重疾险理赔与既往病史调查5重疾险诈骗及理赔调查(培训课件).pptx

1、20XX.10.052重疾险医学知识与保险1常见重疾险理赔类型3疾病史调查渠道4常见证据及调查取证5重疾险诈骗及理赔调查重疾险诈骗及理赔调查随着我国保险事业的发展，特别是互联网金融日益普及以来，保险诈骗案件呈上升趋势，相比财产保险的诈骗，人身保险诈骗更具有隐蔽性、危害性和社会认知度较低的特点，危害的是被保险人的身体乃至生命，而社会大众对人身保险诈骗不理解甚至盲从的特点。人身险欺诈刑法第一百九十八条 保险诈骗罪有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下

2、罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；（二）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。单位犯第一款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人

3、员，处五年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑。保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。1992年在蒙特利尔召开的国际保险学术会议定义：“保险欺诈是一个故意利用保险合约谋取利益的行动，这一行动基于被保险方的不正当的目的。中国保险业标准化技术委员会的定义“投保人、被保险人或受益人故意虚构保险标的，在没有发生保险事故的情况下谎称发生了保险事故，或者故意制造保险事故，或者在保险事故发生后以伪造、编造的有关证明、资料和其他证据来编造虚假的事

4、故原因，或者夸大损失程度，向保险人提出索赔或给付请求的行为。”DCAB冒名顶替带病投保伪造病历不如实告知重疾险常见欺诈形式重疾险欺诈医学调查要点首诊与确诊重大疾病时间节点准确性的核查不能忽视重要医学报告的核查如病理报告等细致的现病史,既往病史,手术史,重要生化核查细致的病案管理数据库的核查及病历首页核查病史中的手术切口疤痕记录,是手术史的重要见证手术记录核查疾病性质有重要的作用医疗住院费用清单、临时医嘱、长期医嘱、体温单不能忽视病历签名文件与询问记录等对照核查重视医疗文件内联系人及联系方式的核查发生几率最高的是带病投保或未如实告知l投保人和被保险人在投保人身保险时，已经明知自己患有严重疾病，在

5、填写投保资料过程中，隐瞒了自己患有严重疾病的事实。l客户不如实告知出险后涂改病历的做法已经越来越少，取而代之的是投保前冒名就诊然后有选择性的投保，随后进行名正言顺的索赔。一些不良客户在长期的保险欺诈过程也积累了一定的经验；另外可能的原因是随着监管环境的进一步加强，保险公司经营进一步规范，一些劣质业务员尤其具有道德风险的业务人员逐渐被清除出保险公司，但这些人员了解保险公司的基本运营作业流程，熟知核保核赔作业规则，他们参与了一些保险欺诈案件的策划和实施，但这些人员往往是欺诈案例中投保人和被保人的亲属或朋友。投保前冒名就诊形式l是人身保险欺诈的典型手法之一被保险人以其他任意若干姓名就医，待确诊身患重

6、大疾病后，对保险公司隐瞒病史，实施匿病投保。大多对保险公司的保险条款、承保规则及理赔流程非常熟悉 l常见形式：1、改名投保 此类欺诈是在确诊某种疾病后，到公安机关变更姓名领取新身份证后投保高额保险。2、冒用他人姓名治疗，一般冒用亲属、朋友等关系密切人姓名住院，冒用他人姓名住院目的是获得医保报销，治疗后投保商业保险。3、化名住院治疗，此类欺诈是在投保前确诊某种重大疾病后，化名住院治疗，再投高额保险4、其他如双户籍，一人两名两个身份证，为户籍管理漏洞造成。李某投保后患肝癌匿名就医案01l李某，清远市X县。2019年3月30日为自己重大疾病保险50万。2019年12月27日-2020年1月5日李因肝

7、占位、肝癌在中山肿瘤医院住院治疗。排查同业投保记录为2019年2月份投保，重大疾病保额为30万。l2019年12月27日在中山肿瘤医院住院报销记录，2019年12月23日在县第二人民医院住院报销信息，其余无记录。l医院排查，县一院、二院、中医院病案室未找到投保前住院病历，县人民医院财务科调取到2018年7月6日在X县人民医院门诊感染内科缴费记录，项目为乙肝两对半试验、静脉采血，总花费为64元，其余无门诊缴费记录。在检验科调取到检验报告单，检验结果HBsAg乙肝表面抗原 阳性，HBCAB 乙肝核心抗体阳性l调查员认为已获取投保前乙肝证据，案件取得突破。李某投保后患肝癌匿名就医案02复核调查：l1

8、、门诊检查，信息不全，证据不充分，需要补充证据；l2、舍近求远，选择中山肿瘤医院就医，审核中山肿瘤医院病历，现病史：右上腹疼痛不适1月余，当地医院发现肝占位而求诊；既往史记载干净，无任何既往史记录；调取中山肿瘤医院首次CT影像，发现入院时肝脏CT显示有介入治疗栓塞痕迹。l3、了解投保动机，系主动投保。返回调查未见发现有效证据，组成专案调查l1、县内三家医院，以李某父亲、儿子姓名排查均未发现住院病历，调取2018年9月-2019年3月肝癌患者上百份住院信息比对，未发现符合信息病历。l2、再次审核已知资料，发现投保单留投保电话为广东深圳，委托深圳排查无果l3、再次走访，围绕背景进行调查，获悉李某有

9、一哥哥李G，光棍，长期外出打工；以李G名排查未获得住院信息，农合排查李G，发现李G因肝癌多次住院信息，分别在上海解放军、二附院住院治疗，调取相关病历，获得突破。案件调查经验总结l侧访工作的重要性，通过对其工作单位、居住地相关人员的侧访，初步了解掌握其既往疾病治疗病史，再有针对性地对重点医院进行调查。l背景调查的重要性，了解家庭生活工作经历，综合分析综合判断。l加强与医院农合等外协的合作关系，医疗资料的调查一定要取得医院相关部门的大力配合，本案中，调查人员想方设法取得了医院、农合人员的大力配合，不厌其烦的往返调查。冒名顶替被保险人案l冒名顶替被保险人，又称冒名骗赔,是指行为人不参加投保或不全部投

10、保,一旦出了事故便设法冒用已参加投保的单位或个人的户名向保险公司骗赔的情况，人身险既往多建于团体险种；冒名顶替这种“移花接木”的诈骗方式，主要是利用没有发生保险事故的被保险人的保险，将其他没有参加保险的人所发生的事故“张冠李戴”，向保险公司申请索赔。l客户不愿意见面，以各种理由退却；l关注高风险职业，如医护人员。冒名顶替被保险人案经验l加强出险人身份核实，调查人员要认真核实出险人的身份，核实身份证件，确保出险人与身份证件相符；核实伤情，确保受伤情况与事故过程相符。对于出险人死亡的，要到相关证明材料出具部门核实证明材料的真伪。l 突破思维定式，及时调整调查思路l认真调查事故经过l一方面，应围绕出

11、险事故，向投保人、被保险人、受益人及目击者进行调查，对事故发生经过、原因等事故有关的情况进行详细询问，l背景调查的重要性，坚持调查不达目的不罢休。伪造证明材料与无病诈病l 欺诈人往往利用各种不当手段伪造、变造证明材料，以达到隐瞒事实、混淆视听的目的，进而骗取保险赔偿金。伪造、涂改有关理赔证明材料，如病理报告、大病历；l无病诈病，购买整套的病历材料；l未达到重疾，篡改病历材料；l非重大疾病，医患沟通，移花接木；l与司法鉴定机构串通，出具符合重大疾病标准的司法鉴定书。伪造证明材料案件调查l被保险人信息：王某，女，52岁，广东省X县人。投保重大疾病保险20万，保险期限由2015年3月1日至终身。20

12、18年3月王某因胃癌申请重大疾病保险金，提供北京某肿瘤医院医院整套的胃癌住院病历索赔。l经排查，王某曾因胆结石、子宫肌瘤手术住院治疗，2017年因妇科疾病301住院治疗，未发现王某胃癌报销记录。l审核北京某肿瘤医院报告发现：病理标本为胃肿物，病理内容出现支气管残端未见异常?l显然有手术病史，而被保险人上腹部未见任何手术疤痕？称是在301医院经胃镜手术切除的肿瘤？l北京调查证实，王某提供胃癌住院病历系伪造。未发生保险事故而谎称发生，伪造或编造虚假证明材料意图骗取保险金。串通司法鉴定赵某脑中风后遗症案l被保险人信息：赵某，男，42岁，广东省潮州市人。2017投保重大疾病保险30万，2019年因脑梗塞、椎动脉闭塞住院治疗，2019年年底司法鉴定，申请脑中风后遗症索赔。l鉴定报告与出院小结记载不符；l见人发现有伪装诈残嫌疑，但不确定。l24小时蹲点跟拍，确定诈残。l司法鉴定所要求调取鉴定依据等影像材料，无。l保险拒赔，家属12378投诉、闹事。l广东省司法厅投诉鉴定机构，要求撤销司法鉴定报告。调查经验分享l对已获取资料仔细审l不放过任何细节l需要掌握必备的医学知识l正视客户投诉、闹事l用证据说话l维护保险公司的品牌声誉