（医院管理）-智能审核系统下的医院医保管理课件.pptx

1、智能审核系统下的医院医保管理一、医院管理中所存在的医保问题二、苏州医保采取措施-智能审核系统三、智能审核系统下医院医保管理目录 苏州市立医院汇报一、存在问题16斤中草药？按手术步骤收费男性开妇科彩超限制性药品乱用住院收费项目门诊对照收费单味不予支付的中药饮片组成复方收费医保基金使用不规范一、存在问题主要违规行为违规行为具体表现入院指征随意性入院指征偏低；以体检为目的；挂床住院 检查化验占比大辅助检查多；检查针对性不强；观察性检查反复做 药品滥用成习惯如某市级医院将“神经节苷脂”、“凯时”、“万爽力”、“波立维”等扩血管、作为常规首选药物使用完成指标靠对策1.片面提高检查化验等项目的比重来控制住

2、院药品占比 2.分解住院规避结算办法的指标控制3.降低住院标准以减少住院次均费用扩大治疗适应症开展CIK时缺乏必要的临床指南 费用收取不规范收费与实际不符、收费次数多于实际发生次数、康复理疗不按规定收费、费用库管理不规范、自费材料对照错误 苏州市立医院汇报苏州市立医院汇报一、存在问题l每日10万份结算单据l参保人员278.6万l定点单位1103家l地域面积1867平方公里 社保中心稽查科15人社会治理能力不足二、苏州医保采取措施-智能审核系统 1.苏州医保基本情况 2.智能审核系统简介目录 1、苏州医保基本情况苏州市立医院汇报n 苏州市全市总面积8848.42平方公里，户籍人口653.8万。n

3、 4个县级市:常熟市、张家港市、太仓市、昆山市。n 6个区：姑苏区、吴中区、相城区、吴江区、工业园区、高新区。苏州市经济社会基本情况决策分析决策分析智能查询智能查询违规筛查违规筛查数据排序数据排序公示反馈公示反馈疑似违规行为36 项 规则01实时智能审核系统苏州市立医院汇报二、智能审核系统医疗保险海量数据三、智能审核系统下医院医保管理 1.我院基本情况 2.医保对我院的智能审核情况 3.我院医保管理目录 2005年苏州市政府为优化市属医疗资源，将原苏州市第二人民医院（母子医疗保健中心）、第三人民医院、第四人民医院合并组建苏州市立医院。于2014年3月成功创建三级甲等医院。1、基本情况 1、基本

4、情况 三级甲等综合医院 南京医科大学附属苏州医院附设：苏州市母子医疗保健中心 苏州市肿瘤诊疗中心 苏州市中心体检站 江苏省产前筛查和诊断分中心 江苏省新生儿疾病筛查分中心 苏州市临床检验集中检测中心 苏州市社区影像远程会诊中心 1、基本情况附设：国家全科医师规范化培训基地 国家住院医师规范化培训基地 国家临床药师培训基地 国家执业医师考试基地 （待正式获批）苏州市肿瘤重点实验室 苏州市消化病研究所 市生殖与遗传转化医学重点实验室 江苏省母婴护理专科培训基地 苏州市助产士培训基地苏州市立医院组织架构图 医院管理层医院管理层总部总部总部医院管理层本部东区北区南区p全院职工总数4235人p编制数 3

5、760人 （含全科200）p卫技人员数 3487 人 占 83.34p高级职称人员716人p博士、硕士536人p行政（管理）人员119人 占2.81、基本情况8667171345111111222452150204060801001月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2013年2014年2015年第一个问题：中药饮片开具与政策不符第二个问题：手术标本检查与诊断违反项目匹配55131088410566669612116465899024681012141月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2014年2015年核实仅为：10条核实仅为：3条2、智能审核情况 2005

6、年5月医院建立医保办公室，2016年1月医保办公室独立为一级科室。通过这些年的努力，医院在医保制度建设和加强沟通能力等方面不断加强，现将主要做法汇报如下。3、医保管理国家政策规定出台 中华人民共和国药品管理法（主席令第45号）中华人民共和国药品管理法实施条例（国务院令第360号）处方管理办法(卫生部53号令)抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）抗菌药物临床应用指导原则国卫办医发201543号 医疗机构药事管理规定卫医政发201111号 医院处方点评管理规范（试行）卫医管发201028号 苏州市社会医疗保险用药范围苏州市社会医疗保险用药范围管理暂行办法（苏劳社医管理暂行办法（苏劳社医20

7、0615号）号）关于规范医疗保险限制药品使关于规范医疗保险限制药品使用管理的通知（苏劳社医用管理的通知（苏劳社医200625号）号）苏州市社会医疗保险定点医苏州市社会医疗保险定点医院住院费用结算管理办法院住院费用结算管理办法(苏苏人保规人保规201134号号 药品管理政策 医保管理规定3、医保管理改革后首月医院运行情况国家政策规定出台指标完成时间表：2015年底，药占比（不含中药饮片）控制在40%；2017年底，药占比（不含中药饮片）控制在30%；2017年底，卫生材料费用控制在20%以内；2017年底前，住院患者抗菌药物使用率不超过60%。每门急诊人次平均医药费用及 每出院患者平均医药费用

8、年均增幅不超过5%。3、医保管理国家管理要求及规定 等级医院评审（省卫生厅四年一次初审,两年一次复审）处方专项检查（省卫生厅每年一次）抗菌药物专项检查（省卫生厅每年一次）“三合理”规范检查（省卫生厅每年一次）麻精药品专项检查（省卫生厅每年一次）关于下达关于下达2015年度苏州市区定年度苏州市区定点医院住院医疗费用总额控制指标点医院住院医疗费用总额控制指标的通知的通知（苏社基（苏社基201447号号 总额控制指标人次人头比标准百门急诊住院率标准次均费用标准标准住院人次人头比、标准住院次均费用、标准百门急诊住院率 按各医院前三年实际数的均值确定转外地住院率按病种付费的支付标准 医政管理及要求 医保

9、指标要求3、医保管理医院内部管理制度规范 药事管理工作制度（建立药品遴选制度）药品采购管理制度（根据江苏省医药集中采购各项规定）新药采购审批制度（是否为医保报销品种）抗菌药物采购制度及专项监督（品种控制在50种内）抗菌药物引进、清退、更换管理制度 医院药品制度管理合理用药管理 医保药占比考核 医保限制性用药管理 重点药品监控实施方案 处方点评管理 特殊管理药物点评细则 处方权限管理 3、医保管理医保智能审核规范合理用药 中药饮片单复方的政策规范 超量用药及限制性用药管理3、医保管理处方点评工作规范合理用药 门诊处方点评 抗菌药物处方点评 抗肿瘤药物及辅助用药 糖皮质激素类药物 中药注射剂 血液

10、生物药品 常规点评异动点评 时间依赖性抗菌药物使用 超说明书用药 其他药物3、医保管理加大处方点评 医院定期对肿瘤药物及辅助药物合理性使用点评，并公示在院内网。3、医保管理加大处方点评 医院定期对中药注射剂临床合理性使用点评，并公示在院内网。3、医保管理药品使用软件监控 医院通过对部分药品根据说明书规定进处方限量监控。3、医保管理 医院排前三名的药品、临床使用排前五名的科室，医院进行预警通报。重点药品监控规范合理用药 医院对被连续二次预警通报的，相关医务人员、临床科室负责人进行会约谈。3、医保管理 医院对预警通报的相关医务人员、临床科室负责人督促检查整改。医院对被预警通报的药品采取有效管控措施

11、，必要时限量采购 重点药品监控规范合理用药3、医保管理 医院对未按规定实行网上采购、采购平台外交易的，视情节轻重给予通报批评，相关责任人也将进行责任追究。不合理用药使用处罚 医院对相关生产企业，先以书面形式告知医院监控管理措施，共同遵守，良性发展。医院对涉及商业贿赂等腐败行为的生产企业，将上报相关行政部门。医院对违规违纪的医务人员，依法严肃查处，并纳入年终考核 3、医保管理2015年1月，建立软件：根据耗材收费单价超100元的与病种医疗组关联3、医保管理2015年6月，建立软件：病种根据手术收费关联实时监测3、医保管理2013年12月，医院选择一个高值耗材执行条形码跟踪溯源及扫描收费2014年

12、5月，普外科高值耗材执行条形码扫描2014年8月，DSA介入科、心内等手术耗材均执行条形码扫描收费（含导管、导丝）2015年6月，临床医生开具手术申请单，在目录内提交所需耗材3、医保管理20052005年年8 8月高值耗材采用条形码跟踪月高值耗材采用条形码跟踪 记录本详细登记 品种发票一一对应 发票与收费衔接生成条形码扫描收费库3、医保管理2016年2月，利用早晨交班时间到各个临床科室沟通医保情况现场签订“医保总量控制责任书”3、医保管理2016年3月，全体普外科主任及医疗组长沟通医保指标完成情况现场明确了目前医保管理的任务及要点3、医保管理 传达2016年人社局考核政策及变化 回顾2015年

13、全院及科室完成情况3、医保管理明确2016年科室指标是如何确定、如何考核、重点考核指标是什么（总量、药占比和耗占比）现场签订医保总量控制责任书指标测算确定科室考核指标3、医保管理明确2016年科室指标是如何确定、如何考核、重点考核指标是什么（总量、药占比和耗占比）现场签订医保总量控制责任书妇科指标签订普外科指标签订3、医保管理2014年苏州医疗机构推进医药价格综合改革的策略研究 苏州市科技局软科学课题2014年新版项目中医用耗材打包定价的成本测算与定价策略研究和新医改背景下单病种限价付费在医疗机构实施及其意义的探索 江苏省卫生厅规划财务课题立项2015年课题新版项目中医用耗材打包定价的成本测算与定价策略研究获得三等奖2015年医疗服务价格与行为的行业监管指标体系研究 江苏省卫生厅规划财务课题立项3、医保管理国家级核心杂志中华医院管理1篇、中国卫生经济3篇、省级卫生经济研究1篇3、医保管理苏苏 州州 市市 立立 医医 院院 SUZHOU MunicipalHOSPITAL 医院工作紧紧围绕着政府的各项规章制度规定，还要满足老百姓的需求，另外还受到社保总额控费对医院的影响，在公立综合改革的新形势下，我院将继续贯彻执行国家、省、市及各部门对医院各项要求，把握大势、抓好大事，以更加饱满的热情，更加完善的机制，更加有力的措施，全面推进各项工作。