肺栓塞教学讲解课件.ppt

1、河南省人民医院l肺栓塞（PE）：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。l肺血栓栓塞症（PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为主要临床症状和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所说的肺栓塞即指PTE。l深静脉血栓形成（DVT）是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发生于下肢或者盆腔深静脉，也可发生于上肢，血栓脱落后随血液循环进入肺动脉及其分支。由于PTE和DVT在发病机制上存在相互关联，是同一疾病病程中两个不同阶段，因此统称为静

2、脉血栓栓塞症（VTE）。最新研究表明，全球每年确诊的PTE和DVT患者约数百万人。美国每年发生致死性和非致死症状性VTE超过90万例，其中约29.64万例死亡。在致死性病例中，约60%的患者漏诊，只有7%的患者得到及时正确的诊断和治疗。我国目前尚缺乏PTE准确的流行病学资料。包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素 可分为原发性和继发性危险因素。l 抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏及蛋白S缺乏、凝血酶原20210A基因突变、V因子Leiden 突变（蛋白C活化抵抗）等l 还发现和ADRB2和LPL基因多态性独立相关。对40岁以下的年轻患者无明显诱因或反复发生VTE，或呈家族遗

3、传倾向，应注意做相关遗传学检查。高龄、肥胖、吸烟、制动、创伤/骨折、外科手术、中心静脉置管、恶性肿瘤+化疗、脑卒中、慢性静脉机能不全、肾病综合征、心力衰竭、妊娠/产后期、口服避孕药或激素替代治疗、长时间旅行、真性红细胞增多症、动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变等。l 病理生理改变及严重程度取决于栓子大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。l 轻者可无任何临床症状，重者可表现呼吸困难、紫绀、晕厥、猝死等。通气血流比例失调，低氧血症 机械阻塞使肺动脉阻力增加，引起肺动脉高压，急性右心衰。左心回心血量减少，排出量下降，心率加快，血压下降，严重者可致休克，晕厥 神经体液介质的变化l临

4、床表现多样，缺乏特异性l症状l体征lDVT的表现l常见症状包括：呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥等，缺乏特异性。l出现典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）者不到肺栓塞患者的20%。l一般体征：发热、呼吸变快、心率加快、紫绀、血压下降。l呼吸系统：可闻及哮鸣音和或湿罗音及胸腔积液的相应体征等。l心脏方面：肺动脉第2音亢进或分裂，P2A2，三尖瓣区收缩期杂音，反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，提示右心衰的肝大、肝颈回流征阳性。l 下肢深静脉血栓形成所致的下肢肿胀、周径增粗、压痛、色素沉着和浅静脉曲张等。l 约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。l疑诊l确诊l

5、求因l血浆D-二聚体l是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。对APTE诊断的敏感度达92%100%，特异性较低，仅为40%43%，手术、外伤、感染和急性心肌梗塞时也可增高，所以主要价值在于阴性时排除APTE。l是APTE的筛选指标，以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析为准l特点是低氧血症、低碳酸血症，或肺泡动脉血氧分压差增大及呼吸性碱中毒。l肺血管床阻塞15%以上就可以出现低氧血症，大多数患者PaO280mmHg部分确诊为APTE的患者血气分析结果正常。l心电图：无特异性，早期表现为胸前导联V1V4及肢体导联、aVF的ST段

6、电压低和T波倒置，部分病例可出现SQT，这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应注意和非ST段抬高的急性冠脉综合症鉴别，并观察心电图的动态变化。l 肺动脉干增宽，右心室增大l 区域性肺血管纹理稀疏、变细l 楔形阴影l 肺不张l直接征象 可见肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低。l间接征象 为右心负荷过重的表现，如右心室扩大，右心室壁局部运动幅度下降，三尖瓣反流速度增快及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。l无创、迅速、简便、准确。l直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损l间接征象包括肺野楔形高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。l敏感性为90%，特异

7、性为78%100%。l局限性在于对亚段及以远端肺小动脉血栓的敏感性较差。碘造影剂过敏者不能进行该检查l对肺段以上的PTE诊断的敏感性和特异性均高l适用于碘造影剂过敏、肾功能严重受损或孕妇患者l缺点：成像时间长，病情严重的患者难以忍受l典型征象是肺段灌注扫描缺损与通气显像正常不匹配。其诊断PTE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下PTE中具有特殊意义。l但肺炎、肺部肿瘤、慢阻肺等疾病均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊。多发肺栓塞的肺灌注扫描同一患者的肺通气扫描l是诊断PTE的金标准，其敏感性为98%，特异性为95%98%，PTE的直接征

8、象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟l有创检查，故在其他检查难以确诊时可以选择。l明确有无DVTl寻找发生DVT和PTE的诱发因素l诊断DVT最简便的方法高疑诊APTE病史、体格检查、血气分析、心电图、X线胸片临床判断评分4分D-二聚体正常排除APTE不处理或进一步检查临床判断评分4分CT肺动脉造影正常阳性诊断APTE无其他检查可供选择或患者不稳定寻找其他原因，不考虑溶栓/血栓摘除术可疑高危肺栓塞（休克或低血压）急诊CT肺动脉造影床旁超声心动图（右心负荷增大、肺动脉高压）否是CT肺动脉造影病情稳定有CPTA条件阳性肺栓塞

9、特异性治疗，考虑溶栓或血栓摘除术治疗阴性寻找其他原因，不考虑溶栓/血栓摘除术APTE早期死亡危险休克或低血压右心功能不全心肌损伤推荐治疗高危（15%）+（+）（+）溶栓或肺动脉血栓摘除术中危（3%15%）+住院治疗+低危（180mmHg，舒张压110mmHg）；近期行心肺复苏；血小板低于100109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病；动脉瘤；左房血栓；年龄75岁。l 对于高危PTE，为挽救生命，绝度禁忌症亦应视为相对禁忌症。l尿激酶l链激酶l重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）l4400IU/kg，静注10分钟+2200IU/(kg.h)，持续静

10、滴12小时l20000IU/kg，持续静滴2小时l负荷量25万单位，静注30分钟+10万IU/h持续静滴24小时l用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，防止过敏l6月内不宜再次使用 50mg持续静滴2h。尿激酶和rt-PA12h疗效相当，但rt-PA起效更快，降低早期死亡率，减少血栓在肺动脉内停留时间而减少肺动脉内皮损伤，从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生危险，因此专家共识推荐首选 rt-PA。l出血：发生率5%，致死率1%l预防：认真选择治疗病例；配血；规范操作，密切监测l其他：发热，过敏反应，低血压，恶心，呕吐，肌痛，头痛l肺动脉血栓摘除术：是治疗高危险度、且存在溶栓禁忌症或溶栓无效的APTE的一种值得推荐的治疗方法。l下腔静脉滤器：可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起PTE，主要适应症有：下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；下肢近端血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症；经充分抗凝治疗后PTE复发者伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE者。滤器只能预防复发，植入后仍需抗凝治疗，且远期并发症发生率较高，因此可选择植入可回收滤器，待下肢静脉血栓消失或无血栓脱落风险时取出。