神经外科颅脑损伤幻灯课件整理.pptx

1、 教学大纲教学大纲1.了解颅内压增高的机理和原因。了解颅内压增高的机理和原因。2.熟悉颅内压增高的病理生理、脑疝熟悉颅内压增高的病理生理、脑疝形成的机理形成的机理3.掌握颅内压增高临床表现掌握颅内压增高临床表现第一节 概述颅内压增高(increased intracranial pressure)定义：是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内 炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内物体积增加，导致颅内压持续在2.0KPa(200mmH2O)以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。颅内压(Intracranial Pressure ICP)是由脑、脑脊液、血液三种内容物对颅腔形成的压力。颅

2、腔内容物颅腔内容物l脑组织脑组织：85%神经元神经元500-700ml 胶质细胞胶质细胞700-900ml 细胞外液细胞外液100-150ml l脑脊液脑脊液 10%100-150mll脑血流脑血流 2-7%70-100ml脑组织：神脑脊液2.头颅CT颅骨内板下见梭形高密度影。典型瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，患侧散大，对光反库欣（Cushing Reaction）反应体积压力反应(VPR)进行性加重2）颅内占位性病变。瞳 孔：先病侧散大，后双侧散大 双侧先缩小，晚期散大思考题意识障碍：有 急性发作有，慢性发作无脑血流 2-7%开放性颅脑损伤的定义：颅内压的正常值颅内压的正常值l成人：成人：0.7

3、-2.0Kpa或（或（70-200mmH2O)l儿童：儿童：0.5-1.0 Kpa或或(50-100mmH2O)ICP的调节与代偿的调节与代偿l正常生理情况下颅内压有小范围的波动：正常生理情况下颅内压有小范围的波动：l与血压的关系：与血压的关系：收缩期时收缩期时ICPICP增高。增高。l 舒张期时舒张期时ICPICP下降。下降。l与呼吸的关系：与呼吸的关系：呼气时，呼气时，ICPICP增高。增高。l 吸气时，吸气时，ICPICP下降。下降。ICP的调节与代偿的调节与代偿l调节机制：调节机制：主要依靠：脑脊液（主要依靠：脑脊液（CSF）量的增减来）量的增减来 调节。调节。l ICP增高时，增高时

4、，CSF分泌减少，吸收增加。分泌减少，吸收增加。l ICP降低时，降低时，CSF分泌增加，吸收减少。分泌增加，吸收减少。部分依靠：颅内的静脉血被排挤到颅外血液循环部分依靠：颅内的静脉血被排挤到颅外血液循环中去。中去。颅内压增高的原因颅内压增高的原因l l 1）颅腔内容物的体积增大。）颅腔内容物的体积增大。l 2）颅内占位性病变。）颅内占位性病变。l 3）先天性畸形使颅腔容积变小。）先天性畸形使颅腔容积变小。颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理l1.年龄年龄l2.病变部位病变部位 l3.伴发脑水肿的程度伴发脑水肿的程度l4.全身系统性疾病全身系统性疾病 l5.病变的扩张速度病变的扩张速度 体

5、积/压力关系曲线：颅腔内容物的体积增加与颅内压的关系，可以解释一些临床现象。体积压力反应体积压力反应(VPR)颅内压增高的后果：1 脑血流量的降低，脑缺血甚至死亡 2 脑移位和脑疝 3 脑水肿 4 Cushing(Cushing Reaction)反应 5 胃肠功能紊乱及消化道出血 6 神经源性肺水肿 脑水肿脑水肿l血管源性脑水肿血管源性脑水肿：颅脑损伤和脑肿瘤的：颅脑损伤和脑肿瘤的l 早期早期,血管通透性增加，血管通透性增加，细胞外水肿细胞外水肿。中毒性脑水肿中毒性脑水肿：脑细胞缺氧、缺血性改变：脑细胞缺氧、缺血性改变 l 时。细胞代谢功能障碍，时。细胞代谢功能障碍，细胞内水肿细胞内水肿。库

6、欣（库欣（Cushing Reaction）反应）反应定义：颅内压急剧增高时，病人出现血压定义：颅内压急剧增高时，病人出现血压升高、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱升高、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项及体温升高等各项 生命体征发生变化，生命体征发生变化，这种变化称为库欣反应。这种变化称为库欣反应。颅内压增高的类型颅内压增高的类型根据病因不同可分为：根据病因不同可分为：l 1.弥漫性颅内压增高弥漫性颅内压增高 l 2.局灶性颅内压增高局灶性颅内压增高根据病变发展的快慢不同可分为：根据病变发展的快慢不同可分为：l 1.急性颅内压增高急性颅内压增高 l 2.亚急性颅内压增高亚急性颅内压增高

7、 l 3.慢性颅内压增高慢性颅内压增高引起颅内压增高的疾病引起颅内压增高的疾病l1.颅脑损伤颅脑损伤 2.颅内肿瘤颅内肿瘤 3.颅内感染颅内感染 4.脑血管疾病脑血管疾病 5.脑寄生虫病脑寄生虫病 6.颅脑先天性疾病颅脑先天性疾病l7.良性颅内压增高良性颅内压增高 8.脑缺氧脑缺氧脑挫裂伤、脑挫裂伤、蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血出血 顶叶顶叶脑膜瘤脑膜瘤2）.体积压力反应(VPR)漏等情况。创、抗感染、保护好撕脱的头皮。（1）加速性损伤：运动的物体撞击于静止的头部，脑伤多发生在直接受力部位。舒张期时ICP下降。头皮血供丰富，抗感染能力强，清结合详细病史、神经系统检查、影像学检查。重型（级）：广泛脑

8、挫裂伤、颅内血肿，脑干损伤，昏迷6小时以上。4、神经系统及生命体征无异常头颅CT颅骨内板下见新月形等或低密度影。(影响醒觉中枢，上行激动系统)Cerebral concussion稳定，最终呼吸循环衰竭死亡。骨折片压迫重要部位引起神经功能障碍。右额叶胶质瘤右额叶胶质瘤 脑积水脑积水ICP的临床表现、头痛：早晨或晚间加重、头痛：早晨或晚间加重 进行性加重进行性加重 额颞部或向眶部放射额颞部或向眶部放射、呕吐、呕吐 呈喷射状呈喷射状、视乳头水肿、视乳头水肿-最重要客观体征之一最重要客观体征之一 以上三者是颅内压增高典型表现，称以上三者是颅内压增高典型表现，称“三主征三主征”、意识障碍，及生命体征变

9、化、意识障碍，及生命体征变化 5、小儿头颅增大，颅缝增宽，前囟饱满、小儿头颅增大，颅缝增宽，前囟饱满 视乳头正常和水肿对照视乳头正常和水肿对照诊断对颅内压增高诊断，主要解决三个问题：1.定征：有无三主征，是否有颅内压增高2.定性：何种性质的病变3.定位：病变位于何处结合详细病史、神经系统检查、影像学检查。结合详细病史、神经系统检查、影像学检查。治疗原则1 一般处理2 病因治疗3 降低颅内压4 冬眠或亚低温治疗5 脑脊液体外引流6 辅助过度通气第三节 急性脑疝当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移于邻近分腔的

10、压力，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，从而出现一系列严重临床症状和体征，和移位，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。称为脑疝。脑疝(brain hernia)的定义脑疝是颅脑疾患发展过程的最严重情况，脑疝是颅脑疾患发展过程的最严重情况，因可直接压迫脑的重要结构或生命中枢，如发因可直接压迫脑的重要结构或生命中枢，如发现或救治不及时，可引起严重后果或死亡。因现或救治不及时，可引起严重后果或死亡。因此，临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊处理。此，临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊处理。脑疝的分类脑疝的分类 l按疝

11、出的解剖部位名称分类：按疝出的解剖部位名称分类：l 1.小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 l 2.枕骨大孔疝枕骨大孔疝l 3.大脑镰下疝大脑镰下疝l按疝出的组织名称分类：按疝出的组织名称分类：l 1.颞叶疝颞叶疝l 2.小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝l 3.扣带回疝扣带回疝 小脑幕切迹疝的临床表现小脑幕切迹疝的临床表现1.颅内压增高症状颅内压增高症状：剧烈头痛、频繁呕吐。：剧烈头痛、频繁呕吐。2.典型瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，患侧散大，对光反典型瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，患侧散大，对光反 射迟钝或消失。上睑下垂、眼球外斜。射迟钝或消失。上睑下垂、眼球外斜。3.运动障碍：对侧肢体肌力减弱或消失、病理征阳性。运

12、动障碍：对侧肢体肌力减弱或消失、病理征阳性。4.意识障碍进行性加重：表现为嗜睡、浅昏迷、昏迷。意识障碍进行性加重：表现为嗜睡、浅昏迷、昏迷。5.生命体征紊乱：表现为心率、血压、呼吸、体温的不生命体征紊乱：表现为心率、血压、呼吸、体温的不 稳定，最终呼吸循环衰竭死亡。稳定，最终呼吸循环衰竭死亡。两侧瞳孔不等大，患侧散大两侧瞳孔不等大，患侧散大两种脑疝的鉴别诊断 病 因：幕上病变 幕上或幕下病变病 程：较长，进展较慢 较短，进程较快意识障碍：有 急性发作有，慢性发作无瞳 孔：先病侧散大，后双侧散大 双侧先缩小，晚期散大 光反射消失 光反射消失呼 吸：慢而深晚期不规律至停止 常突然停止小脑幕切迹疝与

13、枕骨大孔疝的主要区别：小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的主要区别：l 枕骨大孔疝无典型的意识和瞳孔改变枕骨大孔疝无典型的意识和瞳孔改变 脑疝的处理、快速静脉或静脉推注20%甘露醇和速尿、已确定病变和部位，应立即手术、姑息性手术：姑息性手术：1）侧脑室外引流术）侧脑室外引流术 l 2）脑脊液分流术）脑脊液分流术 l 3）外减压术及内减压术。）外减压术及内减压术。思考题思考题l1.颅内压增高的概念？颅内压增高的概念？l2.颅内压增高的三主征？颅内压增高的三主征？l3.脑疝的鉴别诊断？脑疝的鉴别诊断？教学大纲教学大纲l1熟悉颅骨骨折的临床表现、诊断、治疗原则。熟悉颅骨骨折的临床表现、诊断、治疗原则。l2掌握

14、颅脑损伤的病因生理及临床分型掌握颅脑损伤的病因生理及临床分型l3.熟悉颅内血肿（硬膜外血肿）的临床表现、鉴别熟悉颅内血肿（硬膜外血肿）的临床表现、鉴别诊断的诊断方法、治疗原则诊断的诊断方法、治疗原则 第二十章第二十章 颅颅 脑脑 损损 伤伤(Craniocerebral trauma)（257-273）头皮的解剖头皮的解剖1.皮肤层；皮肤层；2.皮下层；皮下层；3.帽状腱膜层；帽状腱膜层；4.帽状腱膜下层；帽状腱膜下层；5.骨膜层骨膜层帽状腱膜下血肿头皮裂伤头皮裂伤 特点：特点：1.处理时应注意伤口深处有无骨折及碎处理时应注意伤口深处有无骨折及碎 骨片。骨片。l 2.头皮血供丰富，抗感染能力强

15、，清头皮血供丰富，抗感染能力强，清l 创缝合时间允许放宽至创缝合时间允许放宽至24小时。小时。头皮撕脱伤头皮撕脱伤特点：出血量大、疼痛剧烈，易导致失血性休特点：出血量大、疼痛剧烈，易导致失血性休 克和疼痛性休克。克和疼痛性休克。急救处理：压迫止血、输血扩容抗休克，清急救处理：压迫止血、输血扩容抗休克，清 创、抗感染、保护好撕脱的头皮。创、抗感染、保护好撕脱的头皮。头头皮皮部部分分撕撕脱脱伤伤颅骨损伤颅骨损伤l1.颅骨骨折：指颅骨受暴力作用所致颅骨结颅骨骨折：指颅骨受暴力作用所致颅骨结l 构改变。构改变。2.分类：分类：按骨折部位分：颅盖骨折；颅底骨折按骨折部位分：颅盖骨折；颅底骨折 l按骨折形

16、态分：线形骨折；凹陷性骨折按骨折形态分：线形骨折；凹陷性骨折 l按骨折与外界是否相通分：开放性骨折；闭合性骨折按骨折与外界是否相通分：开放性骨折；闭合性骨折颅盖骨折颅盖骨折l线形骨折线形骨折l单纯线形骨折不需要特殊处理。骨折线通过脑膜中单纯线形骨折不需要特殊处理。骨折线通过脑膜中动脉沟时，应小心硬膜外血肿的发生。动脉沟时，应小心硬膜外血肿的发生。颅盖骨折颅盖骨折l凹陷性骨折凹陷性骨折l特点：成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折；特点：成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折；l 婴幼儿骨折多为婴幼儿骨折多为“乒乓球乒乓球”样凹陷性骨折。样凹陷性骨折。凹陷性粉碎性骨折凹陷性粉碎性骨折颅盖骨折颅盖骨折l凹陷性骨折凹陷

17、性骨折 的手术指征：的手术指征：l1）.大面积骨折片凹陷，引起颅内压增高、中线移位、有脑大面积骨折片凹陷，引起颅内压增高、中线移位、有脑 l 疝可者。疝可者。l2）.骨折片压迫重要部位引起神经功能障碍。骨折片压迫重要部位引起神经功能障碍。l3）.位于大静脉窦处的凹陷性骨折，手术要慎重。位于大静脉窦处的凹陷性骨折，手术要慎重。l4）.在非功能区的的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度在非功能区的的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度 l 超过超过1cm者，为相对适应症，可考虑择期手术。者，为相对适应症，可考虑择期手术。l5）.开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部去除。开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部

18、去除。颅盖骨折颅盖骨折l诊断依据：主要依靠诊断依据：主要依靠X线摄片确诊。线摄片确诊。颅颅底底内内面面观观颅底骨折颅底骨折l诊断依据：主要依靠临床表现诊断依据：主要依靠临床表现 l 来确定。来确定。l颅底骨折本身无需特别治疗。颅底骨折本身无需特别治疗。l着重于观察：有无脑损伤及处理脑脊液着重于观察：有无脑损伤及处理脑脊液 l 漏等情况。漏等情况。颅底骨折合并脑脊液漏时：颅底骨折合并脑脊液漏时：la.禁忌鼻腔或外耳道冲洗、填塞、滴药。禁忌鼻腔或外耳道冲洗、填塞、滴药。lb.禁忌腰穿。禁忌腰穿。lc.避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻。避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻。ld.头高位卧向患侧。头高位卧向患侧。le

19、.大剂量抗生素应用，预防感染。大剂量抗生素应用，预防感染。绝大多数漏口会在伤后绝大多数漏口会在伤后1-2周内自行愈合，如超过周内自行愈合，如超过1个月仍未愈个月仍未愈合，可考虑手术修补硬脑膜。合，可考虑手术修补硬脑膜。脑损伤脑损伤l分类分类 按脑组织与外界是否相通分为：按脑组织与外界是否相通分为：l开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。脑损伤脑损伤l开放性颅脑损伤的定义：开放性颅脑损伤的定义：l当锐器或火器伤时，如头皮裂伤、当锐器或火器伤时，如头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂三者同时存颅骨骨折和硬脑膜破裂三者同时存在时，称为开放性颅脑损伤。在时，称为开放性颅脑损伤。开开

20、放放性性颅颅脑脑损损伤伤闭合性脑损伤的机制闭合性脑损伤的机制（1）加速性损伤：）加速性损伤：运动的物体撞击于静止运动的物体撞击于静止的头部，脑伤多发生在直接受力部位。的头部，脑伤多发生在直接受力部位。（2）减速性损伤：）减速性损伤：运动的头撞于静止的物运动的头撞于静止的物体，又叫体，又叫对冲性损伤，对冲性损伤，脑伤多发生在撞脑伤多发生在撞击处的对侧。击处的对侧。脑损伤脑损伤l分型：分型：l 原发性脑损伤（原发性脑损伤（primary brain injury）：）：l 受伤当时即出现的病理改变如脑震荡、脑受伤当时即出现的病理改变如脑震荡、脑l 挫裂伤。症状和体征伤后即出现且不再继挫裂伤。症状和

21、体征伤后即出现且不再继l 续加重，无需手术；续加重，无需手术；l 继发性脑损伤（继发性脑损伤（secondary brain injury）：）：l 颅内血肿、脑水肿。症状和体征伤后一段颅内血肿、脑水肿。症状和体征伤后一段l 时间内出现且进行性加重，常需手术。时间内出现且进行性加重，常需手术。头皮血供丰富，抗感染能力强，清不能睁眼1 仅能发音2 双上肢过屈3、姑息性手术：1）侧脑室外引流术3、头痛、头晕、恶心、呕吐、皮肤苍白、出汗生命体征紊乱：表现为心率、血压、呼吸、体温的不骨折片压迫重要部位引起神经功能障碍。位于大静脉窦处的凹陷性骨折，手术要慎重。处理时应注意伤口深处有无骨折及碎光反射消失

22、光反射消失出血来源:脑膜中动脉、静脉窦、板障静脉急救处理：压迫止血、输血扩容抗休克，清急救处理：压迫止血、输血扩容抗休克，清弥漫性颅内压增高2、出现局灶症状与体征，如偏瘫、失语等。脑震荡脑震荡lCerebral concussion 头痛、头晕、恶心、呕吐、皮肤苍白、出汗头痛、头晕、恶心、呕吐、皮肤苍白、出汗 等植物神经系统紊乱症状。等植物神经系统紊乱症状。CT无异常，腰穿无异常，腰穿csf无红细胞无红细胞出现局灶症状与体征，如偏瘫、失语等。出现局灶症状与体征，如偏瘫、失语等。出现高颅压症状。出现高颅压症状。4 4、脑脑挫挫裂裂伤伤脑挫裂伤的治疗脑挫裂伤的治疗Intracranial Hema

23、tomal按血肿引起颅内压增高或按血肿引起颅内压增高或 早期脑疝症状所需时间分早期脑疝症状所需时间分;l急性型（急性型（3天天,3周）。周）。epidural hematoma典型症状：典型症状：急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿CTCT扫描扫描急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿subdural hematomasubdural hematoma急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿intracerebral hematoma脑内血肿脑内血肿 （对冲伤）（对冲伤）急性脑内血肿急性脑内血肿CTCT扫描扫描硬硬膜膜外外血血肿肿硬硬膜膜下下血血肿肿脑内血肿脑内血肿脑

24、损伤的处理重点脑损伤的处理重点l主要是处理继发性脑损伤，着主要是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的早期发现和预防。重于脑疝的早期发现和预防。Glasgow昏迷评分法昏迷评分法 睁眼反应睁眼反应 言语反应言语反应 运动反应运动反应 自行睁眼自行睁眼4 回答正确回答正确5 定瞩动作定瞩动作6 呼之睁眼呼之睁眼3 回答错误回答错误4 刺痛定位刺痛定位5 刺痛睁眼刺痛睁眼2 含混不清含混不清3 肢体回缩肢体回缩4 不能睁眼不能睁眼1 仅能发音仅能发音2 双上肢过屈双上肢过屈3 不能发音不能发音1 四肢过伸四肢过伸2 四肢无反应四肢无反应1GCSGCS评分最高分评分最高分1515分，最低分分，最低分3 3分

25、，分，8 8分分以下为昏迷。以下为昏迷。脑损伤的分级脑损伤的分级l按伤情轻重分级：按伤情轻重分级：1）.轻型（轻型（级）：单纯脑震荡，有或无级）：单纯脑震荡，有或无骨折，昏迷骨折，昏迷20分钟以内。分钟以内。2）.中型（中型（级级）：轻度脑挫裂伤、颅）：轻度脑挫裂伤、颅内血肿，昏迷内血肿，昏迷6小时以内。小时以内。3）.重型（重型（级）：级）：广泛脑挫裂伤、颅广泛脑挫裂伤、颅内血肿，脑干损伤，昏迷内血肿，脑干损伤，昏迷6小时以上。小时以上。脑损伤的常见并发症脑损伤的常见并发症l1.高热高热l2.躁动躁动l3.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血l4.外伤性癫痫外伤性癫痫l5.消化道出血消化道出血l6.

26、尿崩症尿崩症l7.急性神经源性肺水肿急性神经源性肺水肿 作业作业l1.开放性颅脑损伤临床特点开放性颅脑损伤临床特点?l2.颅骨凹陷性骨折的治疗原则颅骨凹陷性骨折的治疗原则?l3.脑震荡的的诊断、治疗原则脑震荡的的诊断、治疗原则?第三节 急性脑疝小脑幕切迹疝的临床表现小脑幕切迹疝的临床表现1.颅内压增高症状颅内压增高症状：剧烈头痛、频繁呕吐。：剧烈头痛、频繁呕吐。2.典型瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，患侧散大，对光反典型瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，患侧散大，对光反 射迟钝或消失。上睑下垂、眼球外斜。射迟钝或消失。上睑下垂、眼球外斜。3.运动障碍：对侧肢体肌力减弱或消失、病理征阳性。运动障碍：对侧肢体肌

27、力减弱或消失、病理征阳性。4.意识障碍进行性加重：表现为嗜睡、浅昏迷、昏迷。意识障碍进行性加重：表现为嗜睡、浅昏迷、昏迷。5.生命体征紊乱：表现为心率、血压、呼吸、体温的不生命体征紊乱：表现为心率、血压、呼吸、体温的不 稳定，最终呼吸循环衰竭死亡。稳定，最终呼吸循环衰竭死亡。大剂量抗生素应用，预防感染。创缝合时间允许放宽至24小时。头颅CT颅骨内板下见新月形等或低密度影。结合详细病史、神经系统检查、影像学检查。四肢无反应1体积压力反应(VPR)颅底骨折本身无需特别治疗。出血来源:脑膜中动脉、静脉窦、板障静脉头皮血供丰富，抗感染能力强，清脑疝的分类颅内压增高的三主征？熟悉颅内压增高的病理生理、脑疝形成的机理3.病 因：幕上病变 幕上或幕下病变定征：有无三主征，是否有颅内压增高帽状腱膜下血肿头皮裂伤头皮裂伤 特点：特点：1.处理时应注意伤口深处有无骨折及碎处理时应注意伤口深处有无骨折及碎 骨片。骨片。l 2.头皮血供丰富，抗感染能力强，清头皮血供丰富，抗感染能力强，清l 创缝合时间允许放宽至创缝合时间允许放宽至24小时。小时。脑脑挫挫裂裂伤伤