肾性贫血血液净化中心治疗规范课件.ppt

1、肾性贫血血液净化中心治疗规范（优选）肾性贫血血液净化中心治疗规范3原因原因4 叶酸及叶酸及VB12缺乏缺乏甲甲状状旁腺功能亢旁腺功能亢进进 6铁铁缺乏缺乏 5失血失血 8铝铝中毒中毒 79 与与透析相透析相关关的溶血的溶血1 EPO相相对对缺乏缺乏2 红细红细胞胞寿寿命命缩缩短短尿素症毒素及尿素症毒素及RBC生生成抑制因子的存在成抑制因子的存在肾性贫血的原因 肾 性 贫 血 的 原 因促红细胞生成素（促红细胞生成素（erythropoietin）相对）相对缺乏是肾性贫血的主要原因。缺乏是肾性贫血的主要原因。80%EPO是由肾脏皮质和外髓部分小管周是由肾脏皮质和外髓部分小管周围的纤维母细胞产生。

2、围的纤维母细胞产生。CKD患者残余肾功患者残余肾功能减少，能减少，EPO产生相对不足。产生相对不足。肾 性 贫 血 的 原 因 红细胞寿命缩短 主要是体内蓄积的某些毒损伤了红细胞膜上的ATP酶，从而导致了钠钾泵功能障碍，使红细胞脆性增加。肾 性 贫 血 的 原 因铁缺乏 摄入不足 透析丢失（大约13克/年）各种原因导致的铁消耗增多 各种原因造成的失血肾 性 贫 血 的 原 因失血失血 CKDCKD患者存在血小板功能障碍，常有出患者存在血小板功能障碍，常有出 血血倾向倾向 每次透析时血液透析器及管路残血、凝血每次透析时血液透析器及管路残血、凝血 反复化验取血等反复化验取血等肾 性 贫 血 的 原

3、 因与透析相关的溶血与透析相关的溶血 透析液污染如氯胺、硝酸盐等透析液污染如氯胺、硝酸盐等 使用低渗透析液或过热透析液使用低渗透析液或过热透析液 应用甲醛作为复用的消毒剂，可以产生应用甲醛作为复用的消毒剂，可以产生抗抗N N型红细胞抗体型红细胞抗体 血泵的转运导致机械性红细胞损伤血泵的转运导致机械性红细胞损伤 高血流量通过狭窄的静脉导管或穿刺针高血流量通过狭窄的静脉导管或穿刺针使红细胞受损使红细胞受损 2007年K/DOQI指南提出Hb靶目标值是1112g/dl,同时个体化治疗，根据患者的不同情况进行Hb靶目标值的调整红细胞参数（MCH、MCV、MCHC）在一定剂量的EPO治疗下，Hb水平反而

4、下降或维持一定的Hb水平所需EPO剂量显著增加；4 叶酸及VB12缺乏2001年K/DOKI指南指出在针对慢性肾功能衰竭贫血患者的补铁治疗前，需评估血清铁蛋白和血清转铁蛋白饱和度的水平，并需要警惕高血清铁蛋白与感染发生率增高之间的相互联系。Kidney International，Vol.3、该部分患者接受静脉补铁治疗后，ESAs用量可适当减少，从而减少了由ESAs应用所导致的相关并发症（高血压、心血管事件等）。物(46%)，丁烯二酸亚铁(33%)。与EPO治疗相关的高血压应注意是否存在细胞外容量负荷过的情况，调整超滤量。如已达标,每周一次50-100mg 共10次Kidney Interna

5、tional，Vol.成年男性：15200ug/LNKFK/DOQI指南明确指出慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者血清铁蛋白（Fer）100800ng/ml、转铁蛋白饱和度（TAST）20%时建议接受静脉补铁治疗PTH引起红细胞脆性增加。PTH引起红细胞脆性增加。肾 性 贫 血 的 原 因肾 性 贫 血 的 原 因2001;37(Suppl 1):S182S238.肾 性 贫 血治疗方案治疗方案 4诊断与评价诊断与评价 2治疗目标治疗目标 3肾性贫血的原因肾性贫血的原因 1CKD患者贫血的诊断 既往既往19721972年年WHOWHO的标准，贫血的限定是成年男性的标准，贫血的限定是成年男性13g

6、/dl13g/dl，成年女性，成年女性Hb12g/dlHb12g/dl，绝经期前女性及青，绝经期前女性及青春期前的患者春期前的患者11g/dl11g/dl。20062006年年K/DOQIK/DOQI关于关于CKDCKD贫血治疗的指南中，限定了成贫血治疗的指南中，限定了成年男性年男性Hb13.5g/dlHb13.5g/dl，成年女性，成年女性Hb12.0g/dlHb13g/dl CHOIR（1430病例）病例）CREATE(600病例病例)较高的Hb（1315g/dl）组较Hb相对低组（10.511.5g/dl）其死亡、卒中、心梗及因心衰住院的风险均显著增加。所有原因的死亡率所有原因的死亡率心

7、血管事件心血管事件左心室肥厚左心室肥厚住院治疗住院治疗生活质量生活质量输血的需求输血的需求通路血栓通路血栓其他血栓形成事件其他血栓形成事件血压的变化血压的变化血透患者透析的充分性血透患者透析的充分性非透析患者肾脏病的进展非透析患者肾脏病的进展 2007年年K/DOQI指南提出指南提出Hb靶目标值是靶目标值是1112g/dl,同时个体化治疗，根据患者的不同情况同时个体化治疗，根据患者的不同情况进行进行Hb靶目标值的调整靶目标值的调整肾 性 贫 血治疗方案治疗方案 4诊断与评价诊断与评价 2治疗目标治疗目标 3肾性贫血的原因肾性贫血的原因 1EPO的治疗剂量剂量:50:50150IU/kg.w(1

8、50IU/kg.w(中国中国)注射途径皮下或静脉注射注射途径皮下或静脉注射用药间隔用药间隔1 13 3次次WW大剂量大剂量EPO12000IUEPO12000IUW W 24000IU 24000IU2W 2W 物(46%)，丁烯二酸亚铁(33%)。各种原因造成的失血Luft,Michael H.两组间相关并发症的发生率（心血管事件、感染等）经统计并不存在显著差异（P=0.高血流量通过狭窄的静脉导管或穿刺针使红细胞受损反复化验取血等血液透析患者在为期6个月的EPO治疗时表现为低反应的比率大约占10%。PTH作用于CFUE，抑制骨髓造血。PTH诱发骨髓纤维化。CHOIR（1430病例）各种原因造

9、成的失血在一定剂量的EPO治疗下，Hb水平反而下降或维持一定的Hb水平所需EPO剂量显著增加；如已达标,每周一次50-100mg 共10次肾 性 贫 血 的 原 因2001年K/DOKI指南指出在针对慢性肾功能衰竭贫血患者的补铁治疗前，需评估血清铁蛋白和血清转铁蛋白饱和度的水平，并需要警惕高血清铁蛋白与感染发生率增高之间的相互联系。34%;血容量约占体重7；与EPO治疗相关的高血压应注意是否存在细胞外容量负荷过的情况，调整超滤量。因此，血清铁蛋白水平并不能真实评估患者体内铁储备情况以适当的速度达到靶值,以尽早纠正贫血.PTH对Hct增加的影响EPO方案调整增量标准增量标准始用始用EPOEPO后

10、后2424周周 Hct Hct上升上升2%EPO8%8%，或超过靶值，减量，或超过靶值，减量25%25%DOQIDOQI建议建议可以每周一次可以每周一次/每两周一次，皮下注射每两周一次，皮下注射 三原则三原则1.1.以适当的速度达到靶值以适当的速度达到靶值,以尽早纠正贫血以尽早纠正贫血.2.2.尽量减少药物副作用尽量减少药物副作用,降低并发症的发生降低并发症的发生.3.3.寻求最好疗效的最小剂量寻求最好疗效的最小剂量,降低药物费用降低药物费用.16EPO治疗副作用高血压20%左右的肾性贫血患者接受EPO治疗后出现高血压或高血压的加重。机制与血管壁的反应性增加及红细胞增加引起的血流动力学有关与E

11、PO治疗相关的高血压应注意是否存在细胞外容量负荷过的情况，调整超滤量。在此基础上调整降压药物。一般不因高血压停止EPO的治疗，除非是难以控制的进行性高血压。EPOEPO治疗低反应治疗低反应定义：定义：在一定剂量的在一定剂量的EPOEPO治疗下，治疗下，HbHb水平反而下降或维持一水平反而下降或维持一定的定的HbHb水平所需水平所需EPOEPO剂量显著增加；剂量显著增加；或者红细胞生成素剂量已经超过了或者红细胞生成素剂量已经超过了500IU/Kgw500IU/Kgw，HbHb水平仍不能超过水平仍不能超过11g/dl11g/dl。血液透析患者在为期血液透析患者在为期6 6个月的个月的EPOEPO治

12、疗时表现为低反应治疗时表现为低反应的比率大约占的比率大约占10%10%。影响EPO疗效的因素感染感染/炎症炎症铁缺乏铁缺乏叶酸或叶酸或VB12缺乏缺乏纤维性骨炎（甲旁亢）纤维性骨炎（甲旁亢）血红蛋白病血红蛋白病慢性失血慢性失血营养不良营养不良铝中毒铝中毒最常见的原因是铁缺乏，要在铁充足时，考虑其他因素并最常见的原因是铁缺乏，要在铁充足时，考虑其他因素并纠正可逆因素纠正可逆因素相相 关关 因因 素素铁剂的补充缺铁原因失血、铁摄取或吸收不良和供求失衡，缺铁原因失血、铁摄取或吸收不良和供求失衡，使用使用EPOEPO生血过快生血过快铁剂种类铁剂种类 静脉右旋糖酐铁、蔗糖铁及葡萄糖酸铁静脉右旋糖酐铁、蔗

13、糖铁及葡萄糖酸铁 口服硫酸亚铁口服硫酸亚铁(元素铁元素铁20%)20%)、葡萄糖酸亚铁、葡萄糖酸亚铁 (12%)(12%)、琥珀酸亚铁、琥珀酸亚铁(36%)(36%)、多糖铁复、多糖铁复合合 物物(46%)(46%)，丁烯二酸亚铁，丁烯二酸亚铁(33%)(33%)。剂量剂量100150mg/d(100150mg/d(元素铁元素铁)。铁剂的补充NKFK/DOQINKFK/DOQI指南明确指出慢性肾功能衰竭维持性指南明确指出慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者血清铁蛋白（血液透析患者血清铁蛋白（FerFer）100800ng/ml100800ng/ml、转铁蛋白饱和度（转铁蛋白饱和度（TASTTAST

14、）20%20%时建议接受静脉时建议接受静脉补铁治疗补铁治疗当当Fer800ng/mlFer800ng/ml、TAST50%TAST50%时，时，3 3个月内须暂个月内须暂停静脉补铁治疗，因为此时继续使用静脉铁剂停静脉补铁治疗，因为此时继续使用静脉铁剂可能导致铁毒性的蓄积并可能导致感染发生的可能导致铁毒性的蓄积并可能导致感染发生的风险增加。风险增加。铁剂的补充Kamyar KalantarZadehKamyar KalantarZadeh等对等对2424例高血清铁蛋白例高血清铁蛋白慢性肾功能衰竭血液透析患者进行骨髓涂片检慢性肾功能衰竭血液透析患者进行骨髓涂片检查，结果显示此部分患者骨髓铁染色积分

15、与血查，结果显示此部分患者骨髓铁染色积分与血清铁蛋白水平并不平行，部分高血清铁蛋白患清铁蛋白水平并不平行，部分高血清铁蛋白患者骨髓铁染色积分甚至减低者骨髓铁染色积分甚至减低因此，血清铁蛋白水平并不能真实评估患者体因此，血清铁蛋白水平并不能真实评估患者体内铁储备情况内铁储备情况Kamyar Kalantar-Zadeh，Friedrich C.Luft,Michael H.Humphreys,et.al.Moderately high serum Ferrtin concen-tration is not a sign of iron overload in dialysis patients.

16、Kidney International，Vol.56(1999).pp.758-759铁剂的补充20012001年年K/DOKIK/DOKI指南指出在针对慢性肾功能衰竭贫血指南指出在针对慢性肾功能衰竭贫血患者的补铁治疗前，需评估血清铁蛋白和血清转铁患者的补铁治疗前，需评估血清铁蛋白和血清转铁蛋白饱和度的水平，并需要警惕高血清铁蛋白与感蛋白饱和度的水平，并需要警惕高血清铁蛋白与感染发生率增高之间的相互联系。染发生率增高之间的相互联系。K/DOQIK/DOQI指南亦指出在血清铁蛋白指南亦指出在血清铁蛋白800ng/ml800ng/ml的慢性的慢性肾功能衰竭透析患者中，也可能存在功能性铁缺乏肾功能

17、衰竭透析患者中，也可能存在功能性铁缺乏的情况，而只有在血清铁蛋白水平的情况，而只有在血清铁蛋白水平2000ng/ml2000ng/ml时，时，才可能出现铁蓄积导致的毒性反应才可能出现铁蓄积导致的毒性反应National Kidney Foundation.KDOQI clinical practice guidelines for anemia of chronic kidney disease,2000.Am J Kidney Dis.2001;37(Suppl 1):S182S238.铁剂的补充20062006年年K/DOKIK/DOKI指南强调了在血清铁蛋白水平指南强调了在血清铁蛋白水平

18、500ng/ml500ng/ml、血清转铁蛋白饱和度、血清转铁蛋白饱和度20%20%的慢性的慢性肾功能血液透析患者中亦存在铁缺乏情况，通肾功能血液透析患者中亦存在铁缺乏情况，通过补铁治疗可使该部分患者贫血情况得到改善过补铁治疗可使该部分患者贫血情况得到改善National Kidney Foundation.KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease.Am J Kidney Dis.2006;47(Suppl 3):S1

19、S146.铁剂的补充Daniel W.CoyneDaniel W.Coyne等针对功能性铁缺乏合并高血清铁蛋白的血等针对功能性铁缺乏合并高血清铁蛋白的血液患者（液患者（Fer5001200ng/ml,TSAT25%Fer5001200ng/ml,TSAT25%）对补铁治疗的反应和）对补铁治疗的反应和安全性进行了一项前瞻性的随机、对照的多中心临床研究安全性进行了一项前瞻性的随机、对照的多中心临床研究（DRIVE STUDYDRIVE STUDY）静脉铁剂治疗组静脉铁剂治疗组 VS VS 不使用静脉铁剂组不使用静脉铁剂组 （n=134n=134）结果显示治疗组患者血红蛋白浓度的增加（结果显示治疗组

20、患者血红蛋白浓度的增加（P=0.028P=0.028）及血红）及血红蛋白的增加速度（蛋白的增加速度（P=0.041P=0.041）均较对照组有显著差异，在转铁）均较对照组有显著差异，在转铁饱和度的增加方面，治疗组与对照组对比同样有显著的差异饱和度的增加方面，治疗组与对照组对比同样有显著的差异（P0.001P0.001），而网织红细胞计数的下降仅出现在对照组，这），而网织红细胞计数的下降仅出现在对照组，这也提示在也提示在ESAsESAs治疗后对照组出现了铁缺乏的加重。两组间相治疗后对照组出现了铁缺乏的加重。两组间相关并发症的发生率（心血管事件、感染等）经统计并不存在关并发症的发生率（心血管事件、

21、感染等）经统计并不存在显著差异（显著差异（P=0.558P=0.558）。）。Ferric Gluconate Is Highly Efficacious in Anemic Hemodialysis Patients with High Serum Ferritin and Low Transferrin Saturation:Results of the Dialysis PatientsResponse to IV Iron with Elevated Ferritin(DRIVE)Study.J Am Soc Nephrol 18:975984,2007.铁剂的补充DRIVEDRIVE

22、研究组在研究组在DRIVEDRIVE研究的基础上进行了后续的跟踪研研究的基础上进行了后续的跟踪研究（究（DRIVEII STUDYDRIVEII STUDY），结果显示在），结果显示在DRIVEDRIVE研究所得到的研究所得到的结果的基础上，对功能性铁缺乏合并高血清铁蛋白患者使结果的基础上，对功能性铁缺乏合并高血清铁蛋白患者使用静脉补铁治疗后可减少用静脉补铁治疗后可减少ESAsESAs的用量，从而减少又的用量，从而减少又ESAsESAs应应用所导致的相关并发症用所导致的相关并发症但是同时也发现，目前暂时没有确实可靠的指标来衡量患但是同时也发现，目前暂时没有确实可靠的指标来衡量患者接受静脉补铁治

23、疗后的反应者接受静脉补铁治疗后的反应AK Singh1,DW Coyne2,W Shapiro3 and AR Rizkala4,the DRIVE Study Group.Predictors of the response to treatment in anemic hemodialysis patients with high serum ferritin and low transferrin saturation.Kidney International(2007)71,11631171.铁剂的补充我们得出的结论是我们得出的结论是 1 1、在、在CRFCRF血液透析患者中，血清血液

24、透析患者中，血清Fer800ng/mlFer800ng/ml并不是限制静并不是限制静脉补铁的指标，需同时结合脉补铁的指标，需同时结合HGBHGB及及TSATTSAT水平总体评估，必要时可考水平总体评估，必要时可考虑行骨髓涂片铁染色检查评估骨髓铁储备情况；虑行骨髓涂片铁染色检查评估骨髓铁储备情况；2 2、针对、针对TSATTSAT大于大于20%20%、FerFer在在5001200ng/ml5001200ng/ml的的CRFCRF贫血患者，使贫血患者，使用静脉补铁治疗是有效的，而且不会导致铁中毒或相关并发症（心用静脉补铁治疗是有效的，而且不会导致铁中毒或相关并发症（心血管事件、感染等）的发生率增

25、加；血管事件、感染等）的发生率增加；3 3、该部分患者接受静脉补铁治疗后，、该部分患者接受静脉补铁治疗后，ESAsESAs用量可适当减少，从用量可适当减少，从而减少了由而减少了由ESAsESAs应用所导致的相关并发症（高血压、心血管事件应用所导致的相关并发症（高血压、心血管事件等）。等）。静脉补铁计算公式初始剂量初始剂量=体重（体重（kgkg）(Hb (Hb目标值目标值HbHb实测值实测值g/Lg/L）0.24+0.24+储存铁（储存铁（mgmg）系数系数:0.24:0.240.0034 0.0034 0.07 0.07 1000 1000 HbHb中含铁大约中含铁大约0.34%;0.34%;

26、血容量约占体重血容量约占体重7 7；10001000由由g g变为变为mg)mg)结果显示治疗组患者血红蛋白浓度的增加（P=0.2001;37(Suppl 1):S182S238.041）均较对照组有显著差异，在转铁饱和度的增加方面，治疗组与对照组对比同样有显著的差异（P0.或者红细胞生成素剂量已经超过了500IU/Kgw，Hb水平仍不能超过11g/dl。反映骨髓红细胞的生成功能以适当的速度达到靶值,以尽早纠正贫血.初始剂量=体重（kg）(Hb目标值Hb实测值g/L）CKD患者残余肾功能减少，EPO产生相对不足。2007年K/DOQI指南提出Hb靶目标值是1112g/dl,同时个体化治疗，根据

27、患者的不同情况进行Hb靶目标值的调整肾性贫血的原因National Kidney Foundation.5g/dl）其死亡、卒中、心梗及因心衰住院的风险均显著增加。成年男性：15200ug/L因此，血清铁蛋白水平并不能真实评估患者体内铁储备情况2,SF100g/L 再10次肾 性 贫 血 的 原 因如已达标,每周一次50-100mg 共10次但是同时也发现，目前暂时没有确实可靠的指标来衡量患者接受静脉补铁治疗后的反应右旋糖酐铁:提高血红蛋白1g，需右旋糖酐铁300mg。评价用于红细胞生成的铁的充分性可以每周一次/每两周一次，皮下注射 右旋糖酐铁右旋糖酐铁:提高血红蛋白提高血红蛋白1 1g g，

28、需右旋糖酐铁需右旋糖酐铁300300mgmg。1.25mg1.25mg静脉滴注作为实验静脉滴注作为实验 无反应继续无反应继续2.1002.100mg HDmg HD后给予后给予 共共1010次次3.3.两周后复查两周后复查TSAT0.2,SFTSAT0.2,SF 100100 g/L g/L 再再1010次次4.4.如已达标如已达标,每周一次每周一次50-10050-100mgmg 共共1010次次5.5.如如Hct,TSAT,SFHct,TSAT,SF均已达标均已达标,25-10025-100mg/wmg/w维持维持 静脉补铁静脉补铁甲状旁腺机能亢进机机 制制PTHPTH作用于作用于CFUE

29、CFUE，抑制骨髓造，抑制骨髓造血。血。PTHPTH引起红细胞脆性增加。引起红细胞脆性增加。PTHPTH诱发骨髓纤维化。诱发骨髓纤维化。0g/dl诊断为贫血，并需进一步的评价。PTH对Hct增加的影响Am J Kidney Dis.或者红细胞生成素剂量已经超过了500IU/Kgw，Hb水平仍不能超过11g/dl。寻求最好疗效的最小剂量,降低药物费用.3、该部分患者接受静脉补铁治疗后，ESAs用量可适当减少，从而减少了由ESAs应用所导致的相关并发症（高血压、心血管事件等）。KDOQI clinical practice guidelines for anemia of chronic kidn

30、ey disease,2000.2006;47(Suppl 3):S1S146.红细胞参数（MCH、MCV、MCHC）成年男性：15200ug/LNational Kidney Foundation.尽量减少药物副作用,降低并发症的发生.2006;47(Suppl 3):S1S146.肾性贫血的原因2、针对TSAT大于20%、Fer在5001200ng/ml的CRF贫血患者，使用静脉补铁治疗是有效的，而且不会导致铁中毒或相关并发症（心血管事件、感染等）的发生率增加；反复化验取血等KDOQI clinical practice guidelines for anemia of chronic kidney disease,2000.在一定剂量的EPO治疗下，Hb水平反而下降或维持一定的Hb水平所需EPO剂量显著增加；甲状旁腺机能亢进PTHpg/mlHct%PTHPTH对对HctHct增加的影响增加的影响 Rilinadepe 1996N=165N=453N=102