社区高血压综合管理的主要内容和措施课件.pptx

1、美国美国NHANES I1976-80美国美国NHANES II1988-91中国中国高血压调查高血压调查1991知晓率知晓率51%73%27%治疗率治疗率31%55%12%控制率控制率10%29%3%美国资料为美国资料为18-74岁人群，中国资料为岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿陶寿淇等，中国高血压杂志淇等，中国高血压杂志 1995。*:部资料。部资料。中国中国高血压调查高血压调查2002*30.2%24.7%6.1%资料来源：1.陈龙喜,杨军,黄海洋.职业与健康.2002年08期.2.高志扬.“慢四病”成为居民主要疾病.科技日报.2006

2、-05-08.心脑肾眼n 一般一般5-10年后可出现肾小管功能损害年后可出现肾小管功能损害n 最终导致肾衰，甚至尿毒症最终导致肾衰，甚至尿毒症心脏肾脏 高血压可导致眼底视网膜变化，眼底动脉狭窄高血压可导致眼底视网膜变化，眼底动脉狭窄，痉挛，渗出，严重时出血痉挛，渗出，严重时出血其他CVD危险因素和病史无其它CVD危险因素不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺乏运动等及其变化。靶器官损害或糖尿病控制体重：BMI（kg/m2）24；诱导病人去发现自己行为带来的益处，这样病人才有可能坚持下去。二）高血压防治“三率”指标诱导病人去发现自己行为带来的益处，这样病人才有可能坚持下去。高血压管理的评价指标

3、一）基本指标高血压引起脑动脉硬化，可以引起各种类型的中（3）支持渠道：专家讲座、高血压俱乐部、热线电话、随访等。陈龙喜,杨军,黄海洋.4、防治措施的社会综合性“慢四病”成为居民主要疾病.如果没有达到预期的目标，就要进行适当的调整。高血压管理的评价指标一）基本指标美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。无其它CVD危险因素Sbp140-159或首要目标：血压140/90mmHg二、自我管理的主要内容和措施社区高血压自我管理教育培训（健康大课堂、高血压俱乐部）二）高血压防治“三率”指标计划执行一段时间后，如果没有困难，就按照计划执行。首要目标：血压140/90mmHg诱导病人去发现自

4、己行为带来的益处，这样病人才有可能坚持下去。（7）患者就医的能力；适量运动：每周35次，每次持续30分钟左右。美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。二、自我管理的主要内容和措施适量运动：每周35次，每次持续30分钟左右。能定期到社区站接受随访管理通过交谈，了解到林先生平时工作很忙，周末经常加班，自驾车上下班，单位和家的距离约3公里。若有部分反应，可增大剂量或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药。建立高血压病人管理档案在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。高血压引起脑动脉硬化，可以引起各种类型的中（4）患者对药物作用、副作用的

5、简单了解；（2）提供支持信息：社区卫生服务中心为患者自我管理提供连续的技术支持。风，如脑梗塞、脑出血，一过性脑供血不足等高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；（5）患者掌握行为矫正的基本技能：合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、严格控制食盐等技能；高危的病人6成以上的冠心病人、8成以上脑梗塞病人、9成脑出血病人均有高血压史2责任医生为林先生进行了诊断和评估分级，确定非药物治疗的指导，林先生也意识到自己平时运动较少，希望将“增加体育锻炼”作为自己控制血压的首要目标。目前血压水平140/90mmHg的其他高血压病人计划执行一段时间后，如果没有困难，就按照

6、计划执行。若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物；二、自我管理的主要内容和措施（血压达标人数）/应管理高血压人数）100%并存相关情况指在医务人员协助下，病人家属承担对家庭高血压病人生活方式、行为和用药情况的监督作用的一种管理模式。对自愿参与“协议管理”的高血压病人，签订高血压规范化管理的协议（慢病管理）。高血压病人管理的初级目标2）让病人按时、按量服用降压药物，了解不家庭成员在社区医生的指导下帮助高血压病人制定切合家庭实际的、个体化的高血压管理计划。1血压情况：目前的血压水平、既往的血压水平、最高血压水平和高血压的病程等。（4）患者对药物作用、副作用的简单了解；Sbp140-

7、159或规律服药的危害；（7）患者就医的能力；1）让病人了解血压控制的重要性，了解终生控制体重：BMI（kg/m2）24；医生对高血压病人自我管理的支持一旦出现应及早报告，并让病人马上到医1血压情况：目前的血压水平、既往的血压水平、最高血压水平和高血压的病程等。医生对高血压病人自我管理的支持计划执行一段时间后，如果没有困难，就按照计划执行。合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至5g；适量运动：每周35次，每次持续30分钟左右。5）对已执行的计划给以肯定。首要目标：血压140/90mmHg（1）帮助高血压患者制定高血压防治计划，包括临床评估、设立目标、制定行动计划等。高血压病人规范管理率（实

8、施分级规范管理的人数）高血压引起脑动脉硬化，可以引起各种类型的中主要是高血压防治的知识和技能、健康生活方式的教育等。Sbp160-179或社区高血压病人分级管理内容合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至5g；高血压管理的评价指标一）基本指标能定期到社区站接受随访管理（2）提供支持信息：社区卫生服务中心为患者自我管理提供连续的技术支持。（血压达标人数）/应管理高血压人数）100%通过交谈，了解到林先生平时工作很忙，通过交谈，了解到林先生平时工作很忙，周末经常加班，自驾车上下班，单位和家周末经常加班，自驾车上下班，单位和家的距离约的距离约3公里。根据林先生的情况，决公里。根据林先生的情况，决定

9、将定将周一至周五周一至周五“步行上班步行上班”作为最近三作为最近三个月的目标。个月的目标。1.高血压病人管理率高血压病人管理率 管理的高血压病人总数管理的高血压病人总数/辖区高血压病辖区高血压病人总数人总数 100%2.高血压病人规范管理率（实施分级规高血压病人规范管理率（实施分级规范管理的人数）范管理的人数）规范管理的高血压病人数规范管理的高血压病人数/年度管理的年度管理的高血压病人数高血压病人数 100%目前血压水平140/90mmHg的病人主要是高血压防治的知识和技能、健康生活方式的教育等。其他CVD危险因素和病史3、高血压控制率：血压达标的高血压患者人数占辖区高血压患者总人数的比例。（

10、7）患者就医的能力；计划执行一段时间后，如果没有困难，就按照计划执行。调整 平均SBP 降低（范围）有无其它可改变的心血管病危险因素，如吸烟、酗酒、缺乏体力活动、高盐和高脂肪饮食、血脂异常、血糖异常、超重或肥胖等。（3）支持渠道：专家讲座、高血压俱乐部、热线电话、随访等。目前血压水平140/90mmHg的其他高血压病人适量运动：每周35次，每次持续30分钟左右。控制体重：BMI（kg/m2）24；二、自我管理的主要内容和措施Sbp140-159或1）让病人了解血压控制的重要性，了解终生Sbp160-179或 若有部分反应，可增大剂量或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药。靶器官损害或糖尿病糖

11、尿病：血压130/80mmHg在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。在执行行动计划前，往往需要一些辅助工具。计划执行一段时间后，如果没有困难，就按照计划执行。（血压达标人数）/应管理高血压人数）100%3个危险因素或存在管理的服务包括饮食、体育锻炼等生活行为方式的指导及血压的监测和药物治疗的指导。高血压病人规范管理率（实施分级规范管理的人数）适量运动：每周35次，每次持续30分钟左右。陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。管理人群血压控制率：如果制定的行动计划切实可行，完成它通常非常容易。Sbp140-159或5）减药：病人的血压若长期控制，可

12、以建议病人在医生的指导下试图小心、逐步地减少服药数或剂量；3）游泳或爬山1小时，每周2-3次。无其它CVD危险因素治疗的必要性；1血压情况：目前的血压水平、既往的血压水平、最高血压水平和高血压的病程等。若有部分反应，可增大剂量或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药。（血压达标人数）/应管理高血压人数）100%目前血压水平140/90mmHg的病人目前血压水平140/90mmHg的病人戒烟：限制饮酒，白酒1两/日，葡萄酒2两/日，啤酒5两/日。目前血压水平140/90mmHg的病人举例：林先生，42岁，公司经理，身高172cm，体重93kg，吸烟史20年，平时运动较少，上月两次血155/95mmHg，此次血压150/90mmHg，医生建议首先进行非药物治疗。1.高血压病人管理率高血压病人管理率 管理的高血压病人总数管理的高血压病人总数/辖区高血压病辖区高血压病人总数人总数 100%2.高血压病人规范管理率（实施分级规高血压病人规范管理率（实施分级规范管理的人数）范管理的人数）规范管理的高血压病人数规范管理的高血压病人数/年度管理的年度管理的高血压病人数高血压病人数 100%