ICU品管圈成果汇报-减少ICU留置导尿相关性感染的发生率课件.ppt

1、此PPT下载后可自行编辑修改ICU品管圈成果汇报减少ICU留置导尿相关性感染的发生率开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！主要内容 流畅圈简介 流畅圈现状把握及目标设定 解析和对策拟定 对策实施和检 讨 效果确认和标准化 检讨与改进 一、流畅圈-人员简介圈圈 名名流流 畅畅 圈圈成立日期成立日期20 xx年年3月月成员人数7人平均年龄357岁圈 长蔡xx辅 导 员sunxx圈 员 xx xx xx xx xx xxx xx 主要工作全体圈员参与问题收集、现状调查，通过文献查找、科室实际进行目标设定、解析、对策拟定，并在科室进行实施，在实施过程中进行检讨，然后进行效果确认，经过反复验

2、证制定标准流程，最后进行检讨与改进、资料整理与成果发表。活 动 时 间20 xx年3月-20 xx年8月 主题选定问问 题题 点点分分 析析总分总分顺序顺序选定选定上级政策上级政策可行性可行性迫切性迫切性圈员能力圈员能力提高ICU护理人员的科教研积极性35353333313123231221225 5提高患者（I类）管路的安全性35353131313129291261264 4降低卧床患者骨突出部位的压疮发生率37373737353536361451452 2减少减少ICUICU留置导尿相关性感染的发生率留置导尿相关性感染的发生率45454343393935351651651 1提高人工气道患

3、者痰培养的准确率35353737373729291281283 3备注：备注：5 5分表示关系最强、分表示关系最强、3 3分表示关系普通、分表示关系普通、1 1分表示关系很少。五个主题分别依上级重视程度、可行分表示关系很少。五个主题分别依上级重视程度、可行性、迫切性、圈员能力予以评分。性、迫切性、圈员能力予以评分。选题理由有效的防控措施，降低感染的发生，减轻病人的痛苦，减轻病人的经济损失，有利于患者早日康复减轻医务人员工作量，考验医护的工作态度，提升医护工作质量改善工作效率和品质，提高患者满意度提高患者满意度，增加社会效应、经济效益，提升医院整体品牌形象对患者 而言对医护 而言对ICU而言对医

4、院而言 选题依据1、林莉珍等在品管圈活动在提高ICU导尿管护理执行正确率中的应用中提到,品管圈活动品管圈活动使尿路感染率从6.129降至3.0，说明提高正确执行率也是必要的。2、谢金兰等在ICU导尿管相关泌尿系感染危险因素分析及护理对策中得出有效性预防导尿管相关性感染的结论如下：缩短导尿管留置时间，急诊置管加强缩短导尿管留置时间，急诊置管加强无菌技术，正确维护导尿，保证引流装置密闭性，加强会阴护理，切实落实多无菌技术，正确维护导尿，保证引流装置密闭性，加强会阴护理，切实落实多重耐药菌隔离措施重耐药菌隔离措施。3、徐元琴在ICU导尿管相关性尿路感染的危险因素分析中得出严格无菌执行格无菌执行手卫生

5、，无菌操作，合理维护，尽早拔除导尿管手卫生，无菌操作，合理维护，尽早拔除导尿管可以预防CAUTI的结论。4、温顺等在ICU导尿管相关性尿路感染危险因素相关研究中提到,严格无菌操严格无菌操作，减少保留导尿的时间，控制糖尿病，减少糖皮质激素应用作，减少保留导尿的时间，控制糖尿病，减少糖皮质激素应用是降低CAUTI的主要措施。关于导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染(Catheter-associated Urinary Tract Infections，CAUTI)1、定义：是指留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。2、意义：ICU导尿管相关尿路感染发生率与ICU护理人员消毒隔

6、离、无菌技术和手卫生执行等情况密切相关。监测该指标能够及时发现医院内感染异动与护理环节薄弱点，保证有效的感染管理和预防，降低感染的发生，提高患者护理质量。3、基本公式：第一次圈会记录会议时间会议时间20 xx年3月9日 08:30-09:00会议地点会议地点ICU办公室主持主持cc记录记录Xx xx 应到人数应到人数7人实到人数实到人数6人出席率出席率85.7%出席者签名出席者签名Xx xx xx xx xx缺席者缺席者Xx 会议内容会议内容本次会议主题：流畅圈的前期活动准备圈名及意义流畅圈：让患者的小便彻底通畅起来说明说明圈徽及意义双手呵护小树苗，犹如双手呵护导尿管ICU是CAUTI感染发生

7、率最高的科室，本次活动旨在采取相应措施降低CAUTI感染，降低患者经济负担,促进康复品管圈步骤参阅品管圈书籍、观摩品管圈范例圈能力评估实事求是，评估个人解决问题能力甘特图制作参阅品管圈书籍、文献检索查检表制作参阅品管圈书籍、文献检索决议事项决议事项1、决定了圈名、圈徽2、进行品管圈基本知识学习3、品管圈手法的学习下次会议时间下次会议时间及地点及地点20 xx年3月20日 8:30-09:00 ICU办公室辅导员意见辅导员意见下次活动大家发言要积极，并提前各自做好准备工作，保证会议质量 二、线状把握与目标设定编号姓 名解决问题的能力责任心 沟通协调 自信心 团队凝聚力 积极性品管手法荣誉感 总分

8、1s44333424272ww44344434303qq34344434294cc43443434295jj34444434306zz44445434327cc3434344328注：由圈员评分，每项每人最高为5分，最低为1分，总分为40分圈能力=205280100%=73.21%流畅圈圈名、圈徽简介一、圈名意义以病人为中心，以我们的实际行动用心做好每一项护理操作。预防及减少院内感染的发生，减轻患者心身痛苦和经济负担。建立良好的护患关系、医护关系，促进病人康复，从而实现互利质量的持续改进，医患关系的和谐发展。二、圈徽意义用我们的爱心，双手呵护着导尿管，中间指导尿管，也代表I，中间是爱心，也代表

9、C，两边是手，也可以代表U，同时指在我们双手呵护下，小树苗茁壮成长，也暗指导尿管感染发生率低，促进患者早日康复。月份周次步 骤20 xx年3月20 xx年4月20 xx年5月20 xx年6月20 xx年7月20 xx年8月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定 孙岚计划拟定 王飞现状把握 蔡金峃目标设定 金婷解 析 陈娟对策拟定 吴忠娟实施检讨 钱萍芝效果确认 蔡金峃标准化 王飞检讨改进 孙岚 计划实施表（甘特图）计划线：实施线：流程图不正确调整方案继续收集效果明显存档提出引起CAUTI问题找到真因收集相关数据正确提出对策

10、实施效果不明显解决问题改善前数据收集o 1、现场查看o 2、头脑风暴o 3、文献检索 现状把握 引起CAUTI的原因分析 （1人2物3方法4环境）医生置管不规范家属私自清洁会阴部无菌观念不强导尿管因素不合适（材质/粗/细）消毒不彻底导尿管集尿袋衔接不紧密未掌握导尿指征（评估不全面不统一）细菌通过粘膜上行操作不当（如：操作过程被污染，强行插管）润滑不够抗生素长期应用标志未固定3天以上未查尿培养导尿时细菌逆行护士护理前后手卫生不规范导尿管未固定频繁留取尿标本导尿管时间未记录交叉感染更换时间过长培训不够集尿袋高于膀胱位未及时放尿集尿系统不封闭患者尿道手术史接触地面尿道损伤未清理淤血无菌物品超过有效期

11、肾脏疾病（病原体多）床单位不整洁私自/粗暴拉扯导尿管操作环境部达标膀胱痉挛病房病原体多营养下降（如：人血白蛋白28g/L）常规膀胱冲洗慢病多开放性引流局部存在感染，局部皮肤欠佳大便后未清洁尿道口自理能力下降脱落而重置管男/女解剖不同护工没有培训，仅凭生活经验年龄因素擦大便的方向非手术室留置导尿拉扯导尿管危害性认识不足集尿袋开放留置时间长擦身时，集尿袋与导尿管脱落 改善前缺陷项目查检表项目编号缺陷项目计数（次）百分比累计百分比1导尿管未护理好1161.11%61.11%2护理尿管前后未做手卫生316.67%77.78%3操作不规范211.11%88.89%4尿袋高于膀胱高度15.56%94.44

12、%5尿袋密闭系统开放15.56%100.00%合计18100.00%100.00%绘图者：陈娟查检日期：20 xx.4.13-5.311321161.11%77.78%88.89%94.44%0.00%25.00%50.00%75.00%100.00%0369121518导尿管未护理好 护理尿管前后 操作不规范 尿袋高于膀胱 尿袋密闭系统缺陷项目发生次数绘图者：陈娟 改善前缺陷项目柏拉图累计百分比 真因查验 项目编号缺陷项目计数（次）百分比累计百分比1 大便后未清洁尿道口844.44%44.44%2 护理尿管前后未做手卫生316.67%61.11%3 留置导尿管未固定316.67%77.78%

13、4 操作不规范211.11%88.89%5 尿袋高于膀胱高度15.56%94.44%6 尿袋密闭系统开放15.56%100.00%合计18100.00%100.00%查检日期：20 xx.4.13-5.3 改善前缺陷项目查检表绘图者：陈娟83321144.44%61.11%77.78%88.89%94.44%0.00%25.00%50.00%75.00%100.00%0369121518大便后未清洁尿道口护理尿管前后未做手卫生留置导尿管未固定操作不规范尿袋高于膀胱高度尿袋密闭系统开放累计缺陷发生次数绘图者：陈娟 改善前缺陷项目柏拉图 目标值设定目标次数=查检汇总出现不规范的次数-需要改善的次数

14、 =现况值-(查检出现不规范的次数流畅圈圈能力需要改善的重点)=18-（1873.21%88.89%）18-11.71=6.29 目标值设定柱状图186.290369121518改善前目标值缺陷项目发生次数65.06%解 析 一大便后未清洁尿道口人员物品方法环境没及时发现尿管被大便污染会阴护理不规范嫌脏患者大便失禁尿垫过小导尿管位置放置欠妥留置导尿管型号不合适消毒清洁用品不便捷集尿袋更换时间不及时擦洗时间仓促床单位潮湿重评估轻查看抗生素滥用大便清洁不及时ICU床单位面积过小仪器摆放不合理临床操作技术不熟悉责任心不够清洁不彻底清洁方法不当没有统一培训没有监督病情评估不足评估不到位巡视不及时工作量

15、大责任心不够床单位未及时整理患者肥胖加床过多抢救仪器过多解 析 二护理尿管前后未做好手卫生人员物品方法环境护理人员思想不重视没有严格掌握洗手指征监督机制不完善工作量大业务技能不熟平时工作责任心不强会阴护理不彻底操作形式化更换导尿管不规范手卫生消毒不严格监督不到位培训流于形式消毒液取用不便捷消毒液摆放位置欠妥没有统一规定位置流动水洗手池少监护室设计布局欠妥洁手材料工具单一保护手的材料缺乏监护室空气干燥手卫生指征普及度不够尿培养监控缺乏缺乏指导用更换手套代替洗手或手消毒氛围缺乏操作环境不洁净健康教育不到位培训周期过长标准不了解未做手卫生没有得到监督患者进行膀胱冲洗没做好隔离措施解 析 三留置导尿管

16、未固定人员物品方法环境翻身拍背拉扯未发现未固定责任心不到位集尿袋仅悬挂无需固定病情评估不到位更换集尿袋后未固定操作流程不熟工作强度大导致遗忘采集尿标本后忘记管路标识不清、脱落固定夹质量不佳固定方法不统一培训少，不到位监控不到位管路标识磨损患者无意识拉扯家属不懂导致宣教不到位或遗忘无预防性措施经验主义导尿管被藏于衣被下固定夹丢失固定绳被剪断巡回没被发现责任心不够沟通缺乏膀胱冲洗多解 析 四置管操作不规范人员物品方法环境会阴清洁不彻底无菌屏障铺设不规范监督流于形式置管指征掌握欠佳理论知识不扎实便于记录出入量消毒顺序不对时间紧迫床单被污染手卫生消毒不到位用更换手套代替洗手应急能力缺乏导尿管脱落气囊注

17、水不符合规范导尿管过细缺乏有效监督导尿管与集尿袋衔接不紧密患者括约肌松弛患者年龄大尿路手术史导尿包消毒不合格操作前检查不详细消毒液过期缺乏有效沟通空气不合格培训不够相关器材消毒不合格与业绩无关 对策拟定whatwhyhowwho判 定whenwhere降低 ICU CAUTI 的发生率重要原因对策拟定负责人可行性效果行自主性总 分实施日期实施地点大便后未 清洁尿道口1、Q2h翻身拍背时观察尿道口是否清洁吴 忠娟353535105 5.10-5.30 与 6.6-6.26ICU2、大便后给予加强会阴擦洗、清洁213521773、保持会阴干燥735749护理尿管前后未做手卫生1、提高手卫生依从性，

18、掌握洗手指证陈 娟33313195 5.10-5.30 与 6.6-6.27ICU2、对不规范操作进行无记名记录72121493、对特殊菌感染的病人进行隔离35212177留置导尿管未固定1、统一导管夹固定，贴膜高举平台法钱萍芝31353197 5.10-5.30 与 6.6-6.28ICU2、在记录中能够显示固定是否妥善212121633、加强培训学习35212177会阴护理操作不规范1、理论学习、视频学习孙岚 35293195 5.10-5.30 与 6.6-6.29ICU2、开展专科理论及操作比赛35217633、考核与绩效挂钩2121749分值说明：1分表示做到很困难，3分表示比较容易

19、做到但效果不大，5分表示通过培训后规范操作能够达到目标且效果极为明显；总分为105分，根据80/20原则，超过84分即可采纳改善前：1.ICU医务人员多而复杂，监督有限，出现尿道口被污染或没被清洁 彻底情况得不到及时解决；2.患者会阴部皱褶多，不易被清洁彻底。对策内容：1.对责任护士和(或)护工进行培训：大便的擦拭顺序应遵从下而 上原则，避免接触导尿管，然后在用清洁湿纸巾擦拭；如果有疑似污 染，则给予会阴护理擦洗一次；2.擦洗不干净时，用流动水清洁；对策实施：监督对象：责任护士、护工 负责人：吴忠娟 实施时间：5.10-5.30、6.6-6.26 实施地点：重症监护室 对策处置：1.经由效果确

20、认，该对策为有效对策，通过对医务人员操作过程的监 督提醒，有效降低了留置导尿患者大便后尿道口被持续污染的概率；2.上述规范列入科室日常工作及入科员工培训中。对策效果确认：ICU留置导尿患者大便后尿道口 被持续污染的次数，由改善前 的2.7次/周降低到改善后的 1.7次/周。对策一对策名称 Q2h翻身拍背时观察尿道口是否清洁主要原因 大便后未清洁尿道口8540246810改善前 改善中 改善后3周缺陷累计次数 四、对策实施和检讨改善前：1.ICU医务人员多而复杂，护士长（或院感科）监督有限；2.医务人员操作多，易疏忽；3.手卫生指证掌握不牢；4.洗手没有按照规程，擦手随意。对策内容：1.构建监督

21、提醒框架，由上而下管理；2.加强培训，掌握两前三后时机；医务人员手卫生应符合WS/T313的要求。3.每床应配备速干手消毒剂，操作前后及时洗手，最好是在流动水下洗手，干手用品宜使用一次性干手纸巾；4.探视者进人ICU前后应洗手或用速干手消毒剂消毒双手。对策实施：监督对象：责任护士、值班医生、护工 负责人：钱萍芝 实施时间：5.10-5.30、6.6-6.26 实施地点：重症监护室 对策处置：1.经由效果确认，该对策为有效对策，通过对医务人员的监督提醒，有效提加强了导尿管的固定；2.上述规范列入科室日常工作及入科员工培训中。对策效果确认：ICU医务人员单位时间内（周）护 理导尿管未洗手的例数，由

22、改善前 的3次/周 降低到改善后的1次/周。对策二对策名称 护理尿管前后未做手卫生主要原因 提高手卫生依从性，掌握洗手指证3210246810改善前 改善中 改善后周护理尿管手卫生情况改善前：1.ICU患者均留置导尿管，遵循男上女下的经验放置导尿管；2.导管夹容易失控；3.翻身、外出检查、更换床单等容易忘记；4.更换集尿袋后忘记。对策内容：1.构建监督提醒框架，由上而下管理；2.进行理论培训，学习优秀经验；3.贴膜固定不牢，及时更换；4.完善监督提醒流程，制成图表并公示，严格执行。对策实施：监督对象：责任护士、护工 负责人：吴忠娟 实施时间：5.10-5.30、6.6-6.26 实施地点：重症

23、监护室 对策处置：1.经由效果确认，该对策为有效对策，通过对医务人员操作过程的监督提醒，有效降低了留置导尿患者大便后尿道口被持续污染的概率；2.上述规范列入科室日常工作及入科员工培训中。对策效果确认：ICU留置导尿患者留置导尿管未固定 次数，由改善前的8次/周降低到改善 后的5次/周。对策三对策名称 统一导管夹固定，贴膜高举平台法主要原因 留置导尿管未固定3110246810改善前改善中改善后高举平台法导尿管固定带改善前：1.ICU医务人员多而复杂，资源少，理论学习时间有限，即使学习，也会疏于练习，还是按原来的经验来进行操作，技术没有更新；2.医务人员操作多，易疏忽。对策内容：1.构建监督提醒

24、框架，由上而下管理；2.组织参加学习，利用碎片化时间在微信上，手机上进行学习；3.有疑问进行讨论；4.完善监督提醒流程，制成图表并公示，严格执行。对策实施：监督对象：责任护士、医师 负责人：孙岚 实施时间：5.10-5.30、6.6-6.26 实施地点：重症监护室 对策处置：1.经由效果确认，该对策为有效对策，通过对医务人员理论学习，视频操作学习，有效规范了会阴护理操作；2.上述规范列入科室日常工作及入科员工培训中。对策效果确认：ICU医务人员单位时间内（周）会阴护理操作不规范的次数，由改善前的2次/周降低到改善 后的0次/周。对策四对策名称理论学习、视频学习主要原因会阴护理操作不规范2000

25、123改善前改善中改善后人员方面的要求操作方面的要求项目编号缺陷项目计数（次）百分比累计百分比1大便后未清洁尿道口562.50%62.50%2护理尿管前后未做手卫生225.00%87.50%3留置导尿管未固定112.50%100.00%4操作不规范00.00%100.00%5尿袋高于膀胱高度00.00%100.00%6尿袋密闭系统开放00.00%100.00%合计8100.00%100.00%绘图者：陈娟查检日期：20 xx.6.6-6.26 ICU CAUTI 改善中查检表52100062.50%87.50%100.00%100.00%100.00%0.00%50.00%100.00%150

26、.00%200.00%0369121518大便后未清洁尿道口护理尿管前后未做手卫生留置导尿管未固定操作不规范尿袋高于膀胱高度尿袋密闭系统开放 ICU CAUTI 改善中柏拉图项目编号缺陷项目计数（次）百分比累计百分比1大便后未清洁尿道口466.67%66.67%2护理尿管前后未做手卫生116.67%83.33%3留置导尿管未固定116.67%100.00%4操作不规范00.00%100.00%5尿袋高于膀胱高度00.00%100.00%6尿袋密闭系统开放00.00%100.00%合计6100.00%100.00%查检日期：20 xx.6.27-7.17 ICU CAUTI 改善后缺陷项目查检表

27、 ICU CAUTI 改善后柏拉图411000066.67%83.33%100.00%0.00%50.00%100.00%150.00%200.00%250.00%300.00%0369121518大便后未清洁尿道口护理尿管前后未做手卫生留置导尿管未固定操作不规范尿袋高于膀胱高度尿袋密闭系统开放累计百分比缺陷项目次数83321144.44%61.11%77.78%88.94.44%0.00%25.00%50.00%75.00%100.00%0369121518大便后未清洁尿道口护理尿管前后未做手卫生留置导尿管未固定操作不规范尿袋高于膀胱高度尿袋密闭系统开放累计52100062.50%87.50

28、%100.00%0.00%50.00%100.00%150.00%200.00%0369121518大便后未清洁尿道口护理尿管前后未做手卫生留置导尿管未固定操作不规范尿袋高于膀胱高度尿袋密闭系统开放411000066.67%83.33%100.00%0.00%50.00%100.00%150.00%200.00%250.00%300.00%0369121518大便后未清洁尿道口护理尿管前后未做手卫生留置导尿管未固定操作不规范尿袋高于膀胱高度尿袋密闭系统开放 ICU CAUTI 改善前、中、后柏拉图 五、效果确认和标准化186.2960369121518改善前目标值改善后缺陷项目发生次数 该次品

29、管圈活动前后的无形成果目标达成率=|(改善后-改善前)/(目标值-改善前)|100%=100%=102.48%进步率 =(改善后-改善前)/改善前100%=100%=66.67%186.2918618816010203040解决问题的能力责任心沟通协调自信心团队凝聚力积极性品管手法荣誉感活动前活动后 该次品管圈活动前后的效果雷达图项目活动前 活动后解决问题的能力2535责任心2733沟通协调2428自信心2735团队凝聚力2630积极性2835品管手法2127荣誉感2735留置导尿管相关的泌尿系统感染发生率20 xx年 3月 4月 5月 6月 7月 8月 科内病人感染例数(例)201110科内

30、留置导尿管总天数 406364395404405380留置导尿管相关性感染发生率（留置导尿管相关性感染发生率（）4.9202.532.472.460类别：流程改善 提升质量 临床路径名称：减少ICU留置导尿相关性感染的发生率编号：主办部门：一、目的：减少ICU留置导尿相关性感染的发生率，保证有效的感染管理和预防，降低感染的发生，提高患者护理质量。二、适用范围：ICU全体工作人员三、说明：（一）操作程序（流程图）（二）说明（1）对科内人员进行ICU留置导尿相关性感染相关知识培训；（2）每个月（暂定）对科室留置导尿相关性感染的发生率进行汇总、分析；（3）对科内相关工作人员的工作进行抽查，按照80/

31、20原则登记不合格的操作。四、注意事项：该流程张贴在科室宣传栏，每个月监控。五、附则：(1)实施日期 该流程于20 xx年8月1日在ICU试实行。六、附则：(2)修订依据 若工作流程有所变更，则本标准随时修订。修订次数：核定审核主办人修订日期：制定日期：标准化效果明显存档无菌留置尿管操作医嘱留置导尿管正确做好监控重新进行无菌操作效果不明显错误双固定，保持洁净解决问题活动项目活动项目优点优点缺点或今后努力方向缺点或今后努力方向主题选定圈员能切实发现问题，选出主题与临床护理工作息息相关，迫切需要解决选定主题在切合实际的基础上，力求多发现别人没发现的新问题计划拟定按圈能力拟定可行性计划，圈员能够按计

32、划、分工认真实施突破固有思维模式，活用QCC手法现状把握详细整理资料、收集数据资料跨度小，不够全面目标设定圈员设定的目标符合实际，具有可行性更加细化目标，争取做好能力决定目标，目标带动能力解析QCC手法运用得当，深入分析加强QCC和专业学习，提高圈员的洞察力，改善圈员的分析能力对策拟定群策群力，对策可行性强对策设计面不是很广，个别对策超出圈能力实施与检讨对制定的对策，圈员都能积极实施，发现问题及时反馈检讨少数难以完成的对策，寻找可替代的解决手法效果确认圈运作全过程，圈员认真分析统计，达成预期目标成绩不是100%，我们可以做的更好标准化将圈运作过程中的关键点制订成标准化流程，（暂时未完成）标准不是一成不变，日常工作中有针对性的灵活运用，不断完善圈会运作情形圈员都能积极参加圈活动，工作中主动落实圈计划，互帮互助圈活动基本上时利用圈员的业余时间，充分体现了团队精神和大家的积极性残留问题此次活动在降低MORDs的感染率方面没有充分调查和数据分析以及对策的实施；QCC工具使用欠灵活，圈会发言欠新意 六、检讨与改进 心得感想 通过对品管圈的学习和运用不仅提高自己的组织管理能力，而且改善了工作中存在的实际问题，提高了科室工作人员的积极性和团结协作性，现在可以灵活的运用品管圈的各种手法到工作生活中去，以科学的方法、发散性的思维、利用集体的智慧解决问题。