糖尿病酮症酸中毒(同名1253)课件.ppt

1、 胰岛素缺乏是发生DKA的基础.胰岛素缺乏时，伴随着胰高等升糖激素的不适当升高，葡萄糖对胰高糖素分泌的抑制能力丧失，胰高糖素对激素（精氨酸和进食）的分泌发病应增强，导致肝、肾糖尿病生成增多和为周组织利用葡萄糖障碍，加剧高血糖；并使肝脏的酮体生成旺盛，出现酮症或酮症中毒。其他升糖激素包括儿茶酚胺、糖皮质激素、生成激素，在DKA的发生整夜器一定作用。由于脂肪动员和分解加速，大量游离脂肪酸在干内经B-氧化生成酮体,超过组织的正常氧化能力而是血酮升高(酮血症),尿酮排出增多(酮尿)，两者统称为酮症。酮体中的乙酰乙酸和羟丁酸属有机酸性化合物，在机体代偿过程中消耗体内碱储备。早期由于组织利用机体液缓冲系统

2、，出现代谢偿性酮症酸中毒；当PH70时可致呼吸中枢麻脾痹和严重肌无力，甚至死亡。另一方面，酸中毒时血PH下降是血红蛋白与氧亲和力下降，可使组织缺氧在某种程度上的改善。如治疗时过快提高血PH，反而加重组织缺氧，诱发恼水肿。由下列因素的综合作用引起血糖和血酮浓度增高是血浆渗透压升高，血糖升高的毫摩尔值与血浆渗透的增值相等；细胞内液向细胞外转移，细胞脱水伴渗透性利尿。蛋白质和脂肪分解加速，渗透性代谢物（经肾）与酮体（经肺）排泄带出水分，加之酸中毒失代偿时的厌食、恶心、呕吐，使水摄入量减少，丢失增多，故患者的水和电解质丢失往往相当严重，但在一般情况下，失水多余失盐。失水引起血容量不足，血压下降，甚至循

3、环衰竭。渗透性利尿、呕吐及摄入减少、细胞内外水分及电解质的转移以及血液浓缩等因素，均可导致电解质平衡紊乱。血钠正常或减低，早期由于细胞内液外移引起稀释性低钠血症；进而因多尿和酮体排出致血钠丢增加，失钠多于失水时引起缺钠性低钠血症；如失水超过失钠，血钠也可增高。严重高脂血症可出现假性底钠症。由于摄入不足和排除过多，DKA的钾缺乏显著，但由于酸中毒和组织分解加强，细胞内钾外移，故治疗前的血钾可正常或偏高，但在补充血容量、注射胰岛素纠正酸中毒后，发生严重的低钾血症，可引起心律失常或心搏骤停。由于细胞分解代谢增多，磷在细胞内的有机结合障碍，磷自细胞释出后由尿排出，引起低磷血症。低磷导致红细胞二磷酸甘油

4、减少，是血红蛋白与氧的亲和力增加，引起组织缺氧。血容量减少和酸中毒导致周围循环衰竭，最终出现滴血容客量性休克。血压下降是肾灌注量降低，当收缩压低于70mmHg时，肾滤过减少引起少尿或无尿，严重时发生急性肾衰竭。中枢神经功能障碍 严重失水使血液粘稠度增加，在血渗透压升高、循环衰竭以及脑细胞缺氧等多种因素的综合作用下，出现神经元自由基增多，信号传递途径障碍，甚至DKA裂解和线粒体失活，细胞呼吸功能及代谢停滞，出现不同程度的意识障碍（有嗜睡至昏迷），长期缺氧引起脑水肿。根据酸中毒的程度，DKA分为轻度、中度和重度。轻度仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）；中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒（糖尿病酮症酸中

5、毒）；重度是指酸中毒伴意识障碍（糖尿病酮症酸中毒），或虽无意识障碍，但二氧化碳结合率低于10mml/L。多数患者的多尿，烦渴多饮和乏力加重。如未及时治疗，病情继续恶化，于2-4天发展为失代偿阶段，出现食欲减退，恶心，呕吐，常伴头痛，烦躁，嗜睡。呼吸深快，呼吸中有烂苹果味（丙酮气味），病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷，脉快而弱，血压下降，四肢冰冷。到晚期，各种反射迟钝，甚至消失，终至昏迷。少数病例有明显腹痛，酷似急腹症，易误诊。应予注意。1，尿液检查：尿糖，尿酮阳性，或强阳性。肾损害严重时，尿糖，尿酮阳性强度可与血糖，血酮值不相称。此外，重度DKA机体缺氧时有较多的

6、乙酰乙酸被还原为羟丁酸，此时尿酮反而阴性，或成弱阳性。部分患者可有蛋白尿或管型尿，随DKA缓解而消失。2，血液检查：血糖升高一般在16.7-33.3mmol/L。超过33.3mmol/L时，多伴有高渗性高血糖状态，或有肾功能障碍。血酮体增高，多在4.8mmol/L以上。当留取尿样困难或肾功能对尿酮测定有影响时，可检测羟丁酸含量。DKA时血钠，血氯常降低，也可正常或升高。高钾在治疗前高低不定，治疗后常出现严重低钾血症，血尿素氮和肌酐呈升高趋势，一般为肾前性，随DKA治疗恢复而下降，但肾脏本身有病变时可不下降或升高。血清淀粉酶，谷草转氨酶可呈一过性增高，一般在治疗后2-3天恢复正常。3，其他检查：

7、胸部X线检查有助于确定诱因或伴发疾病。心电图检查可发现无痛性心肌梗死等病变，并有助于检测血钾水平。DKA的诊断并不困难。对昏迷，酸中毒，休克的患者，要想到DKA的可能性，并做相应检查。如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血Ph或二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。糖尿病患者合并尿毒症，脑血管意外等疾病时，可出现酸中毒和意识障碍，并可诱发DKA。因此应注意两种情况同时存在的识别。DKA患者昏迷只占少数，此时应与低血糖昏迷，高渗性高血糖状态及乳酸性酸中毒鉴别。DKA发病的主要病因是胰岛素缺乏，因此及时合理的补充胰岛素是治疗的关键。一般采用小剂量胰岛素治疗方案，既能有效抑制酮体生成，又

8、可避免血糖，血钾和血浆渗透压下降过快带来的各种风险。最常采用短效胰岛素持续静脉滴注。开始以0.1U/(kg.h)（成人57U/h）胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，通常血糖可依2.8-4.2mmol/L/h的速度下降，如在第1小小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍。每1-2小时测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量。当血糖降至13.9mmol/L时转为第二阶段治疗：胰岛素剂量减至0.05-0.1u/Kg/h，至尿酮稳定转阴后，过度到平时治疗。在停止滴注胰岛素前1小时，皮下注射短效胰岛素1次，或在餐前胰岛素注射后1-2小时再停止静脉给药。如DKA的诱因尚未去除，应继续皮下注

9、射胰岛素注射，以避免DKA反复。胰岛素持续静脉滴注前是否加用冲击量无统一规定。补液治疗对重度DKA患者十分关键，不仅能纠正失水，恢复肾灌注，还有助于降低血糖和清除酮体。通常，先补给生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖液或葡萄糖盐液。补液总量可按体重的10%估计，补液速度应先快后慢，如无心力衰竭，在开始2小时内输入1000-2000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压，心律，每小时尿量及周围循环状况决定输液量及输液速度，在第3-6小时输入1000-2000ml，一般第一个24小时输液总量为4000-5000ml，严重失水者可达6000-8000ml。如治疗前已有低血压及休克，

10、快速补液不能有效升高血压时，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。老年或伴心脏病，心力衰竭患者，应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。患者清醒后鼓励饮水。通过输注生理盐水，低钠，低氯血症，一般可获纠正。DKA时的机体，钾丢失严重，但血清钾浓度高低不一，经胰岛素和补液治疗后可加重钾缺乏，并出现低钾血症。一般在开始胰岛素和补液治疗后，只要患者的尿量正常，血钾低于5.5mml/L。既可静脉补钾，以预防低钾血症的发生。在心电图与血钾测定监护下，最初每小时可补充氯化钾1.0-1.5g。若治疗前已有低钾血症，尿量少于或等于40ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时，必须补钾。严重低钾血症（小于3.3mmo

11、l/L），可危及生命，此时因立即补钾。当血钾升至3.5mmol/L。再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常，心跳骤停及呼吸肌麻痹。轻至重度DKA患者经上述治疗后，酸中毒随代谢紊乱的纠正而恢复。重度酸中毒时，外周血管扩张，心肌收缩力降低，可导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性，当血PHdi至7.0时，可抑制呼吸中枢和中枢神经功能，诱发脑损伤和心律失常，应予以抢救。过多，过快补充碱性药物可产生不利影响：1：二氧化碳透过血-脑屏障的弥散能力快于碳酸氢根，快速补碱后，脑脊液PH呈反常性降低，引起脑细胞酸中毒，加重昏迷。2：血PH骤然升高，而二磷酸甘油降低和高糖化血红蛋白状态较慢，使血红蛋白与氧的亲和力增

12、加，加重组织缺氧，有诱发和加重脑水肿的危险。3：促进钾离子向细胞内转移，可加重低钾血症，出现反跳性碱中毒，故补碱需十分慎重。血PH大于7.0时，一般不需补充碱性药物。当血PH降至6.9-7.0时，80ml5%碳酸氢钠稀释于200ml氯化钠中静滴。此后以半小时到2小时间隔时间检查PH，直到上升至7.0以上才停止补碱。当血磷浓度小于0.48mmol/L时，且血钙正常时才考虑补磷。感染常为DKA的诱因，也可以是其伴发症，呼吸道及泌尿系感染最常见，应积极治疗。因DKA可引起低体温及白细胞升高，故不能单靠有无发热及血象来判断。酸中毒可引起急性胃扩张，用5%碳酸氢钠液洗胃，清除残留食物，以减轻呕吐等消化道症状，并防止发生吸入性肺炎和窒息。护理是抢救DKA的重要环节，可预防继发感染及院内感染发生。老年患者和已有严重慢性并发症患者的死亡率仍较高。致死的原因主要为心肌梗死，肠坏死，休克，肾衰竭。保持良好的血糖控制和及时治疗感染，加强糖尿病健康宣教，早期患者及家属对糖尿病酮症酸中毒的认识，也尤为重要。