舒张性心衰之诊疗超声心动图之价值课件.ppt

1、舒张性心衰之诊疗超声心动图之价值心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率心室收缩舒张运动的协调性心脏机械结构的完整性瓣膜功能完好慢性收缩性心力衰竭治疗建议 20015%或中心静脉血氧铇和度56%S/D：1Eur Heart J.左室心肌松弛时间 200 pg/ml室间隔Ea8cm/sFlow propagation velocity有典型心衰的症状和体征；自横桥分离最大化开始，决定于室壁的理化性质，相关分子机制：二尖瓣舒张晚期血流峰值流速A峰：其高低与左室的顺应性及左房收缩力有关左心室舒张末压16 mmHg5者的预后明显好于E/Vp1.松弛异常 25 8 ml/m2快速充盈

2、期心肌纤维恢复至收缩前长度和张力的性能，需要耗能（占心肌能耗15%）。心导管检查，肺功能平均嵌顿压1.NEJM 1971:285;1441S/D：1NT proBNP 220 pg/ml心导管检查，肺功能平均嵌顿压1.收缩性/射血分数降低的心力衰竭Relaxation肺静脉血流频谱常用指标淤血性肝肿大，有时表现肝区疼痛或不适肺部啰音和（或）呼吸音减弱，尤其是双肺底Peak D waveS/D：16kPa（12mmHg）宏观解剖与室壁厚薄、纤维化有无、心腔构形、容量等相关。PVs/PVd:正常值S/D1左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。需同时满足以下的三个必要条件E/A比值（

3、正常E/A1）Transmitral Inflow室间隔Ea8cm/s多项随机、双盲、对照临床试验侧壁Ea10cm/sHF的症状或体征的症状或体征LVEF 50%且且 左心室舒张末期容积指数左心室舒张末期容积指数(LVED VI)12 mmHg或或左心室舒张末压左心室舒张末压16 mmHg组织多普勒组织多普勒NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/mlE/E 1515 E/E 8超声血流多普勒超声血流多普勒:.E/A DT.肺静脉血流肺静脉血流.左房扩大左房扩大.左心室肥厚左心室肥厚.房颤房颤NT proBNP 220 pg/mlor BNP 200 pg/mlDHF组织组

4、织多普勒多普勒E/E 8 From Paulus.Eur Heart J.2007 Relaxation Max Dp/dt5mmHgLVEDP-dp/dt the rate of LV relaxation tau calculation the time constant of isovolumic relaxation左室心肌松弛时间左室心肌松弛时间1.6kPa（12mmHg）左室心肌松弛时间常数左室心肌松弛时间常数40ms，Deceleration左房压对左室等容舒张时间的影响IVRT：90ms左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。肺动脉楔压12 mmHgPeak A

5、wave细胞内骨架蛋白（微管、肌丝、细胞浆内蛋白）含量、分布、功能。有典型心衰的症状和体征；Ad/Ard 1in pts with constrictive pericarditis具有两项主要条件或一项主要及两项次要条件可确诊normal diastolic diastolic systolic淤血性肝肿大，有时表现肝区疼痛或不适左室充盈状态的综合判断Peak E wavefilling pressureDae-Won Sohn,et al JASE 1999Framingham心力衰竭诊断标准肺静脉血流频谱常用指标NormalSystolicHeart FailureDiastolicHe

6、art FailureAurigemma,Zile,GaaschCirculation 2005正常人正常人 23 6 ml/m2 松弛异常松弛异常 25 8 ml/m2 假性正常假性正常 31 8 ml/m2（34ml/m2）限制性充盈限制性充盈 48 12 ml/m2 J Am Coll Cardiol,2005;45:87-92正常值：正常值：E/A=0.75 1.5 DT：160-240ms IVRT的正常值：的正常值：60-90mshigh normal delayed relaxationfilling pressure；SDAr 检测前提：窦性心率，连接ECG获得清晰肺静脉血流频

7、谱 检测指标：S/D比值，PV频谱Ar时间 阻止心肌纤维化、促进左室肥厚逆转宏观解剖与室壁厚薄、纤维化有无、心腔构形、容量等相关。细胞内骨架蛋白（微管、肌丝、细胞浆内蛋白）含量、分布、功能。E/E 8左室心肌松弛时间16 mmHgSevere 2 150 0.有典型心衰的症状和体征；5-35 20 90msEDT：=E/E 8收缩性/射血分数降低的心力衰竭应用洋地黄来最大程度减轻心力衰竭症状的价值尚不清楚(IIb C)少数情况下是指心肌收缩力尚可使心排血量正常，但由于异常增高的左心室充盈压使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，称为舒张性心力衰竭。IVRT：90msdysfunction hear

8、t failure heart failure基于症状的经验性治疗措施左心房容量指数（LA容量/体表面积）与舒张功能异常呈正比E/E10时判定PCWP 12mmHg的敏感性为91，特异性为81%。NT proBNP 220 pg/ml松弛性减退时，LV舒张早期压力高于正常，瓣口至心尖各点间PG减小导致Vp下降（即D1、D2、D3各点压力依次减低的程度和速率，故Vp下降）。心率异常110bpmUCG有左室舒张功能异常的证据；Aurigemma,Zile,Gaasch无上呼吸道感染的夜间咳嗽E/A比值（正常E/A1）波是左心房舒张与二尖瓣环向心尖运动共同作用使心房压力减低，在心室收缩期与肺静脉之间

9、形成一定压力阶差的结果。Mitral inflowPV flow肌球-肌动蛋白横桥分离，粗、细肌丝恢复到收缩前位置。Dae-Won Sohn,et al JASE 1999在病理生理与治疗方面普遍取得共识useful even in AF,sinus tachycardia阻止心肌纤维化、促进左室肥厚逆转DHF诊断步骤(ESC共识,2007)Ad/Ard 1舒张功能减退的组织多普勒表现5 时 LA 压力增高。增大,持续时间延长左室僵硬度增加Aurigemma,Zile,GaaschAd/Ard 1肺静脉血流频谱常用指标(ms)(cm/s)(ms)(cm/s)Time to onset of E

10、mPV velocity:PV velocity:33kPa(55mmHg)超声心动图表现评价舒张功能的限制15 E/E 8normal diastolic diastolic systolic dysfunction heart failure heart failuresmsmsmEmsmEmEmEmAmAmAmAmEmAmSmAmSmEmAmSmEmmmmmSR Ommen,RA Nishimura et al Circulation 2000 TDI of mitral annulus velocity,Em is also useful to detect impaired LV r

11、elaxation in patient with atrial fibrillationDae-Won Sohn,et al JASE 1999Exception:in pts with constrictive pericarditisE/E is inversely proportional to PCWP Jong-Won Ha,Jae Oh et al Circulation 2001E/VpFor estimation of filling pressure少数情况下是指心肌收缩力尚可使心排血量正常，但由于异常增高的左心室充盈压使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，称为舒张性心力衰竭

12、。降低混叠极限找到舒张早期最大速度点，测量最大速度点向心尖方向70%处混叠血流的最大斜率PVs/PVd:正常值S/D1NT proBNP 220 pg/ml正常人 23 6 ml/m2心脏指数（CI）2.BOSTON心力衰竭诊断标准室间隔Ea8cm/sAd/Ard 1IVRT：90msDae-Won Sohn,et al JASE 1999E峰减速度时间（DT），心肌的松弛功能异常时，DT延长。在病理生理与治疗方面普遍取得共识舒张性心力衰竭的治疗尚未明确心房压力增高，则该时相压差和回心血量减少。-dp/dt the rate of LV relaxationE/E is inversely p

13、roportional to-dp/dt the rate of LV relaxation5 时 LA 压力增高。5者的预后明显好于E/Vp1.阻止心肌纤维化、促进左室肥厚逆转S/D：1 35 45 NMild 200 1 35 20 45 Mild-mod 200 1 35 20 45Moderate 1-2 150-200 0.5-35 20 2 150 35 20 1A波间期（PvaD）:正常Ad/PvaD 1心房颤动患者恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状(IIb C)淤血性肝肿大，有时表现肝区疼痛或不适需同时满足以下的三个必要条件Transmitral Inflow松弛异常 25

14、8 ml/m2deceleration time(DT)舒张功能减退的组织多普勒表现EDT：240msLVEF正常（45%），左心腔大小正常；具有两项主要条件或一项主要及两项次要条件可确诊少数情况下是指心肌收缩力尚可使心排血量正常，但由于异常增高的左心室充盈压使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，称为舒张性心力衰竭。有典型心衰的症状和体征；增大,持续时间延长左室僵硬度增加A波间期（PvaD）:正常Ad/PvaD 1潮气量降低最大量的1/3Vp正常值：30岁者Vp 45cm/s 30岁者Vp 55cm/sMild-mod 200 1 35 20 220 pg/ml高血压患者应用受体阻滞剂、ACEI、ARB或钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状(IIb C)基于症状的经验性治疗措施无上呼吸道感染的夜间咳嗽左心室舒张末压16 mmHg心房压力增高，则该时相压差和回心血量减少。舒张中晚期在正常心室充盈压（主要指心房平均压）状态下心室能充分被动舒展，接受容纳其余30%-40%的充盈量2L/(min*m2),动静脉血氧差5.左室心肌松弛时间45%），左心腔大小正常；Aurigemma,Zile,Gaasch左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。