系统性血管炎zxc备课讲稿课件.ppt

1、系统性血管炎系统性血管炎zxc风湿免疫科的优势：风湿免疫科的优势：医疗风险较少；很少有传染病；病种多、医疗风险较少；很少有传染病；病种多、疑难病多，有挑战性；风湿病病人多；学术疑难病多，有挑战性；风湿病病人多；学术进展快，需研究的内容多；学习交流机会多；进展快，需研究的内容多；学习交流机会多；小科室，医师少小科室，医师少我院风湿免疫科的规模：我院风湿免疫科的规模：现在：病床现在：病床1818张，门诊张，门诊2 2间；医师间；医师1010位位新院：病床新院：病床4949张，门诊张，门诊8-108-10间；医师需间；医师需15-1715-17位位本选修课对考研有帮助本选修课对考研有帮助风湿免疫科好

2、科室！风湿免疫科好科室！2023-1-7温医附一院风湿免疫科温医附一院风湿免疫科3选修课的内容选修课的内容脊柱关节炎脊柱关节炎干燥综合征干燥综合征炎症性肌病炎症性肌病成人斯蒂尔病成人斯蒂尔病系统性硬化病、系统性硬化病、MCTDMCTD、OCTDOCTD系统性血管炎系统性血管炎-1-1：TATA、PANPAN、BDBD系统性血管炎系统性血管炎-2-2：WGWG、MPAMPA、CSSCSS）抗磷脂综合征，自免疫性抗磷脂综合征，自免疫性肝病肝病骨关节炎骨关节炎纤维肌痛综合征、风湿性纤维肌痛综合征、风湿性多肌痛、脂膜炎、复发性多肌痛、脂膜炎、复发性多软骨炎多软骨炎除外：风湿病总论、除外：风湿病总论、S

3、LESLE、RARA；晶体关节病（痛；晶体关节病（痛风）风）病例：韩病例：韩xx，M/41Y发热、咳嗽、痰中带血，伴乏力、体重下降发热、咳嗽、痰中带血，伴乏力、体重下降 1 1个月个月胸片及胸片及CTCT发现双肺多发性结节和空洞发现双肺多发性结节和空洞疑诊疑诊“肺结核肺结核”，予抗结核治疗无效；怀疑，予抗结核治疗无效；怀疑“肺癌肺癌”或或“肺多发转移癌肺多发转移癌”准备手术治疗准备手术治疗发现血尿，少量蛋白尿，血肌酐正常发现血尿，少量蛋白尿，血肌酐正常血清血清C-ANCAC-ANCA阳性，抗阳性，抗PR3PR3抗体阳性抗体阳性温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科20

4、23-1-75韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿Wegeners GranulomatosisWG系统性血管炎系统性血管炎（1）温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院风湿免疫科风湿免疫科朱小春朱小春温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科2023-1-76系统性血管炎（系统性血管炎（Systemic VasculitisSystemic Vasculitis）是一组以血管的炎症与坏死）是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病为主要病理改变的炎性疾病血管炎的分类血管炎的分类温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科多发性大动脉炎；巨细胞动脉炎多发

5、性大动脉炎；巨细胞动脉炎结节性多动脉炎；川崎病结节性多动脉炎；川崎病Wegeners肉芽肿肉芽肿Churg-Strauss综合征综合征显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎大血管血管炎大血管血管炎中等大小血管血管炎中等大小血管血管炎小血管血管炎小血管血管炎过敏性紫癜过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎2023-1-77FIGURE 2-VESSEL SIZES AND TYPICAL AV INVOLVMEN2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科8白塞病：可累及大中小白塞病：可累及大中小血

6、管，但以小血管为主血管，但以小血管为主2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科9FIGURE 3-VASCULITIDES VERSUS VESSEL SIZES小血管炎分类小血管炎分类2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科10ANCA相关血管炎相关血管炎显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（Microscopic Polyangitis,MPAMicroscopic Polyangitis,MPA）韦格纳肉芽肿（韦格纳肉芽肿（Wegeners Granulomatosis,WGWegeners Granuloma

7、tosis,WG）变性性肉芽肿性血管炎（变性性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss Syndrome,Churg-Strauss Syndrome,CSSCSS）这三种疾病在病理、临床、实验室特点方面有很多这三种疾病在病理、临床、实验室特点方面有很多相似性，因此三者被归为一类相似性，因此三者被归为一类温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科2023-1-711ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体）A Antintin neutrophil eutrophil C Cytoplasmic ytoplasmic A Antibodyntibody，ANC

8、AANCA：抗中：抗中性粒细胞胞浆抗体：是一种以中性粒细胞和单核性粒细胞胞浆抗体：是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体ANCAANCA抗体：临床测定抗体：临床测定IgGIgG型（型（IgG1IgG1、IgG2IgG2、IgG3IgG3、IgG4IgG4）；没有测）；没有测IgMIgM和和IgAIgA型型ANCAANCA分型：分型：核周型核周型(p-ANCA)(p-ANCA)：主要靶抗原为髓过氧化酶：主要靶抗原为髓过氧化酶MPOMPO（MPO-pANCAMPO-pANCA）细胞浆型细胞浆型 (c-ANCA)(c-ANCA)：主要靶抗原为蛋白酶：主要

9、靶抗原为蛋白酶PR-3 PR-3（PR3-cANCAPR3-cANCA）温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科2023-1-712中性粒细胞中的中性粒细胞中的ANCA抗原抗原ANCAANCA抗原：抗原：2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科13嗜天青颗粒（嗜天青颗粒（-颗粒颗粒）特异性颗粒特异性颗粒胞浆成分胞浆成分中性丝中性丝氨酸蛋氨酸蛋白酶家白酶家族族弹力蛋白酶弹力蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶G蛋白酶蛋白酶3（PR3）天青杀素天青杀素具有抗具有抗菌活性菌活性的蛋白的蛋白质质髓过氧化物酶（髓过氧化物酶（MPO）乳铁蛋白乳铁蛋白杀

10、菌杀菌/通透性增高蛋白（通透性增高蛋白（BPI）防御素防御素溶菌酶溶菌酶溶菌酶溶菌酶其他其他-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶-烯醇酶；催化酶烯醇酶；催化酶2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科14中性粒细胞中性粒细胞蛋白酶蛋白酶3（PR3）2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科15蛋白酶蛋白酶3 3：PR3PR3存在于中性粒细胞和单核细胞的嗜天青颗存在于中性粒细胞和单核细胞的嗜天青颗粒中，炎症反应时出现脱颗粒反应。粒中，炎症反应时出现脱颗粒反应。PR3PR3的作用：的作用：消化降解弹力蛋白消化降解弹力蛋白消化降解细胞

11、外基质：如纤粘连蛋白、胶原消化降解细胞外基质：如纤粘连蛋白、胶原、层粘连蛋白层粘连蛋白促进中性粒细胞迁移通过基底膜促进中性粒细胞迁移通过基底膜消化吞噬到中性粒细胞内的微生物消化吞噬到中性粒细胞内的微生物髓过氧化物酶（髓过氧化物酶（MPO）MPOMPO在中性粒细胞嗜天青颗粒中含量最丰富在中性粒细胞嗜天青颗粒中含量最丰富MPOMPO的作用：的作用：MPOMPO催化过氧化氢（催化过氧化氢（H H2 2O O2 2）和卤素）和卤素（Cl Cl-）反应产生次氯酸）反应产生次氯酸（在中性粒细胞中）氧在中性粒细胞中）氧爆炸或产生超氧阴离子爆炸或产生超氧阴离子杀死吞噬微生物杀死吞噬微生物MPOMPO在高温、酸

12、性、还原剂等条件下丧失抗原决在高温、酸性、还原剂等条件下丧失抗原决定簇（不易产生抗体）定簇（不易产生抗体）2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科16ANCA检测方法检测方法免疫荧光法（免疫荧光法（IIFIIF）cANCAcANCApANCApANCA抗原特异性抗原特异性ELISAELISA法法抗抗PR3PR3抗体抗体抗抗MPOMPO抗体抗体温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科2023-1-717ANCAANCA测定：免疫荧光法测定：免疫荧光法温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科2023-1-718

13、ANCA分类及相关疾病分类及相关疾病p-ANCAc-ANCA非典型非典型ANCAIIF形态形态沿核周分布沿核周分布胞浆内，小团块胞浆内，小团块或颗粒样，核叶或颗粒样，核叶之间重染之间重染细小颗粒状，弥漫细小颗粒状，弥漫分布于胞浆，有时分布于胞浆，有时合并核周重染合并核周重染靶抗原靶抗原主要为主要为MPO，其他，其他还有弹力酶、组织蛋还有弹力酶、组织蛋白酶白酶G、乳铁蛋白、乳铁蛋白PR3BPI（杀菌（杀菌/通透性通透性增高蛋白）增高蛋白）常见疾病常见疾病主要为炎症性肠病；主要为炎症性肠病；NCGN；MPA；自身；自身免疫性肝病；免疫性肝病；SLE主要为主要为WG；部；部分分MPA和和NCGN囊性

14、纤维化；其他囊性纤维化；其他感染性疾病；类风感染性疾病；类风湿关节炎？湿关节炎？2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科19温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科2023-1-720显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎Microscopic Polyangitis,MPA2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科21定义和流行病学定义和流行病学显微镜下血管炎（显微镜下血管炎（MPAMPA）：是一种系统性、坏死）：是一种系统性、坏死性、非肉芽肿性、抗中性粒细胞胞浆抗体相关的性、非肉芽肿性、抗中性粒

15、细胞胞浆抗体相关的寡免疫复合物小血管炎寡免疫复合物小血管炎流行病学：发病率流行病学：发病率1-3/101-3/10万；发病年龄万；发病年龄40-5040-50岁最岁最常见；男：女常见；男：女1.81.8：1 12023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科22病病 理理受累部位：小动脉、微小动脉、毛细血管、微静受累部位：小动脉、微小动脉、毛细血管、微静脉受累为主，也可有中动脉受累脉受累为主，也可有中动脉受累主要表现：局灶性坏死性全层血管炎，病变部位主要表现：局灶性坏死性全层血管炎，病变部位可见纤维素样坏死和中性粒细胞、淋巴细胞、嗜可见纤维素样坏死和中性粒细胞、

16、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞多种细胞浸润酸性粒细胞多种细胞浸润肾脏病理：坏死性新月体肾小球肾炎，无免疫复肾脏病理：坏死性新月体肾小球肾炎，无免疫复合物沉积合物沉积肺病理：肺毛细血管炎，纤维化，无或极少免疫肺病理：肺毛细血管炎，纤维化，无或极少免疫复合物复合物2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科23温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科2023-1-724MPA临床表现临床表现 2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科25临床表现临床表现起病形式：急性起病（起病形式：急性起病（RPGNRPGN

17、、肺大出血）；非、肺大出血）；非常隐匿起病数年常隐匿起病数年最常受累脏器：皮肤肺肾最常受累脏器：皮肤肺肾全身症状：发热、乏力、关节肿痛、食欲减退和全身症状：发热、乏力、关节肿痛、食欲减退和体重下降体重下降皮肤：各种皮疹（紫癜、可触及充血性斑丘疹；皮肤：各种皮疹（紫癜、可触及充血性斑丘疹；网状青斑、溃疡、坏死、荨麻疹等）网状青斑、溃疡、坏死、荨麻疹等）肾脏受累：急性肾小球肾炎的表现肾脏受累：急性肾小球肾炎的表现镜下血尿、镜下血尿、红细胞管型、蛋白尿、高血压、急性肾功能不全红细胞管型、蛋白尿、高血压、急性肾功能不全2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科26

18、临床表现临床表现肺脏受累：肺泡壁毛细血管炎、弥漫性肺泡出血。肺脏受累：肺泡壁毛细血管炎、弥漫性肺泡出血。表现为呼吸窘迫、咳嗽、咯血、哮喘；肺部表现为呼吸窘迫、咳嗽、咯血、哮喘；肺部啰啰音。音。影像学可见肺浸润影，结节影，肺间质纤维化。影像学可见肺浸润影，结节影，肺间质纤维化。神经系统：多发性（外周）神经炎；中枢神经受神经系统：多发性（外周）神经炎；中枢神经受累累消化系统：肠系膜血管炎；胃肠道出血；胰腺炎消化系统：肠系膜血管炎；胃肠道出血；胰腺炎心血管系统：高血压、心梗、心包炎心血管系统：高血压、心梗、心包炎其他：中耳炎；听力下降；眼葡萄膜炎、鼻窦炎、其他：中耳炎；听力下降；眼葡萄膜炎、鼻窦炎、

19、睾丸炎等睾丸炎等2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科27实验室检查实验室检查血常规：贫血；白细胞增高；血小板增高血常规：贫血；白细胞增高；血小板增高尿常规：镜下血尿、各种管型尿、蛋白尿尿常规：镜下血尿、各种管型尿、蛋白尿肾功能：血肌酐升高、内生肌酐清除率下降肾功能：血肌酐升高、内生肌酐清除率下降急性时相反应蛋白：血沉急性时相反应蛋白：血沉；C C反应蛋白反应蛋白 ANCAANCA阳性：阳性：80%ANCA80%ANCA阳性，其中阳性，其中60%60%抗原是抗原是MPOMPO（MPO-ANCAMPO-ANCA，pANCApANCA）。）。pANCApA

20、NCA是是MPAMPA诊断、诊断、监测疾病活动、预测复发的指标、其滴度与血管监测疾病活动、预测复发的指标、其滴度与血管炎活度有关）；少部分炎活度有关）；少部分c-ANCAc-ANCA阳性阳性其他：其他：ACLACL阳性；阳性；ANAANA阳性；阳性；RFRF阳性阳性2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科28MPA诊断依据诊断依据中老年男性多见中老年男性多见非特异症状：发热、疲乏、皮疹、关节痛、体非特异症状：发热、疲乏、皮疹、关节痛、体重下降等重下降等肾脏：血尿、蛋白尿、急进性肾功能不全肾脏：血尿、蛋白尿、急进性肾功能不全肺脏：咳嗽、咳血痰肺脏：咳嗽、咳

21、血痰/出血；肺出血出血；肺出血-肾炎综合征肾炎综合征其他脏器：胃肠道、心脏、眼耳、外周神经等其他脏器：胃肠道、心脏、眼耳、外周神经等病理：肺毛细血管炎；坏死性寡免疫型新月体病理：肺毛细血管炎；坏死性寡免疫型新月体肾炎；皮肤白细胞破碎性血管炎肾炎；皮肤白细胞破碎性血管炎ANCA ANCA 阳性：阳性：MPOMPOANCAANCA（p-ANCAp-ANCA）温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科2023-1-729鉴别诊断鉴别诊断结节性多动脉炎：结节性多动脉炎：变应性内芽肿性血管炎：变应性内芽肿性血管炎：韦格纳肉芽肿：韦格纳肉芽肿：肺出血肾炎综合征：表现肺出血和急进性肾肺

22、出血肾炎综合征：表现肺出血和急进性肾炎；抗肾小球基底膜抗体阳性；肾病理可见基炎；抗肾小球基底膜抗体阳性；肾病理可见基底膜有明显免疫复合物沉积底膜有明显免疫复合物沉积狼疮性肾炎：狼疮性肾炎：SLESLE表现；肾病理可见各种免疫复表现；肾病理可见各种免疫复合物沉积合物沉积2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科30MPA的治疗的治疗MPAMPA分分3 3个阶段治疗：第一阶段为诱导缓解；第个阶段治疗：第一阶段为诱导缓解；第二阶段为维持缓解（中等量二阶段为维持缓解（中等量GCGC；CTXCTX一年）；第一年）；第三阶段为治疗复发（三阶段为治疗复发（SMZcoSM

23、Zco）糖皮质激素糖皮质激素(GC)(GC)：泼尼松：泼尼松1 mg/kg/d1 mg/kg/d冲冲击，病情击，病情缓解（缓解（4-84-8周）后逐渐减量，疗程周）后逐渐减量，疗程22年年免疫抑制剂：环磷酰胺（冲击）免疫抑制剂：环磷酰胺（冲击）1 1次次/月月 6 6月月1 1次次/3/3月，疗程月，疗程1-21-2年年其他免疫抑制剂：其他免疫抑制剂：MMFMMF、MTXMTX、AZAAZA2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科31MPA的治疗的治疗大剂量静脉免疫球蛋白：大剂量静脉免疫球蛋白：CTXCTX疗效不佳者疗效不佳者血浆置换血浆置换/特异性免疫

24、吸附：危重、肺大出血患者特异性免疫吸附：危重、肺大出血患者生物制剂：抗生物制剂：抗TNFTNF，抗，抗CD20CD20暴发性暴发性MPAMPA治疗：治疗：GCGC和和CTXCTX联合冲击，血浆置换联合冲击，血浆置换MPAMPA复发的治疗：适当增加复发的治疗：适当增加GCGC剂量；血浆置换剂量；血浆置换透析和移植：终未期肾病透析和移植：终未期肾病其他：高血其他：高血 压者用压者用ACEIACEI或或ARBARB2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科32MPA的预后的预后90%90%改善；改善；75%75%完全缓解；完全缓解；30%30%在在1-21-2年

25、后复发年后复发2 2年生生率年生生率75%75%；5 5年生存率为年生存率为74%74%死亡原因：感染；肾衰竭；肺出血死亡原因：感染；肾衰竭；肺出血疾病过程中应密切监测疾病过程中应密切监测ESRESR、ANCAANCA2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科33韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿Wegeners Granulomatosis,WG2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科34WG的定义和流行病学的定义和流行病学名称：由于名称：由于Friederich WegenerFriederich Wegener医师首先描

26、述了此医师首先描述了此病的特征，故该病命为病的特征，故该病命为WegenerWegener肉芽肿肉芽肿韦格纳肉芽肿：是一种以上下呼吸道及肾脏受累韦格纳肉芽肿：是一种以上下呼吸道及肾脏受累为特点的坏死性肉芽肿性血管炎（病变累及小动为特点的坏死性肉芽肿性血管炎（病变累及小动脉、小静脉及毛细血脉、小静脉及毛细血 管）管）局限性韦格纳肉芽肿：无肾脏受累者局限性韦格纳肉芽肿：无肾脏受累者流行病学：发病率为流行病学：发病率为3-6/103-6/10万人万人/年；年；40-5040-50岁多岁多见（见（5-915-91岁）；男岁）；男:女女1.61.6：1 12023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科

27、温州医学院附属第一医院风湿免疫科35WG的病理的病理活检组织：上呼吸道；支气管内膜；肾脏活检组织：上呼吸道；支气管内膜；肾脏基本病理：小血管的类纤维蛋白变性、血管壁中基本病理：小血管的类纤维蛋白变性、血管壁中性粒细胞浸润、局灶性坏死性血管炎性粒细胞浸润、局灶性坏死性血管炎上下呼吸道：坏死性肉芽肿形成上下呼吸道：坏死性肉芽肿形成肾脏：肾脏：光镜：局灶节段性新月体性坏死性肾小球肾炎光镜：局灶节段性新月体性坏死性肾小球肾炎免疫荧光：无或很少免疫球蛋白及补体沉免疫荧光：无或很少免疫球蛋白及补体沉2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科36WG临床表现临床表现20

28、23-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科37WGWG三联征：三联征：上呼吸道上呼吸道肺肺1.1.肾病变肾病变WG临床表现临床表现早期表现：全身性非特异性症状，如发热、全身早期表现：全身性非特异性症状，如发热、全身不适、体重减轻等不适、体重减轻等特异性表现：特异性表现：上呼吸道（上呼吸道（80%80%）：）：CTCT检查检查慢性鼻炎鼻窦炎慢性鼻炎鼻窦炎持续性流涕（持续性流涕（脓性或血性脓性或血性）、）、鼻塞、疼痛鼻塞、疼痛鼻咽部溃疡、骨与软骨破坏鼻咽部溃疡、骨与软骨破坏鼻中隔或软腭穿鼻中隔或软腭穿孔、鞍鼻畸形孔、鞍鼻畸形声门下狭窄声门下狭窄声音嘶哑声音嘶哑1.

29、1.咽鼓管阻塞咽鼓管阻塞中耳炎中耳炎2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科38下呼吸道（肺）：下呼吸道（肺）：迁移性？迁移性？或多发性肺病变或多发性肺病变（肉芽肿）（肉芽肿）咳嗽、咯血、胸痛、气促；影像咳嗽、咯血、胸痛、气促；影像学（学（CTCT）见中下肺野）见中下肺野结节结节、局灶浸润、局灶浸润、空洞空洞、间质病变；胸腔积液间质病变；胸腔积液肾脏：肾小球肾炎肾脏：肾小球肾炎血尿、蛋白尿、（红）细血尿、蛋白尿、（红）细胞管型，高血压，进行性肾衰竭胞管型，高血压，进行性肾衰竭眼：眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、眼：眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、

30、角膜溃疡、巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜血管炎角膜溃疡、巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜血管炎2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科39WG临床表现临床表现WG临床表现临床表现皮肤：可触及紫癜、斑疹、溃疡、皮下结节皮肤：可触及紫癜、斑疹、溃疡、皮下结节关节肌肉病变：关节肌肉病变：70%70%关节炎关节炎/痛，肌痛痛，肌痛心脏：心包炎、心肌炎心脏：心包炎、心肌炎神经：外周神经病变、颅神经病变、脑血管炎神经：外周神经病变、颅神经病变、脑血管炎胃肠道：腹痛、腹泻、出血胃肠道：腹痛、腹泻、出血其他：膀胱炎、睾丸炎、附睾炎其他：膀胱炎、睾丸炎、附睾炎2023-1-7温州医学院

31、附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科40WG的实验室检查的实验室检查ANCAANCA：c-ANCAc-ANCA（PR3PR3ANCAANCA）阳性（）阳性（90%90%），病），病情缓解时滴度下降或转阴（重要指标）情缓解时滴度下降或转阴（重要指标）急性时相反应蛋白：急性时相反应蛋白：ESRESR、CRPCRP 血常规：血常规：WBCWBC、HbHb、PltPlt 免疫学检查：免疫学检查：Ig Ig、RFRF2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科41ACRWG分类标准分类标准（1990）标准标准定义定义1鼻或口腔炎症鼻或口腔炎症（上呼吸

32、道）（上呼吸道）痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻腔分泌物性鼻腔分泌物2胸部影象学异常胸部影象学异常（下呼吸道）（下呼吸道）胸片示结节、固定浸润灶或空洞胸片示结节、固定浸润灶或空洞3尿沉渣异常尿沉渣异常（肾脏）（肾脏）镜下血尿（红细胞镜下血尿（红细胞5/高倍视野）高倍视野）或出现红细胞管型或出现红细胞管型4病理：肉芽肿性炎症病理：肉芽肿性炎症动脉壁或动脉及小动脉周围或外动脉壁或动脉及小动脉周围或外部区域示肉芽肿性炎症部区域示肉芽肿性炎症2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科42符合符合2条或条或2条以上，可诊断条以上，可诊断W

33、G敏感性敏感性88%，特异性，特异性92%WG的诊断的诊断临床：经典三联征（上呼吸道病变；下呼吸道病临床：经典三联征（上呼吸道病变；下呼吸道病变；肾炎）变；肾炎）局限性韦格纳肉芽肿：无肾脏受累者局限性韦格纳肉芽肿：无肾脏受累者实验室：实验室：c-ANCAc-ANCA阳性阳性病理：坏死性肉芽肿病理：坏死性肉芽肿2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科43鉴别诊断鉴别诊断显微镜下多血管炎：显微镜下多血管炎：变应性肉芽肿性血管炎：变应性肉芽肿性血管炎：淋巴瘤样肉芽肿病：多形细胞浸润（小淋巴细胞、淋巴瘤样肉芽肿病：多形细胞浸润（小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、非典

34、型淋巴细胞）性血管炎浆细胞、组织细胞、非典型淋巴细胞）性血管炎和血管中心性坏死性肉芽肿病。不侵犯上呼吸道和血管中心性坏死性肉芽肿病。不侵犯上呼吸道肺出血肺出血-肾炎综合征：肾炎综合征：复发性多软骨炎：复发性多软骨炎：2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科44WG的治疗的治疗治疗分治疗分3 3期：诱导缓解、维持缓解、控制复发期：诱导缓解、维持缓解、控制复发糖皮质激素（糖皮质激素（GCGC）：泼尼松）：泼尼松1-1.5mg/kg/d1-1.5mg/kg/d，4-6W4-6W，病情缓解后减量并以小剂量维持；危重者需大剂病情缓解后减量并以小剂量维持；危重者需大

35、剂量量GCGC冲击治疗冲击治疗环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）：）：2mg/kg/d2mg/kg/d，或冲击治疗。疗，或冲击治疗。疗程需程需1 1年以上年以上其他免疫抑制剂：硫唑嘌呤；甲胺蝶呤；霉酸酸其他免疫抑制剂：硫唑嘌呤；甲胺蝶呤；霉酸酸酯；环孢素酯；环孢素A A（常用治疗方案：（常用治疗方案：GCGCCTXCTX）2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科45WG的治疗的治疗其他治疗其他治疗静脉用丙种球蛋白（静脉用丙种球蛋白（IVIgIVIg）复方新诺明片：抗感染治疗复方新诺明片：抗感染治疗生物制剂：利妥昔单抗，抗生物制剂：利妥昔单抗，抗TNFTN

36、F（英夫利昔单抗；（英夫利昔单抗；依那西普；阿达木），与依那西普；阿达木），与GCGC和和CTXCTX联合使用联合使用血浆置换：活动期或危重患者血浆置换：活动期或危重患者血液透析：急肾衰者血液透析：急肾衰者手术治疗：声门下狭窄、支气管狭窄者手术治疗：声门下狭窄、支气管狭窄者2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科46WG的预后的预后无治疗：死亡率可达无治疗：死亡率可达90%90%，平均生存期平均生存期5 5个月，个月，82%82%一年内死亡，一年内死亡，90%90%二年内死亡二年内死亡早期诊断和及时治疗：预后可明显改善，可长期早期诊断和及时治疗：预后可明

37、显改善，可长期缓解缓解死亡原因：感染、不可逆肾损害死亡原因：感染、不可逆肾损害2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科47变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎Churg-Strauss Syndrome,CSS2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科48CSS的定义和流行病学的定义和流行病学定义：变应性肉芽肿性血管炎是以过敏性哮喘、定义：变应性肉芽肿性血管炎是以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多和全身性肉芽肿血管炎为特征嗜酸性粒细胞增多和全身性肉芽肿血管炎为特征的疾病。的疾病。流行病学：流行病学：发病率：？发病率：？

38、可发生于任何年龄，平均可发生于任何年龄，平均4444岁岁 男：女男：女1.31.3：1 12023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科49病病 理理活检组织：肺、皮肤等受累组织活检组织：肺、皮肤等受累组织基本病理改变：基本病理改变：坏死性血管炎；血管外肉芽坏死性血管炎；血管外肉芽肿形成；肿形成；血管周围嗜酸粒细胞浸润血管周围嗜酸粒细胞浸润受累血管：小血管受累血管：小血管(动脉或静脉动脉或静脉)；大、中血管；大、中血管肉芽肿：上皮样细胞栅栏状排列，围绕着坏死的肉芽肿：上皮样细胞栅栏状排列，围绕着坏死的中心组织，伴有嗜酸粒细胞浸润中心组织，伴有嗜酸粒细胞浸润20

39、23-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科502023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科51CSS的分期的分期-1典型的典型的CSSCSS分分3 3个时期个时期前驱期：过敏性疾病的临床表现，如变应性鼻炎、前驱期：过敏性疾病的临床表现，如变应性鼻炎、哮喘等，可长达哮喘等，可长达8-108-10年年血管炎期：全身症状如发热等；受累脏器表现。血管炎期：全身症状如发热等；受累脏器表现。可急性发作可急性发作1.1.血管炎后期：重症哮喘；血管炎引起继发性病变血管炎后期：重症哮喘；血管炎引起继发性病变如高血压、慢心衰、外周神经损伤等如高

40、血压、慢心衰、外周神经损伤等2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科52CSS的分期的分期-2CSSCSS分分3 3个阶段：个阶段：第一阶段：哮喘和变性性鼻炎第一阶段：哮喘和变性性鼻炎第二阶段：嗜酸粒细胞浸润性疾病第二阶段：嗜酸粒细胞浸润性疾病1.1.第三阶段：系统性血管炎，伴有肉芽肿性第三阶段：系统性血管炎，伴有肉芽肿性血管炎血管炎2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科53临床表现临床表现2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科54呼吸系统呼吸系统变应性鼻炎：变应性鼻炎：

41、70%70%，伴鼻窦炎、，伴鼻窦炎、副鼻窦炎副鼻窦炎和鼻息和鼻息肉病肉病鼻塞、脓性或血性分泌物鼻塞、脓性或血性分泌物哮喘哮喘：CSSCSS主要表现，主要表现，80-100%80-100%，无诱因发作，无诱因发作肺内浸润病变肺内浸润病变：病变：病变游走性游走性、复发性。影像学：、复发性。影像学：斑片状、游走性肺炎样浸润（类似斑片状、游走性肺炎样浸润（类似LfflerLffler综合综合征）；征）；结节样浸润；结节样浸润；肺间质改变肺间质改变其他表现：胸腔积液；肺出血；肺门淋巴结肿大其他表现：胸腔积液；肺出血；肺门淋巴结肿大2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿

42、免疫科552023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科56necrotizing vasculitis but without granulomas皮皮 肤肤各种皮肤损害均可出现，发现率约各种皮肤损害均可出现，发现率约70%70%StraussStrauss将皮肤病变分将皮肤病变分3 3种类型种类型红色斑丘疹性皮疹：多型红斑红色斑丘疹性皮疹：多型红斑出出 血性皮疹：瘀点、紫癜、坏死血性皮疹：瘀点、紫癜、坏死皮下结节皮下结节：有典型的组织病理学：有典型的组织病理学特点特点皮损部位：四肢伸肌和屈肌表面，指皮损部位：四肢伸肌和屈肌表面，指/趾处趾处1.1.特点：特

43、点：皮疹消失较快，不留瘢疤；皮疹消失较快，不留瘢疤；结节持续结节持续2-32-3月，可残留瘢疤月，可残留瘢疤2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科57温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科2023-1-758神经系统神经系统 心血管系统心血管系统发生率：发生率：70-90%70-90%外周神经受累：外周神经受累：单发单发或多发性神经病或多发性神经病(感觉感觉、运动神经、运动神经)脑神经病变：缺血性脑神经病变：缺血性视神经炎视神经炎脑出血、脑梗死：脑脑出血、脑梗死：脑内血管炎内血管炎嗜酸粒细胞浸润心肌嗜酸粒细胞浸润心肌及冠状动脉

44、及冠状动脉心肌病心肌病变和血管炎变和血管炎表现：心包炎、心力表现：心包炎、心力衰竭、心肌梗死、二衰竭、心肌梗死、二尖瓣脱垂尖瓣脱垂2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科59消化系统消化系统 泌尿系统泌尿系统嗜酸粒细胞性胃肠炎嗜酸粒细胞性胃肠炎：腹痛、腹泻、出血：腹痛、腹泻、出血嗜酸粒细胞性腹膜炎嗜酸粒细胞性腹膜炎：腹水内可见大量嗜：腹水内可见大量嗜酸粒细胞酸粒细胞其他受累部位：结肠其他受累部位：结肠、肝脏、大网膜、胆、肝脏、大网膜、胆道胆囊道胆囊发生率：发生率：84%84%各种肾脏病变：血尿各种肾脏病变：血尿、蛋白尿、肾功能不、蛋白尿、肾功能不全全其他

45、受累部位：前列其他受累部位：前列腺、下尿路腺、下尿路2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科60关节和肌肉关节和肌肉 眼部眼部关节炎：游走性关节关节炎：游走性关节肿痛。非破坏性改变肿痛。非破坏性改变肌痛：血管炎期，腓肌痛：血管炎期，腓肠肌痉挛性疼痛肠肌痉挛性疼痛嗜酸粒细胞浸润角膜嗜酸粒细胞浸润角膜、巩膜、色素膜、巩膜、色素膜缺血性视神经炎缺血性视神经炎视网膜动脉血栓视网膜动脉血栓2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科61实验室检查实验室检查血常规：外周血白细胞及血常规：外周血白细胞及嗜酸粒细胞明显增多嗜酸粒细胞明

46、显增多（1.51.5 10109 9/L/L，占，占10-50%10-50%），在病程任何阶段均），在病程任何阶段均可出现，病情缓解后可下降；贫血可出现，病情缓解后可下降；贫血血清血清IgEIgE：血管炎期：血管炎期IgEIgE可明显升高，病情缓解后可明显升高，病情缓解后下降下降ESRESR和和CRPCRP：血管炎急性发作期：血管炎急性发作期ESRESR和和CRPCRP升高。升高。免疫学检查：血清免疫学检查：血清球蛋白和球蛋白和球蛋白球蛋白；补体；补体；RFRF阳性；急性期阳性；急性期ANCAANCA（p-ANCAp-ANCA多见）阳性多见）阳性 2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫

47、科温州医学院附属第一医院风湿免疫科62ACR1990年年CSS分类标准分类标准 条件条件定义定义1、哮喘、哮喘哮喘史哮喘史2、嗜酸粒细胞增多症、嗜酸粒细胞增多症E10%3、单发或多发性神经病、单发或多发性神经病血管炎所致血管炎所致4、非固定性肺浸润、非固定性肺浸润迁移性或一过性迁移性或一过性5、副鼻窦病变、副鼻窦病变急性或慢性副鼻窦炎急性或慢性副鼻窦炎6、血管周围嗜酸粒细胞浸润、血管周围嗜酸粒细胞浸润中小动脉或小静脉中小动脉或小静脉2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科63符合其中符合其中4 4项或以上者，可诊断项或以上者，可诊断CSSCSS敏感性敏感

48、性85%85%，特异性，特异性9999鉴别诊断鉴别诊断结节性多动脉炎：结节性多动脉炎：韦格纳肉芽肿：韦格纳肉芽肿：高嗜酸粒细胞综合症：高嗜酸粒细胞综合症：Lffler Lffler综合征，嗜酸粒细综合征，嗜酸粒细胞可达胞可达100100 10109 9/L/L（嗜酸粒细胞白血病），弥漫性（嗜酸粒细胞白血病），弥漫性中枢神经系统损害，病理为嗜酸粒细胞团块状浸中枢神经系统损害，病理为嗜酸粒细胞团块状浸润，无血管炎和肉芽肿润，无血管炎和肉芽肿慢性嗜酸粒细胞性肺炎：好发的女性，肺内持续慢性嗜酸粒细胞性肺炎：好发的女性，肺内持续性浸润灶性浸润灶2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附

49、属第一医院风湿免疫科64ANCA相关血管炎鉴别诊断要点相关血管炎鉴别诊断要点WGMPACSSPAN肺部浸润或结节肺部浸润或结节 肺泡出血肺泡出血肾小球肾炎肾小球肾炎上呼吸道疾患上呼吸道疾患皮肤皮肤/紫癜紫癜周围神经系统周围神经系统中枢神经系统中枢神经系统2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科65CSS的治疗的治疗糖皮质激素：首选的治疗措施。糖皮质激素：首选的治疗措施。1-21-2 mg/kg/dmg/kg/d，6-6-1212周症状缓解后开始减量，疗程周症状缓解后开始减量，疗程11年。病情进展年。病情进展快，重要器官受累者可大剂量激素冲击。快，重要器官

50、受累者可大剂量激素冲击。免疫抑制剂：环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等免疫抑制剂：环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等常用治疗方案：糖皮质激素环磷酰胺常用治疗方案：糖皮质激素环磷酰胺2023-1-7温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科66下列情况应考虑血管炎的可能下列情况应考虑血管炎的可能多系统损害多系统损害不明原因发热不明原因发热进行性肾小球肾炎或血进行性肾小球肾炎或血CrCr及及BUNBUN升高升高肺部多变阴影或固定阴肺部多变阴影或固定阴影影/空洞空洞多发性单神经炎或多神多发性单神经炎或多神经炎经炎缺血性或淤血性症状缺血性或淤血性症状和体征和体征紫癜性皮疹或网状青紫癜性皮