血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则第五实用版课件.ppt

1、血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则第五2023-1-73参照欧洲癌症研究和治疗组织感染性疾病协作组（EORTCIDG）美国真菌病研究组（MSG）标准美国感染性疾病学会（IDSA）指南 欧洲白血病抗感染委员会（ECIL）等指南对我国2013年版侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则7进行了再次修订。在本版诊治原则中，结合我国在恶性血液病IFD流行病学的最新研究进展89，在诊断体系中保留了确诊（proven）、临床诊断（probale）及拟诊（possible），并沿用未确定（undefined）的诊断分层；治疗方面则按预防治疗（antifungal prohylaxis）、经验治疗（e

2、mpirical antifungal therapy）、诊断驱动治疗（diagnoticdriben antifungal therapy）及目标治疗（targeted antifungal therapy）的策略进行分层和修订。2023-1-74 流行病学流行病学 诊断标准诊断标准 IFD的治疗的治疗 IFD的疗效评估的疗效评估2023-1-75 流行病学流行病学 诊断标准诊断标准 IFD的治疗的治疗 IFD的疗效评估的疗效评估2023-1-76 国内前瞻性、多中心流行病学研究血液肿瘤和干细胞移植患者侵袭性真菌感染的多中心前瞻性观察研究（CAESAR研究）显示，接受化疗的血液恶性肿瘤患者中

3、，确诊和临床诊断IFD的总发生率为总发生率为2.1%，其中骨髓增生异常综合征（myelodysplasia syndrome,MDS）/急性髓系白血病（acute myeloid leukemia,AML）的IFD发生率最高，尤其在诱导化疗期间。2023-1-77l HSCT的患者中，确诊和临床诊断的患者中，确诊和临床诊断IFD的发生率为的发生率为7.7%，拟，拟诊诊IFD发生率为发生率为19.0%；l alloHSCT和和autoHSCT1个月内个月内IFD发生率相近，在移植发生率相近，在移植6个月后，个月后，alloHSCT治疗者的确诊和临床诊断治疗者的确诊和临床诊断IFD的累积发的累积发

4、生率显著高于生率显著高于autoHSCT（9.2%比比3.5%）；）；l alloHSCT中中HLA全相合亲缘供体、全相合亲缘供体、HLA相合非血缘供体和相合非血缘供体和亲缘半相合供体移植组的亲缘半相合供体移植组的IFD累积发生率分别为累积发生率分别为4.3%、12.8%和和13.2%。2023-1-78 念珠菌和曲霉菌是血液病患者念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常见致病菌。最常见致病菌。国外研究显示真菌血症以念珠菌多见，念珠菌特别是白念国外研究显示真菌血症以念珠菌多见，念珠菌特别是白念珠菌感染发生率逐步下降，曲霉菌感染发生率逐步升高，珠菌感染发生率逐步下降，曲霉菌感染发生率逐步升高，接合菌

5、属、镰刀菌属呈增多趋势。接合菌属、镰刀菌属呈增多趋势。国内多中心研究显示，血液病化疗患者国内多中心研究显示，血液病化疗患者IFD的病原菌以念的病原菌以念珠菌为主。珠菌为主。有研究报道，确诊和临床诊断有研究报道，确诊和临床诊断IFD且明确病原学的且明确病原学的51例例HSCT治疗者中，曲霉菌占治疗者中，曲霉菌占36例（例（70.6%），念珠菌占），念珠菌占14例（例（27.5%），毛霉菌仍相对少见），毛霉菌仍相对少见910。2023-1-79GM试验为半乳甘露聚糖试验国内单中心单臂临床研究提示，伴确诊或临床诊断IFD史的患者接受HSCT时进行再次预防，IFD突破发生率为8.6%），念珠菌占14例

6、（27.5%），毛霉菌仍相对少见910。念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常见致病菌。念珠菌见假菌丝或真菌菌丝）诊断标准-影像学和微生物HSCT治疗患者接受预防治疗能显著降低IFD发生和系统性抗真菌药物治疗的使用。临床症状稳定、既往未进行三唑类药物预防、粒缺恢复且体外药敏试验证实敏感，可推荐氟康唑治疗。血液病患者IFD病原体中曲霉菌多见，且念珠菌感染中非白念珠菌比例渐增多，因此经验性抗真菌治疗药物一般选择覆盖曲霉菌的广谱抗真菌药物。侵袭性真菌病（隐球菌、接合菌除外）5%），毛霉菌仍相对少见910。MRI/CT检查提示脑膜强化从临床及影像学显示的病灶部位（正常无菌部位），通过无菌操作取得标本，培

7、养出霉菌或黑色酵母样菌（不包括支气管肺泡灌洗液、头颅窦腔、尿液）国内多中心研究显示，血液病化疗患者IFD的病原菌以念珠菌为主。循证医学证据提示，IFD发生率3%5%的人群可通过预防性抗真菌治疗获益，而IFD发生率10%的高危人群获益显著。一线治疗推荐伏立康唑。治疗经验治疗&诊断驱动治疗 IFD是血液系统恶性肿瘤患者重要死亡原因之一，国外数据显示过去20年中IFD病死率整体呈下降趋势，但HSCT后IFD病死率仍高达50%。国内多中心研究数据显示，血液恶性疾病患者接受化疗的总病死率仅为1.5%，确诊和临床诊断IFD患者接受化疗的病死率为11.7%；HSCT后死亡率为13.4%，死亡患者中18.6%

8、为IFD相关。合并IFD对alloHSCT治疗患者的生存具有显著影响，其病死率为16.2%（171/1053），显著高于autoHSCT治疗的患者（4.9%，17/348）810。2023-1-710 血液病/恶性肿瘤患者IFD险因素和评估导致临床侵袭性真菌感染的危险因素众多，常见因素包括：2023-1-711国内多中心临床研究提示血液恶性病化疗患者中，男性、既往真菌感染病史、未缓解疾病接受诱导或再诱导化疗、中心静脉置管、化疗后发生粒缺、粒缺持续超过10d和化疗后出现低蛋白血症共7项临床指标为IFD相关独立危险因素；接受alloHSCT患者中，非血缘供体移植、粒缺持续14d、接受CD25单抗免

9、疫抑制剂治疗、合并糖尿病、未接受抗真菌预防治疗5项临床指标为IFD相关独立危险因素。2023-1-712 流行病学流行病学 诊断标准诊断标准 IFD的治疗的治疗 IFD的疗效评估的疗效评估2023-1-713IFD诊断分为确诊临床诊断拟诊未确定2023-1-714IFD诊断诊断级别级别诊断要素诊断要素宿主因素宿主因素临床和影像学临床和影像学GM/G试试验验确诊确诊IFD微生微生物学标准物学标准抗真菌治疗抗真菌治疗粒缺发热粒缺发热+-经验治疗经验治疗未确定未确定IFD+无或非特征性无或非特征性改变改变-或或+-诊断驱动治疗诊断驱动治疗拟诊拟诊IFD+特征性改变特征性改变-诊断驱动治疗诊断驱动治疗

10、临床诊断临床诊断IFD+特征性改变特征性改变+-目标治疗目标治疗确诊确诊IFD+目标治疗目标治疗IFD诊断级别和抗真菌治疗策略诊断级别和抗真菌治疗策略注：IFD为侵袭性真菌病；粒缺指中性粒细胞缺乏；确诊IFD不依赖患者宿主因素、临床和影像学表现评估；G试验为(1,3)-葡聚糖试验；GM试验为半乳甘露聚糖试验2023-1-715检查检查/标本标本霉菌霉菌酵母菌酵母菌镜检镜检/无菌部位标本无菌部位标本针吸标本或活检标本、组织病理学、细胞病理学或直接镜检显示真菌菌丝或黑色酵母样菌，伴随组织损害证据正常无菌部位针吸标本或活检标本，组织病理、细胞病理或直接镜检显示酵母细胞（如隐球菌见芽生酵母；念珠菌见假

11、菌丝或真菌菌丝）培养培养无菌部位标本无菌部位标本从临床及影像学显示的病灶部位（正常无菌部位），通过无菌操作取得标本，培养出霉菌或黑色酵母样菌（不包括支气管肺泡灌洗液、头颅窦腔、尿液）无菌部位标本（包括24h内的引流液）培养出酵母菌，并与临床及影像学符合血液血液学培养（曲霉菌除外）酵母菌或酵母样菌抗原检测抗原检测血清血清/脑脊液脑脊液不适用隐球菌抗原阳性2023-1-716伴粒缺的播散性念珠菌病、治疗无效或临床情况不稳定患者推荐棘白菌素类、两性霉素B及其脂质体、伏立康唑等。粒缺指中性粒细胞缺乏；国内多中心临床研究提示应用糖皮质激素超过3周（0.此前2周内出现念珠菌血症，并伴有以下至少1项：肝/脾

12、牛眼征；国内多中心研究数据显示，血液恶性疾病患者接受化疗的总病死率仅为1.HSCT治疗的重症再生障碍性贫血患者等国内多中心研究显示，血液病化疗患者IFD的病原菌以念珠菌为主。或在通常无菌而临床表现或影像学检查支持存在感染部位（不包括尿道、副鼻窦和黏膜组织），无菌术下取得的标本培养结果呈阳性；针吸标本或活检标本、组织病理学、细胞病理学或直接镜检显示真菌菌丝或黑色酵母样菌，伴随组织损害证据5%），毛霉菌仍相对少见910。接受异基因造血干细胞移植诊断标准-影像学和微生物伴粒缺的播散性念珠菌病、治疗无效或临床情况不稳定患者推荐棘白菌素类、两性霉素B及其脂质体、伏立康唑等。IFD肺部影像学表现可呈多样性

13、，曲霉菌侵袭累及肺泡和细支气管壁影像学可呈现非特征性改变，如支气管周围实变影、支气管扩张征、小叶中心型微小结节影、树芽征和毛玻璃样改变等表现，为曲霉菌气道侵袭特征性表现，更多见于肺部IFD发病早期或不伴有粒缺、以合并GVHD接受免疫抑制剂为特征的HSCT治疗患者。侵袭性真菌病（隐球菌、接合菌除外）国内多中心临床研究提示中枢神经系统念珠菌病治疗应持续至临床症状、体征和影像学异常完全恢复后至少4周。HSCT的患者中，确诊和临床诊断IFD的发生率为7.再次预防推荐的抗真菌药物首选既往抗真菌治疗有效药物，剂量与初级预防相同，多采用伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素脂质体或泊沙康唑等。u 霉菌相关组

14、织存在损害时（镜下可见或影像学证据确凿），在针吸或霉菌相关组织存在损害时（镜下可见或影像学证据确凿），在针吸或活检取得组织中，采用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体活检取得组织中，采用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体（丝状真菌）；或在通常无菌而临床表现或影像学检查支持存在感染（丝状真菌）；或在通常无菌而临床表现或影像学检查支持存在感染的部位，无菌术下取得标本培养结果呈阳性。的部位，无菌术下取得标本培养结果呈阳性。u 酵母菌从非黏膜组织采用针吸或活检取得标本，通过组织化学或细胞酵母菌从非黏膜组织采用针吸或活检取得标本，通过组织化学或细胞化学方法检获酵母菌细胞和化学方法检获酵母菌细胞和/

15、或假菌丝；或在通常无菌而临床表现或影或假菌丝；或在通常无菌而临床表现或影像学检查支持存在感染部位（不包括尿道、副鼻窦和黏膜组织），无像学检查支持存在感染部位（不包括尿道、副鼻窦和黏膜组织），无菌术下取得的标本培养结果呈阳性；或脑脊液经镜检（印度墨汁或黏菌术下取得的标本培养结果呈阳性；或脑脊液经镜检（印度墨汁或黏蛋白卡红染色）发现具荚膜的出芽酵母或血清学隐球菌抗原呈阳性。蛋白卡红染色）发现具荚膜的出芽酵母或血清学隐球菌抗原呈阳性。u 肺孢子菌肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌肺孢子菌肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。包囊、滋养体或囊内小

16、体。深部组织真菌感染深部组织真菌感染2023-1-717u血液真菌培养检出霉菌（如马尔尼菲青霉、镰刀霉，不包括其他曲霉菌或青霉属）、血培养酵母（念珠菌属和隐球菌属）或酵母样菌阳性，同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。真菌血症真菌血症2023-1-718 具有至少1项宿主因素、1项临床标准及1项微生物学标准因素因素具体标准具体标准宿主因素宿主因素1.近期发生中性粒细胞缺乏（中性粒细胞计数近期发生中性粒细胞缺乏（中性粒细胞计数1CM）或楔形坏死病灶楔形坏死病灶，结节结节或实变实变病灶中出现新月征和空洞新月征和空洞形成，是IFD肺部感染临床标准临床标准。近年来研究表明上述影像学表现为曲霉菌侵袭肺

17、部血管的特征性表现，常见于伴重度或长时间粒缺的血液恶性疾病化疗患者。IFD肺部影像学表现可呈多样性，曲霉菌曲霉菌侵袭累及肺泡和细支气管壁影像学可呈现非特征性改变非特征性改变，如支气管周围实变影、支气管扩张征、小叶中心型微小结节小结节影、树芽征树芽征和毛玻璃样改变毛玻璃样改变等表现，为曲霉菌气道侵袭气道侵袭特征性表现，更多见于肺部IFD发病早期或不伴有粒缺、以合并GVHD接受免疫抑制剂为特征的HSCT治疗患者。诊断标准诊断标准-影像学和微生物影像学和微生物2023-1-722u微生物学检查微生物学检查u 真菌抗原检测是真菌抗原检测是IFD诊断的重要微生物学检查，诊断的重要微生物学检查，其中其中(

18、1,3)D葡聚糖试验（葡聚糖试验（G试验）和半乳甘露聚试验）和半乳甘露聚糖试验（糖试验（GM试验）为推荐用于试验）为推荐用于IFD早期诊断的重早期诊断的重要筛选指标。要筛选指标。2023-1-723 血清血清GM试验试验为常规IFD尤其是侵袭性曲霉菌病（invasive aspergillosis,IA）筛选试验，适用于具有IFD高危因素的成人或儿童患者（如血液恶性疾病化疗或接受HSCT）。对接受广谱抗真菌药物预防治疗患者，推荐推荐更具临床指导意义的肺泡灌洗液肺泡灌洗液GM试验。血清G试验也推荐为IA筛选试验，不具有IA特异性。GM/G试验对IFD阴性预测价值更高，因此GM/G试验结果阳性时诊

19、断IFD需联合临床、影像学或其他微生物学指标。由于目前检测血液中真菌核酸的多聚酶链反应（polymerase chain reaction,PCR）检测还缺乏标准化，仍未推荐为IFD临床诊断的微生物学标准。2023-1-724 流行病学流行病学 诊断标准诊断标准 IFD的治疗的治疗 IFD的疗效评估的疗效评估2023-1-725 指具有IFD高危因素的患者，出现临床感染症状前预先应用抗真菌药物预防IFD发生。循证医学证据提示，IFD发生率3%5%的人群可通过预防性抗真菌治疗获益，而IFD发生率10%的高危人群获益显著。国内多中心研究提示，依据IFD独立危险因素将恶性血液病接受化疗的患者分为高危

20、（IFD发生率15%）、中危（5%）和低危（1%2%）三组，中/高危患者从抗真菌预防治疗获益，而预防治疗未显著降低低危患者的IFD发生率。HSCT治疗患者接受预防治疗能显著降低IFD发生和系统性抗真菌药物治疗的使用。因此，具有IFD高危因素的患者应行抗真菌预防治疗。初级预防初级预防2023-1-726 IFD高危因素 alloHSCT治疗患者 急性白血病（包括MDS）初次诱导或挽救化疗患者 预计粒缺持续大于10d 伴有严重粒缺或接受抗胸腺球蛋白（ATG）治疗 HSCT治疗的重症再生障碍性贫血患者等2023-1-727播散性念珠菌病如肝脾念珠菌病，抗真菌治疗疗程至少应持续至血培养转阴和影像学提示

21、病灶完全吸收，常需数月时间。HSCT的患者中，确诊和临床诊断IFD的发生率为7.或在通常无菌而临床表现或影像学检查支持存在感染部位（不包括尿道、副鼻窦和黏膜组织），无菌术下取得的标本培养结果呈阳性；具有至少1项宿主因素、1项临床标准及1项微生物学标准或在通常无菌而临床表现或影像学检查支持存在感染的部位，无菌术下取得标本培养结果呈阳性。由于目前检测血液中真菌核酸的多聚酶链反应当患者因初始抗真菌治疗药物毒性无法耐受或初始抗真菌治疗无效时，应考虑抗真菌药物调整。再次预防推荐的抗真菌药物首选既往抗真菌治疗有效药物，剂量与初级预防相同，多采用伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素脂质体或泊沙康唑等。治疗

22、经验治疗&诊断驱动治疗治疗方面则按预防治疗（antifungal prohylaxis）、经验治疗（empirical antifungal therapy）、诊断驱动治疗（diagnoticdriben antifungal therapy）及目标治疗（targeted antifungal therapy）的策略进行分层和修订。若未曾用唑类抗真菌预防治疗，氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑可作初始治疗药物。伴粒缺的播散性念珠菌病、治疗无效或临床情况不稳定患者推荐棘白菌素类、两性霉素B及其脂质体、伏立康唑等。国内多中心研究数据显示，血液恶性疾病患者接受化疗的总病死率仅为1.欧洲癌症研究和治疗组织感染

23、性疾病协作组（EORTCIDG）9%，17/348）810。HSCT后死亡率为13.诊断驱动治疗是指患者在无临床感染症状或出现广谱抗菌药物治疗无效的持续性粒缺发热，合并IFD临床影像学标志（肺部影像学检查提示IFD相关影像学改变）和微生物学标志（如GM/G试验阳性），且尚未达到确诊或临床诊断IFD时给予的抗真菌治疗。对接受广谱抗真菌药物预防治疗患者，推荐更具临床指导意义的肺泡灌洗液GM试验。GM试验为半乳甘露聚糖试验初级预防推荐抗真菌药物初级预防推荐抗真菌药物（1）粒缺化疗患者泊沙康唑、氟康唑、伊曲康唑、）粒缺化疗患者泊沙康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑；伏立康唑；（2）alloHSCT治疗患

24、者泊沙康唑、米卡芬净、氟康治疗患者泊沙康唑、米卡芬净、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和卡泊芬净等。唑、伊曲康唑、伏立康唑和卡泊芬净等。2023-1-728 指对既往具有确诊或临床诊断IFD病史的患者，在IFD达到完全或部分缓解后再次接受化疗或HSCT治疗时，给予既往IFD治疗有效的抗真菌药物，以预防IFD再次发生。国内单中心单臂临床研究提示，伴确诊或临床诊断IFD史的患者接受HSCT时进行再次预防，IFD突破发生率为8.8%，移植前IFD稳定的患者移植后IFD突破发生率为5.7%，IFD活动患者的突破发生率14.6%，提示预防治疗可有效降低IFD整体发生率。再次预防推荐的抗真菌药物首选既往抗真菌治

25、疗有效药物，剂量与初级预防相同，多采用伊曲康唑、伏立康唑伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素脂质体或泊沙康唑等。再次预防再次预防2023-1-729（优选）血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则第五版伴粒缺的播散性念珠菌病、治疗无效或临床情况不稳定患者推荐棘白菌素类、两性霉素B及其脂质体、伏立康唑等。HSCT的患者中，确诊和临床诊断IFD的发生率为7.诊断驱动治疗是指患者在无临床感染症状或出现广谱抗菌药物治疗无效的持续性粒缺发热，合并IFD临床影像学标志（肺部影像学检查提示IFD相关影像学改变）和微生物学标志（如GM/G试验阳性），且尚未达到确诊或临床诊断IFD时给予的抗真菌治疗。治疗方面

26、则按预防治疗（antifungal prohylaxis）、经验治疗（empirical antifungal therapy）、诊断驱动治疗（diagnoticdriben antifungal therapy）及目标治疗（targeted antifungal therapy）的策略进行分层和修订。正常无菌部位针吸标本或活检标本，组织病理、细胞病理或直接镜检显示酵母细胞（如隐球菌见芽生酵母；G试验为(1,3)-葡聚糖试验；HSCT后死亡率为13.两性霉素和伏立康唑、伊曲康唑可作备选药物；预防治疗的疗程主要取决于患者IFD高危因素的改善，如再生障碍性贫血或接受化疗患者应覆盖粒缺期（至中性粒细

27、胞恢复0.在本版诊治原则中，结合我国在恶性血液病IFD流行病学的最新研究进展89，在诊断体系中保留了确诊（proven）、临床诊断（probale）及拟诊（possible），并沿用未确定（undefined）的诊断分层；接受alloHSCT患者中，非血缘供体移植、粒缺持续14d、接受CD25单抗免疫抑制剂治疗、合并糖尿病、未接受抗真菌预防治疗5项临床指标为IFD相关独立危险因素。应用糖皮质激素超过3周（0.对接受广谱抗真菌药物预防治疗患者，推荐更具临床指导意义的肺泡灌洗液GM试验。无菌部位标本（包括24h内的引流液）培养出酵母菌，并与临床及影像学符合由于目前检测血液中真菌核酸的多聚酶链反应治

28、疗方面则按预防治疗（antifungal prohylaxis）、经验治疗（empirical antifungal therapy）、诊断驱动治疗（diagnoticdriben antifungal therapy）及目标治疗（targeted antifungal therapy）的策略进行分层和修订。5109/L）并持续10d以上念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常见致病菌。有研究报道，确诊和临床诊断IFD且明确病原学的51例HSCT治疗者中，曲霉菌占36例（70.在本版诊治原则中，结合我国在恶性血液病IFD流行病学的最新研究进展89，在诊断体系中保留了确诊（proven）、临床诊断（

29、probale）及拟诊（possible），并沿用未确定（undefined）的诊断分层；预防治疗的疗程主要取决于患者IFD高危因素的改善，如再生障碍性贫血或接受化疗患者应覆盖粒缺期（至中性粒细胞恢复0.5109/L），HSCT治疗患者一般至少覆盖移植后移植后3个月个月，合并急性或慢性GVHD接受免疫抑制药物治疗的患者则疗程应延长至GVHD临床症状控制，免疫抑制剂基本减停为止。预防治疗的疗程预防治疗的疗程2023-1-730 经验治疗以持续粒缺发热且广谱抗菌药物治疗经验治疗以持续粒缺发热且广谱抗菌药物治疗47d无效作为无效作为启动治疗的主要标准，推荐用于启动治疗的主要标准，推荐用于IFD高危患

30、者；高危患者；对于低危患者，则推荐在具有临床影像学异常或血清对于低危患者，则推荐在具有临床影像学异常或血清GM/G试验阳性等试验阳性等IFD诊断依据时进行治疗，即诊断驱动治诊断依据时进行治疗，即诊断驱动治疗。疗。2023-1-731 血液病患者IFD病原体中曲霉菌曲霉菌多见，且念珠菌感染中非白念珠菌比例渐增多，因此经验性抗真菌治疗药物一般选择覆盖曲霉菌的广谱抗真菌药物。经验治疗经验治疗2023-1-732目前可选择药物包括伊曲康唑伏立康唑（针剂/片剂）卡泊芬净脂质体两性霉素B两性霉素B米卡芬净对于接受覆盖曲霉菌广谱抗真菌药物预防治疗的患者，IFD经验治疗药物选择仍不明确，一般推荐换用其他类型抗

31、真菌药物，如棘白菌素类（卡泊芬净）或脂质体两性霉素B。经验治疗经验治疗2023-1-733 诊断驱动治疗是指患者在无临床感染症状或出现广谱抗菌药物治疗无效的持续性粒缺发热，合并IFD临床影像学标志（肺部影像学检查提示IFD相关影像学改变）和微生物学标志（如GM/G试验阳性），且尚未达到确诊或临床诊断IFD时给予的抗真菌治疗。诊断驱动治疗的优势优势在于避免避免单纯依据发热而进行的经验性抗真菌治疗的过度应用过度应用，并且根据IFD相关敏感标志，尽早开展抗真菌治疗以保证疗效。诊断驱动治疗诊断驱动治疗2023-1-734 与经验治疗比较，诊断驱动治疗尤其适用适用于IFD低危低危患者（如粒缺持续时间d）

32、，显著降低降低临床抗真菌治疗使用率，且未明显增加临床诊断和确诊IFD发生率，对总体生存率无显著影响。诊断驱动治疗的药物选择原则可参考经验治疗，选择药物包括伊曲康唑、伏立康唑伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净、两性霉素 及其脂质体。诊断驱动治疗诊断驱动治疗2023-1-735 经验治疗和诊断驱动治疗疗程根据IFD证据而定，至少至少应用至体温降至正常、临床状况稳定，而诊断驱动治疗诊断驱动治疗的疗程依据应包括IFD相关微生物学和/或影像学指标恢复正常。经验治疗和诊断驱动治疗的疗程经验治疗和诊断驱动治疗的疗程2023-1-736念珠菌血症念珠菌血症非粒缺患者非粒缺患者氟康唑、卡泊芬净（和米卡芬净均为推荐治疗

33、药物；两性霉氟康唑、卡泊芬净（和米卡芬净均为推荐治疗药物；两性霉素和伏立康唑、伊曲康唑可作备选药物；素和伏立康唑、伊曲康唑可作备选药物；对于病情严重或曾用唑类抗真菌药物预防治疗的患者，首选对于病情严重或曾用唑类抗真菌药物预防治疗的患者，首选棘白菌素类药物。棘白菌素类药物。2023-1-737念珠菌血症念珠菌血症粒缺伴念珠菌病的患者粒缺伴念珠菌病的患者棘白菌素类和脂质体两性霉素棘白菌素类和脂质体两性霉素B可作为首选用药。可作为首选用药。若未曾用唑类抗真菌预防治疗，氟康唑、伊曲康唑、若未曾用唑类抗真菌预防治疗，氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑可作初始治疗药物。伏立康唑可作初始治疗药物。光滑念珠菌首选棘白

34、菌素，其次脂质体两性霉素。光滑念珠菌首选棘白菌素，其次脂质体两性霉素。近平滑念珠菌首选氟康唑和脂质体两性霉素近平滑念珠菌首选氟康唑和脂质体两性霉素B。克柔念珠菌，可选择药物为棘白菌素类、脂质体两克柔念珠菌，可选择药物为棘白菌素类、脂质体两性霉素、伏立康唑。性霉素、伏立康唑。2023-1-738念珠菌血症念珠菌血症 念珠菌血症患者应考虑拔除拔除中心静脉置管，若保留静脉导管，推荐棘白菌素类和脂质体两性霉素治疗。念珠菌血症患者抗真菌治疗应持续至临床症状和体征恢复且确认血培养转阴性后2周以上。2023-1-739播散性念珠菌病播散性念珠菌病临床情况稳定、非粒缺患者氟康唑或伊曲康唑静脉注射。临床情况稳定

35、、非粒缺患者氟康唑或伊曲康唑静脉注射。伴粒缺的播散性念珠菌病、治疗无效或临床情况不稳定患者伴粒缺的播散性念珠菌病、治疗无效或临床情况不稳定患者推荐棘白菌素类、两性霉素推荐棘白菌素类、两性霉素B及其脂质体、伏立康唑等。及其脂质体、伏立康唑等。播散性念珠菌病如肝脾念珠菌病，抗真菌治疗疗程至少应持播散性念珠菌病如肝脾念珠菌病，抗真菌治疗疗程至少应持续至血培养转阴和影像学提示病灶完全吸收，常需数月时续至血培养转阴和影像学提示病灶完全吸收，常需数月时间。间。慢性播散性念珠菌病持续接受抗真菌治疗条件下，可根据原慢性播散性念珠菌病持续接受抗真菌治疗条件下，可根据原发疾病治疗需要进行后续化疗或发疾病治疗需要进

36、行后续化疗或HSCT治疗。治疗。2023-1-740对气道传播为主的真菌病原菌（如曲霉菌和毛霉菌），多累及肺部和/或鼻窦部，影像学检查尤其是高分辨CT（HRCT）检查具有重要临床诊断意义。HSCT后死亡率为13.或脑脊液经镜检（印度墨汁或黏蛋白卡红染色）发现具荚膜的出芽酵母或血清学隐球菌抗原呈阳性。GM/G试验对IFD阴性预测价值更高，因此GM/G试验结果阳性时诊断IFD需联合临床、影像学或其他微生物学指标。应用糖皮质激素超过3周（0.或在通常无菌而临床表现或影像学检查支持存在感染部位（不包括尿道、副鼻窦和黏膜组织），无菌术下取得的标本培养结果呈阳性；GM试验为半乳甘露聚糖试验中枢神经系统念珠

37、菌病治疗应持续至临床症状、体征和影像学异常完全恢复后至少4周。IFD是血液系统恶性肿瘤患者重要死亡原因之一，国外数据显示过去20年中IFD病死率整体呈下降趋势，但HSCT后IFD病死率仍高达50%。临床试验提示对于高危IA患者（如长时间粒缺的血液恶性疾病化疗或接受HSCT的患者），作用机制不同的抗真菌药物联合可能更有效，如伏立康唑或脂质体两性霉素+棘白菌素。从临床及影像学显示的病灶部位（正常无菌部位），通过无菌操作取得标本，培养出霉菌或黑色酵母样菌（不包括支气管肺泡灌洗液、头颅窦腔、尿液）直接检查（细胞学、直接镜检或培养）目标治疗疗程推荐为612周，根据IA临床严重程度、相关症状和体征恢复速度

38、以及免疫抑制状态改善情况决定。念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常见致病菌。慢性播散性念珠菌病持续接受抗真菌治疗条件下，可根据原发疾病治疗需要进行后续化疗或HSCT治疗。治疗经验治疗&诊断驱动治疗4%，死亡患者中18.5%），毛霉菌仍相对少见910。中枢神经系统念珠菌病中枢神经系统念珠菌病 推荐脂质体两性霉素B和伏立康唑伏立康唑治疗。临床症状稳定、既往未进行三唑类药物预防、粒缺恢复且体外药敏试验证实敏感，可推荐氟康唑治疗。中枢神经系统念珠菌病治疗应持续至临床症状、体征和影像学异常完全恢复后至少至少4周周。2023-1-741侵袭性曲霉菌病（侵袭性曲霉菌病（IA）IA治疗药物选择治疗药物选择一线

39、治疗推荐伏立康唑。一线治疗推荐伏立康唑。备选药物脂质体两性霉素、卡泊芬净、米卡芬净和伊曲康唑。备选药物脂质体两性霉素、卡泊芬净、米卡芬净和伊曲康唑。目标治疗疗程推荐为目标治疗疗程推荐为612周，根据周，根据IA临床严重程度、相关症临床严重程度、相关症状和体征恢复速度以及免疫抑制状态改善情况决定。状和体征恢复速度以及免疫抑制状态改善情况决定。2023-1-742侵袭性曲霉菌病（侵袭性曲霉菌病（IA）联合治疗联合治疗对于单药治疗失败或无法耐受、多部位或耐药真菌感染的高对于单药治疗失败或无法耐受、多部位或耐药真菌感染的高危病例，为扩大抗真菌谱覆盖范围并增强疗效，可采用两危病例，为扩大抗真菌谱覆盖范围

40、并增强疗效，可采用两种药物进行联合治疗。种药物进行联合治疗。临床试验提示对于高危临床试验提示对于高危IA患者（如长时间粒缺的血液恶性疾患者（如长时间粒缺的血液恶性疾病化疗或接受病化疗或接受HSCT的患者），作用机制不同的抗真菌药的患者），作用机制不同的抗真菌药物联合可能更有效，如伏立康唑或脂质体两性霉素物联合可能更有效，如伏立康唑或脂质体两性霉素+棘白棘白菌素。菌素。2023-1-743 当患者因初始抗真菌治疗药物毒性无法耐受或初始抗真菌治疗无效时，应考虑抗真菌药物调整。当确定病原体对一线抗真菌药物天然耐药（如土曲霉对两性霉素耐药），应根据病原体选择敏感抗真菌药物替代。如出现药物治疗无法达到有效治疗浓度、患者因脏器功能不全或药物毒性而无法耐受，一般可根据药物毒副作用特点选择其他抗真菌药物替代。