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1、NICE血脂管理指南血脂管理指南整理整理课课件件22014年年2月月13日，英国国家卫生与临床优化研究日，英国国家卫生与临床优化研究所（所（NICE）发布了新的血脂管理文件草案。）发布了新的血脂管理文件草案。NICE是一个为英国国民健康服务（是一个为英国国民健康服务（NHS）提供指）提供指南的机构。南的机构。针对有或无心血管疾病以及伴糖尿病和慢性肾脏病针对有或无心血管疾病以及伴糖尿病和慢性肾脏病（CKD）的患者进行了讨论和推荐，建议降低启）的患者进行了讨论和推荐，建议降低启动他汀治疗预防心血管疾病（包括冠心病和卒中）动他汀治疗预防心血管疾病（包括冠心病和卒中）的标准。的标准。整理整理课课件件3

2、心血管疾病心血管疾病(CVD)是动脉粥样硬化导致心脏和血是动脉粥样硬化导致心脏和血管疾病的过程。管疾病的过程。CVD是英格兰和威尔士死亡的主要原因，占近三是英格兰和威尔士死亡的主要原因，占近三分之一。分之一。2010年年180000人死于心血管疾病，大人死于心血管疾病，大约约80000死于冠心病，死于冠心病，49000是由中风造成的。是由中风造成的。心血管疾病心血管疾病整理整理课课件件4一级预防一级预防风险评估风险评估NICE要求医生采用要求医生采用QRISK2风险评估工具风险评估工具（包括年龄、吸烟史、胆固醇、血压、房颤、体重指数和心脏病早发家族史等危险因素）对年龄在对年龄在4074岁的心血

3、管疾病可能高危岁的心血管疾病可能高危的患者进行评估。的患者进行评估。使用使用UKPDS 风险评估工具评估风险评估工具评估2型糖尿病患者的心血管疾型糖尿病患者的心血管疾病风险。病风险。因为家族性血胆固醇过多或其他脂质代谢的遗传疾病导致因为家族性血胆固醇过多或其他脂质代谢的遗传疾病导致患心血管疾病，不使用风险评估工具。患心血管疾病，不使用风险评估工具。风险评估工具只提供一个心血管疾病风险的近似值。风险评估工具只提供一个心血管疾病风险的近似值。还是还是要结合临床。要结合临床。整理整理课课件件5年龄年龄性别性别心血管疾病的家族史心血管疾病的家族史种族背景种族背景不可改变的因素不可改变的因素可改变的因素

4、可改变的因素吸烟吸烟高血压高血压胆固醇胆固醇心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素一级预防他汀类药物治疗之前，优化管理所有可控的心血管疾病的危险因素。一级预防他汀类药物治疗之前，优化管理所有可控的心血管疾病的危险因素。整理整理课课件件6一级预防一级预防-生活方式改善生活方式改善 建议心血管疾病或高危人群总脂肪摄入量建议心血管疾病或高危人群总脂肪摄入量30%或更少，饱和脂肪是能或更少，饱和脂肪是能量摄入总量的量摄入总量的10%或更少。摄入的膳食胆固醇低于或更少。摄入的膳食胆固醇低于300毫克毫克/天，在天，在可能的情况下饱和脂肪由单不饱和脂肪和多不饱和脂肪所取代。可能的情况下饱和脂肪由单不饱和

5、脂肪和多不饱和脂肪所取代。建议使用橄榄油、菜籽油来取代饱和脂肪摄入量。建议使用橄榄油、菜籽油来取代饱和脂肪摄入量。选择全谷物品种的淀粉类食物。选择全谷物品种的淀粉类食物。减少糖的摄入量和食物，包括果糖。减少糖的摄入量和食物，包括果糖。至少吃至少吃5份水果和蔬菜。份水果和蔬菜。吃鱼每周至少吃鱼每周至少2单位，包括油性鱼类的一部分。单位，包括油性鱼类的一部分。整理整理课课件件7身体活动：建议心血管疾病患者或高危人群每天花身体活动：建议心血管疾病患者或高危人群每天花30分钟活分钟活动，至少中等强度，每周至少动，至少中等强度，每周至少5天。推荐那些可以被纳入日常天。推荐那些可以被纳入日常生活中的活动，

6、如使用楼梯、快步走、骑自行车。生活中的活动，如使用楼梯、快步走、骑自行车。体重管理：保持健康的体重。体重管理：保持健康的体重。限酒：男人不应该每天喝超过限酒：男人不应该每天喝超过3 4单位，女人不应该每天喝单位，女人不应该每天喝超过超过2-3单位。避免酗酒。单位。避免酗酒。戒烟戒烟一级预防一级预防-生活方式改善生活方式改善整理整理课课件件8一级预防NICE呼吁10年心血管疾病风险超过10%的患者采用大剂量他汀治疗作为一级预防。此前，NICE推荐只有10年心血管疾病风险大于20%的患者采用他汀治疗。整理整理课课件件9关于治疗，患者在试图通过改变饮食和运动习惯来改变心关于治疗，患者在试图通过改变饮

7、食和运动习惯来改变心血管危险因素之后，应该开始血管危险因素之后，应该开始阿托伐他汀阿托伐他汀20 mg/日日进行进行心血管疾病的一级预防。心血管疾病的一级预防。在先前的指南中推荐辛伐他汀在先前的指南中推荐辛伐他汀40mg/日。日。一级预防整理整理课课件件10降脂治疗降脂治疗开始对心血管疾病的一级预防降脂治疗前，至少需要一个开始对心血管疾病的一级预防降脂治疗前，至少需要一个血脂结果了解患者的血脂情况。包括测量总胆固醇、高密血脂结果了解患者的血脂情况。包括测量总胆固醇、高密度脂蛋白度脂蛋白(HDL)胆固醇，胆固醇，non-HDL胆固醇和甘油三酯的胆固醇和甘油三酯的含量。不需要空腹。含量。不需要空腹

8、。低密度脂蛋白胆固醇多由计算得出，需要禁食、甘油三酸低密度脂蛋白胆固醇多由计算得出，需要禁食、甘油三酸酯水平低于酯水平低于4.5mmol/升。很多研究发现，低密度脂蛋白升。很多研究发现，低密度脂蛋白胆固醇处于合适水平，患者动脉硬化仍在进展。胆固醇处于合适水平，患者动脉硬化仍在进展。新指南建议使用新指南建议使用non-密度脂蛋白胆固密度脂蛋白胆固醇醇(non-HDL)而不而不是低密度脂蛋白是低密度脂蛋白(LDL)胆固醇。胆固醇。non-HDL指除高密度脂蛋白以外的其他脂蛋白的总和。指除高密度脂蛋白以外的其他脂蛋白的总和。包包含了致动脉硬化的所有血脂因素，含了致动脉硬化的所有血脂因素，是心血管风险

9、评估或急是心血管风险评估或急性冠心病事件预测更为有效的指标。性冠心病事件预测更为有效的指标。整理整理课课件件11开始他汀类药物治疗前负责的临床医生和病人之开始他汀类药物治疗前负责的临床医生和病人之间讨论：间讨论：额外并发症额外并发症风险和益处风险和益处潜在好处潜在好处患者寿命患者寿命生生活活方方式式干干预预病病人人的的获获益益患者意愿患者意愿整理整理课课件件12二级预防NICE推荐：推荐：已患有心血管疾病者：阿托伐他汀已患有心血管疾病者：阿托伐他汀80 mg/日治疗。日治疗。如果有药物相互作用可能、副作用风险或患者的偏好，可如果有药物相互作用可能、副作用风险或患者的偏好，可以采用较低剂量；以采

10、用较低剂量；但不应该推迟危险因素的二级预防管理。但不应该推迟危险因素的二级预防管理。整理整理课课件件13其他建议2型糖尿病、无心血管疾病、型糖尿病、无心血管疾病、10年心血管疾病风险年心血管疾病风险10%（UKPDS评分）的患者应使用高强度的他汀。评分）的患者应使用高强度的他汀。合并合并2型糖尿病的心血管疾病患者，应使用阿托伐他汀型糖尿病的心血管疾病患者，应使用阿托伐他汀80 mg/日进行二级预防。日进行二级预防。整理整理课课件件14其他建议对于合并对于合并CKD 1期或者期或者2期、期、无心血管疾病证据的患者，无心血管疾病证据的患者，若若10年心血管疾病风险年心血管疾病风险10%（UKPDS

11、评分），评分），推荐阿托伐他汀推荐阿托伐他汀20 mg/日。日。对于合并对于合并CKD 1期或者期或者2期、期、有心血管疾病证据的患者，有心血管疾病证据的患者，推荐阿托伐他汀推荐阿托伐他汀20 mg/日，日，实现实现non-HDL-C水平降低水平降低40%的目标。的目标。整理整理课课件件15其他建议对于任何使用他汀治疗的患者，推荐医生在对于任何使用他汀治疗的患者，推荐医生在3个月个月 后检测总胆固醇（后检测总胆固醇（TC）、）、HDL-C、non-HDL-C水平进行评估。水平进行评估。对于对于non-HDL-C水平降低未水平降低未40%的患者，在的患者，在医生和患者讨论影响疗效因素（如依从性和

12、服药时医生和患者讨论影响疗效因素（如依从性和服药时间）后，应增加他汀的剂量（若还未使用阿托伐他间）后，应增加他汀的剂量（若还未使用阿托伐他汀汀80 mg/日）。日）。整理整理课课件件16其他药，某些食物其他药，某些食物(葡萄柚汁等葡萄柚汁等)和一些补充剂可能和一些补充剂可能会干扰他汀类药物的作用。会干扰他汀类药物的作用。提供他汀类之前，问对方是否有持续的原因不明的提供他汀类之前，问对方是否有持续的原因不明的肌肉疼痛，与先前的降脂治疗是否相关。如果存在，肌肉疼痛，与先前的降脂治疗是否相关。如果存在，肌酸激酶水平测定。如果升高，开始低剂量他汀类肌酸激酶水平测定。如果升高，开始低剂量他汀类药物治疗。

13、药物治疗。他汀注意事项：他汀注意事项：整理整理课课件件17他汀注意事项：他汀注意事项：服用他汀类药物服用他汀类药物3个月以上的人们如果报告肌肉症状个月以上的人们如果报告肌肉症状(疼痛、疼痛、压痛或弱点压痛或弱点)。探索其他可能的原因，测肌酸肌酶。探索其他可能的原因，测肌酸肌酶。无症状的人不需测量肌酸肌酶。无症状的人不需测量肌酸肌酶。开始他汀类药物前测量基线肝脏转氨酶酶开始他汀类药物前测量基线肝脏转氨酶酶(丙氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶)。在开始治疗。在开始治疗3个月和个月和12个月复测肝脏个月复测肝脏转氨酶，除非临床表现异常，以后不需测量。转氨酶，除非临床表现异常，以

14、后不需测量。肝脏水平升高，但低于正常上限的肝脏水平升高，但低于正常上限的3倍，不属于使用他汀的倍，不属于使用他汀的排除范围。排除范围。整理整理课课件件18对于心血管疾病或合并对于心血管疾病或合并CKD和糖尿病的患者，不和糖尿病的患者，不推荐贝特类、烟酸、胆酸螯合剂、推荐贝特类、烟酸、胆酸螯合剂、-3脂肪酸或植脂肪酸或植物甾醇进行一级和二级预防；物甾醇进行一级和二级预防；不推荐上述药物与他汀联合用于心血管疾病的预防。不推荐上述药物与他汀联合用于心血管疾病的预防。不应该给予患者辅酶不应该给予患者辅酶Q10和维生素和维生素D以增加患者对以增加患者对他汀治疗的依从性。他汀治疗的依从性。其他建议整理整理课课件件19NICE更新指南草案的发布，旨在与专业人员、政更新指南草案的发布，旨在与专业人员、政府组织及其他人员进行讨论和征求意见，而不是最府组织及其他人员进行讨论和征求意见，而不是最终版本。终版本。NICE将于将于2014年年3月月26日发布指南的正式版本。日发布指南的正式版本。Thank you