLAHLA复合物等位基因总数已达复合物等位基因总数已达到到10311031个，其中个，其中HLA-BHLA-B等位基等位基因有因有301301个个 A9Cw3B7A2Cw2B13A1Cw1B5A3Cw4B8HLA的遗传特征的遗传特征 单倍体遗传单倍体遗传 高度多态性高度多态性在三类在三类HLAHLA分子中，分子中，、类分子是触发移类分子是触发移植排斥反应的首要抗原，尤其是植排斥反应的首要抗原，尤其是HLA-DRHLA-DR位点位点的抗原分子的抗原分子 HLAHLA的识别方式的识别方式：直接识别直接识别间接识别间接识别HLAHLA发挥双重作用发挥双重作用：介导宿主抗

8、移植物反应介导宿主抗移植物反应(HVGR);(HVGR);参与移植物抗宿主反应参与移植物抗宿主反应(GVHR)(GVHR)。二、其他组织相容性抗原二、其他组织相容性抗原次要组织相容性抗原次要组织相容性抗原ABOABO血型抗原系统血型抗原系统组织特异性抗原组织特异性抗原第第二二节节 排斥反应的种类及发生机制排斥反应的种类及发生机制移植排斥反应（移植排斥反应（tranlplantation refection）是针对移植抗原产生免疫应答，从而导致移是针对移植抗原产生免疫应答，从而导致移植物功能丧失或受者机体损害的过程。植物功能丧失或受者机体损害的过程。排斥反应分类：排斥反应分类：超急性排斥反应超急

9、性排斥反应 急性排斥反应急性排斥反应 慢性排斥反应慢性排斥反应预防措施预防措施：ABOABO血型配型、细胞毒实验血型配型、细胞毒实验一、超急性排斥反应一、超急性排斥反应发生机制发生机制：受者体内存有抗供者移植物的：受者体内存有抗供者移植物的预存抗体预存抗体，与，与抗原结合，激活补体和凝血系统抗原结合，激活补体和凝血系统,导致血管内凝血。导致血管内凝血。预存抗体来源预存抗体来源：1 1、供受者之间、供受者之间ABO ABO 血型不合；血型不合；2 2、受者反复多次输血、妊娠或既往作过移植、受者反复多次输血、妊娠或既往作过移植处理措施处理措施：重新移植：重新移植发生时间发生时间：血循环恢复后的数分

10、钟至：血循环恢复后的数分钟至1 12 2天内天内分类分类：急性体液性排斥反应急性体液性排斥反应：抗体激活补体，并有：抗体激活补体，并有CD4+TCD4+T细胞参与，细胞参与，导致急性血管炎导致急性血管炎急性细胞性排斥反应急性细胞性排斥反应：CD8+CTLCD8+CTL细胞的细胞毒作用、细胞的细胞毒作用、CD4+TCD4+T和巨和巨噬细胞的作用，导致急性间质炎。噬细胞的作用，导致急性间质炎。二、二、急性排斥反应急性排斥反应 发生时间发生时间：移植后数周至数月内，是排斥反应最常见的类型：移植后数周至数月内，是排斥反应最常见的类型 处理措施处理措施：使用免疫抑制剂：使用免疫抑制剂 直接途径（直接途径

11、（direct path）:残留于供者移植物内的抗原提呈细残留于供者移植物内的抗原提呈细胞（过客细胞）对受者机体的免疫系统提供最初的抗原刺激。这种胞（过客细胞）对受者机体的免疫系统提供最初的抗原刺激。这种抗原性刺激，抗原性刺激，来自移植物中树突状细胞和单核细胞等表面富含的来自移植物中树突状细胞和单核细胞等表面富含的HLA-、-类分子类分子 间接途径间接途径（indirect path）:通过受者体内的抗原提呈细胞对通过受者体内的抗原提呈细胞对具有同种异基因具有同种异基因HLA-、-类分子的移植物实质细胞的识别。无类分子的移植物实质细胞的识别。无论是供者还是受者，其抗原提呈细胞提供的论是供者还是

12、受者，其抗原提呈细胞提供的IL-1、IL-6等刺激信号，等刺激信号，有助于触发淋巴细胞的活化有助于触发淋巴细胞的活化 急性排斥反应中的两条抗原提呈途径急性排斥反应中的两条抗原提呈途径同种移植排斥反应的发生机制同种移植排斥反应的发生机制三、慢性排斥反应三、慢性排斥反应发生时间发生时间：一般发生于移植后数月甚至数年：一般发生于移植后数月甚至数年 临床特征临床特征：对免疫抑制疗法不敏感对免疫抑制疗法不敏感无特异性治疗方法，无特异性治疗方法，最终需要重新进行器官移植最终需要重新进行器官移植 病理特点病理特点：血管壁细胞浸润、间质纤维化和瘢痕形成：血管壁细胞浸润、间质纤维化和瘢痕形成T T细胞、巨噬细胞

13、等介导的迟发型超敏反应等免疫损伤。细胞、巨噬细胞等介导的迟发型超敏反应等免疫损伤。B B细胞产生的抗体活化补体或通过细胞产生的抗体活化补体或通过ADCCADCC破坏血管内皮细胞。破坏血管内皮细胞。急性排斥反应反复发作所导致的移植物组织退行性变，此与急性排斥反应反复发作所导致的移植物组织退行性变，此与细胞和体液免疫均有关系。细胞和体液免疫均有关系。非免疫相关因素，诸如局部缺血、再灌注损伤、微生物感染非免疫相关因素，诸如局部缺血、再灌注损伤、微生物感染等。等。受者患有高血压或糖尿病也可促使慢性排斥反应的发生受者患有高血压或糖尿病也可促使慢性排斥反应的发生引起慢性排斥反应的因素引起慢性排斥反应的因素

14、定义定义：在骨髓移植时，供者骨髓中的免疫细胞启动以受者：在骨髓移植时，供者骨髓中的免疫细胞启动以受者细胞为靶抗原的免疫应答反应，引起攻击受者的移植物抗宿细胞为靶抗原的免疫应答反应，引起攻击受者的移植物抗宿主反应。主反应。GVHD也可见于脾、胸腺和小肠移植。也可见于脾、胸腺和小肠移植。四、移植物抗宿主反应四、移植物抗宿主反应发生机制发生机制：T细胞起主要作用细胞起主要作用 IL-2、IL-6、TNF-、IFN-等细胞因子参与等细胞因子参与 ICAM、VCAM、CD44、ELAM-1等粘附分子参与等粘附分子参与第第三三节节 HLA分型方法分型方法 HLA分型方法的改进和不断完善，使得分型方法的改进

15、和不断完善，使得HLA复杂的多态性更加显现，亦推动了复杂的多态性更加显现，亦推动了HLA与与群体及自然选择关系的研究，更促进了人们对群体及自然选择关系的研究，更促进了人们对疾病本质的认识。疾病本质的认识。一、血清学分型法一、血清学分型法 应用一系列已知抗应用一系列已知抗HLAHLA的特异性标准分型血的特异性标准分型血清与待测淋巴细胞混合，借助补体的生物学作用清与待测淋巴细胞混合，借助补体的生物学作用介导细胞裂解的细胞毒试验。介导细胞裂解的细胞毒试验。耗时长耗时长不同批号抗血清结果不同批号抗血清结果常有不同常有不同 操作简便易行操作简便易行 节约试剂、结果可靠、重复性好节约试剂、结果可靠、重复性

16、好 无需特殊设备无需特殊设备 用于用于HLA分型的微量细胞毒试验分型的微量细胞毒试验死（着染）细胞（死（着染）细胞（%）记分记分结果判断结果判断0 010101 1阴性阴性111120202 2可疑阴性可疑阴性212150504 4弱阳性弱阳性515180806 6阳性阳性80808 8强阳性强阳性0 0未试验或不能读数未试验或不能读数微量细胞毒试验判定标准微量细胞毒试验判定标准 HLA分型结果举例分型结果举例二、细胞学分型法二、细胞学分型法 以混合淋巴细胞培养（以混合淋巴细胞培养（mixed lymphocyte culture,MLC）或称混合淋巴细胞反应（）或称混合淋巴细胞反应（mixe

17、d lymphocyte reaction,MLR）为基本技术的）为基本技术的HLA分分型法。能用本法测定的抗原称为型法。能用本法测定的抗原称为LD抗原抗原（lymphocyte defined antigen）,包括包括HLA-D、-DP。MLC分为分为单向单向MLC和和双向双向MLC 将已知将已知HLAHLA型别的分型细胞用丝裂霉素型别的分型细胞用丝裂霉素C C或或X X线照射预处线照射预处理，使其失去增殖能力仅作为刺激细胞；而以具有增殖能理，使其失去增殖能力仅作为刺激细胞；而以具有增殖能力的受检者外周血单个核细胞为反应细胞。两者混合培养力的受检者外周血单个核细胞为反应细胞。两者混合培养时

18、，反应细胞可对刺激细胞发生应答而增殖，用时，反应细胞可对刺激细胞发生应答而增殖，用3H-TdR3H-TdR掺掺入法测定细胞增殖强度，从而判断受检细胞的入法测定细胞增殖强度，从而判断受检细胞的HLAHLA型别。型别。根据选用的刺激细胞类型分为：根据选用的刺激细胞类型分为：1 1阴性分型法阴性分型法 2 2阳性分型法阳性分型法 1.单向单向MLC 遗传型不同的两个个体淋巴细胞在体外混合培养遗传型不同的两个个体淋巴细胞在体外混合培养时，由于两者时，由于两者HLAHLA不同，能相互刺激导致对方淋巴细胞不同，能相互刺激导致对方淋巴细胞增殖，故称双向增殖，故称双向MLCMLC。在此试验中，各自的淋巴细胞既

19、。在此试验中，各自的淋巴细胞既是刺激细胞，又是反应细胞，反应后形态上呈现的细是刺激细胞，又是反应细胞，反应后形态上呈现的细胞转化和分裂现象，可通过形态法计数转化细胞胞转化和分裂现象，可通过形态法计数转化细胞 。2.双向双向MLC本法不能判断型别，只能说明供、受体本法不能判断型别，只能说明供、受体HLAHLA抗原配合程度抗原配合程度 三、分子生物学分型法三、分子生物学分型法 分子生物学技术的迅速发展，使得分子生物学技术的迅速发展，使得HLAHLA的的DNADNA分型技术应运而生，并在开展分型技术应运而生，并在开展DNADNA限制性片段长度限制性片段长度多态性分析、多态性分析、DNADNA指纹图、

20、等位基因特异性寡核苷指纹图、等位基因特异性寡核苷酸杂交等基础上，引入多聚酶链反应技术，使酸杂交等基础上，引入多聚酶链反应技术，使HLAHLA分型得以在更精密的水平上进行。分型得以在更精密的水平上进行。限制性片断长度多态性限制性片断长度多态性（restriction fragment length polymorphism,RFLP）分析）分析：最早建立的最早建立的研究研究HLA多态性的多态性的DNA分型技术分型技术 PCR-RFLP分型法分型法：对：对DNA片段进行体外扩增，片段进行体外扩增，然后再用限制性内切酶进行酶切分析，可使限制然后再用限制性内切酶进行酶切分析，可使限制性长度分析的敏感度

21、大大增加性长度分析的敏感度大大增加 1.RFLP与与PCR-RFLP分型法分型法 序列特异性寡核苷酸序列特异性寡核苷酸-聚合酶链反应聚合酶链反应（PCR-sequence specific oligonucleotide,PCR-SSO）是以）是以PCR为基础，将凝胶上扩增的为基础，将凝胶上扩增的HLA基因基因DNA转移至硝酸纤维膜或尼龙膜，进而用放射性核素或转移至硝酸纤维膜或尼龙膜，进而用放射性核素或酶、地高辛等非放射性物质标记的寡核苷酸探针与之进行杂交，酶、地高辛等非放射性物质标记的寡核苷酸探针与之进行杂交，从而对扩增产物作出从而对扩增产物作出HLA型别判断。型别判断。2.PCR-SSO分

22、型法分型法 分类：分类：斑点或印渍法斑点或印渍法反向斑点或印渍法反向斑点或印渍法PCR-SSO是是类类HLA分型应用最广泛的方法，分型应用最广泛的方法，能够鉴能够鉴定所有已知序列的定所有已知序列的HLA-DR、DQ、DP等位基因等位基因是近年发展起来的一项新技术是近年发展起来的一项新技术,将其与将其与PCR-SSO结合结合应用于应用于HLA分型，可使分型趋于规模化和自动化，分型，可使分型趋于规模化和自动化，尤其在尤其在HLA多态性和疾病遗传背景分析等方面更具多态性和疾病遗传背景分析等方面更具优势。优势。HLA的基因芯片分型法，实际上是的基因芯片分型法，实际上是PCR-SSO反向斑点或印渍法的微

23、型化。目前，基因芯片在反向斑点或印渍法的微型化。目前，基因芯片在HLA分型领域的应用尚属起步阶段。分型领域的应用尚属起步阶段。基因芯片基因芯片(gene chip)原理：原理：应用设计的一套应用设计的一套HLA等位基因的序列特异性引物等位基因的序列特异性引物（sequence specific primer,SSP）,对待测对待测DNA进行进行PCR扩扩增，从而获得增，从而获得HLA型别特异性的扩增产物型别特异性的扩增产物3.PCR-SSP分型法分型法 HLA基因扩增的特异性包括：基因扩增的特异性包括：座位特异性（座位特异性（locus-specific），如），如HLA-A、B、-DRB1等

24、；等；组特异性（组特异性（group-specific），如），如DRB1-01、DRB1-02等；等；等位基因特异性（等位基因特异性（allele-specific），如），如DRB1*0401、DRB1*0402等。等。原理：原理：对对ssDNA进行无变性剂的聚丙烯酰凝胶电泳时，因其序列的差进行无变性剂的聚丙烯酰凝胶电泳时，因其序列的差异可形成不同的空间构象而导致电泳迁移率的差异，如此可分辨出单异可形成不同的空间构象而导致电泳迁移率的差异，如此可分辨出单一碱基的差异和检测出一碱基的差异和检测出DNA多态性或点突变，有助于新的多态性或点突变，有助于新的HLA等位基等位基因或突变体的发现。因或

25、突变体的发现。4.PCR-SSCP分型法分型法 单链构象特异性聚合酶链反应单链构象特异性聚合酶链反应（PCR-single strand conformation polymorphism,PCR-SSCP）是以对待测基因）是以对待测基因PCR扩增为基础，对扩增扩增为基础，对扩增的单链的单链DNA（ssDNA）的）的HLA分型方法。分型方法。特点：特点：PCR-SSCP作为作为PCR-SSO的补充，在区分纯合子和杂合子基因的补充，在区分纯合子和杂合子基因方面有其独到之处，有利于排除方面有其独到之处，有利于排除SSO杂交的假性。杂交的假性。基本过程：基本过程：分离待测细胞的分离待测细胞的DNA，

26、应用座位、组，应用座位、组或等位基因特异性引物进行或等位基因特异性引物进行PCR扩增，扩增产物扩增，扩增产物的纯化和测序，测出的基因序列与的纯化和测序，测出的基因序列与HLA基因库的基因库的DNA已知序列比较，判断待测的已知序列比较，判断待测的HLA型别。型别。5.SBT分型法分型法 基于序列的基于序列的HLA分型法分型法（sequence-based HLA typing,SBT），通过对扩增后的），通过对扩增后的HLA基因片段基因片段通过核酸序列测定来判断通过核酸序列测定来判断HLA型别。型别。第第四四节节 常见的组织或器官移植常见的组织或器官移植 临床器官移植术的建立至今已有临床器官移植

27、术的建立至今已有5050多年的历多年的历史。从肾脏移植到心肺移植、肝脏移植；从完整史。从肾脏移植到心肺移植、肝脏移植；从完整的器官移植到部分组织器官甚至是细胞移植；从的器官移植到部分组织器官甚至是细胞移植；从单一的器官移植到器官联合移植。单一的器官移植到器官联合移植。一、肾脏移植一、肾脏移植 肾脏移植，创始于肾脏移植，创始于19501950年，是临床开展最早、年，是临床开展最早、应用最多和效果最佳的一种器官移植。应用最多和效果最佳的一种器官移植。由于免疫抑制药物的不断更新和移植技术的由于免疫抑制药物的不断更新和移植技术的不断提高，肾脏移植患者不断提高，肾脏移植患者1 1年和年和5 5年的存活率

28、，分年的存活率，分别可达别可达90%90%95%95%和和80%80%90%90%。组织配型组织配型是肾脏移植前选择供者的重要手段是肾脏移植前选择供者的重要手段 包括：包括：ABOABO血型配型血型配型 HLAHLA配型配型 交叉配型交叉配型肾源选择的原则肾源选择的原则：以：以ABOABO血型完全相同者为好，至血型完全相同者为好，至少能够相容选择最佳少能够相容选择最佳HLAHLA配型的供者器官配型的供者器官1.1.组织配型在肾脏移植中的应用组织配型在肾脏移植中的应用临床观测项目临床观测项目:T T细胞总数、细胞总数、CD4/CD8CD4/CD8比值和比值和IL-2IL-2及其受体的检及其受体的

29、检测，判断排斥反应的发生和评估免疫抑制剂治疗测，判断排斥反应的发生和评估免疫抑制剂治疗效果效果 肾组织活检，预测排斥反应的发生肾组织活检，预测排斥反应的发生 CsACsA血药浓度检测，指导合理用药，减少肾毒性血药浓度检测，指导合理用药，减少肾毒性 2.2.肾移植受者的疗效检测肾移植受者的疗效检测 疗效监测疗效监测：受者免疫状态检测：受者免疫状态检测二、肝脏移植二、肝脏移植 肝脏移植手术已经成为治疗原发性胆道闭锁、肝脏移植手术已经成为治疗原发性胆道闭锁、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝炎原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝炎后肝硬化、酒精性肝病、肝细胞性肝癌、自身免疫后肝硬化、酒

30、精性肝病、肝细胞性肝癌、自身免疫性肝病、急性肝功能衰竭以及药物诱导的肝脏损伤性肝病、急性肝功能衰竭以及药物诱导的肝脏损伤等疾病，挽救晚期肝病患者生命的最有效方法。等疾病，挽救晚期肝病患者生命的最有效方法。特点特点：HLAHLA是否匹配与肝脏移植效果无显著是否匹配与肝脏移植效果无显著差异差异机制机制：肝脏移植时，因：肝脏移植时，因HLAHLA不配仅发生较弱不配仅发生较弱的排斥反应，而免疫抑制剂的排斥反应，而免疫抑制剂 的应用有效控制的应用有效控制了排斥反应的发生了排斥反应的发生肝脏移植时仍应尽可能进行肝脏移植时仍应尽可能进行HLAHLA配型配型1.1.组织配型在肝脏移植中的应用组织配型在肝脏移植

31、中的应用排斥反应发生几率排斥反应发生几率：约：约2/32/3的肝移植患者出现过排的肝移植患者出现过排斥反应的病理学改变，也有斥反应的病理学改变，也有8 8的病例术后发生急、的病例术后发生急、慢性排斥反应，占肝移植致死原因的慢性排斥反应，占肝移植致死原因的10%10%。2.2.肝移植受者的疗效检测肝移植受者的疗效检测 组织病理学特点组织病理学特点：肝移植术后第：肝移植术后第2 2天，汇管区出现天，汇管区出现明显的白细胞浸润，汇管区和肝窦的白细胞浸润第明显的白细胞浸润，汇管区和肝窦的白细胞浸润第7 7天达高峰，涉及到天达高峰，涉及到T T细胞、细胞、B B细胞、巨噬细胞、嗜酸细胞、巨噬细胞、嗜酸性

32、和中性粒细胞。在浸润的性和中性粒细胞。在浸润的T T细胞中细胞中CD8+CD8+细胞高于细胞高于CD4+CD4+细胞，也见有细胞，也见有IL-2RIL-2R和和CD25+CD25+的活化的活化T T细胞。细胞。三、心脏移植与心肺联合移植三、心脏移植与心肺联合移植 在世界范围内，约有在世界范围内，约有300300多个心脏中心进行心脏多个心脏中心进行心脏移植，总例数已超过移植，总例数已超过7 7万，年病例不下万，年病例不下30003000，1 1年和年和5 5年存活率分别为年存活率分别为80%80%和和70%70%。心肺联合移植已成为人们。心肺联合移植已成为人们可以接受的治疗终末期心肺疾病的一种有

33、效方法。可以接受的治疗终末期心肺疾病的一种有效方法。ABO血型匹配血型匹配：避免急性排斥反应的首要条件。：避免急性排斥反应的首要条件。HLA I、类分子匹配类分子匹配：移植器官长期存活的重：移植器官长期存活的重 要因素。要因素。淋巴细胞毒交叉配合和群体反应性抗体检测淋巴细胞毒交叉配合和群体反应性抗体检测1.1.组织配型在心脏和心肺联合移植中的应用组织配型在心脏和心肺联合移植中的应用 外周血淋巴细胞总数外周血淋巴细胞总数 T T、B B细胞的转化能力细胞的转化能力 T T细胞亚类百分数及比值细胞亚类百分数及比值 CTLCTL细胞毒作用细胞毒作用 细胞因子及其受体表达或转录水平细胞因子及其受体表达

34、或转录水平 转化生长因子转化生长因子 NKNK细胞数及其介导的自然杀伤或细胞数及其介导的自然杀伤或ADCCADCC效应效应 粘附分子及其配体在各类细胞表达情况粘附分子及其配体在各类细胞表达情况2.2.心脏及心肺联合移植受者的疗效检测心脏及心肺联合移植受者的疗效检测 免疫监测指标免疫监测指标 骨髓和干细胞移植均系非实质性器官骨髓和干细胞移植均系非实质性器官移植，其中骨髓移植开展的较早，而干细移植，其中骨髓移植开展的较早，而干细胞移植正日益受到临床工作者的重视。胞移植正日益受到临床工作者的重视。四、骨髓与其他来源的干细胞移植四、骨髓与其他来源的干细胞移植特点：特点：可同时发生可同时发生HVGRHV

35、GR和和GVHRGVHR 分类：分类：自体骨髓移植、自体骨髓移植、同基因骨髓移植同基因骨髓移植 同种异基因骨髓移植同种异基因骨髓移植（多见）（多见）病例较少病例较少成功率高成功率高 骨髓移植实际上是造血干细胞移植，骨髓移植实际上是造血干细胞移植，因此，骨髓中造血干细胞的质和量对因此，骨髓中造血干细胞的质和量对移植的成败致关重要。移植的成败致关重要。1.1.骨髓移植骨髓移植 方法：方法：使用药物动员剂促使造血干细胞从骨髓释放使用药物动员剂促使造血干细胞从骨髓释放到外周血，从中获取足量的干细胞用于移植，可获得到外周血，从中获取足量的干细胞用于移植，可获得与骨髓移植同样的治疗目的与骨髓移植同样的治疗

36、目的特点：特点：与骨髓移植相比，具有采集方便、供者不需与骨髓移植相比，具有采集方便、供者不需麻醉、移植后造血恢复快，麻醉、移植后造血恢复快，GVHRGVHR发生率和严重程度不发生率和严重程度不高等优点。高等优点。移植前检测：移植前检测：HLAHLA和和ABOABO血型配型、血常规与骨髓检血型配型、血常规与骨髓检验、性染色体测定、造血干细胞鉴定和验、性染色体测定、造血干细胞鉴定和GVHRGVHR征象追踪征象追踪等等肿瘤干细胞的发现，提示人们在进行干细胞应用时肿瘤干细胞的发现，提示人们在进行干细胞应用时应该注意生物安全性。应该注意生物安全性。2.2.外周血和脐血干细胞移植外周血和脐血干细胞移植 适

37、应于同种异型或异基因骨髓移植的疾病。适应于同种异型或异基因骨髓移植的疾病。乳腺、卵巢、睾丸以及肺部等实体瘤，不宜行骨髓移植，乳腺、卵巢、睾丸以及肺部等实体瘤，不宜行骨髓移植，多应用自体末稍血干细胞移植治疗。多应用自体末稍血干细胞移植治疗。急性髓样白血病、急性淋巴母细胞性白血病、多发性骨髓急性髓样白血病、急性淋巴母细胞性白血病、多发性骨髓瘤、非何杰金淋巴瘤和何杰金病等，则既是同种异型或异瘤、非何杰金淋巴瘤和何杰金病等，则既是同种异型或异基因骨髓移植的适应症，也可用自体末稍血干细胞移植进基因骨髓移植的适应症，也可用自体末稍血干细胞移植进行治疗。行治疗。3.3.适于骨髓或末稍血干细胞移植的常见疾病适

38、于骨髓或末稍血干细胞移植的常见疾病 第第五五节节 排斥反应的预防与治疗排斥反应的预防与治疗 除角膜、脑、睾丸和子宫等少数组织或除角膜、脑、睾丸和子宫等少数组织或器官移植外，移植排斥反应仍然是困扰临床器官移植外，移植排斥反应仍然是困扰临床移植的重要问题，有效地预防排斥反应是延移植的重要问题，有效地预防排斥反应是延长移植物存活时间和保护受者的重要手段。长移植物存活时间和保护受者的重要手段。一、组织配型一、组织配型HLAHLA是引起同种异型移植排斥反应的主要抗原是引起同种异型移植排斥反应的主要抗原供者与受者的供者与受者的HLAHLA等位基因匹配程度决定了移等位基因匹配程度决定了移植排斥反应的强弱程度

39、植排斥反应的强弱程度通过通过HLAHLA组织配型组织配型(tissue typing)(tissue typing)，选择合适，选择合适的供者，减轻排斥反应的供者，减轻排斥反应 1.HLA配型配型供、受者供、受者HLA-AHLA-A和和HLA-BHLA-B相配的位点数越多，移植物存活机率越高相配的位点数越多，移植物存活机率越高供、受者供、受者HLA-DRHLA-DR位点相配更重要，因为位点相配更重要，因为HLA-DRHLA-DR和和DQDQ基因有很强的基因有很强的连锁不平衡，连锁不平衡，DRDR位点相配的个体，通常位点相配的个体，通常DQDQ位点也相配；位点也相配；不同地区不同地区HLAHLA

40、匹配程度与移植结果的关系有着不同的预测价值，匹配程度与移植结果的关系有着不同的预测价值，在欧洲在欧洲HLAHLA匹配的程度对移植结果的预测性比美国高，因为欧洲人匹配的程度对移植结果的预测性比美国高，因为欧洲人群的近交程度较高群的近交程度较高 ，导致，导致HLAHLA位点连锁不平衡性削弱。位点连锁不平衡性削弱。移植物存活与移植物存活与HLA配型的关系配型的关系交叉配型采用补体依赖的细胞毒试验交叉配型采用补体依赖的细胞毒试验 阳性对照阳性对照:阳性对照血清可用淋巴细胞免疫家兔获得阳性对照血清可用淋巴细胞免疫家兔获得 阴性对照阴性对照:阴性血清可采用无受血史的阴性血清可采用无受血史的ABAB血型男性

41、血清血型男性血清根据反应时参与的细胞成分分类：根据反应时参与的细胞成分分类：淋巴细胞交叉配型淋巴细胞交叉配型 T T细胞淋巴细胞毒性交叉配型细胞淋巴细胞毒性交叉配型 B B细胞淋巴细胞毒性交叉配型细胞淋巴细胞毒性交叉配型 流式细胞法交叉配型流式细胞法交叉配型 自身交叉配型自身交叉配型 结果判读结果判读:交叉配型阳性交叉配型阳性:表明受者预存有抗供体的抗体表明受者预存有抗供体的抗体临床意义临床意义:交叉配型阳性交叉配型阳性:即使组织配型好，也不宜进行移植，易发生超急性排斥反应。即使组织配型好，也不宜进行移植，易发生超急性排斥反应。在做受体选择时，组织配型差，但交叉配型为阴性，仍可实施移植。在做受

42、体选择时，组织配型差，但交叉配型为阴性，仍可实施移植。交叉配型常用于肾脏移植交叉配型常用于肾脏移植2.HLA交叉配型与预存抗体的检测交叉配型与预存抗体的检测方法方法方法类型与参与成分方法类型与参与成分需时需时应用应用组织配型组织配型补体依赖的淋巴毒试验补体依赖的淋巴毒试验血清学法（血清学法（HLAHLA抗血清、补体、待测细胞）抗血清、补体、待测细胞）3h3hHLAHLA、类抗原鉴定类抗原鉴定交叉配型交叉配型PBLPBL交叉配型交叉配型血清学法血清学法（受着血清、供者细胞、补体、有（受着血清、供者细胞、补体、有/无无AHGAHG）3h3h检测受者血清中已存在的抗供者检测受者血清中已存在的抗供者抗

43、体抗体TBTB交叉配型交叉配型血清学法（纯化的供者血清学法（纯化的供者T/BT/B细胞、受者血清、细胞、受者血清、AHGAHG）3-6h3-6hT T细胞：细胞：检测抗检测抗HLA IHLA I类抗体；类抗体；B B细胞：检测细胞：检测HLA IHLA I、IIII类抗体类抗体MLCMLC试验试验细胞学法（供、受者细胞培养）细胞学法（供、受者细胞培养）6d6dHLA IIHLA II类抗原相容性类抗原相容性CMLCML试验试验细胞学法（受者细胞、供者刺激细胞作为靶细胞）细胞学法（受者细胞、供者刺激细胞作为靶细胞）4h4h抗供者抗供者CTLCTL检测检测FCCFCC血清学法（受者血清、供者细胞、

44、荧光抗人血清学法（受者血清、供者细胞、荧光抗人IgIg）3-4h3-4h检测非常弱的和无细胞毒性的抗检测非常弱的和无细胞毒性的抗供者抗体供者抗体自身交叉配型自身交叉配型血清学法（受者血清学法（受者PBLPBL、T T和和B B细胞以及血清）和细胞以及血清）和FCCFCC3-4h3-4h检测非特异的淋巴细胞抗体（自检测非特异的淋巴细胞抗体（自身抗体）身抗体）HLAHLA抗体筛选抗体筛选HLA IHLA I类抗体的筛选类抗体的筛选血清学法（受者血清、相应的血清学法（受者血清、相应的HLAHLA类型类型T T细胞或细胞或PBLPBL）3h3h6060细胞细胞HLA IHLA I类抗体检测，抗体特异性

45、鉴定类抗体检测，抗体特异性鉴定HLA IIHLA II类抗体的筛选类抗体的筛选血清学法血清学法（吸附过的受者血清、用作（吸附过的受者血清、用作HLA-DR/DQHLA-DR/DQ分型的分型的B B细细胞）胞）4h4h6060细胞数加吸附时细胞数加吸附时间间HLA IIHLA II类抗体检测，抗体特异性鉴定类抗体检测，抗体特异性鉴定CMLCML：细胞介导的淋巴细胞溶解试验：细胞介导的淋巴细胞溶解试验群体反应性抗体群体反应性抗体（panel reactive antibody,PRA）：）：指用指用40406060人含已人含已知知HLAHLA的的T T细胞或细胞或T T、B B混合细胞，检测待移植

46、受者血清所得到的抗体阳性混合细胞，检测待移植受者血清所得到的抗体阳性百分数。百分数。检测意义检测意义:用于判断器官移植时受体的敏感程度用于判断器官移植时受体的敏感程度 高高PRAPRA血清血清:可针对多个可针对多个HLAHLA抗原发生反应，受体对所接受的移植器抗原发生反应，受体对所接受的移植器 官或组织威胁大官或组织威胁大注意注意:应考虑在不同应考虑在不同HLAHLA上可能出现的共同表位或称上可能出现的共同表位或称公共抗原（公共抗原（public antigens）与受体血清发生的交叉反应与受体血清发生的交叉反应3.3.群体反应性抗体的检测群体反应性抗体的检测不同的组织器官的移植，其移植物的处

47、理不不同的组织器官的移植，其移植物的处理不尽相同尽相同首先是从移植术的角度对离体组织器官进行首先是从移植术的角度对离体组织器官进行外科修整，然后根据不同器官的要求采取相应外科修整，然后根据不同器官的要求采取相应的预处理的预处理二、移植物与受体的预处理二、移植物与受体的预处理（一）移植物的预处理（一）移植物的预处理组织配型或交叉配型组织配型或交叉配型移植前应用一定剂量的免疫抑制剂，移植前应用一定剂量的免疫抑制剂，其用量视组织配型的结果而定其用量视组织配型的结果而定术前输血术前输血,视患者的需要进行视患者的需要进行 （二）受体的准备（二）受体的准备 人工调节受者机体的免疫状态是控制移植术人工调节受

48、者机体的免疫状态是控制移植术后排斥反应发生的主要途径后排斥反应发生的主要途径采取的措施：采取的措施：使用免疫抑制剂使用免疫抑制剂:以此控制受者的免疫应答，以此控制受者的免疫应答，降低对移植物的排斥能力降低对移植物的排斥能力 诱导免疫耐受诱导免疫耐受:诱导受者对移植抗原的特异诱导受者对移植抗原的特异性免疫耐受性免疫耐受三、免疫抑制措施三、免疫抑制措施3 3、生物性免疫抑制剂、生物性免疫抑制剂 2 2、某些中草药、某些中草药 抗淋巴细胞球蛋白抗淋巴细胞球蛋白(ALG)(ALG)或抗胸腺细胞球蛋白或抗胸腺细胞球蛋白(ATG)(ATG)细胞性单克隆抗体细胞性单克隆抗体某些融合蛋白某些融合蛋白 反义寡核

49、苷酸反义寡核苷酸 (antisence oligonucleotide)1 1、化学性免疫抑制剂、化学性免疫抑制剂 环孢菌素环孢菌素A(cyclosporine A，CsA)FK506(tacrolimus)，霉酚酸酯霉酚酸酯(mycophendate mofetil,MMF)糖皮质激素糖皮质激素硫唑嘌呤硫唑嘌呤环磷酰胺环磷酰胺（一）免疫抑制剂的应用（一）免疫抑制剂的应用常见免疫抑制剂作用位点常见免疫抑制剂作用位点 通过将同种抗原置入子宫或注射给新生儿而诱导同种通过将同种抗原置入子宫或注射给新生儿而诱导同种抗原的特异性免疫耐受抗原的特异性免疫耐受封闭同种抗原特异性封闭同种抗原特异性T T细胞的

50、细胞的TCR，以诱导受者特异性以诱导受者特异性T T细胞凋亡，产生免疫耐受细胞凋亡，产生免疫耐受干扰共刺激信号的形成诱导干扰共刺激信号的形成诱导T T细胞无能细胞无能阻碍阻碍T T细胞活化细胞活化诱导特异性耐受诱导特异性耐受T T细胞疫苗细胞疫苗（T cell vaccine,TCV）（二）对移植抗原特异性免疫耐受诱导（二）对移植抗原特异性免疫耐受诱导第六第六节节 排斥反应的免疫监测排斥反应的免疫监测 排斥反应发生时，受者体内的免疫应排斥反应发生时，受者体内的免疫应答将发生一系列变化，据此，检测机体的答将发生一系列变化，据此，检测机体的免疫状态可帮助诊断或推测排斥反应的发免疫状态可帮助诊断或推