粒细胞缺乏发热患者的真菌治疗策略培训课件.ppt

1、粒细胞缺乏发热患者的真菌治疗策略（优选）粒细胞缺乏发热患者的真菌治疗策略危险因子危险因子发病率谁是系统性感染的高危者？*Livio Pagano et al.haematologica/the hematology journal:2006;91(8):1069血液系统肿瘤患者霉菌和念珠菌的感染率在非造血干细胞移植（HSCT）患者中侵袭性真菌感染的发生率发生率%AML ALL CML NHL HD CLL Myeloma潜在的疾病Pagano et al,Haematologica 2006 曲霉菌 8%念珠菌4%曲霉菌和念珠菌在造血干细胞移植患者引起的感染发生率 异体造血干异体造血干细胞移植

2、细胞移植 自体造血干自体造血干细胞移植细胞移植*Zygomicetes,Fusarium,Scedosporium Pagano et al,Clin Infect Dis 2007病原学病原学曲霉菌病和念珠菌血症在不同移植方式的发生率发生率发生率 6.3%vs.0.3%RR:17.88;IC95%:8.28-38.61:p 100/mm3,绝对吞噬细胞计数100/mm3，网织红细胞碎片在非造血干细胞移植（HSCT）患者中侵袭性真菌感染的发生率n patients真菌感染发生与预处理方案的强度无明显关系曲霉菌病和念珠菌病死亡率异体和自体造血干细胞移植去氧胆酸盐 两性霉素BKojima et a

3、l,Biol Blood Marrow Transpl 2004患者不发热至少2天（CIII)适合经验性抗真菌治疗的人群 广谱抗生素治疗47天后，仍有持续性或复发性发热的白细胞减少症患者应当接受经验性抗真菌治疗（全部AII)去氧胆酸盐 两性霉素B 卡泊芬净，脂质体两性霉素B(AI);伊曲康唑（BI),和伏立康唑（BI)对于已经进行了抗真菌预防治疗的白细胞减少症患者支持直接进行经验性抗真菌治疗的数据不充分？更广谱和/或不同种类药物Winston Am J Med 2000;108:282.Walsh et al NEJM 2004 351:1391;NEJM 2002;346:225.Booeg

4、arts etal Ann Intern Med 135:412 Maertens et al CID 2005;41:1242“广谱抗生素治疗47天后的发热”对伴有延长FN的高风险患者进行胸部CT扫描，来评估侵袭性霉菌感染的证据（BIII)Maertens CID 2005;Caillot JCO 2005;Greene CID 2007;44:373 胸部CT显示晕轮征时开始进行抗真菌治疗，可以提高应答率和存活率 虽然对预期在7天后恢复ANC的低风险患者未进行正式研究，侵袭性真菌感染的风险没有高到保证经验性抗真菌治疗（CIII)的例行应用。经验性抗真菌治疗的持续时间 FUO ANC500/

5、mm3至少1天，并有上升趋势；患者不发热至少2天（CIII)已记录的感染 对特别的生物体和位点治疗合适的一段时间，根据需要，一直持续整个中性白细胞减少期间或更长时间（CIII)骨髓再组成的替代物标记在判断经验性抗菌治疗的持续时间可能是有用的。（CII)绝对单核细胞计数100/mm3,绝对吞噬细胞计数100/mm3，网织红细胞碎片不同指南对经验性治疗的推荐 经验性抗真菌治疗被经验性抗真菌治疗被ECILECIL评为评为“BII”BII”级，被级，被IDSAIDSA评为评为“AI”AI”级级 Walsh TJ,Anaissie EJ,Denning DW,et al.Clin Infect Dis.

6、Walsh TJ,Anaissie EJ,Denning DW,et al.Clin Infect Dis.2008;46:327360.2008;46:327360.Marchetti O,Cordonnier C,Calandra T.EJC.2007;Suppl 5:3242Marchetti O,Cordonnier C,Calandra T.EJC.2007;Suppl 5:3242.经验性治疗是早期治疗侵袭性真菌感染的一个长经验性治疗是早期治疗侵袭性真菌感染的一个长期的、有效的策略期的、有效的策略RAFAEL DE LA CAMARA.34th Annual Meeting of

7、the European Group for RAFAEL DE LA CAMARA.34th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation,2008Blood and Marrow Transplantation,2008Marchetti O,Cordonnier C,Calandra T.EJC.2007;Suppl 5:3242.National Comprehensive Cancer Network.www.nccn.org.Accessed 30 March 2008.RAFAE

8、L DE LA CAMARA.34th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation,2008Alison Freifeld.Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2007 update.各种指南卡泊芬净的证据级别2007年更新：经验性治疗的抗真菌药物a 对毛霉菌没有活性;b 输液相关毒性（发热，寒冷，缺氧）；c 与AmB相比达不到1

9、0%非劣效性（且未通过FDA认证），治疗曲霉菌的一线药，对念珠菌有效，治疗IFI突然发作有效。*针对发热和中性粒细胞减少患者伏立康唑 Ba,b,c B-I 伊曲康唑 Ca,c B-I*2008 英国血液科指南侵袭性真菌感染经验性治疗BCSH guidelines on management of invasive fungal infection during therapy for haematological malignancy.2008-10-50510152560Diffrence%总体有效率总体有效率IFI 成功率无真菌感染7天存活率治疗的连续性发热控制率有利于有利于AMB有利于卡

10、泊芬净有利于卡泊芬净反应率卡泊芬净与卡泊芬净与AML-L相比延长了生存期相比延长了生存期(p=0.044)3.4 3.4(0.0,6.8)(0.0,6.8)89.2%89.2%92.6%92.6%差异差异(95%CI)(95%CI)AMB-LAMB-LN=539N=539卡泊芬净卡泊芬净N=556N=55607142128354249566308090100Pourcentage de survivants卡泊芬净卡泊芬净AMB-LAMB-LSurvieSurvie7天存活率富有挑战性的策略抢先治疗假定治疗假定治疗回顾抗真菌的策略高度怀疑感染者（有症状但没有确诊依据）很可能的感染者真菌感染的确

11、定性增加卡泊芬净与AML-L相比延长了生存期(p=0.高度怀疑感染者（有症状但没有确诊依据）经验性抗真菌治疗被ECIL评为“BII”级，被IDSA评为“AI”级曲霉菌 8%haematologica/the hematology journal:2006;91(8):1069绝对单核细胞计数100/mm3,绝对吞噬细胞计数100/mm3，网织红细胞碎片高风险临床表现（中性粒细胞减少+顽固性发热无关供体HSCT明显高于相关供体SOT受者(n=274)RAFAEL DE LA CAMARA.n patientsClin Infect Dis.Alison Freifeld.Clinical pra

12、ctice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2007 update.念珠菌4%486例感染者(英联邦，2001.SOT受者(n=274)真菌感染发生与预处理方案的强度无明显关系高危血液病患者 每日进行GM监测和临床评估 OD指数2*0.5 培养物或者显微镜镜检阳性 胸部X光片示有新的侵入或者有侵袭性真菌病征象 超过5天，无法解释的对抗生素抵抗的中性粒细胞减少性发热，或者复发 胸部CT 侵袭性真菌病特征性征象“光晕征”不典型病灶 正常 气管镜-+广谱抗真菌治疗持续监测，不需抗真菌治疗胸部CT或支气管镜 抗真菌使用率抗真菌使用率7.7%7.7%12 12 周生存率周生存率63.6%63.6%Maertens J et al Clinical Infectious Diseases 41(9):12421250.