酮症酸中毒护理查1培训课程课件.ppt

1、酮症酸中毒护理查酮症酸中毒护理查（优选）酮症酸中毒护理查（优选）酮症酸中毒护理查病例介绍病例介绍l患者，男，62岁，7年前发现血糖升高，自行服用降糖药物（具体用药不详），1周前出现反复腹泻，每日大便约10余次，为水样，伴发热，2天前出现呼吸困难，遂于2016年5月18日来我院急诊，收治于内分泌科。病例介绍病例介绍l入院体查T 36.7，P 117次/分，R 26次/分，BP 141/77mmHg。神清合作，急性危重面容，肢端皮温低，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，HR 117次/分，律齐，无杂音。腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，双下肢轻度水肿。病例介绍病例介绍l入院辅助检查l20160518血常

2、规WBC 24.56109/L，血红蛋白173.0g/L 中性粒细胞比率85.9%。l血气分析示PH极低，不能显示，LAC 26mmol/l PCO2 15.1LMMHG PO2 161mmHG,l电解质钾5.6mmol/L，钠122mmol/L氯73mmol/L 葡萄糖19.3mmol/L,l肾功能示尿素氮24.9mmol/L,CRE 334umol/L，l心肌酶学示肌酸激酶253U/L,CK同工酶MB48U/L，肌红蛋白479.0ng/L，血酮体3.72mmol/L.l20160519 PH7.207，PCO2 17.5mmHG,PO2 105mmHG，钠129mmol/L LAC14.4

3、MMOL/L 葡萄糖15.8mmol/。lPCT 0.20NG/ML BNP 1271.9pg/ml。病例介绍病例介绍l入院辅助检查l 大便常规及隐血示隐血阳性，白细胞13个。l 2016518 急诊床旁心电图示快速房颤，部分T波改变。l 2016519复查心电图示窦性心动过速 STT改变。l诊疗计划l 1.暂禁食，告病危，心电监护监测生命体征及吸氧；l 2.完善三大常规、大便培养、血气分析及胸片、B超、生化等检查。l 3.暂予胰岛素静滴降糖补液，氨曲南抗感染及兰索拉唑护胃等对症支持症治疗，联系床旁CRRT及相关科室会诊并进一步抢救治疗。病例介绍病例介绍l入院诊断l 1.重度酸中毒乳酸酸中毒

4、酮症酸中毒l 2.2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能不全l 3.休克感染性休克？低血容量性休克？l 4.腹泻查因感染性腹泻？中毒性菌痢？l 5.冠心病 阵发性房颤 心功能3级l 6.肺部感染？l 7.消化道出血病例介绍病例介绍l患者病情危重，于2016年5月19日，转ICU监护治疗。l入ICU体查T 36.9，P 99次/分，R 38次/分，BP 95/56mmHg，SPO2 96%。l20160519实验室检查l大便常规镜检白细胞+HPF P，镜检红细胞+HPF P，隐血试验 阳性 P。l血常规白细胞计数 12.08*109/L，血小板计数 82*109/L，中性粒细胞比率 91.8%，淋巴

5、细胞比率 2.4%，嗜酸性粒细胞比率 0%，中性粒细胞绝对值 10.55*109/L，淋巴细胞绝对值0.28*109/L，嗜酸性粒细胞绝对值 0*109/L，平均血红蛋白浓度 304.0 g/L，血小板压积 0.086%，大血小板数目 27.0*109/L。病例介绍病例介绍l20160519实验室检查l心肌酶谷草转氨酶 127 U/L，肌酸激酶 3658 U/L，CK同工酶MB 86 U/L，乳酸脱氢酶 576 U/L，肌红蛋白 1381.0 ng/ml，缺血修饰蛋白 53.7 IU/ml，肌钙蛋白6.5ng/ml，BNP4310ng/L。l凝血功能凝血酶原时间 17.2 秒，凝血酶原时间活动

6、度(%)60.0%，纤维蛋白原 1.81 g/L，活化部分凝血活酶时间 51.1 秒。l降钙素原 12.32 ng/ml。l电解质钠 128.88 mmol/L，氯 94.09 mmol/L，钙 1.79 mmol/L。l输血前三项检查及乙肝二对半均阴性。病例介绍病例介绍l20160519实验室检查l心电图示窦性心律、ST T改变l腹部B超符合弥漫性肝病声像图，双侧胸腔极少量积液，腹腔极少量积液，胆、胰、脾、双肾、双输尿管暂未见明显异常l胸片右下肺感染性病变血常规白细胞计数 10.20160523实验室检查如血糖下降过快或出现低血糖反应，可酌情采用以下措施1.00*109/L，淋巴细胞绝对值

7、0.70*109/L，血小板计数 55*109/L，中性粒细胞比率 84.7mmHg，sO2 97.56109/L，血红蛋白173.第一个24小时输液总量约40005000ml，严重失水者可达60008000ml。腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，双下肢轻度水肿。神清合作，急性危重面容，肢端皮温低，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，HR 117次/分，律齐，无杂音。01*109/L。0ng/L，血酮体3.66 mmol/L；酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（7.2、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂

8、肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。20160524实验室检查病例介绍病例介绍lICU诊疗计划l刘主任指示患者为糖尿病、糖尿病酮症酸中毒，且合并有严重消化道出血、心肌梗死，予下病危，用氨溴索祛痰，单硝酸异山梨酯护心，参麦益气升压，生长抑素抑制腺体分泌，维持水电解质平衡等对症支持治疗，予美罗培南抗感染，兰索拉唑护胃，大量补液等对症支持治疗，并予床旁CRRT治疗，动态调整患者治疗方案；因患者有消化道出血，暂不使用抗凝药物。因合并有心梗，不适用止血药物。复查血常规、肝肾功能、E4A、血酮，目前密观病情变化，酌情调整治疗。病例介绍病例介绍l20160520实验室检查l血气分析PH 7

9、.469，PO2 93.8mmHg，PCO2 30.7mmHg，sO2 97.2%，乳酸 1.2mmol/l。l血常规白细胞计数 12.22*109/L，血小板计数 51*109/L，中性粒细胞比率 81.1%，淋巴细胞比率 7.6%，单核细胞比率 11.1%，嗜酸性粒细胞比率 0%，中性粒细胞绝对值 9.90*109/L，单核细胞绝对值 1.36*109/L，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01*109/L。l大便常规+隐血镜检红细胞+HPF P，隐血试验 阳性 P。病例介绍病例介绍l20160520实验室检查l肝功能谷草转氨酶 89 U/L，谷丙转氨酶 48 U/L，总蛋白 41.5 g/L，白蛋

10、白 27.5 g/L。l肾功能尿素氮 16.6 mmol/L，肌酐 168 umol/L，尿酸 440 umol/L。l心肌酶肌酸激酶 2237 U/L，CK同工酶MB 43 U/L，乳酸脱氢酶 454 U/L，肌红蛋白 410.6 ng/ml，缺血修饰蛋白 32.3 IU/ml。l血酮体 2.84 mmol/L。l电解质氯 92.00 mmol/L，钙 1.59 mmol/L，二氧化碳结合力 12.0 mmol/L。病例介绍病例介绍l20160521实验室检查l心肌酶谷草转氨酶 127 U/L，肌酸激酶 3658 U/L，CK同工酶MB 86 U/L，乳酸脱氢酶 576 U/L，肌红蛋白 1

11、381.0 ng/ml，缺血修饰蛋白 53.7 IU/ml；l血酮体 1.39 mmol/Ll肝功能谷草转氨酶 43 U/L，谷丙转氨酶 42 U/L，总蛋白 39.7 g/L，白蛋白 24.9 g/L，直接胆红素 6.6 umol/L；l肾功能尿素氮 11.4 mmol/L，尿酸 435 umol/L。病例介绍病例介绍l20160521实验室检查l血常规白细胞计数 10.70*109/L，血小板计数 55*109/L，中性粒细胞比率 84.1%，淋巴细胞比率 4.5%，单核细胞比率 11.0%，嗜酸性粒细胞比率 0.1%，中性粒细胞绝对值 9.00*109/L，淋巴细胞绝对值 0.48*10

12、9/L，单核细胞绝对值 1.18*109/L，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01*109/L。l电解质钾 3.20 mmol/L，钙 1.66 mmol/L；病例介绍病例介绍l20160522实验室检查l血酮体 4.43 mmol/L。l肌钙蛋白1.8ng/ml。l血气分析PH 7.468，PO2 142mmHg，PCO2 39.3mmHg，SO2 98.6%l电解质钙 1.86 mmol/L；l肝功能总蛋白 42.0 g/L，白蛋白 25.2 g/L，直接胆红素 9.9 umol/L；酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。原则 轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监

13、测血糖，尿酮或血酮，用足胰岛素；6 ng/ml，缺血修饰蛋白 32.0 g/L，血小板压积 0.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。86 mmol/L；5 g/L，白蛋白 27.9mmol/L,CRE 334umol/L，6%，单核细胞比率 11.当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。3.血常规白细胞计数 12.7 IU/ml，肌钙蛋白6.3mmHg，SO2 98.48*109/L，嗜酸性粒细胞绝对值 0.22*109/L，血小板计数 51*109/L，中性粒细胞比率 81.20160524实验室检查如血糖下降过快或出现低血糖反应，可酌情采用以下措

14、施1.8mmHg，PCO2 30.病例介绍病例介绍l20160522实验室检查l血常规白细胞计数 14.33*109/L，血小板计数 81*109/L，中性粒细胞比率 85.5%，淋巴细胞比率 3.6%，单核细胞比率 10.3%，嗜酸性粒细胞比率 0.2%，中性粒细胞绝对值 12.27*109/L，淋巴细胞绝对值 0.51*109/L，单核细胞绝对值 1.48*109/L，嗜酸性粒细胞绝对值 0.02*109/L。l心肌酶肌酸激酶 235 U/L，乳酸脱氢酶 343 U/L，缺血修饰蛋白 43.7 IU/ml。病例介绍病例介绍l20160523实验室检查l血常规白细胞计数 12.80*109/

15、L，中性粒细胞比率 78.0%，淋巴细胞比率 6.8%，单核细胞比率 13.6%，中性粒细胞绝对值 9.98*109/L，单核细胞绝对值 1.75*109/L。l电解质钾 3.30 mmol/L，氯 92.00 mmol/L，钙 1.83 mmol/L；l肝功能总蛋?42.6 g/L，白蛋白 27.1 g/L，直接胆红素 9.9 umol/L。l肾功能常规无异常。l血酮体 0.94 mmol/L。l大便常规+隐血镜检白细胞 02 HPF，镜检红细胞 02 HPF，隐血试验 阳性 P。l肌钙蛋白0.28ng/ml。l血气分析PH 7.521，PO2 102mmHg，PCO2 43.2mmHg，S

16、O2 97.6%。病例介绍病例介绍l20160524实验室检查l血酮体 1.66 mmol/L。l电解质氯 94.00 mmol/L，钙 1.79 mmol/L。肌钙蛋白0.088ng/ml。l刘主任指示患者仍反复腹泻，为黄色水样便，因近期使用美罗培南抗感染，需考虑肠道菌群失调引起反复腹泻可能性大，今停用美罗培南，予万古霉素口服，并增加小檗碱片剂量加强止泻处理；目前解黄色大便，复查大便常规+隐血检查，停用生长抑素；血酮体检查仍为阳性，继续补液消酮对症治疗。护理诊断护理诊断l1.低效性呼吸型态(深大呼吸)与酮症酸中毒有关l2.体液不足 与腹泻、消化道出血有关l3.发热可能 与肺部感染有关l4.知

17、识缺乏(饮食、疾病、用药等)与信息来源受限有关。护理诊断护理诊断l5.营养失调低于机体需要量 与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱及腹泻有关。l6.有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、腹泻、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关。l7.活动无耐力 与冠心病导致心功能降低有关。l8.有并发低血糖的危险 与持续静滴胰岛素、不能进食有关 护理措施护理措施l1.将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护。l2.迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正

18、脱水。l3.遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道感染,消除诱因。l4.每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2CP1次，每34小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。护理措施护理措施l5.向病人讲解疾病的相关知识及预后情况；讲解糖尿病饮食及相关药物使用的注意事项。l6.患者现为糖尿病半流质饮食，可适当补充高蛋白食物，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。护理措施护理措施l7.给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的

19、完整性，防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换，建立床头翻身卡，每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。l8.予患者半卧位，调整活动方式以减少能量的消耗减轻心脏负荷；如发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动。休克感染性休克？低血容量性休克？血酮体检查仍为阳性，继续补液消酮对症治疗。第一个24小时输液总量约40005000ml，严重失水者可达60008000ml。6.0 g/L，白蛋白 25.血常规白细胞计数 10.18*109/L，嗜酸性粒细胞绝对值 0.7mmHg，sO2 97.发热可能 与肺部感染有关6 ng/ml，缺血修饰蛋白 32.大便常规+隐血镜检白细胞 02 HPF，镜检红细胞 02

20、 HPF，隐血试验 阳性 P。20160521实验室检查如血糖下降过快或出现低血糖反应，可酌情采用以下措施1.清醒病人，鼓励多饮水。知识缺乏(饮食、疾病、用药等)与信息来源受限有关。207，PCO2 17.6mmol/L,可减慢胰岛素滴速。多因感染、胰岛素应用不当、创伤、手术、妊娠、和分娩等诱发。1.入ICU体查T 36.20160522实验室检查护理措施护理措施l9.1）密切观察病情，注意血糖监测，及时发现低血糖，每12小时监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监测次数，以便随时发现病情变化。l3）为防止发生低血糖，当血糖降至3.9mmol/L时，改输5葡萄糖并加入普

21、通胰岛素（按每34g葡萄糖加1u胰岛素计算）。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。酮症酸中毒定义酮症酸中毒定义l糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染、胰岛素应用不当、创伤、手术、妊娠、和分娩等诱发。发病机理发病机理 酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。糖尿

22、病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。发病机理发病机理l当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。临床表现临床表现1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;3.呼吸深快且有烂苹果气味;临床表现临床表现l4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷.l5.酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并

23、发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。l6.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。原则 轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖，尿酮或血酮，用足胰岛素；中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；去除诱因。1.输液输液l是抢救DKA首要的关键的措施。立即建立静脉通路23条。l通常先使用生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水，补液总量可按原体重的10%估计。l如无心力衰竭，输液速度开始宜较快，可在2小时内输入10002000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据BP、H

24、R、每小时尿量、周围循环等决定输液量和速度。第36小时可输入10002000ml。第一个24小时输液总量约40005000ml，严重失水者可达60008000ml。对年老、有心脏病、心力衰竭病人，注意调节输液速度和量。l如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。l清醒病人，鼓励多饮水。2.小剂量胰岛素疗法小剂量胰岛素疗法l既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。l最常采用胰岛素持续静脉滴注，也可应用胰岛素输注泵CS连续皮下输注。开始时成人46u/h 胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，每1小时或2小时测定血糖，根

25、据血糖下降情况进行调整；l如血糖无肯定下降，应提高胰岛素滴注。l如血糖下降过快或出现低血糖反应，可酌情采用以下措施1.每小时血糖下降5.6mmol/L,可减慢胰岛素滴速。2.血糖5.6mmol/L或有低血糖反应，应暂停胰岛素泵入，改单纯的生理盐水或5%葡萄糖加胰岛素，无需给病人高张糖（因为胰岛素在血中半衰期仅35分钟，代谢清除快）。l当血糖下降至14.0mmol/L时，转入第二阶段治疗，即将生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素为24g1u，即500ml5%葡萄糖液中加入612u胰岛素，持续静脉滴注，至尿酮转阴，过渡到平时的治疗。3.纠正电解质及酸碱平衡失调纠正电解质及酸碱平衡失调l

26、一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾，24小时总量36g。如果治疗前已有严重低血钾，尿量40ml/H或已出现危及生命的低钾性心率失常，可在胰岛素及补液的同时即开始补钾。4.加强基础护理加强基础护理l加强基础护理 及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感染；昏迷者给予吸氧，定时翻身；烦躁者给予安全保护。6 ng/ml，缺血修饰蛋白 32.3mmHg，SO2 98.08*109/L，血小板计数 82*109/L，中性粒细胞比率 91.予患者半卧位，调整活动方式以减少能量的消耗减轻心脏负荷；予患者半卧位，调整活动方式以减少能量的消耗减轻心脏负荷；神清合作，急性危重面容，肢端皮温低，双肺

27、呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，HR 117次/分，律齐，无杂音。70*109/L，血小板计数 55*109/L，中性粒细胞比率 84.20160522实验室检查20160520实验室检查469，PO2 93.输血前三项检查及乙肝二对半均阴性。原则 轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖，尿酮或血酮，用足胰岛素；血气分析示PH极低，不能显示，LAC 26mmol/l PCO2 15.5%，淋巴细胞比率 3.51*109/L，单核细胞绝对值 1.患者，男，62岁，7年前发现血糖升高，自行服用降糖药物（具体用药不详），1周前出现反复腹泻，每日大便约10余次，为水样，伴发热，2天前出现呼吸

28、困难，遂于2016年5月18日来我院急诊，收治于内分泌科。20160524实验室检查0ng/L，血酮体3.59 mmol/L，二氧化碳结合力 12.目前解黄色大便，复查大便常规+隐血检查，停用生长抑素；迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。7mmHg，sO2 97.20160524实验室检查完善三大常规、大便培养、血气分析及胸片、B超、生化等检查。知识缺乏(饮食、疾病、用药等)与信息来源受限有关。目前解黄色大便，复查大便常规+隐血检查，停用生长抑素；81 g/L，活化部分凝血活酶时间 51.98*109/L，单核细胞绝对值 1.2%，中性粒细胞绝对值

29、12.5%，单核细胞比率 11.4 mmol/L，尿酸 435 umol/L。原则 轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖，尿酮或血酮，用足胰岛素；向病人讲解疾病的相关知识及预后情况；如血糖无肯定下降，应提高胰岛素滴注。5 g/L，白蛋白 27.清醒病人，鼓励多饮水。207，PCO2 17.6 ng/ml，缺血修饰蛋白 32.20160523实验室检查469，PO2 93.3.心肌酶谷草转氨酶 127 U/L，肌酸激酶 3658 U/L，CK同工酶MB 86 U/L，乳酸脱氢酶 576 U/L，肌红蛋白 1381.28*109/L，嗜酸性粒细胞绝对值 0*109/L，平均血红蛋白浓

30、度 304.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水。刘主任指示患者仍反复腹泻，为黄色水样便，因近期使用美罗培南抗感染，需考虑肠道菌群失调引起反复腹泻可能性大，今停用美罗培南，予万古霉素口服，并增加小檗碱片剂量加强止泻处理；80*109/L，中性粒细胞比率 78.469，PO2 93.51*109/L，单核细胞绝对值 1.6 ng/ml，缺血修饰蛋白 32.酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。知识缺乏(饮食、疾病、用药等)与信息来源受限有关。469，PO2 93.向病人讲解疾病的相关知识及预后情况；20160524实验室检查79 mmol/L。79 m

31、mol/L。70*109/L，血小板计数 55*109/L，中性粒细胞比率 84.5%，单核细胞比率 11.86 mmol/L；0 g/L，白蛋白 25.l依据本病的几个常见诱因，对患者及家属进行了如下宣教l1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受风寒外邪的侵袭，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质，预防感冒l2、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。l3、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医。