《腔镜心脏外科手术》课件.ppt

1、.1腔镜心脏外科手术腔镜心脏外科手术.212341.3胸腔镜心脏手术国外概况胸腔镜心脏手术国外概况 1910年，瑞典Jacobaeus，首次报道胸腔镜应用于肺结核 1990年，电视胸腔镜心脏手术应用于心包开窗术、动脉导管结扎术及置入心脏自动转复除颤器 1997 年，Chitwood，首次右胸小切口闭式体外循环胸腔镜辅助下的二尖瓣手术 1998 年，Robin 等，外周体外循环及电视胸腔镜辅助三尖瓣置换。逐渐发展为应用port-access 技术行二尖瓣手术及全胸腔镜心脏手术。.4 1994 年我国大陆地区开始胸腔镜下动脉导管结扎术 2000 年雷凯波等报道湖南湘雅医院电视胸腔镜辅助心内直视手术

2、 2001 年第四军医大学西京医院首次报道电视辅助全胸腔镜下室间隔缺损修补手术胸腔镜心脏手术国外概况胸腔镜心脏手术国外概况.5 2010 年8 月至2010 年12 月，324 例胸腔镜心外科手术。*数据来源：心血管外科新技术注册登记网络（北京阜外心血管病医院心外科、再生医学实验室）胸腔镜心脏手术国外概况胸腔镜心脏手术国外概况.6中国中国 全胸腔镜手术 先天性心脏病如房缺、室缺，而瓣膜病和冠心病则占少数欧美欧美 全胸腔镜下机器人手术、胸腔镜辅助 瓣膜病和冠心病.7广东省心研所腔镜手术情况广东省心研所腔镜手术情况 开始于2002年，EVH临床使用，目前150例/年 2008年成立微创专业组 目前

3、开展包括AV、MV、TV瓣膜手术，A/VSD修补，房室通道，Maze，心脏肿瘤摘除以CABG等多种心脏微创手术.8 胸骨正中切口，长度20-30cm，劈开胸骨，使用硬牵开器暴露 可以进行绝大多数的心脏直视手术，3维视觉，操作容易，中心体外循环经典传统心脏外科手术入路经典传统心脏外科手术入路.9经典传统心脏外科手术入路经典传统心脏外科手术入路 不美观，创面大，出血多，疼痛，骨骼运动系统损伤，钢丝存留，伤口愈合不良，胸骨哆开，感染.10传统手术与腔镜手术的对比传统手术与腔镜手术的对比.11腔镜手术的优势 无骨骼、周围组织损伤 减轻痛苦，手术出血少，恢复时间短 对一些老年患者、心肺功能及体能不佳或不

4、适宜开胸手术的患者，更容易接受 符合美容要求 避免了巨大手术疤痕给患者带来的心理压力和社会压力.12一、药物准备一、药物准备二、仪器介绍二、仪器介绍三、手术器械三、手术器械四、巡回配合四、巡回配合五、洗手配合五、洗手配合.13一、药物准备一、药物准备二、仪器介绍二、仪器介绍三、手术器械三、手术器械四、巡回配合四、巡回配合五、洗手配合五、洗手配合.14体外循环肝 素：1ml=10mg10%氯化钾：1ml=0.1g25%硫酸镁：1ml=0.25g2%利多卡因：1ml=20mg去氧肾上腺素：1ml=1mg甲基强的松龙：500mg5%碳酸氢钠：50ml氨 基 己 酸：6g.15高低灌注液：高钾含血停跳

5、液.16麻醉（体外循环前）肝素盐水：肝素25mg0.9%生理盐水250ml体内肝素：每公斤体重3.5mg多 巴 胺：200mg+0.9%生理盐水至50ml (1ml4mg)硝酸甘油：20mg+0.9%生理盐水至50ml (1ml0.4mg)地塞米松：10mg(泼尼松：20mg)抗 菌 素：西力欣1500mg用0.9%生理盐水 20ml稀释.17麻醉（体外循环中）去氧肾上腺素：5mg+0.9%生理盐水至50ml(1ml=0.1mg)盐酸肾上腺素：2mg+0.9%生理盐水至50ml(1ml=0.4mg)异丙肾上腺素：2mg+0.9%生理盐水至50ml(1ml=0.4mg)10%氯 化 钾：2g+0

6、.9%生理盐水至50ml.18麻醉（体外循环后）氯 化 钙：0.5g 鱼精蛋白：每公斤体重6mg巴曲亭(苏灵)：2支地塞米松：10mg(泼尼松：20mg)抗 菌 素：西力欣1500mg用0.9%生理盐水 20ml稀释.19一、药物准备一、药物准备二、仪器介绍二、仪器介绍三、手术器械三、手术器械四、巡回配合四、巡回配合五、洗手配合五、洗手配合.20胸腔镜显示平台原 理 在胸壁上打孔 冷光源纤维导 光束 物镜-摄像头-主机-将手术视野显示在显示器上.21摄像系统.22冷光源系统.23各种导线点对点连接.24连接好的各导线.25一、药物准备一、药物准备二、仪器介绍二、仪器介绍三、手术器械三、手术器械

7、四、巡回配合四、巡回配合五、洗手配合五、洗手配合.26微创器械32件.27微创二尖瓣拉钩11件.28微创牵开器.29一、药物准备一、药物准备二、仪器介绍二、仪器介绍三、手术器械三、手术器械四、巡回配合四、巡回配合五、洗手配合五、洗手配合.30术前护理 做好手术安全核对 做好心理护理：告知腔镜手术的优越性 介绍腔镜手术成功病例消除顾虑，减少恐惧心理 左上肢建立静脉通道，并协助麻醉师进行桡动脉穿刺.31术前护理 留置尿管，肛温 电凝负极板贴于小腿（无疤痕、无破口）处 注意固定好管道，保持通畅，不被脱出.32AED胸外自动除颤电极板 一块贴在后背右肩一块贴在后背右肩胛骨，一块贴在左胛骨，一块贴在左前

8、外侧胸壁，避开前外侧胸壁，避开胸骨胸骨.33麻醉配合麻醉，双腔气管插管：心内操作时进行左肺通气，右肺减压.34颈外静脉穿刺插管外周体外循环:协助麻醉师行右颈外静脉穿刺，留置上腔静脉引流通道.35 平卧位，右侧肢体抬高30度，右手稍外展再屈肘90度，固定在托手架上 四肢处于功能位置，骨突部位涂赛肤润及软垫保护 注意防压及手臂外展张力适中，避免损伤臂丛神经手术体位.36手术体位.37术中护理 认真执行各项医嘱 及时提供手术台上用物供给 做好各种植入材料登记 及时按要求进行手术设备的参数调节 对机器的警报声敏感，及时处理异常情况 停机后与洗手护士进行器械清点.38术中腔镜设备的维护 消毒铺巾后连接好

9、各种设备的导线 各种导线连接前禁止随便扔于地面 摄像头与物镜连接前，检查并清洁镜头 摄像导线连接时点对点、方向正确.39 术中光纤避免过度弯曲 术后协助洗手护士拆卸各种连接导线 各种导线禁止放于地面及污衣桶垃圾桶上整理 专用电源插座术中腔镜设备的维护.40术后护理 体外循环结束后，拔除颈静脉的上腔引流管 做好颈静脉穿刺口的加压包扎止血 准备好胸腔闭式引流瓶，做好标记，以利于术后观察出血量.41术后护理 术后协助洗手护士拆卸各种连接导线 光纤、摄像头禁止放于地面 及时遮盖患者，检查皮肤，妥善固定管道，保持通畅，送复苏室交班并记录 整理设备、做好使用记录、清洁、归位.42一、药物准备一、药物准备二

10、、仪器介绍二、仪器介绍三、手术器械三、手术器械四、巡回配合四、巡回配合五、洗手配合五、洗手配合.43用物准备 腔镜设备(显示平台，专用连接导线，30物镜)成人器械及敷料，微创器械，胸骨锯(以备术中发生意外，中转开胸)切口保护套，相应的穿刺套管针，长电凝头 导管鞘穿刺套包，长导丝，30ml注射器，打水针头，输液器.44软组织牵开器 切口保护套 穿刺套管针(Trocar)：10mm、5mm 1515252525+25+.45股动静脉插管用物导管鞘穿刺套包导管鞘穿刺套包长长 导导 丝丝.46体外循环特殊管道股动静脉插管腔镜心脏手术灌注针、左室引流管.47特殊用物 输液管：套荷包线 棉绳：上、下腔静脉

11、的过带 长电凝头/专用电钩：前端套一段橡胶尿管(绝缘作用)输液器输液器棉绳棉绳长电凝头长电凝头.48建立体外循环 沿右腹股沟韧带切开皮肤，游离皮下组织及筋膜暴露股动静脉 静脉一条5-0prolene黑针荷包缝合，动脉两条5-0prolene黑针荷包缝合，套上尿管 穿刺针穿刺，送导丝，送扩张管，送插管，进入后缩紧荷包尿管固定，拔出管芯后用夹管钳夹紧 动脉插管用角针丝线固定在皮肤上 排气，接管，松开夹管钳，开始体外循环.49股动静脉插管.50操作孔入路方法 主操作孔：锁骨中线外第4肋间：3-5cm(切口保护套：25/25+)辅助操作孔：腋前线第3肋间：2cm(切口保护套：25/25+)胸腔镜孔：腋

12、中线第5/6肋间：1cm(切口保护套：15).51手术操作孔图片.52手术步骤 进入胸腔，更换微创器械及长电凝头 用抓钳提起心包，用电凝烧开心包，用4-6条绿色心包线提吊，小弯钳固定.53主动脉灌注插针3-0prolene(17mm)带毛毡扣缝灌注插针荷包并套输液管，灌注插针，丝线绑线并用小弯钳固定，接灌注管，排气.54手术步骤 各种腔镜心脏手术操作（略）.55手术步骤 放置生物胶及止血纱，24#胸管作引流 皮下组织用1-0吸收线连续缝合，皮肤用3-0吸收线连续缝合 腹股沟切口皮下组织用2-0吸收线连续缝合，皮肤用3-0吸收线连续缝合.56总结 术中可能因出血，操作困难等意外，改为正中开胸手术，要求护士熟悉应急处理程序 腔镜心脏手术的位置深、操作范围小，主刀医生的视野集中在显示器上，要求洗手护士熟悉手术步骤，准确传递器械，减少等候时间.57总结 腔镜设备及微创器械非常贵重精细，而且损坏了会直接影响手术的进程及效果，护士必须做好设备及器械的维护和保养 腔镜心脏手术的特殊器械多，操作方法复杂，护士只有熟悉腔镜设备及微创器械，熟悉腔镜心脏手术配合的特点，才能做好手术全过程的护理配合，使手术顺利完成，减少术后并发症.58