肾病综合征诊断和治疗课件.ppt

1、 肾病综合征肾病综合征 -诊断和治疗诊断和治疗1Nephrotic Syndrome (NS)u是一临床征候群一临床征候群u 分为：先天性、原发性及继发性分为：先天性、原发性及继发性u 均由肾小球疾病引起。均由肾小球疾病引起。2NS临床分类临床分类 先先天天性性原原发发性性继继发发性性SLE过敏性紫癜过敏性紫癜糖尿病糖尿病乙型肝炎乙型肝炎淀粉样变性淀粉样变性 肿瘤肿瘤3NS病理分类病理分类v微小病变微小病变v系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎v膜性肾病膜性肾病v膜增生性肾炎膜增生性肾炎v局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化4常见病因及病理类型常见病因及病理类型 分类分类 儿童儿童 青少年青少年

2、中老年中老年原发性原发性微小病变微小病变系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化继发性继发性过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病乙肝相关性肾小乙肝相关性肾小球肾炎球肾炎 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎肾淀粉样变性肾淀粉样变性 乙肝相关性肾小球肾炎乙肝相关性肾小球肾炎骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病先天性先天性NS淋巴瘤或实体肿瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病5诊断思路诊断思路是否是否否原发性或继发性原发性或继发性是继发性继发性原发性原发性推测病理诊断

3、推测病理诊断病因诊断病因诊断有无并发症有无并发症61.的诊断的诊断v大量蛋白尿大量蛋白尿(尿蛋白多于尿蛋白多于3.5/)v低蛋白血症低蛋白血症(血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于30/)v水肿水肿(可轻可重可轻可重,重时常伴体腔积液重时常伴体腔积液)v高脂血症高脂血症(血清胆固醇和或甘油三脂增高血清胆固醇和或甘油三脂增高)72.PNS的诊断的诊断v除外先天遗传疾病导致的除外先天遗传疾病导致的NSv除外全身系统疾病导致的继发性除外全身系统疾病导致的继发性8遗传性肾病遗传性肾病 儿科：主要见儿科：主要见先天性肾病综合征先天性肾病综合征 包括芬兰型及非芬兰型包括芬兰型及非芬兰型,皆为常染色体隐性遗传皆为常

4、染色体隐性遗传 常在新生儿常在新生儿(芬兰型芬兰型)或婴幼儿期或婴幼儿期(非芬兰型非芬兰型)发病发病 呈现及进行性肾功能损害呈现及进行性肾功能损害 数年后即至终末肾衰竭死亡数年后即至终末肾衰竭死亡9遗传性肾病遗传性肾病内科内科:Alport综合征综合征u遗传方式遗传方式:多为性染色体显性遗传及常染色体显性遗传多为性染色体显性遗传及常染色体显性遗传u多在多在10岁前发病岁前发病,u以血尿以血尿(100%)、蛋白尿、蛋白尿(多为少量蛋白尿多为少量蛋白尿,仅极少数呈现大量蛋仅极少数呈现大量蛋白尿及白尿及)及进行性肾功能减退为主要表现及进行性肾功能减退为主要表现,u常伴神经性耳聋及眼疾常伴神经性耳聋及

5、眼疾(球性晶体及黄斑病变球性晶体及黄斑病变)。u肾组织电镜检查肾组织电镜检查:主要病变在主要病变在GBM,可见增厚与变薄的基底膜可见增厚与变薄的基底膜相间相间,在增厚的基底膜中致密带变宽并纵向劈裂成网。在增厚的基底膜中致密带变宽并纵向劈裂成网。10全身系统疾病所致全身系统疾病所致NS注意注意:v事先已知病人患有全身系统性疾病事先已知病人患有全身系统性疾病,且知该病可继发肾小且知该病可继发肾小球损害球损害,那么那么,病人在此系统性疾病病程中出现病人在此系统性疾病病程中出现,即应首即应首先考虑为继发性。先考虑为继发性。v事先并未发现全身系统性疾病存在事先并未发现全身系统性疾病存在,病人仅以来诊病人

6、仅以来诊,即即使如此使如此,也不要贸然下原发性诊断也不要贸然下原发性诊断,仍必须依据病人年仍必须依据病人年龄、性别特点龄、性别特点,考虑有关系统性疾病可能考虑有关系统性疾病可能,仔细做相应检查。仔细做相应检查。11过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎u好发于少年儿童。好发于少年儿童。u有典型的皮疹有典型的皮疹,可伴关节痛、腹痛及黑便可伴关节痛、腹痛及黑便,常在皮疹后常在皮疹后14周周出现血尿及蛋白尿出现血尿及蛋白尿,部分病人呈现。部分病人呈现。u肾组织病理多为系膜增生性肾炎肾组织病理多为系膜增生性肾炎,系膜区有及补体系膜区有及补体3呈颗粒样沉积。呈颗粒样沉积。u典型皮疹能提示本病诊断典型皮疹能提示本病

7、诊断,肾穿刺病理检查能进一步助诊。肾穿刺病理检查能进一步助诊。12狼疮性肾炎（狼疮性肾炎（LN）u好发于青、中年女性。好发于青、中年女性。u常有发热、皮疹常有发热、皮疹(蝶形红斑及光过敏蝶形红斑及光过敏)、口腔粘膜溃疡、关、口腔粘膜溃疡、关节痛、多发性浆膜炎及多器官系统节痛、多发性浆膜炎及多器官系统(心、肾、血液及神经等心、肾、血液及神经等)受累表现。受累表现。u化验血清补体化验血清补体3下降下降,多种自身抗体阳性。多种自身抗体阳性。u肾脏受累时部分病人呈肾脏受累时部分病人呈,临床呈的临床呈的LN病理多属病理多属型型(弥漫增生型弥漫增生型)或或型型(膜型膜型)。13糖尿病肾病糖尿病肾病u好发于

8、中、老年。好发于中、老年。u患糖尿病数年才会出现肾损害患糖尿病数年才会出现肾损害,最初呈现白蛋白尿最初呈现白蛋白尿,以后渐以后渐进展成大量蛋白尿进展成大量蛋白尿u出现时糖尿病病程一般已达出现时糖尿病病程一般已达10年以上。年以上。u此后病情进展更快此后病情进展更快,35年即进入尿毒症。年即进入尿毒症。u本病典型病理表现为结节性或弥漫性肾小球硬化。本病典型病理表现为结节性或弥漫性肾小球硬化。14肾淀粉样变性病肾淀粉样变性病u好发于中、老年。好发于中、老年。u淀粉样变性病分为原发性及继发性两种淀粉样变性病分为原发性及继发性两种,前者病因不清前者病因不清,主要侵犯心、肾、消化道主要侵犯心、肾、消化道

9、(包括舌包括舌)、皮肤及神经、皮肤及神经;后者常继发于慢性化脓性感染及恶性肿瘤等病后者常继发于慢性化脓性感染及恶性肿瘤等病,主要侵犯肾及肝脾。主要侵犯肾及肝脾。u肾脏受累时体积增大肾脏受累时体积增大,常出现。常出现。u确诊需做组织活检确诊需做组织活检(牙龈、舌、直肠、肾或肝活检牙龈、舌、直肠、肾或肝活检)病理检病理检查查,病变组织刚果红染色阳性病变组织刚果红染色阳性,电镜下见到无序排列的细纤电镜下见到无序排列的细纤维维,为主要病理特点。为主要病理特点。15骨髓瘤性肾损害骨髓瘤性肾损害u好发于中、老年好发于中、老年,男多于女。男多于女。u典型表现典型表现:骨痛骨痛,扁骨片穿凿样空洞扁骨片穿凿样空

10、洞,血清单株球蛋白增高血清单株球蛋白增高,蛋蛋白电泳带白电泳带,尿凝溶蛋白阳性尿凝溶蛋白阳性,骨髓中大量瘤细胞骨髓中大量瘤细胞(异常浆细胞异常浆细胞)等。等。u骨髓瘤可导致多种肾损害骨髓瘤可导致多种肾损害,当大量轻链蛋白沉积肾小球当大量轻链蛋白沉积肾小球(轻链轻链蛋白肾病蛋白肾病)或并发肾脏淀粉样变性病时或并发肾脏淀粉样变性病时,临床即往往出现。临床即往往出现。u依据上述典型表现确诊骨髓瘤不难依据上述典型表现确诊骨髓瘤不难,骨髓瘤病人一旦出现尿骨髓瘤病人一旦出现尿异常异常,即应及时作肾穿刺明确肾病性质。即应及时作肾穿刺明确肾病性质。163.PNS的病理诊断的病理诊断从临床表现推断病理诊断的参考

11、原则：从临床表现推断病理诊断的参考原则：发病年龄发病年龄 起病情况起病情况 血尿血尿 肾功能不全肾功能不全 其它。其它。17微小病变微小病变()u好发于儿童好发于儿童,尤其尤其26岁幼儿岁幼儿,老年又有一发病高峰。老年又有一发病高峰。u患者男多于女。患者男多于女。u本病起病快本病起病快,迅速出现大量蛋白尿迅速出现大量蛋白尿,而后近乎而后近乎100%病例呈病例呈现。现。u镜下血尿发生率低镜下血尿发生率低(仅仅15%20%),无肉眼血尿无肉眼血尿,u无持续性高血压及肾功能损害无持续性高血压及肾功能损害(严重水肿时可有一过性高严重水肿时可有一过性高血压及氮质血症血压及氮质血症,利尿后即消退利尿后即消

12、退)。18系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎()u好发于青少年好发于青少年,男多于女。男多于女。u有前驱感染者有前驱感染者(约占约占50%)发病较急发病较急,可呈急性肾炎综合征可呈急性肾炎综合征(约占约占20%30%),否则常隐袭起病。否则常隐袭起病。u发生率非肾病高于肾病发生率非肾病高于肾病(前者约前者约30%,后者约后者约15%),而血尿发生率肾病高于非而血尿发生率肾病高于非IgA肾病肾病(前者近乎前者近乎100%,后者约后者约70%;肉眼血尿发生率前者约肉眼血尿发生率前者约60%,后者约后者约30%)。u肾功能不全及高血压则随肾脏病变由轻至重而逐渐增多。肾功能不全及高血压则随肾脏病变由轻至重而

13、逐渐增多。u我国发病率极高我国发病率极高,约占原发性肾小球疾病的一半约占原发性肾小球疾病的一半,其中其中IgA肾病及肾病及非肾病又各约非肾病又各约1/2,我国原发性中约我国原发性中约1/3病例系由该型病例系由该型肾炎引起。肾炎引起。19系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎()u又称膜增生性肾炎。又称膜增生性肾炎。u好发于青壮年好发于青壮年,男多于女。男多于女。u有前驱感染者有前驱感染者(约占约占60%70%)发病较急发病较急,可呈急性肾炎可呈急性肾炎综合征综合征(约占约占20%30%),否则亦隐袭起病。否则亦隐袭起病。u本病常呈本病常呈(约占约占60%),并伴明显的血尿并伴明显的血尿(几乎几乎

14、100%有血有血尿尿,肉眼血尿约占肉眼血尿约占20%)。u疾病常持续进展疾病常持续进展,肾功能不全、高血压及贫血出现早。约肾功能不全、高血压及贫血出现早。约50%70%病例血清补体病例血清补体3持续降低持续降低,对提示本病很有意对提示本病很有意义。义。20膜性肾病膜性肾病()u好发于中老年好发于中老年,男多于女。男多于女。u隐袭起病隐袭起病,发生率高发生率高(约占约占80%),部分病例有镜下血尿部分病例有镜下血尿(约约占占40%),但无肉眼血尿。但无肉眼血尿。u进展缓慢进展缓慢,一般在发病一般在发病510年后才开始出现肾功能损害及年后才开始出现肾功能损害及高血压。高血压。u极易发生血栓栓塞并发

15、症极易发生血栓栓塞并发症 肾静脉血栓发生率高达肾静脉血栓发生率高达30%60%。21局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)u好发于青少年好发于青少年,男多于女。男多于女。u隐袭起病隐袭起病,发生率高发生率高(约占约占50%75%),血尿发生率也血尿发生率也很高很高(约约75%),并可见肉眼血尿并可见肉眼血尿(约约20%)。u本病确诊时常已有肾功能减退及高血压。本病确诊时常已有肾功能减退及高血压。u常出现肾性糖尿等近端肾小管功能障碍。常出现肾性糖尿等近端肾小管功能障碍。22发病年龄发病年龄:发病高峰年龄从小至老依次为发病高峰年龄从小至老依次为MCD(儿童、少年儿童、少年)MsP

16、GN及及FSGS(青少年青少年)MCGN(青壮年青壮年)MN(中老年中老年)起病情况起病情况:起病急、临床呈单纯起病急、临床呈单纯NS者者MCD;感染后急性起病并呈现急性肾炎综合征者感染后急性起病并呈现急性肾炎综合征者 MsPGN及及MCGN;隐袭起病多为隐袭起病多为MN及及FSGS；MsPGN及及MCGN在无前驱感染情况下也可隐袭起病。在无前驱感染情况下也可隐袭起病。推测病理诊断小结（一）推测病理诊断小结（一）23推测病理诊断小结推测病理诊断小结(二二)v血尿血尿:感染后感染后3日内出现肉眼血尿者日内出现肉眼血尿者,多为多为IgA肾病肾病;无肉眼血尿无肉眼血尿,乃至无血尿者乃至无血尿者,主要

17、为主要为MCD及及MN。v肾功能不全肾功能不全:MCGN肾功能不全出现早、进展快肾功能不全出现早、进展快;MN肾功能不全出现晚、进展慢肾功能不全出现晚、进展慢;FSGS及重度及重度MsPGN确诊时已多有肾功能损害确诊时已多有肾功能损害;MCD及轻度及轻度MsPGN常肾功能正常。常肾功能正常。v其它其它:IgA肾病血清肾病血清IgA水平可能增高水平可能增高;MCGN病人血清补体常持续降低。病人血清补体常持续降低。244.并发症并发症u感染：感染：NS死亡中死亡中70%是直接或间接由感染所致。是直接或间接由感染所致。易发生感染的原因：易发生感染的原因：体液免疫功能低下，体液免疫功能低下，IgG自尿

18、中丢失自尿中丢失转铁蛋白和锌结合蛋白自尿中丢失，影响免疫调节及淋巴细胞功能转铁蛋白和锌结合蛋白自尿中丢失，影响免疫调节及淋巴细胞功能NS时可伴有细胞免疫紊乱时可伴有细胞免疫紊乱蛋白质营养不良蛋白质营养不良水肿致局部（如皮肤）循环障碍水肿致局部（如皮肤）循环障碍激素、免疫抑制剂的应用影响机体抗感染能力激素、免疫抑制剂的应用影响机体抗感染能力补体系统的改变，尤其补体系统的改变，尤其B因子的丢失影响其调理作用因子的丢失影响其调理作用25并发症并发症u高凝状态及血栓栓塞合并症高凝状态及血栓栓塞合并症 原因原因：肝脏合成凝血物质增加，如肝脏合成凝血物质增加，如、因子因子凝血抑制因子减少，如抗凝血酶凝血抑

19、制因子减少，如抗凝血酶自尿丢失自尿丢失血浆纤溶酶原活性下降血浆纤溶酶原活性下降高脂血症时血粘稠度增多，血小板聚积加强高脂血症时血粘稠度增多，血小板聚积加强血小板量增多血小板量增多感染或血管内皮损伤激活内源性凝血系统感染或血管内皮损伤激活内源性凝血系统皮质激素可促进高凝皮质激素可促进高凝利尿剂的应用可使血液浓缩。利尿剂的应用可使血液浓缩。26并发症并发症u肾静脉血栓形成：肾静脉血栓形成：急骤发作肉眼血尿、腰痛、肾区肿块、急性肾功能减退等，急骤发作肉眼血尿、腰痛、肾区肿块、急性肾功能减退等，可行肾静脉造影。可行肾静脉造影。u下肢深静脉内血栓：下肢深静脉内血栓：双下肢不对称肿胀，血管双下肢不对称肿胀

20、，血管B超有助诊断。超有助诊断。u肺栓塞：肺栓塞：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等 可行肺通气灌注扫描、胸部可行肺通气灌注扫描、胸部CT27并发症并发症u急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭血容量不足，肾血流灌注不足致肾前性氮质血症血容量不足，肾血流灌注不足致肾前性氮质血症肾小球病变严重（包括新月体肾炎）肾小球病变严重（包括新月体肾炎）特发性：肾间质水肿明显，肾小管因蛋白阻塞而致特发性：肾间质水肿明显，肾小管因蛋白阻塞而致小管、肾小囊内压增高小管、肾小囊内压增高药物所致肾损害药物所致肾损害肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成 蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱28治疗治疗v对症治

21、疗对症治疗-利尿消肿利尿消肿 v主要治疗主要治疗-抗免疫抗炎症抗免疫抗炎症v并发症防治并发症防治29对症治疗对症治疗-利尿消肿利尿消肿v静脉输注血浆代用品（如右旋糖酐或羟乙基淀粉）静脉输注血浆代用品（如右旋糖酐或羟乙基淀粉）来提高病人血浆胶体渗透压来提高病人血浆胶体渗透压v应注意：应注意：选低分子制剂（分子量选低分子制剂（分子量2-4万道尔顿）以兼顾扩容及渗透性利尿；万道尔顿）以兼顾扩容及渗透性利尿；应用含糖而不含钠制剂，以免氯化钠影响利尿疗效；应用含糖而不含钠制剂，以免氯化钠影响利尿疗效；当尿量当尿量400ml/d时应禁用此类药物，时应禁用此类药物，此时药物易滞留及堵塞肾小管，致成此时药物易

22、滞留及堵塞肾小管，致成“渗透性肾病渗透性肾病”，诱发急性肾衰诱发急性肾衰竭。竭。若无心功能障碍时，可每次静脉输注若无心功能障碍时，可每次静脉输注500ml,隔日隔日1次，输注结束立刻从次，输注结束立刻从 滴壶入袢利尿剂滴壶入袢利尿剂30对症治疗对症治疗-利尿消肿利尿消肿u不主张输注血浆或其制品（如白蛋白）来提高胶体渗透压。不主张输注血浆或其制品（如白蛋白）来提高胶体渗透压。u因为输注的血浆或其制品均于因为输注的血浆或其制品均于24-48小时内经肾从尿丢失，小时内经肾从尿丢失，如此将加重肾小球高滤过，严重时损伤肾小球脏层上皮细胞如此将加重肾小球高滤过，严重时损伤肾小球脏层上皮细胞导致导致“蛋白负

23、荷肾病蛋白负荷肾病”，u而且滤过的蛋白将被近端肾小管上皮重吸收，过度重吸收将而且滤过的蛋白将被近端肾小管上皮重吸收，过度重吸收将损伤肾小管，导致上皮细胞变性脱落。损伤肾小管，导致上皮细胞变性脱落。u有人用血浆及其制品作为营养药频繁输注来提高病人血浆蛋有人用血浆及其制品作为营养药频繁输注来提高病人血浆蛋白水平，则更白水平，则更错误错误。31对症治疗对症治疗-利尿消肿利尿消肿v利尿效果不佳时，应检查病人是否严格利尿效果不佳时，应检查病人是否严格限制食盐摄入限制食盐摄入。v利尿效果差的严重水肿病人，可辅助应用超滤脱水消肿；利尿效果差的严重水肿病人，可辅助应用超滤脱水消肿；v利尿效果差的严重腹水病人，

24、可考虑进行自身腹水浓缩回输。利尿效果差的严重腹水病人，可考虑进行自身腹水浓缩回输。v利尿效果好时，亦需利尿效果好时，亦需注意勿利尿过度、过猛，注意勿利尿过度、过猛，以免血液浓缩以免血液浓缩形成血栓，形成血栓，病人体重以每日下降病人体重以每日下降0.5-1.0Kg为宜为宜。32主要治疗主要治疗-抗免疫抗炎症抗免疫抗炎症类固醇激素类固醇激素v遵循遵循“足量、慢减、长期维持足量、慢减、长期维持”的用药原则。的用药原则。开始用量要足：以泼尼松为例，起始剂量需达到每日开始用量要足：以泼尼松为例，起始剂量需达到每日1mg/kg（多数国内医师主张最大量不超过（多数国内医师主张最大量不超过60mg/d），足量

25、），足量（40mg/d）服药）服药12周。周。减撤药要慢：有效病例每减撤药要慢：有效病例每2-3周减原用量的周减原用量的1/10，当减至，当减至20mg/d左右时疾病尤易反跳，更应谨慎。左右时疾病尤易反跳，更应谨慎。维持用药要久：常以维持用药要久：常以10mg Qd或隔日或隔日20mg顿服作维持量，顿服作维持量，共服半年至共服半年至1年或更久。起始量足有利于诱导疾病缓解，减年或更久。起始量足有利于诱导疾病缓解，减量慢及维持用药久可预防疾病复发。量慢及维持用药久可预防疾病复发。33主要治疗主要治疗-抗免疫抗炎症抗免疫抗炎症u细胞毒药物细胞毒药物 包括环磷酰胺、霉酚酸酯、环孢素包括环磷酰胺、霉酚酸

26、酯、环孢素A、盐酸氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤及盐酸氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤及 长春新碱等长春新碱等u常与激素配伍应用。常与激素配伍应用。34主要治疗主要治疗-抗免疫抗炎症抗免疫抗炎症 环磷酰胺环磷酰胺u临床最常用，临床最常用，100m/d口服，或口服，或200mg静脉注射，累积量达静脉注射，累积量达6-8g停药。停药。u该药出具有骨髓抑制作用及胃肠反应，但远比盐酸氮芥轻，该药出具有骨髓抑制作用及胃肠反应，但远比盐酸氮芥轻，此外还有中毒性肝炎、性腺抑制（主要为男性）、脱发及出此外还有中毒性肝炎、性腺抑制（主要为男性）、脱发及出血性膀胱炎等副作用，均应注意。血性膀胱炎等副作用，均应注意。uCTX

27、冲击疗法：冲击疗法：每次每次0.75/m2体表面积，或每次体表面积，或每次1g溶于溶于5GS静脉点滴，每静脉点滴，每月月1次，共次，共6次，次，已广泛应用于已广泛应用于LN（尤其肾间质病变重者），但对于（尤其肾间质病变重者），但对于PNS未未必有特殊优越性。必有特殊优越性。35主要治疗主要治疗-抗免疫抗炎症抗免疫抗炎症v霉酚酸酯（骁悉）霉酚酸酯（骁悉）为新型的免疫抑制剂。为新型的免疫抑制剂。选择性作用于选择性作用于T、B淋巴细胞抑制免疫，对其它体细胞无作用淋巴细胞抑制免疫，对其它体细胞无作用副作用小（仅轻度胃肠反应，偶有轻度贫血或白细胞减少）副作用小（仅轻度胃肠反应，偶有轻度贫血或白细胞减少）

28、也常与激素合用，剂量也常与激素合用，剂量1-2g/d，分两次空腹口服，需持续服药，分两次空腹口服，需持续服药1年以上。年以上。有人认为此药对有人认为此药对MN(包括包括II期期MN)疗效远较其它细胞毒药物良疗效远较其它细胞毒药物良好。好。36主要治疗主要治疗-抗免疫抗炎症抗免疫抗炎症v来氟米特，来氟米特，又名又名爱若华：爱若华：20mg Qdv长期应用于长期应用于RAv已经应用于器官移植已经应用于器官移植v已经用于原发性肾小球病已经用于原发性肾小球病v已经应用于已经应用于SLE和和LN37主要治疗主要治疗-抗免疫抗炎症抗免疫抗炎症环孢素环孢素Av选择性作用于选择性作用于T淋巴细胞抑制免疫反应淋

29、巴细胞抑制免疫反应v临床也常与激素合用临床也常与激素合用v起始用量常为起始用量常为5mg/kg.d，分两次口服，分两次口服，2-3月后缓慢减量，共服药半年至月后缓慢减量，共服药半年至1年。年。v服药期间定期监测药物血浓度，以保持其谷值在服药期间定期监测药物血浓度，以保持其谷值在100-200ng/ml。v该药对某些难治性该药对某些难治性PNS（系膜毛细血管性肾炎除外）病例，尤其呈激素依（系膜毛细血管性肾炎除外）病例，尤其呈激素依赖性者，有一定疗效赖性者，有一定疗效v副作用大副作用大:急、慢性肾毒性、肝毒性、高尿酸血症、高血压、齿龈增生以及多毛症等急、慢性肾毒性、肝毒性、高尿酸血症、高血压、齿龈

30、增生以及多毛症等一般只作为一般只作为二线用药二线用药。38主要治疗主要治疗-抗免疫抗炎症抗免疫抗炎症v氮芥氮芥v此类药物中氮芥疗效最佳此类药物中氮芥疗效最佳v但因副作用大（骨髓抑制、胃肠反应及局部刺激），临床现但因副作用大（骨髓抑制、胃肠反应及局部刺激），临床现已少用，或仅用作二线药物（环磷酰胺疗效不佳时）。已少用，或仅用作二线药物（环磷酰胺疗效不佳时）。v该药多在睡前从静脉点滴的三通头中推注，始量该药多在睡前从静脉点滴的三通头中推注，始量1mg/次，次，渐增至渐增至5mg/次，每周注射两次，直至累积量达次，每周注射两次，直至累积量达80-100mg。39主要治疗主要治疗-抗免疫抗炎症抗免疫抗

31、炎症v雷公藤雷公藤v中药雷公藤根（去皮）含有多甙、二萜内酯、三萜甾醇、倍中药雷公藤根（去皮）含有多甙、二萜内酯、三萜甾醇、倍半萜生物碱等半萜生物碱等30多种化学成分，现知其中某些成分主要为雷多种化学成分，现知其中某些成分主要为雷公藤多甙，故临床现用雷公藤多甙治疗公藤多甙，故临床现用雷公藤多甙治疗PNSv30-60mg/d，分，分3次服用，也多与激素配伍。次服用，也多与激素配伍。v副作用：副作用：性腺抑制（男性精子生成减少，女性月经紊乱）、肝脏损害及外周血白性腺抑制（男性精子生成减少，女性月经紊乱）、肝脏损害及外周血白细胞减少等，但比细胞减少等，但比CTX轻。轻。此外，雷公藤可导致急性肾衰竭。此

32、外，雷公藤可导致急性肾衰竭。40不同病理类型的治疗不同病理类型的治疗MCD及轻度系膜增生性肾炎所致的及轻度系膜增生性肾炎所致的PNSv应力争治疗缓解。应力争治疗缓解。v初治者可单用激素，而且剂量可偏小初治者可单用激素，而且剂量可偏小v复发（尤其多次复发）病例治疗宜激素加细胞毒药物（常选复发（尤其多次复发）病例治疗宜激素加细胞毒药物（常选CTX，亦可用盐酸氮芥，后者对减少复发似效果更佳）联合，亦可用盐酸氮芥，后者对减少复发似效果更佳）联合治疗，治疗，v成人约有成人约有15呈难治性呈难治性NS，这些病人（尤其对激素依赖者），这些病人（尤其对激素依赖者）可试用环孢素可试用环孢素A。41不同病理类型的

33、治疗不同病理类型的治疗v膜性肾病膜性肾病v期期MN很难治疗很难治疗,但是多于但是多于60的的I期期MN病例可治疗缓解，病例可治疗缓解，所以所以应对不同病期病人制订不同治疗目标应对不同病期病人制订不同治疗目标vI期病例仍应力争缓解。期病例仍应力争缓解。v应用激素及细胞毒药物（常选应用激素及细胞毒药物（常选CTX或苯丁酸氮芥）联合应用，或苯丁酸氮芥）联合应用，治疗无效时也可试用环孢素治疗无效时也可试用环孢素A。v激素加霉酚酸酯治疗部分膜性肾病（包括激素加霉酚酸酯治疗部分膜性肾病（包括期）病例，也有期）病例，也有较好疗效。较好疗效。vMN患者多为中、老年人，易发生严重药物副作用，必须注患者多为中、老

34、年人，易发生严重药物副作用，必须注意，故规则治疗后的无效病例（尤其意，故规则治疗后的无效病例（尤其期）应果断减、停药。期）应果断减、停药。vMN易发生血栓栓塞并发症，应注意进行防治。易发生血栓栓塞并发症，应注意进行防治。42不同病理类型的治疗不同病理类型的治疗重度系膜增生性肾炎及重度系膜增生性肾炎及FSGSv治疗困难，常逐渐发展至终末肾衰竭治疗困难，常逐渐发展至终末肾衰竭v经过治疗如能减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展即为成功，经过治疗如能减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展即为成功，不宜盲目制订过高目标。不宜盲目制订过高目标。v治疗时也应激素及细胞毒药物（或霉酚酸酯）联合应用，治疗时也应激素及细胞毒药

35、物（或霉酚酸酯）联合应用，v若无明显副作用，激素足量用药时间要更长（甚至若无明显副作用，激素足量用药时间要更长（甚至6个月），个月），减药速度要更慢，维持治疗要更久。减药速度要更慢，维持治疗要更久。v对部分无效病例（尤其是激素依赖者），也可试用环孢素对部分无效病例（尤其是激素依赖者），也可试用环孢素A。43不同病理类型的治疗不同病理类型的治疗系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎v治疗常无效，疾病进展快，易于进入终末肾衰竭。因此，治治疗常无效，疾病进展快，易于进入终末肾衰竭。因此，治疗目标只能定为延缓肾损害，而且不易达到。疗目标只能定为延缓肾损害，而且不易达到。v可参考上述重度系膜增生性肾炎及局

36、灶节段性肾小球硬化的可参考上述重度系膜增生性肾炎及局灶节段性肾小球硬化的治疗方案进行治疗方案进行v不提倡用环孢素不提倡用环孢素A，因为已证实无效。，因为已证实无效。v有学者主张该型肾炎病人应长期服用抗血小板药物（双密达有学者主张该型肾炎病人应长期服用抗血小板药物（双密达莫莫300mg/d或阿司匹林或阿司匹林100mg/d）及）及ACEI，认为对延缓肾，认为对延缓肾损害进展有益。损害进展有益。44并发症防治并发症防治 感染感染 是是NS的常见并发症，包括细菌、病毒及霉菌感染等，的常见并发症，包括细菌、病毒及霉菌感染等，其中以血行播散性结核及深部霉菌感染最严重，可威胁病人生命。其中以血行播散性结核

37、及深部霉菌感染最严重，可威胁病人生命。防治原则：防治原则：不盲目给用激素及细胞毒药物的病人并用抗生素不盲目给用激素及细胞毒药物的病人并用抗生素“预防预防”感染，这不感染，这不但不能防止细播菌感染，反易导致霉菌感染发生。但不能防止细播菌感染，反易导致霉菌感染发生。一旦出现感染，应尽快选用敏感、强效、无肾毒性的药物进行治疗，一旦出现感染，应尽快选用敏感、强效、无肾毒性的药物进行治疗，并加强支持疗法。并加强支持疗法。反复感染者，可辅以免疫增强剂（如胸腺肽肌肉注射、丙种球蛋白反复感染者，可辅以免疫增强剂（如胸腺肽肌肉注射、丙种球蛋白5g静脉点滴）治疗，减少感染发生。静脉点滴）治疗，减少感染发生。45并

38、发症防治并发症防治血栓及栓塞血栓及栓塞 是是NS的另一常见并发症，的另一常见并发症，MN尤易发生。重在预防尤易发生。重在预防主要措施是：主要措施是：ALB低于低于20g/L，应进行抗凝治疗；，应进行抗凝治疗；血栓栓塞一旦发生，应尽快进行溶栓治疗（血栓栓塞一旦发生，应尽快进行溶栓治疗（6小时内最佳，小时内最佳，3日内仍可日内仍可望有效）：常用尿激酶，近年基因重组的组织型纤溶酶原激活剂（望有效）：常用尿激酶，近年基因重组的组织型纤溶酶原激活剂（rT-PA）问世，溶栓效果优于尿激酶，亦可试用。）问世，溶栓效果优于尿激酶，亦可试用。出现血栓栓塞的病人还需持续抗凝半年以上，以防新血栓栓塞再发；出现血栓栓

39、塞的病人还需持续抗凝半年以上，以防新血栓栓塞再发；可予抗血小板治疗（双密达莫可予抗血小板治疗（双密达莫300mg/d等）。等）。46并发症防治并发症防治 高脂血症及其并发症高脂血症及其并发症:是否需用降脂治疗存在争议是否需用降脂治疗存在争议47并发症防治并发症防治v低蛋白血症低蛋白血症 适当蛋白饮食适当蛋白饮食:保证患者每日食物总热量（保证患者每日食物总热量（30-35cal/kg）前提下，注意）前提下，注意 饮食蛋白的量和质饮食蛋白的量和质;高蛋白饮食会增加尿蛋白排泄及损害肾脏，早已被废弃高蛋白饮食会增加尿蛋白排泄及损害肾脏，早已被废弃;目前主张每日蛋白入量以目前主张每日蛋白入量以0.8-1

40、.0g/kg为宜。为宜。减少尿中蛋白丢失：可应用减少尿中蛋白丢失：可应用ACEI 或或ARB。促进肝脏合成蛋白促进肝脏合成蛋白 48并发症防治并发症防治钙及钙及VitD代谢紊乱代谢紊乱NS由于体内金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白随尿丢失，由于体内金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白随尿丢失，导致机体铁、锌、铜等微量元素及活性维生素导致机体铁、锌、铜等微量元素及活性维生素D缺乏，这也缺乏，这也应通过饮食及药物补充进行治疗。应通过饮食及药物补充进行治疗。其中服用其中服用25（OH）D3或或1.25（OH）2D3治疗活性维生素治疗活性维生素D缺乏及低钙血症疗效最佳。缺乏及低钙血症疗效最佳。49并发症防治并发

41、症防治特发性肾功能衰竭特发性肾功能衰竭 机制欠清，可能与肾间质水肿压迫肾小管及原尿中大量蛋白在机制欠清，可能与肾间质水肿压迫肾小管及原尿中大量蛋白在少尿时与少尿时与Tamm-Horsfall蛋白共同形成管型堵塞肾小管，导致蛋白共同形成管型堵塞肾小管，导致“肾单位内梗阻性肾病肾单位内梗阻性肾病”相关。相关。主要治疗措施为主要治疗措施为：血液透析：除维持生命外，可在补充血浆制品后适当脱水，以减轻组血液透析：除维持生命外，可在补充血浆制品后适当脱水，以减轻组织（包括肾间质）水肿；织（包括肾间质）水肿；利尿：对袢利尿剂仍有反应时，应积极给予，以冲刷掉阻塞肾小管的利尿：对袢利尿剂仍有反应时，应积极给予，以冲刷掉阻塞肾小管的管型。管型。积极治疗基础肾小球病：由于导致特发性急性肾衰竭的多数原发性病积极治疗基础肾小球病：由于导致特发性急性肾衰竭的多数原发性病例为例为MCD，故对强化治疗（如甲基强的松龙冲击治疗）反应十分良好。，故对强化治疗（如甲基强的松龙冲击治疗）反应十分良好。随着尿量增多急性肾衰竭逆转，但是基础病若为随着尿量增多急性肾衰竭逆转，但是基础病若为FSGS等激素抵抗性疾等激素抵抗性疾病时，病人预后差，急性肾衰竭可能无法恢复。病时，病人预后差，急性肾衰竭可能无法恢复。50