胆道系统疾病专业培训课程模版整理课件.ppt

1、 胆道系统疾病 Diseases of Biliary tract 肝胆外科 温新元先天性疾病感染性疾病代谢性疾病肿瘤寄生虫病解解 剖剖 生生 理理解剖解剖1.肝内胆管肝内胆管毛细胆管毛细胆管肝段、叶胆管肝段、叶胆管左、右肝管左、右肝管（左右肝管的不同点（左右肝管的不同点9090度度-150-150度导致结石的发病率差异）度导致结石的发病率差异）2.肝外胆管：肝外胆管：肝总管肝总管胆总管及胆囊胆总管及胆囊（肝外胆管的分段）（肝外胆管的分段）3.胆囊及胆囊三角（胆囊及胆囊三角（Calot三角三角)胆囊分颈、体、底部胆囊分颈、体、底部(Hartmann)胆囊三角：胆囊三角：由由胆囊管、肝总管、肝脏

2、组成胆囊管、肝总管、肝脏组成生理功能生理功能（一）肝细胞：每天分泌（一）肝细胞：每天分泌8008001000ml1000ml（二）胆囊：（二）胆囊：胆汁的浓缩和贮存胆汁的浓缩和贮存 胆汁的排出胆汁的排出 胆囊的分泌功能胆囊的分泌功能（三）胆管：（三）胆管：胆管内压胆管内压 2.94kPa(30mmHg)2.94kPa(30mmHg)影影 像像 诊诊 断断（Diagnosis of ImageDiagnosis of Image）B型超声扫描型超声扫描(一一)诊断胆系结石：胆囊内诊断胆系结石：胆囊内 95%肝外胆管肝外胆管 70%左右左右 肝内胆管肝内胆管 60%(二二)鉴别诊断：鉴别诊断：诊断

3、阻塞性黄疸诊断阻塞性黄疸 90%(三三)诊断其他胆道疾病诊断其他胆道疾病(四四)术中术中B超：引导穿刺、取石超：引导穿刺、取石X线检查线检查(一一)腹部平片：腹部平片：10-15%胆囊结石胆囊结石(二二)口服胆囊造影：口服胆囊造影：碘普酸碘普酸肠吸收肠吸收胆汁排泄胆汁排泄胆囊浓缩胆囊浓缩(三三)静脉胆管造影静脉胆管造影 造影剂造影剂静脉静脉 经肝经肝胆汁排泄胆汁排泄胆管胆管(四四)经皮肝穿刺胆道造影术（经皮肝穿刺胆道造影术（Percutaneous Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC Transhepatic Cholangiograph

4、y,PTC）及置管引流术及置管引流术(Percutaneous Transhepatic(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage,PTCD)Cholangiography Drainage,PTCD)诊断：用于肝内胆管扩张时，诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。了解肝内外胆道情况。注意并发症：出血、胆漏。注意并发症：出血、胆漏。治疗：治疗：PTCDPTCD可解除胆道梗阻，可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。可置入内支架，治疗胆管狭窄。(五五)内窥镜逆行胰胆管造影（内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Endo

5、scopic Retrograd Cholangiopancreatography,Retrograd Cholangiopancreatography,ERCPERCP）自下而上了解胆道及胰管情况自下而上了解胆道及胰管情况治疗：治疗：1.Oddi1.Oddi括约肌切开取石，括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。治疗狭窄和胆道残余结石。2.2.经鼻行胆管内引流，经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎(六六)术中、术后直接胆管造影术术中、术后直接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影术中：经胆囊管插管行胆总管造影

6、 经经T T管行胆道造影管行胆道造影术后：经术后：经T T管行胆道造影管行胆道造影(七七)CT：为无创检查为无创检查：纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查术中术后直接进行检查、取石、活检等术中术后直接进行检查、取石、活检等核磁共振核磁共振可三维显示胆道内情况可三维显示胆道内情况 先天性胆管扩张症 女性多见 男:女=1:34病因:1.先天性胰胆管合流异常2 .先天性胆道发育不良3 .遗传因素病理型 囊性扩张型 息室样扩张型 胆总管开口部囊性脱垂型 肝内外胆管扩张型 肝内胆管扩张(Caroli病)临床表现（多呈间歇性发作）临床表现（多呈间歇性发作）腹痛腹痛.右上腹持续性钝痛右上腹持续性钝痛 腹部包块腹部包

7、块.80%黄疸黄疸 .间歇性间歇性并发症结石形成（50%）癌变（癌变率10%成人可达20%）感染 肝硬化 囊肿破裂诊断及治疗胆石症 胆囊结石/胆管结石分类:胆固醇结石/胆色素结石/混合性结石胆胆 囊囊 结结 石石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）病因病因（一）代谢改变（一）代谢改变 1.1.胆固醇过饱和：胆固醇过饱和：胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。改变、胆固醇过饱和时析出结晶。2 2胆红素增高症：胆红素增高症：（二）胆囊功能异常：（二）胆囊功能异常：粘膜功能异常，收缩功能异常，胆汁淤积和胆

8、泥形成粘膜功能异常，收缩功能异常，胆汁淤积和胆泥形成 胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。（三）促成核因子的存在（三）促成核因子的存在病理病理（一）急性胆囊炎（一）急性胆囊炎 胆囊管梗阻胆囊管梗阻 内压升高内压升高 粘膜层充血水肿粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 波及全层，浆膜脓性渗出波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 血循障碍，组织坏疽血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔胆囊穿孔弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎(二二)慢性胆囊炎慢性胆囊炎 胆囊炎症反复发作胆囊炎症反复发作 胆囊纤维组织增生胆囊纤维组织增生 胆囊管闭塞胆囊管

9、闭塞 慢性炎细胞浸润慢性炎细胞浸润 胆囊积水胆囊积水 胆囊萎缩胆囊萎缩(三三)继发性胆总管结石继发性胆总管结石继发性胆总管结石继发性胆总管结石急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎缩窄性乳头炎缩窄性乳头炎急性胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎临床表现及诊断临床表现及诊断（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作1症状：右上腹阵发性绞痛症状：右上腹阵发性绞痛（胆绞痛的特点）（胆绞痛的特点）常于进食油腻饮食后，可放射至常于进食油腻饮食后，可放射至 右肩背部，可伴恶心、呕吐等消化道症状右肩背部，可伴恶心、呕吐等消化道症状2体征：右上腹压痛，肌紧张，体征：右上腹压痛，肌紧张，

10、MurPhyMurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊征阳性，右上腹可及肿大胆囊(胆囊积胆囊积液液白胆汁）白胆汁）3辅助检查：辅助检查：WBC:WBC:早期：正常早期：正常 后期：升高后期：升高 B B 超：胆囊增大，壁增厚，双层（双轨征）超：胆囊增大，壁增厚，双层（双轨征）（二）慢性胆囊炎（二）慢性胆囊炎1症状：症状：典型者多有胆绞痛病史典型者多有胆绞痛病史 不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，有时右季肋部、腰有时右季肋部、腰 背部隐痛，易与胃背部隐痛，易与胃 病相混。病相混。2体征：可有右上腹深压痛，不适感体征：可有右上腹深压痛，不适感3B B 超：可明确诊断超：可明确诊断

11、鉴别诊断：1、胃十二指肠溃疡穿孔2、急性阑尾炎3、急性胰腺炎4、右侧胸膜炎治治 疗疗（一）急性胆囊炎（一）急性胆囊炎1非手术治疗：用于单纯性胆囊炎非手术治疗：用于单纯性胆囊炎 禁食、胃肠减压、解痉、止痛、禁食、胃肠减压、解痉、止痛、抗炎治疗等抗炎治疗等 2手术治疗：非手术治疗后症状加重者手术治疗：非手术治疗后症状加重者(1)(1)胆囊切除术：发病胆囊切除术：发病72h72h以内以内(2)(2)胆囊造瘘术：发病胆囊造瘘术：发病72h72h或术中解剖不或术中解剖不清清(3)胆总管探查、胆总管探查、T T管引流：管引流：疑有胆总管结石者疑有胆总管结石者（4 4）腹腔镜胆囊切除术）腹腔镜胆囊切除术腹腔

12、镜胆囊切除术胆囊结石的并发症（1）结石性急性胆囊炎（2）继发性胆管结石（3）胆囊肠道瘘（4）Mirizzi综合征（5）胆囊结石与胰腺炎胆总管探查指征：胆总管探查指征：a a有黄疸病史有黄疸病史b b术中扪到胆总管结石术中扪到胆总管结石c c术前、术中造影见胆总管结石术前、术中造影见胆总管结石d d术中发现胆总管扩张术中发现胆总管扩张1.5cm1.5cm，或狭窄、炎症者或狭窄、炎症者e e胰腺有急性、慢性炎症病变胰腺有急性、慢性炎症病变f f胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽1手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除2非手术治疗：无症状或有手

13、术禁忌症者非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者 (1)(1)低脂饮食低脂饮食 (2)(2)利胆利胆 (3)(3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸 (4)(4)超声碎石治疗超声碎石治疗 (5)中医治疗：排石治疗中医治疗：排石治疗（二）慢性胆囊炎、胆囊结石（二）慢性胆囊炎、胆囊结石静息性胆囊结石胆囊结石合并糖尿病 胆管结石胆管结石：继发性胆管结石 原发性胆管结石部位分为 肝外胆管结石（胆管远端）肝内胆管结石（左外叶及右 后叶）原发性胆管结石原发性胆管结石（Primary CholeithesPrimary Choleithes）病因病因 胆道感染和胆汁淤滞胆道感染和胆汁淤滞:

14、基本因素基本因素（一）寄生虫感染：（一）寄生虫感染：1 1致胆道感染致胆道感染 2 2虫卵、虫体残骸成为结石核心虫卵、虫体残骸成为结石核心（二）胆道感染：胆道感染（二）胆道感染：胆道感染大肠杆菌繁殖大肠杆菌繁殖 结合胆红素结合胆红素 产生产生-葡萄糖脱酸酶葡萄糖脱酸酶 胆色素结石胆色素结石游离胆红素游离胆红素+钙钙（三）胆汁淤滞（三）胆汁淤滞：梗阻病理病理 原发性胆管结石原发性胆管结石 急性胆管炎急性胆管炎 化脓性胆管炎化脓性胆管炎 胆管溃疡胆管溃疡 败血症、中毒性休克败血症、中毒性休克 胆道出血胆道出血 胆管狭窄胆管狭窄 肝硬化肝硬化临床表现及诊断临床表现及诊断(一一)症状：症状：Charc

15、ot Charcot三联征：腹痛、发热、黄疸。三联征：腹痛、发热、黄疸。急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)CharcotCharcot三联征三联征 休克、精神症状休克、精神症状 （Reynoids)Reynoids)肝内胆管结石症状：肝内胆管结石症状：高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。（二）体征：（二）体征：剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊（三）辅助检查：（三）辅助检查：1肝功：梗阻性黄疸：总胆红素肝功：梗阻性黄疸：总胆红素 11胆红素胆红素 尿胆红素阳性尿胆红素阳性2 2B B超：肝内外胆管扩张，可见结石

16、超：肝内外胆管扩张，可见结石3 3CTCT：4 4PTC或或ERCP：肝内胆管不显影、狭窄、扩张肝内胆管不显影、狭窄、扩张鉴别诊断1.肾绞痛2.肠绞痛3.壶腹癌和胰头癌治治 疗疗（一）急性发作期的治疗原则（一）急性发作期的治疗原则1 1手术原则：手术原则：解除胆道梗阻，减压引流胆汁解除胆道梗阻，减压引流胆汁2 2其他：内窥镜鼻胆管引流术（其他：内窥镜鼻胆管引流术（ENBDENBD）或或PTCDPTCD（1）术前准备：）术前准备：大剂量广谱抗菌素、激素、维生素大剂量广谱抗菌素、激素、维生素（2）手术：）手术：简单有效，以切开减压、引流胆汁简单有效，以切开减压、引流胆汁 为目的。为目的。（二）择期

17、手术的治疗原则（二）择期手术的治疗原则1手术治疗手术治疗原则：原则：(1)(1)尽可能取尽结石尽可能取尽结石 (2)(2)解除胆管梗阻狭窄解除胆管梗阻狭窄 (3)(3)保证术后胆管引流通畅保证术后胆管引流通畅方法方法:(1)胆管切开取石，胆管切开取石，T管引流，管引流，包括高位胆管切开成型、取石。包括高位胆管切开成型、取石。(2)内引流术：胆管空肠内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合吻合 (3)肝叶部分切除术肝叶部分切除术注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影，注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影，或用胆道探查、手法检查等或用胆道探查、手法检查等2溶石疗法：溶石疗法：通过通过T管灌注溶石药物管灌注

18、溶石药物3机械取石方法：机械取石方法：通过通过T管瘘道置入胆道镜取石管瘘道置入胆道镜取石4中西医结合治疗：中西医结合治疗：手术方式1.胆总管切开取石加T管引流术2.胆肠吻合术：Roux-en-Y3.Oddi括约肌成形术4.经内镜下括约肌切开取石术 T 型管的处理注意事项观察记录时间造影及造影注意事项胆道蛔虫症胆道蛔虫症（Ascariasis of Biliary Tract）病病 因因1.肠功能紊乱肠功能紊乱2.Oddi括约肌功能失调括约肌功能失调病病 理：理：蛔蛔 虫虫 入入 胆胆 道道不全阻塞胆道不全阻塞胆道 完全阻塞胆道完全阻塞胆道虫体形成结石核心虫体形成结石核心 无黄疸无黄疸 细菌进入

19、细菌进入胆汁逆入胰管胆汁逆入胰管胆管炎胆管炎胰腺炎胰腺炎临床表现临床表现1.腹痛：突发，钻顶样腹痛：突发，钻顶样 体征轻体征轻 间隙性间隙性2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。3.发热、黄疸：继发胆道感染。发热、黄疸：继发胆道感染。4.4.实验室检查：实验室检查：WBCWBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高轻度升高，嗜酸粒细胞升高诊诊 断断1临床表现临床表现2辅助检查：辅助检查：B B超超 胆道造影胆道造影3鉴别诊断：胆石症鉴别诊断：胆石症 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性肠梗阻急性肠梗阻 上消化道穿孔上消化道穿孔治治 疗疗1非手术治疗：非手术治疗：解痉、止痛、抗炎、驱虫、利胆解痉、

20、止痛、抗炎、驱虫、利胆 2手术治疗：手术治疗：非手术治疗无效伴胆道感染非手术治疗无效伴胆道感染胆道肿瘤胆囊息肉分类 肿瘤性息肉：腺瘤/腺癌 非肿瘤性息肉：胆固醇息肉/炎性息肉 腺肌病恶性病变的危险因素直径超过1cm，年龄大于50岁，单发病变，息肉逐渐增大，合并胆囊结石。手术原则胆囊腺瘤：约占1.1%，癌变率1.5%胆囊癌好发大于50岁，女性多见病因：结石/腺瘤病理：好发部位-体和低部 分型；硬癌，乳头状癌，粘液癌，未分化癌，鳞状细胞癌，混合性癌。临床表现：早期多无明显症状辅助检查：CA199,125,超声治疗：胆管癌分类：肝内胆管癌/肝外胆管癌（以一级胆管为界）肝外胆管癌：高位，中段和低位病因

21、不明，多发于5070岁，男女比1.4：1与结石感染先天性疾病有关肝门部胆管癌的分型 肝门部胆管癌肝门部胆管癌Bismuth-CorletteBismuth-Corlette临床分型临床分型II型型I型型III型型IV型型abab型型病例病例1左肝囊腺癌（术前）左肝囊腺癌（术前）病理乳头状癌/结节状癌/弥漫性癌95%腺癌临床表现黄疸胆囊肿大肝大胆道感染实验室检查影像学检查：超声，CT,MRCP,治疗手术方式胆管癌切除术：上，中，下扩大根治术减黄手术非手术胆道引流：PTCD，支架植入，ERCP1.所有产品的传播内容围绕主要产品的利益点,让消费者了解不同产品对保护牙齿的好处2.在创意上都是用简单的护

22、理方法来解决牙齿的问题给消费者总体的印象：“黑妹把保护牙齿变得很轻松、简单，以后只要找黑妹就好了”3.创意表现上，利用统一的视觉或音乐来增加品牌和产品之间的关联性，经过长期积累，形成黑妹的视觉资产。4.将将日常素材提炼成写作中的材料，使材料为表达一定的主旨服务，从而将素材实用化，是写作过程中十分重要的环节。日常素材提炼成写作中的材料，使材料为表达一定的主旨服务，从而将素材实用化，是写作过程中十分重要的环节。5.一一是从生活中是从生活中(日常生活、阅读等日常生活、阅读等)发现并积累素材；二是对素材宏观的分类整理，开阔精神文化视野；三是对个案具体素材的原点思发现并积累素材；二是对素材宏观的分类整理

23、，开阔精神文化视野；三是对个案具体素材的原点思考考，发发散性思考；四是对具体素材的价值化处理。散性思考；四是对具体素材的价值化处理。6.借助相关的资料，展开合理想象，让人物形象活起来，然后用生动形象的语言来描述想象，这就是创造意境。借助相关的资料，展开合理想象，让人物形象活起来，然后用生动形象的语言来描述想象，这就是创造意境。7.创造意境的心理活动是在情感的推动下的审美想象。创作者要充分发挥创造意境的心理活动是在情感的推动下的审美想象。创作者要充分发挥“内视听内视听”的能力的能力,在心灵中仔细观察人物形象所处在心灵中仔细观察人物形象所处的的8.大大家知道，建筑，首先得有砖石等必备的材料；但有了

24、高质量的材料，还不一定能建造出好房屋来，这里边还得依靠智慧将砖石等建筑材料黏合到恰当的位置。任何一则素材的价值不在素材本身，而在于对素材的有效使用，对素材有效使用的过程也就是素材价值化的过程家知道，建筑，首先得有砖石等必备的材料；但有了高质量的材料，还不一定能建造出好房屋来，这里边还得依靠智慧将砖石等建筑材料黏合到恰当的位置。任何一则素材的价值不在素材本身，而在于对素材的有效使用，对素材有效使用的过程也就是素材价值化的过程。9.故故事里，与壮士牺牲相联系的素净的白衣冠，令人垂泪涕泣的低回的击筑声，表达视死如归的悲悯的歌唱，加之萧萧劲事里，与壮士牺牲相联系的素净的白衣冠，令人垂泪涕泣的低回的击筑声，表达视死如归的悲悯的歌唱，加之萧萧劲风风，滔滔滔寒水，构成了一种生离死别的悲壮场面滔寒水，构成了一种生离死别的悲壮场面。10.解读试题情境，理解潜水位线就是潜水面的海拔。当潜水位高于河水水位时，潜水补给河水，为河流枯水期；当潜水位低于河水水位时，河水补给潜水，为河流丰水期。