系统性血管炎的诊断与治疗课件.ppt

1、系统性血管炎的诊断与治疗系统性血管炎的诊断与治疗1概念概念 系统性血管炎（系统性血管炎（Systemic Vasculitis）是一）是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部可局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等

2、。本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多数属疑难杂症。数属疑难杂症。2 系统性血管炎的分类系统性血管炎的分类 大血管性血管炎大血管性血管炎大动脉炎（大动脉炎（Takayasu Arteritis）巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎/颞动脉炎颞动脉炎 中血管性血管炎中血管性血管炎结节性多动脉炎（典型结节性多动脉炎）结节性多动脉炎（典型结节性多动脉炎）川崎病（川崎病（Kawasaki Disease）小血管性血管炎小血管性血管炎韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿Churg-Strauss综合征综合征显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎过

3、敏性紫癜（过敏性紫癜（Henoch-Schonlein紫癜）紫癜）原发性冷球蛋白血症血管炎原发性冷球蛋白血症血管炎34 Chapel Hill 会议建议（会议建议（1994）大血管炎大血管炎 Takayasu 动脉炎动脉炎 巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎/颞动脉炎颞动脉炎 孤立中枢神经系统血管炎孤立中枢神经系统血管炎(Isolated CNS Angiitis)Cogans 综合征综合征 中血管动脉炎中血管动脉炎 结节性多动脉炎（典型结节性多动脉炎）结节性多动脉炎（典型结节性多动脉炎）Kawasaki 病病 小血管动脉炎小血管动脉炎 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 Churg-Strauss 综合征综合征

4、 显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎 Henoch-Schonlein 紫癜紫癜 原发性冷球蛋白血症血管炎原发性冷球蛋白血症血管炎 5疾病分布疾病分布 流行病学调查的主要资料都是来源于欧洲，亚洲、非洲等的相关资料较少 各地总的年发病率为39141.54/百万成年人口 最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、WG、MPA和CSS 6血管炎疾病的相对构成比血管炎疾病的相对构成比 巨细胞动脉炎占巨细胞动脉炎占21.4%结节性多动脉炎（包括经典型结节性多动脉炎（包括经典型PAN和和MPA）占占11.8%过敏性紫癜占过敏性紫癜占9.3韦格纳肉芽肿占韦格纳肉芽肿占8

5、.5白细胞碎裂性血管炎各占白细胞碎裂性血管炎各占8.5多发性大动脉炎占多发性大动脉炎占6.3川崎病占川崎病占5.2变应性肉芽肿性血管炎占变应性肉芽肿性血管炎占2.0其他（包括其他类型血管炎和未分类的血管其他（包括其他类型血管炎和未分类的血管炎）占炎）占27.0 7 病因与发病机制病因与发病机制 大多数血管炎的病因至今不明，其发病大多数血管炎的病因至今不明，其发病机理也多不清楚。目前认为血管炎的发机理也多不清楚。目前认为血管炎的发病机制主要是感染原对血管的直接损害病机制主要是感染原对血管的直接损害和免疫异常介导的炎症反应和免疫异常介导的炎症反应8发病机制发病机制近年来，血管炎的治疗取得了很大的进

6、步，近年来，血管炎的治疗取得了很大的进步，但血管炎的病因和发病机制的研究却相对缓但血管炎的病因和发病机制的研究却相对缓慢，具体发病机制仍不十分清楚。慢，具体发病机制仍不十分清楚。目前认为血管炎的发病机理主要为感染原对目前认为血管炎的发病机理主要为感染原对血管的直接损害和免疫异常介导的炎症反应血管的直接损害和免疫异常介导的炎症反应所致所致因为抗炎治疗以及免疫抑制治疗能够控制血因为抗炎治疗以及免疫抑制治疗能够控制血管炎的病情，因此推断免疫机制在血管炎的管炎的病情，因此推断免疫机制在血管炎的发病中起重要作用。发病中起重要作用。9发病机制发病机制可能的免疫机制是多方面的，具体包括可能的免疫机制是多方面

7、的，具体包括:病理性免疫复合物在血管壁的形成和沉积、抗中性病理性免疫复合物在血管壁的形成和沉积、抗中性粒细胞胞浆抗体、粒细胞胞浆抗体、抗内皮细胞抗体、抗内皮细胞抗体、细胞免疫反应、肉芽肿形成、细胞免疫反应、肉芽肿形成、由病原微生物、肿瘤以及毒物导致的血管内皮细胞由病原微生物、肿瘤以及毒物导致的血管内皮细胞功能受损。功能受损。免疫细胞之间、淋巴细胞与内皮细胞之间以及细胞免疫细胞之间、淋巴细胞与内皮细胞之间以及细胞因子和黏附分子之间的相互作用，在血管炎的发病因子和黏附分子之间的相互作用，在血管炎的发病机制中都起一定作用。机制中都起一定作用。10 病病 理理血管炎可以累及体内任何血管，根据侵血管炎可

8、以累及体内任何血管，根据侵润细胞的种类与病理特点可分为：润细胞的种类与病理特点可分为：白细胞破碎性血管炎；白细胞破碎性血管炎；淋巴细胞肉芽肿性动脉炎；淋巴细胞肉芽肿性动脉炎；巨细胞血管炎；巨细胞血管炎；坏死性血管炎。坏死性血管炎。这些病变构成血管狭窄或管壁瘤样变，这些病变构成血管狭窄或管壁瘤样变，使局部组织缺血。使局部组织缺血。11临床表现临床表现 一般症状：发热、体重下降、乏力、一般症状：发热、体重下降、乏力、疲倦、厌食。疲倦、厌食。肌肉骨骼：肌痛、关节痛、关节炎、上肌肉骨骼：肌痛、关节痛、关节炎、上颌或肢体的间歇性跛行。颌或肢体的间歇性跛行。皮肤：网状青斑、紫癜、结节红斑、荨皮肤：网状青斑

9、、紫癜、结节红斑、荨麻疹等。麻疹等。神经系统：头痛、中风、视力改变、单神经系统：头痛、中风、视力改变、单或多外周神经炎。或多外周神经炎。呼吸系统：副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺呼吸系统：副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺内结节、肺侵润病变。泡炎、肺内结节、肺侵润病变。12 临床表现临床表现肾脏：肾性高血压、蛋白尿、异常尿沉渣、肾脏：肾性高血压、蛋白尿、异常尿沉渣、坏死性肾小球肾炎坏死性肾小球肾炎消化系统：腹泻、腹痛、消化道出血、肝酶消化系统：腹泻、腹痛、消化道出血、肝酶升高。升高。化验异常：血化验异常：血Cr及及BUN升高、贫血、升高、贫血、WBC升高、血小板减少、低补体血症、高升高、血小板减少、低补

10、体血症、高r-球蛋球蛋白、血沉增快、白、血沉增快、CRP增高。增高。ANCA阳性。阳性。抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体阳性阳性13 临床表现临床表现系统性血管炎无特异性的临床表现系统性血管炎无特异性的临床表现上述表现也可见与感染、肿瘤等疾病，但用上述表现也可见与感染、肿瘤等疾病，但用常见疾病无法解释的情况下，尤其是多个系常见疾病无法解释的情况下，尤其是多个系统受累，反应急性期炎症反映的指标（血统受累，反应急性期炎症反映的指标（血沉沉,CRP等）异常时，应高度怀疑血管炎的存等）异常时，应高度怀疑血管炎的存在，进一步做相应的检查以确诊。在，进一步做相应的检查以确诊。14诊诊 断断系统性血管炎的临床表

11、现复杂多样且无特异系统性血管炎的临床表现复杂多样且无特异性，故给诊断带来一定的困难。系统性血管性，故给诊断带来一定的困难。系统性血管炎的诊断需根据临床表现、实验室检查、病炎的诊断需根据临床表现、实验室检查、病理活检资料及影像学资料包括理活检资料及影像学资料包括X胸像、血管胸像、血管造影、造影、CT/MRI等综合判断，以确定血管炎的等综合判断，以确定血管炎的类型及病变范围。类型及病变范围。15诊诊 断断如出现无法解释下列情况应考虑血管炎如出现无法解释下列情况应考虑血管炎的可能：的可能：多系统损害；多系统损害；进行性肾小球肾炎或血进行性肾小球肾炎或血Cr及及BUN升高；升高；肺部多变阴影或固定阴影

12、肺部多变阴影或固定阴影/空洞；空洞；多发性单神经炎或多神经炎；多发性单神经炎或多神经炎；不明原因发热；不明原因发热；缺血性或淤血性症状和体征；缺血性或淤血性症状和体征；紫癜性皮疹或网状青斑；紫癜性皮疹或网状青斑；结节性坏死性皮疹；结节性坏死性皮疹；无脉或血压升高；无脉或血压升高；ANCA阳性；阳性；抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体阳性；阳性；16血管炎诊治中的问题血管炎诊治中的问题17抗中性粒细胞细胞浆抗体抗中性粒细胞细胞浆抗体（Antineutrophil Cytoplasmic Antineutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCAAntibody,ANCA）ANCA

13、ANCA的检测的方法的检测的方法ANCAANCA在血管炎诊断中的意义在血管炎诊断中的意义18与与ANCA相关的疾病相关的疾病系统性血管炎：系统性血管炎：WG、PAN、MPA、CSS、VASCULITIS结缔组织病：结缔组织病：SLE、RA、SSc、SS 肾炎：新月性肾炎、原发性局灶型坏死性肾肾炎：新月性肾炎、原发性局灶型坏死性肾小球肾炎小球肾炎溃疡性结肠炎、克隆氏病溃疡性结肠炎、克隆氏病感染、阿米巴肝脓肿感染、阿米巴肝脓肿 19ANCA的靶抗原的靶抗原 蛋白水解酶蛋白水解酶3（Proteinase-3,PR3）髓过氧化物酶（髓过氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO）弹性蛋白酶（弹性

14、蛋白酶（Elastase）乳铁蛋白（乳铁蛋白（Lactoferria，LF）组织蛋白酶组织蛋白酶G（Cathepsin G）溶酶体（溶酶体（Lysozyme）、）、-烯醇化酶（烯醇化酶（-enolase）-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶(-glucuronidase)增加痛透性杀菌蛋白（增加痛透性杀菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasing protein,BPI）人溶酶体相关膜蛋白人溶酶体相关膜蛋白2（Human lysosomal-asocited membrane protein2，HLAMP2）防御素（防御素（Defensin）、天青杀素（）、天青杀素（

15、Azurocidin）20ANCA分型分型ANCA分为：分为：细胞浆型细胞浆型(cANCA)，主要靶抗原为蛋白，主要靶抗原为蛋白PR-3;核周型核周型(pANCA),主要靶抗原为髓过氧化酶主要靶抗原为髓过氧化酶MPO。21 C-ANCA靶抗原靶抗原蛋白水解酶蛋白水解酶3（Proteinase-3,PR3）增加痛透性杀菌蛋白增加痛透性杀菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasing protein,BPI）弹性蛋白酶（弹性蛋白酶（Elastase）组织蛋白酶组织蛋白酶G（Cathepsin G）天青杀素（天青杀素（Azurocidin）22 P-ANCA靶抗原靶

16、抗原髓过氧化物酶（髓过氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO）溶酶体（溶酶体（Lysozyme）乳铁蛋白（乳铁蛋白（Lactoferria，LF）天青杀素（天青杀素（Azurocidin）23抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体(Antiendothelial cell antibodies,AECA)抗内皮细胞抗体(Antiendothelial cell antibodies,AECA)可见于韦格纳肉芽肿、显微镜下多血管炎、大动脉炎、川崎病，以及伴有血管炎的系统性红斑狼疮和类风湿关节炎，AECA的检出率约在59%87%之间，其中以川崎病的检出率最高。而动脉粥样硬化等心血管疾病却很少检测出

17、此抗体。因此推测AECA在血管炎的发病机制中起一定作用。在动物模型中，AECA可诱发鼠血管炎的发生，表现为肺肾的小动脉和静脉周围有淋巴样细胞浸润以及部分血管壁外有Ig沉积(是AECA致病的直接依据)。24抗内皮细胞抗体（AECA）免疫损伤机制主要有:抗内皮细胞抗体（AECA）和ANCA损伤内皮细胞。AECA通过补体介导或细胞毒性反应引起内皮细胞的损伤和溶解。在原发性血管炎（如大动脉炎、韦格内肉芽肿和显微镜下多血管炎）和继发性血管炎（继发于系统性红斑狼疮和类风湿关节炎）患者的血清中有不同阳性率的AECA抗体存在，阳性率可高达80.AECA的水平还与疾病的活动性有关。25抗内皮细胞抗体与血管炎的相

18、关性抗内皮细胞抗体与血管炎的相关性AECA阳性率阳性率%临床特点临床特点SLE硬皮病硬皮病 RA77（39-93）与狼疮肾炎相关与狼疮肾炎相关。39（30-64）肺纤维化、肺动脉高压、肢端溃疡。肺纤维化、肺动脉高压、肢端溃疡。并血管炎并血管炎66（63-77）20（11-28）无血管无血管 炎炎 皮肌炎皮肌炎44与肺损有关。与肺损有关。MCTD48（45-58）WG/MPA川崎病川崎病80（40-92）68（65-72）与病活动性相关。与病活动性相关。与病活动性相关。与病活动性相关。白塞病白塞病28（18-51）大动脉炎大动脉炎95与病活动性相关。与病活动性相关。Semi Arth Rheum

19、 1997,27:98-10926血管炎的治疗原则血管炎的治疗原则血管炎的治疗原则是早诊断早治疗，以防止血管炎的治疗原则是早诊断早治疗，以防止出现不可逆的损伤；出现不可逆的损伤；激素治疗；激素治疗；激素加免疫抑制剂尤其是环磷酰胺常作为基础治激素加免疫抑制剂尤其是环磷酰胺常作为基础治疗；疗；其他：其他：IVIg、血浆置换、支持治疗与抗感染；、血浆置换、支持治疗与抗感染；生物制剂：新近临床研究发现生物制剂：新近临床研究发现TNF-TNF-受体阻滞剂受体阻滞剂(etanercept(etanercept，商品名，商品名enbrel)enbrel)与强的松和环磷酰与强的松和环磷酰胺联合治疗能增加疗效，

20、减少后者的副作用，但胺联合治疗能增加疗效，减少后者的副作用，但最终疗效还需要更多的临床资料最终疗效还需要更多的临床资料；干细胞移植及大剂量化疗干细胞移植及大剂量化疗；27血管炎的治疗原则血管炎的治疗原则判断血管炎病情是否活动目前常用的标准为判断血管炎病情是否活动目前常用的标准为伯明翰系统性血管炎活动评分伯明翰系统性血管炎活动评分(Birmingham vasculitis activity score,BVAS)28血管炎的治疗原则血管炎的治疗原则循证医学(EBM)显示糖皮质激素加环磷酰胺(CTX)联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。29血管炎

21、的治疗原则血管炎的治疗原则一般建议糖皮质激素加环磷酰胺一般建议糖皮质激素加环磷酰胺(CTX)联合治疗联合治疗WG的疗程不少于的疗程不少于18个月，而结节性多动脉炎和个月，而结节性多动脉炎和Churg-Strauss综合征的治疗周期可缩短至综合征的治疗周期可缩短至12个月个月，但伴随着一些新的生物制剂的出现，上述观点可能但伴随着一些新的生物制剂的出现，上述观点可能有所改变有所改变24。研究发现。研究发现TNF-的拮抗剂的拮抗剂Infliximab和和Enbrel治疗韦格那肉芽肿安全、有效。治疗韦格那肉芽肿安全、有效。Stone JH,et alStone JH,et al：Arthritis R

22、heum,2001,44:1149-54.Arthritis Rheum,2001,44:1149-54.Lamprecht P,et al Lamprecht P,et al：Arthritis Rheum,2001,44:S56.Abstract 24.Arthritis Rheum,2001,44:S56.Abstract 24.30血管炎的特殊表现血管炎的特殊表现ELKNS临床表现临床表现E 表示耳鼻喉表示耳鼻喉(ears,nose,and throat),L 表示肺表示肺(lungs),K 表示肾脏表示肾脏(kidneys)S表示皮肤（表示皮肤（skinskin）N表示神经（表示神经

23、（nervenerve）31血管炎的特殊表现血管炎的特殊表现 动脉瘤动脉瘤大动脉炎（大动脉炎（Takayasu Arteritis）巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎/颞动脉炎颞动脉炎结节性多动脉炎（典型结节性多动脉炎）结节性多动脉炎（典型结节性多动脉炎）白塞氏病白塞氏病32血管炎的特殊表现血管炎的特殊表现 咯血咯血大动脉炎（大动脉炎（Takayasu Arteritis）巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎/颞动脉颞动脉韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿Churg-Strauss综合征综合征显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎白塞氏病白塞氏病33关于血管炎的诊断标准关于血管炎的诊断标准34Suspect systemic va

24、sculitis Suspect systemic vasculitis in setting of:in setting of:DRUG TOXICITY/POISONIN COAGULOPATHY MALIGNANCY MYXOMA MULTIFOCAL EMBOLI from large vessel aneurysms (cholesterol,mycotic)35 drug toxicity/poisoningcoagulopathymalignancy atrial myxomamultifocal emboli from large vessel aneurysms (chole

25、sterol,mycotic)36VASCULITIS:primary or secondary?vasculitis is the of disease.vasculitis is a of another disease(e.g.RA,SLE,Sjogrens,infection,malignancy).37 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 标标 准准 定定 义义 1 体重减少体重减少4 公斤公斤 不是因节食或其他因素引起的，从疾病开始以来体重减少不是因节食或其他因素引起的，从疾病开始以来体重减少 4 4 公斤公斤 2 2 网状青斑网状青斑 在四肢或躯干皮肤上出现在四肢或躯干皮肤上出现 3

26、3 睾丸疼痛或触痛睾丸疼痛或触痛 不是因感染、外伤或其他原因引起的睾丸痛或触痛不是因感染、外伤或其他原因引起的睾丸痛或触痛 4 4 肌肉疼痛，无力或下肢触痛肌肉疼痛，无力或下肢触痛 弥漫性肌弥漫性肌疼痛（不包括肩带和骨盆带）或肌无力或下肢疼痛（不包括肩带和骨盆带）或肌无力或下肢 肌肉有压痛肌肉有压痛 5 5 单神经病变或多神经单神经病变或多神经 病变病变 6 6 舒张压舒张压9090mmHgmmHg 7 7 尿素氮尿素氮（BUNBUN）或肌或肌 BUN BUN40mg40mg/dl/dl 或肌酐或肌酐 1.5mg/dl,1.5mg/dl,非因脱水或阻塞非因脱水或阻塞 酐升高酐升高 引起的引起的

27、 8 8 乙肝病毒乙肝病毒 血清中存在血清中存在 HbsAg(+),HbsAg(+),或或 HbsAb(+)HbsAb(+)9 9 动脉造影异常动脉造影异常 不是由于动不是由于动脉硬化，纤维组织和肌性的发育不良，或其脉硬化，纤维组织和肌性的发育不良，或其 他非炎症原因引起的内脏动脉的血管瘤或阻塞他非炎症原因引起的内脏动脉的血管瘤或阻塞 1010 小动脉或中动脉活检小动脉或中动脉活检 在动脉壁可见粒细胞或粒细胞和单个核淋巴细胞的组学在动脉壁可见粒细胞或粒细胞和单个核淋巴细胞的组学 含有中性粒细胞含有中性粒细胞 变化变化 上述上述 10 条标准中至少存在条标准中至少存在 3 条或条或 3 条以上标

28、准即为结节性多动脉炎，敏感性为条以上标准即为结节性多动脉炎，敏感性为82.2%，特异性为特异性为 86.6%。38诊诊 断断如出现无法解释下列情况应考虑血管炎如出现无法解释下列情况应考虑血管炎的可能：的可能：多系统损害；多系统损害；进行性肾小球肾炎或血进行性肾小球肾炎或血Cr及及BUN升高；升高；肺部多变阴影或固定阴影肺部多变阴影或固定阴影/空洞；空洞；多发性单神经炎或多神经炎；多发性单神经炎或多神经炎；不明原因发热；不明原因发热；缺血性或淤血性症状和体征；缺血性或淤血性症状和体征；紫癜性皮疹或网状青斑；紫癜性皮疹或网状青斑；结节性坏死性皮疹；结节性坏死性皮疹；无脉或血压升高；无脉或血压升高；

29、ANCA阳性；阳性；抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体阳性；阳性；39血管炎的诊断标准只是分类标准血管炎的诊断标准只是分类标准系统性血管炎的诊断需根据临床表现、实验系统性血管炎的诊断需根据临床表现、实验室检查、病理活检资料及影像学资料包括室检查、病理活检资料及影像学资料包括X胸像、血管造影、胸像、血管造影、CT/MRI等综合判断，以确等综合判断，以确定血管炎的类型及病变范围。定血管炎的类型及病变范围。40血管炎的表现血管炎的表现SKLEN临床表现临床表现S表示皮肤（表示皮肤（skinskin）K 表示肾脏表示肾脏(kidneys)L 表示肺表示肺(lungs)E 表示耳鼻喉表示耳鼻喉(ears,nose,and throat),N表示神经（表示神经（nervenerve）如有以上如有以上3 3个系统受累应考虑血管炎个系统受累应考虑血管炎诊断诊断41谢谢！谢谢！42