以人为中心的照顾-课件.ppt

1、l医学模式的转变医学模式的转变l以个人以个人为中心照顾为中心照顾的基本原的基本原则则l以个人以个人为中心的应诊过程为中心的应诊过程及及其主要任务及及其主要任务l以患者为以患者为中心的服中心的服务提供务提供第一节第一节 医学模式的转变医学模式的转变l从一个病例看关注病人更重要从一个病例看关注病人更重要l一位一位45岁的男性，患糖尿病岁的男性，患糖尿病5年，一直在一家年，一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗。由于数种口大医院的内分泌科门诊进行治疗。由于数种口服降糖药物同时合用，且已用至最大剂量，血服降糖药物同时合用，且已用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医生建议患者改用胰岛糖控制仍不理想，专科

2、医生建议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接受，而且极为不高兴，素治疗。患者不仅不愿接受，而且极为不高兴，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。l本例患者为什么对用胰岛素治疗不能接受？本例患者为什么对用胰岛素治疗不能接受？l经人介绍他结识了一位全科医生，该医生在了解了他经人介绍他结识了一位全科医生，该医生在了解了他的糖尿病治疗情况和血糖水平后，也同意专科医生的的糖尿病治疗情况和血糖水平后，也同意专科医生的意见，认为患者应当使用胰岛素治疗。意见，认为患者应当使用胰岛素治疗。l 全科医生是如何开展工作的全科医生是如何开展工作的?l但同时全科医生鼓励患者讲

3、述糖尿病对他的生活、工但同时全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他的生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法。作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法。l全科医生向患者耐心分析了他的病情以及使用全科医生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作可能产生胰岛素的利弊及其对患者生活和工作可能产生的影响，经过数次交流，患者消除了对自己病的影响，经过数次交流，患者消除了对自己病情和胰岛素治疗的消极观念，并与医生商讨了情和胰岛素治疗的消极观念，并与医生商讨了胰岛素治疗方案，最后选择了白天服药，睡前胰岛素治疗方案，最后选择了白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素的方法，使血糖得到较

4、好皮下注射中效胰岛素的方法，使血糖得到较好的控制，也恢复了患者的自信。的控制，也恢复了患者的自信。l同一个的病人，同样的诊断，同样的处同一个的病人，同样的诊断，同样的处理共识；理共识；l但不一样的处理方式，给病人的是不同但不一样的处理方式，给病人的是不同的感受和不同的效果。的感受和不同的效果。医学模式的转变医学模式的转变 医学模式是指医学整体思维方式，即解释和处理医学问医学模式是指医学整体思维方式，即解释和处理医学问题的方式题的方式 医生关注点医生关注点 神灵主义医学模式神灵主义医学模式 自然哲学医学模式自然哲学医学模式 机械论医学模式机械论医学模式 生物医学模式生物医学模式 生物生物-心理心

5、理-社会医学模式社会医学模式 病病 人人病病 人人疾疾 病病l生物医学模式生物医学模式以疾病为中心以疾病为中心l生物医学模式：生物医学模式：从生物学角度出发来处理医学问题。从生物学角度出发来处理医学问题。l其哲学基础：还原论、解剖分析方法；其哲学基础：还原论、解剖分析方法；l目前大部分专科医师采用的生物医学模式，把人作目前大部分专科医师采用的生物医学模式，把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求每一种疾病特定为生物体进行解剖分析，力图寻求每一种疾病特定的生理、病理变化，研究相应的生物学治疗方法。的生理、病理变化，研究相应的生物学治疗方法。心脏心脏水泵，启动血液循环水泵，启动血液循环四肢活动是杠杆运

6、动四肢活动是杠杆运动 机械论机械论饮食是补充燃料饮食是补充燃料大脑如操纵盘大脑如操纵盘 人是化学反应的容器人是化学反应的容器医化学派：医化学派：药物药物 化学反应化学反应以以为中心的思维特点为中心的思维特点优优 势势 1.1.以生物医学为基础，具有客观性和科学性以生物医学为基础，具有客观性和科学性 2.2.理论和方法简单、直观，易于掌握理论和方法简单、直观，易于掌握 3.3.资料可以得到科学方法确认资料可以得到科学方法确认 4.4.可使医师治愈许多原来是致命的疾病，并可使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患控制许多尚不能治愈的疾患生物医学模式的优缺点 生物医学模式的生物医学

7、模式的弊端弊端1.过分强调寻找疾病过分强调寻找疾病2.忽视患者需要忽视患者需要3.医患关系医患关系疏远，患者遵疏远，患者遵医性下降医性下降 4.医师思医师思维局限、封维局限、封闭闭l只注重人体的生物属性只注重人体的生物属性 忽视了人的社会属性忽视了人的社会属性l只注重人的生理功能只注重人的生理功能 忽视了人的心理因素忽视了人的心理因素l只注重人的生物和理化因素只注重人的生物和理化因素 忽视了人的行为因素忽视了人的行为因素l只注重了局部病变只注重了局部病变 忽视了整体变化忽视了整体变化大医院大医院主要以生物医学模式主要以生物医学模式社社 区区必须建立符合自身医疗服务特点的模式必须建立符合自身医疗

8、服务特点的模式生物-心理-社会医学模式-以人为中心生物医学模式确实有着不可磨灭的丰功伟绩，但却不生物医学模式确实有着不可磨灭的丰功伟绩，但却不是十分完善的医学模式，它无法解释没有生理疾病的是十分完善的医学模式，它无法解释没有生理疾病的身心不适，无法解释生物学和行为学的相关性，也无身心不适，无法解释生物学和行为学的相关性，也无法解决慢性病人身心疾患和生活质量降低等问题。生法解决慢性病人身心疾患和生活质量降低等问题。生物医学模式已不再适应公众对健康的需求。物医学模式已不再适应公众对健康的需求。生物生物-心理心理-社会医学模式是从社会医学模式是从生物学、心理学和社会生物学、心理学和社会学的角度学的角

9、度来分析和处理病人的健康问题。来分析和处理病人的健康问题。其哲学基础是系统论、整体综合方法。其哲学基础是系统论、整体综合方法。生物生物-心理心理-社会医学模式的优点：社会医学模式的优点：第一，这种模式是生物医学模式的延续，而不仅仅第一，这种模式是生物医学模式的延续，而不仅仅是它的替代，这种新的模式是建立在生物医学成功是它的替代，这种新的模式是建立在生物医学成功的基础上。的基础上。第二，这种模式还强调了健康与疾病的关系，重视第二，这种模式还强调了健康与疾病的关系，重视研究疾病对病人生活的影响，心理社会问题对病人研究疾病对病人生活的影响，心理社会问题对病人的健康以及对健康的影响。的健康以及对健康的

10、影响。第三，这种模式对于健康和疾病的理解不再绝对，第三，这种模式对于健康和疾病的理解不再绝对，不再认为疾病纯基于生物医学功能的混乱。不再认为疾病纯基于生物医学功能的混乱。以个人为以个人为中心的照顾：中心的照顾：从人文关怀的要求出发，从人文关怀的要求出发，应了解、理解病人，尊重病人和病人的权利，教应了解、理解病人，尊重病人和病人的权利，教育并充分调动病人及其家庭主动参与疾病防治与育并充分调动病人及其家庭主动参与疾病防治与临床决策，以满足病人的健康需求为导向，重在临床决策，以满足病人的健康需求为导向，重在维护健康、预防疾病、防治结合、提高生命质量，维护健康、预防疾病、防治结合、提高生命质量，围绕全

11、人照顾的要求协调各个服务环节和各种学围绕全人照顾的要求协调各个服务环节和各种学科力量，提供个体化的连续的整体性服务。科力量，提供个体化的连续的整体性服务。l（一）、患者的宏观世界和微观世界关关注病人胜于关注疾病注病人胜于关注疾病治病、救人、济世治病、救人、济世（二（二）全科医生的）全科医生的“患者患者”范畴范畴 Disease“疾病疾病”可以判明的人体生物学上的异常情可以判明的人体生物学上的异常情况，况，可以从体格检查、化验或其他特殊检查加以确定，可以从体格检查、化验或其他特殊检查加以确定，是医学术语。是医学术语。Illness“病患病患”(有病的感觉有病的感觉)，指一个人的自我感觉和，指一个

12、人的自我感觉和判断判断，认为自己有病，可能确实有病，也可仅仅是一，认为自己有病，可能确实有病，也可仅仅是一种心理或社会方面的失调种心理或社会方面的失调。Sickness“患病患病”，指一种社会地位，即他人，指一种社会地位，即他人(社会社会)知知道此人现处于不健康状态。道此人现处于不健康状态。l一位早期肝癌患者，可以说是有严重的一位早期肝癌患者，可以说是有严重的“疾病疾病”，但他自己并无明显不适，无但他自己并无明显不适，无“病患病患”；因而未就医，；因而未就医，别人也不知情，就没有人知道他别人也不知情，就没有人知道他“患病患病”，他也不，他也不被视为被视为“病人病人”。一旦癌症进展，出现。一旦癌

13、症进展，出现症状（病患）症状（病患）而就医，确诊为而就医，确诊为肝癌（疾病）肝癌（疾病），那么他就，那么他就“患病患病”了。了。用用肉眼肉眼审视的病人，了解其患病的体验；审视的病人，了解其患病的体验；用用显微镜显微镜检查病人身体器官上可能的病灶；检查病人身体器官上可能的病灶；用用望远镜望远镜观察病人的身后，了解其社会情境观察病人的身后，了解其社会情境（背景）情况。（背景）情况。l（一）理解患者角色（一）理解患者角色l患者角色是指从常态的社会人群中分离出来的、处于患病患者角色是指从常态的社会人群中分离出来的、处于患病状态中、有求医行为和治疗行为的社会角色。状态中、有求医行为和治疗行为的社会角色。

14、l1、暂时免除或减轻日常责任、暂时免除或减轻日常责任l2、患者对其陷入患病状态是没有责任的、患者对其陷入患病状态是没有责任的l3、患者有使自己尽快康复的义务、患者有使自己尽快康复的义务l4、患者应寻求有效的帮助幷在治疗过程中与医务人员合作、患者应寻求有效的帮助幷在治疗过程中与医务人员合作 （二）理解患者的（二）理解患者的患病体验患病体验 指病人经历疾患的指病人经历疾患的主观主观感受，包括不适、痛苦、功能障碍感受，包括不适、痛苦、功能障碍等，特别是患重病后有力不从心、孤独依赖、恐惧焦虑、等，特别是患重病后有力不从心、孤独依赖、恐惧焦虑、恋生或厌世等感觉。恋生或厌世等感觉。以病人为中心的方法的基本

15、点是，医生要进入病人的世界以病人为中心的方法的基本点是，医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患，而不是试图把病人的疾患拿并用病人的眼光看待其疾患，而不是试图把病人的疾患拿到医生的世界中来，并以他们的病理学参照框架去解释病到医生的世界中来，并以他们的病理学参照框架去解释病人的疾患。包括：躯体与精神上的感受，人的疾患。包括：躯体与精神上的感受，心理与社会方面心理与社会方面的感受。的感受。l l l 拒绝接受症状拒绝接受症状l 精神与躯体的分离精神与躯体的分离l 与世界逐渐隔离与世界逐渐隔离l1.1.一般的患病体验一般的患病体验 恐惧与焦虑恐惧与焦虑 l 对健康的羡慕对健康的羡慕l 容容易被

16、激惹易被激惹l 失去时间变化的感觉失去时间变化的感觉l 拒绝接受症状，极度紧张拒绝接受症状，极度紧张l疼痛是疾病引起的疼痛是疾病引起的l痛苦却是多因素的，个体化的痛苦却是多因素的，个体化的l痛苦常有肉体、精神、和道德三个方面的痛苦常有肉体、精神、和道德三个方面的 （三）患者患病行为（三）患者患病行为q疾病行为疾病行为(illness behavior)(illness behavior)：个体从感知：个体从感知到自身有病到疾病康复全过程所表现出来的到自身有病到疾病康复全过程所表现出来的一系列行为。一系列行为。就（求）医行为就（求）医行为（生理性、心理性、社会性）（生理性、心理性、社会性）（主动

17、性、被动性、强制性）（主动性、被动性、强制性）遵医行为遵医行为（依从性（依从性,compliance,compliance）l（一）了解患者的个性化倾向（一）了解患者的个性化倾向l1 1、了解患者的背景、了解患者的背景l2 2、了解患者就诊的主要原因：、了解患者就诊的主要原因：躯体不适难以忍受躯体不适难以忍受 心理焦虑达到极限心理焦虑达到极限 出现信号行为出现信号行为 出于管理上的原因：定期体检出于管理上的原因：定期体检 机会性就医机会性就医 周期性健康检查或预防、保健目的，并无任何不适周期性健康检查或预防、保健目的，并无任何不适 随访随访l3、了解患者对医生的期望：、了解患者对医生的期望：共

18、性的期望：对医生品德的期望共性的期望：对医生品德的期望 对医生医疗技术的期望对医生医疗技术的期望 对医生服务技巧的期望对医生服务技巧的期望 患者对就诊结果的期望患者对就诊结果的期望个性的期望个性的期望营造温馨、安全的就医环境营造温馨、安全的就医环境1 1不要忽略不要忽略“客套客套”，这不是所谓，这不是所谓“面子面子”上的事，你上的事，你所做的每一个努力都是关照病人的重要部分。所做的每一个努力都是关照病人的重要部分。2 2、在交流中保持目光接触。、在交流中保持目光接触。目光接触是融洽的情感交流目光接触是融洽的情感交流的一部分，你的目光中会流露出你的同情，你的关心的一部分，你的目光中会流露出你的同

19、情，你的关心和你的理解。和你的理解。3 3要善于倾听。要善于倾听。4 4不要在患者面前表现出着急不要在患者面前表现出着急 l病人享有人格和尊严得到尊重的权利病人享有人格和尊严得到尊重的权利l 病人享有基本的医疗和护理权利病人享有基本的医疗和护理权利l 病人有了解医疗费用、参与医疗和对疾病人有了解医疗费用、参与医疗和对疾病认知的权利病认知的权利l 病人享有自主决定与知情同意的权利病人享有自主决定与知情同意的权利l病人享有拒绝治疗和实验的权利病人享有拒绝治疗和实验的权利l病人享有医疗保密权和隐私权病人享有医疗保密权和隐私权l 病人享有监督自己医疗权利实现的权利病人享有监督自己医疗权利实现的权利l

20、病人对医疗机构造成的影响自身的工作差错、病人对医疗机构造成的影响自身的工作差错、事故有要求赔偿的权利事故有要求赔偿的权利l 病人享有免除一定社会责任的权利病人享有免除一定社会责任的权利l充分尊重患者的权利需要做到：充分尊重患者的权利需要做到：l1 1、让患者参与到医疗实践中、让患者参与到医疗实践中l2 2、作出决策应符合患者的利益、作出决策应符合患者的利益l1、发挥患者的主观能动性、发挥患者的主观能动性l2、建立积极稳定合作式医患关系、建立积极稳定合作式医患关系l强化建立长期、连续、稳定的合作伙伴强化建立长期、连续、稳定的合作伙伴式的医患关系（式的医患关系（全科医学的核心问题全科医学的核心问题

21、）l1、以患者需求为导向l2、注重患者安全，强调服务的健康结局全人照顾的基本要求：全人照顾的基本要求：照顾完整的人照顾完整的人 整体的家庭保健整体的家庭保健 连续性服务，追求整体的健康结局连续性服务，追求整体的健康结局 多学科的团队服务：在生物医学方面考虑疾病与全身及其多学科的团队服务：在生物医学方面考虑疾病与全身及其 他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑；生物他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑；生物-心心 理理-社会社会-环境多维服务环境多维服务一、应诊过程一、应诊过程（一）、（一）、全面收全面收集患者资集患者资料料首先应全面了解、理解病人，进入病人的世界首先应全面了解、理

22、解病人，进入病人的世界-medical anthropology 医学人类学医学人类学以人为中心的基本点以人为中心的基本点-进入病人的世界进入病人的世界1 1、病、病人背景人背景 个人背景个人背景:个人背景包括成长历程、经历的重大个人背景包括成长历程、经历的重大生活事件、应付方式和个性心理特征等生活事件、应付方式和个性心理特征等 家庭背景家庭背景:家庭结构与功能、家庭生活周期、家家庭结构与功能、家庭生活周期、家庭角色、家庭资源、家庭环境、家庭关系、家庭角色、家庭资源、家庭环境、家庭关系、家庭交往方式、价值观、生活目的和发展计划等庭交往方式、价值观、生活目的和发展计划等 社区背景社区背景:在社区

23、中的影响、团体关系、社区网在社区中的影响、团体关系、社区网络、社区意识、社区资源、社区环境、社区服络、社区意识、社区资源、社区环境、社区服务、社区管理机制等务、社区管理机制等 社会背景社会背景:政治地位、经济状况、职业状况、文政治地位、经济状况、职业状况、文化修养、受教育水平、宗教信仰、社会支持网化修养、受教育水平、宗教信仰、社会支持网络、人际关系、社会适应状况等络、人际关系、社会适应状况等 2 2、病、病人的患病体验人的患病体验 指病人经历疾患的指病人经历疾患的主观主观感受，包括不适、痛苦、功能障碍感受，包括不适、痛苦、功能障碍等，特别是患重病后有力不从心、孤独依赖、恐惧焦虑、等，特别是患重

24、病后有力不从心、孤独依赖、恐惧焦虑、恋生或厌世等感觉。恋生或厌世等感觉。以病人为中心的方法的基本点是，医生要进入病人的世界以病人为中心的方法的基本点是，医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患，而不是试图把病人的疾患拿并用病人的眼光看待其疾患，而不是试图把病人的疾患拿到医生的世界中来，并以他们的病理学参照框架去解释病到医生的世界中来，并以他们的病理学参照框架去解释病人的疾患。包括：躯体与精神上的感受，人的疾患。包括：躯体与精神上的感受，心理与社会方面心理与社会方面的感受。的感受。l l 3 3、了解患者对医生的期望、了解患者对医生的期望 4 4、了解患者的健康信念模式、了解患者的健康信念

25、模式q健康信念模式：健康信念模式：人们对自己健康的价值观念，人们对自己健康的价值观念，反映了人们对自身健康的关心程度，主要涉反映了人们对自身健康的关心程度，主要涉及就医及就医/遵医行为的价值和可能性。遵医行为的价值和可能性。该模型提出影响病人采取相应措施的因素该模型提出影响病人采取相应措施的因素 对该疾病的严重程度的认识对该疾病的严重程度的认识 针对疾病采取相应措施的利弊得失，采取行动所存在的障碍针对疾病采取相应措施的利弊得失，采取行动所存在的障碍 病人采取行动的可能性病人采取行动的可能性 将思想转化为实际行动的触发因素将思想转化为实际行动的触发因素案例案例:一位一位3838岁的农村进城务工人

26、员，在酒店做厨岁的农村进城务工人员，在酒店做厨师工作师工作1212年。吸烟史年。吸烟史2020年，年，3030支支/天。因觉反复天。因觉反复头 晕头 晕 2 2 个 月 来 就 诊，检 查 结 果 是：血 压个 月 来 就 诊，检 查 结 果 是：血 压160/100160/100mmHgmmHg，体重指数，体重指数2929kg/mkg/m2 2，有高胆固醇和，有高胆固醇和高甘油三酯血症，空腹血糖高甘油三酯血症，空腹血糖6.66.6mmol/Lmmol/L。但该病但该病人认为自己吃得下、睡得着、能工作，也没有口人认为自己吃得下、睡得着、能工作，也没有口渴、多尿、消瘦、乏力等情况，没有什么大病渴

27、、多尿、消瘦、乏力等情况，没有什么大病l例高血压例高血压:通过教育通过教育,干预对象意识到不干预对象意识到不良生活习惯使自己易患高血压，而高血良生活习惯使自己易患高血压，而高血压危害很大，会产生心、脑、肾并发症，压危害很大，会产生心、脑、肾并发症，如能按时服药，采取保健措施（低盐、如能按时服药，采取保健措施（低盐、控制体重、戒烟、降脂），能阻止疾病控制体重、戒烟、降脂），能阻止疾病的进展，病人就会就医的进展，病人就会就医/遵医遵医（二）、（二）、作出临床判断和评价作出临床判断和评价1 1、判、判断疾病的存在及性质断疾病的存在及性质q 生理性为主的疾病生理性为主的疾病v 病史病史(56%)(56

28、%)、体检、体检(17%)(17%)、实验室检查、实验室检查(5%)(5%)q 心理性为主的疾病心理性为主的疾病v 心理焦虑过度心理焦虑过度v 生活压力过大生活压力过大2 2、分、分清疾病的轻、重、缓、急清疾病的轻、重、缓、急l标准：标准：*可能性最大排前面（非急、非重症）可能性最大排前面（非急、非重症）l *最严重，但又可治最严重，但又可治l *不进行及时治疗，将产生严重后果不进行及时治疗，将产生严重后果l *传染病排前面传染病排前面lB-背景（背景（background），了解病人可能的心理或社会因素；，了解病人可能的心理或社会因素；“最近你家里有什么事吗？最近你家里有什么事吗？”“从你觉

29、得不舒服前到现在生从你觉得不舒服前到现在生活有什么变化吗？活有什么变化吗？”lA-情感（情感（affect），了解病人的情绪状态；，了解病人的情绪状态；“你对那件事的你对那件事的感受如何？感受如何？”“你的心情怎样？你的心情怎样？”lT-烦恼（烦恼（trouble），了解问题对病人的影响程度；，了解问题对病人的影响程度；“你最你最担心的是什么？担心的是什么？”“你认为这对你意味着什么？你认为这对你意味着什么？”lH-处理（处理（handling），了解病人的自我管理能力；，了解病人的自我管理能力；“你是你是如何处理那件事的？如何处理那件事的？”“家人、同事给了你什么支持？家人、同事给了你什么支

30、持？”lE-移情（移情（empathy），对病人的不幸表示理解和同情，从，对病人的不幸表示理解和同情，从而让他感受到医生对他的支持。而让他感受到医生对他的支持。“是的，那的确很难。是的，那的确很难。”“你可真不容易啊！你可真不容易啊！”例：例：7575岁女性高血压病人，血压控制不好，服药不规则岁女性高血压病人，血压控制不好，服药不规则B B：医师：最近你生活中发生了什么事，才导致你这样？：医师：最近你生活中发生了什么事，才导致你这样？病人：我丈夫两个月前去世，心里难过极了。病人：我丈夫两个月前去世，心里难过极了。A A：医师：真不幸，难怪呢。：医师：真不幸，难怪呢。病人：我天天梦见他，我没小孩

31、，我们一直相依为命病人：我天天梦见他，我没小孩，我们一直相依为命T T：医师：这件事给你带来了什么烦恼？：医师：这件事给你带来了什么烦恼？病人：从今以后天各一方，太孤独。病人：从今以后天各一方，太孤独。H H：医师：你是如何应付？：医师：你是如何应付？病人：只好参加社区老年活动来分散我的思念之情。病人：只好参加社区老年活动来分散我的思念之情。E E：医师：生离死别是最难过的，我体会到你现在的心情：医师：生离死别是最难过的，我体会到你现在的心情 一定非常痛苦，我以后一定会更关心你的健康，一定非常痛苦，我以后一定会更关心你的健康，现在来量血压，听听心脏好吗？现在来量血压，听听心脏好吗？病人：好，谢

32、谢你。病人：好，谢谢你。（三）、（三）、病人参与临床决策病人参与临床决策（四）、（四）、利用多方资源提供整体性服务利用多方资源提供整体性服务q 提供提供整体服务整体服务的四种基本能力的四种基本能力v 健康促进与疾病预防健康促进与疾病预防v 常见症状与体征的评价与诊断常见症状与体征的评价与诊断v 常见急性与慢性问题的处理常见急性与慢性问题的处理v 协调利用其它必需的卫生服务与适当的转诊协调利用其它必需的卫生服务与适当的转诊 思考下面这个案例，全科医生如何给这个病人提供思考下面这个案例，全科医生如何给这个病人提供“全人全人”模式的照顾？模式的照顾？l李女士李女士,36岁，是一个家庭主妇。她的丈夫经

33、商，有一个岁，是一个家庭主妇。她的丈夫经商，有一个9岁岁的女儿，家里经济条件好。全科医生注意到李女士的脸上总的女儿，家里经济条件好。全科医生注意到李女士的脸上总是带着一种忧愁的表情。她在最近两年里患了较严重的月经是带着一种忧愁的表情。她在最近两年里患了较严重的月经异常，表现为月经周期紊乱，经量增多，经期长短不一异常，表现为月经周期紊乱，经量增多，经期长短不一,有时有时月经淋漓不断持续半个月。此外，还有月经淋漓不断持续半个月。此外，还有“肥胖肥胖”的问题。体的问题。体格检查（包括妇科检查）没有发现异常体征。结婚格检查（包括妇科检查）没有发现异常体征。结婚10年，一年，一直采用自然避孕法，没有肝病

34、、血液病及甲状腺、肾上腺或直采用自然避孕法，没有肝病、血液病及甲状腺、肾上腺或垂体疾病史。基础体温测定呈单项，诊断性刮宫的结果是垂体疾病史。基础体温测定呈单项，诊断性刮宫的结果是“子宫内膜简单型增生过长子宫内膜简单型增生过长”，盆腔超声未见异常。，盆腔超声未见异常。全人照顾模式全人照顾模式 在全人的健康照顾模式中，为病人做出生物医在全人的健康照顾模式中，为病人做出生物医学的评价并着手解决病人的躯体问题是全科医生学的评价并着手解决病人的躯体问题是全科医生的一个首要任务。除了预防性访视以外，绝大多的一个首要任务。除了预防性访视以外，绝大多数到全科医生这里来的病人都是因为某种躯体问数到全科医生这里来

35、的病人都是因为某种躯体问题，比如血压高、腹泻、发热、咳嗽、外伤等等。题，比如血压高、腹泻、发热、咳嗽、外伤等等。全科医生具备全面的、综合的、更新的医学知识全科医生具备全面的、综合的、更新的医学知识和医学技能，治愈病人的疾病或解除病人的躯体和医学技能，治愈病人的疾病或解除病人的躯体症状是为病人提供全人健康照顾的一个基本前提。症状是为病人提供全人健康照顾的一个基本前提。（一）、生物医学评价解决躯体问题全科医生根据检查结果给李女士做的生物医学评价是：全科医生根据检查结果给李女士做的生物医学评价是：1）无排）无排卵性功能失调性子宫出血；卵性功能失调性子宫出血；2）肥胖。）肥胖。l 无排卵性功能失调性子

36、宫出血是一个妇科常见病，是由于无排卵性功能失调性子宫出血是一个妇科常见病，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。在这个案例中，肥胖身及内外生殖器官无器质性病变存在。在这个案例中，肥胖也不是一个孤立的问题。临床上常见到肥胖妇女的月经紊乱也不是一个孤立的问题。临床上常见到肥胖妇女的月经紊乱发生率较消瘦妇女更高，这是因为肥胖妇女体内过多的脂肪发生率较消瘦妇女更高，这是因为肥胖妇女体内过多的脂肪增加了雌激素的储存，同时，贮存在脂肪细胞内的雌激素又增加了雌激素的储存，同时，贮存在脂肪细胞内的雌激素又

37、可不断地释放进入血流，持续作用于子宫内膜，造成可不断地释放进入血流，持续作用于子宫内膜，造成“子宫子宫内膜增生过长内膜增生过长”，甚至发生癌变。所以，成年肥胖既易伴有，甚至发生癌变。所以，成年肥胖既易伴有月经异常，也是子宫内膜癌的危险因素。肥胖妇女发生月经月经异常，也是子宫内膜癌的危险因素。肥胖妇女发生月经紊乱，应慎用雌激素，可用孕激素止血，调整月经周期。紊乱，应慎用雌激素，可用孕激素止血，调整月经周期。l基于上述考虑全科医生给李女士的处置是：基于上述考虑全科医生给李女士的处置是：1）孕激素止）孕激素止血、调经：安宫黄体酮，每日血、调经：安宫黄体酮，每日10毫克，于月经周期第毫克，于月经周期第

38、15天开始服用，连续天开始服用，连续10天；天；2）减肥：全科医生给她制订了）减肥：全科医生给她制订了一个运动加饮食的减肥计划。一个运动加饮食的减肥计划。在治疗的开始，孕激素很好地控制了她异常子宫出血在治疗的开始，孕激素很好地控制了她异常子宫出血的情况。但她的问题是停止了应用孕激素，月经紊乱的的情况。但她的问题是停止了应用孕激素，月经紊乱的情况就又出现了，体重在头半年里也没有降下来，她说情况就又出现了，体重在头半年里也没有降下来，她说很难坚持医生给她制订的减肥计划。很难坚持医生给她制订的减肥计划。l 是否在是否在“功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血”和和“肥胖肥胖”的背后还的背后还有一些会影

39、响她神经内分泌问题的精神因素一直存在？有一些会影响她神经内分泌问题的精神因素一直存在？全科医生在面对一个病人时，一方面要考虑发生了什全科医生在面对一个病人时，一方面要考虑发生了什么样的病变、病变严重程度如何、疾病诊断是什么、如么样的病变、病变严重程度如何、疾病诊断是什么、如何治疗、治疗效果如何等生物医学评价；另一方面也要何治疗、治疗效果如何等生物医学评价；另一方面也要关注病人的心理需求与社会状况，也就是说要做出一个关注病人的心理需求与社会状况，也就是说要做出一个心理社会评价。病人的心理状态如焦虑、生活中发生的心理社会评价。病人的心理状态如焦虑、生活中发生的事件如生活的压力、家庭和工作中的问题以

40、及社会的动事件如生活的压力、家庭和工作中的问题以及社会的动荡变化等对病人的影响与组织和器官的器质性变化对病荡变化等对病人的影响与组织和器官的器质性变化对病人的影响一样大。恰当的心理社会评价是全科医生提供人的影响一样大。恰当的心理社会评价是全科医生提供全人照顾的一个很重要的方全人照顾的一个很重要的方面。面。二）、心理社会评价关注心理需求与社会状况 了解患病的人是一个什么样的人与了解病人了解患病的人是一个什么样的人与了解病人得的是什么病同样重要。病人之间既有共性又得的是什么病同样重要。病人之间既有共性又有个性，在充分地了解患病的人的基础上，医有个性，在充分地了解患病的人的基础上，医生会更好地理解病

41、人所患的病及其意义。生会更好地理解病人所患的病及其意义。完整的背景包括社会背景、社区背景、家庭完整的背景包括社会背景、社区背景、家庭背景和个人背景。背景和个人背景。全面地了解病人全面地了解病人 疾患对病人的影响与病人的生活背景、个性特征、健康疾患对病人的影响与病人的生活背景、个性特征、健康信念模式等有关。有的重病人由于失去了正常的生活感受，信念模式等有关。有的重病人由于失去了正常的生活感受，或躯体出现功能障碍，他们会感受到某种程度的与社会的或躯体出现功能障碍，他们会感受到某种程度的与社会的疏离，或心理与躯体的分离。病人常躲避他人，因其自我疏离，或心理与躯体的分离。病人常躲避他人，因其自我感觉不

42、好，不愿意追求正常的社会关系。慢性病人、特别感觉不好，不愿意追求正常的社会关系。慢性病人、特别是有躯体残疾者面临更多的问题，如活动范围变小、身体是有躯体残疾者面临更多的问题，如活动范围变小、身体形象变坏、受到社会歧视等。他们不仅面对医学方面的问形象变坏、受到社会歧视等。他们不仅面对医学方面的问题，还要面对社会、经济乃至人生价值方面的调整，这些题，还要面对社会、经济乃至人生价值方面的调整，这些对于患者都是巨大的挑战。对于患者都是巨大的挑战。理解病患对病人的影响理解病患对病人的影响 全科医生在考虑是否在全科医生在考虑是否在“功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血”和和“肥胖肥胖”这生物医学评价的背后

43、存在着会影响李女士神经内分泌状况这生物医学评价的背后存在着会影响李女士神经内分泌状况的心理因素？的心理因素？一次应诊中，在谈了疾病本身的问题后，全科医生问到她的一次应诊中，在谈了疾病本身的问题后，全科医生问到她的家庭情况，尤其关心地问到她丈夫及他们夫妻关系这个问题。家庭情况，尤其关心地问到她丈夫及他们夫妻关系这个问题。说到这的时候，她的眼睛马上红了，眼泪也止不住地流下来。说到这的时候，她的眼睛马上红了，眼泪也止不住地流下来。她说她丈夫在经济方面对家庭还是满尽责任的，但最近这一、她说她丈夫在经济方面对家庭还是满尽责任的，但最近这一、两年对她的态度却总是不理不睬的，更令她心情烦乱的是他两年对她的态

44、度却总是不理不睬的，更令她心情烦乱的是他似乎对性生活一点也提不起兴趣来，已经有将近一年没有正似乎对性生活一点也提不起兴趣来，已经有将近一年没有正常的夫妻性生活了。她感觉丈夫不象有外遇的样子，但就是常的夫妻性生活了。她感觉丈夫不象有外遇的样子，但就是对她冷淡、没有什么热情，这使得她的心情很糟，她心情不对她冷淡、没有什么热情，这使得她的心情很糟，她心情不好的时候，就很想吃东西，所以坚持减肥计划很难。好的时候，就很想吃东西，所以坚持减肥计划很难。关注病患与家庭间的相互影响是全科医生临床应诊关注病患与家庭间的相互影响是全科医生临床应诊的重要内容。因为家庭是一组在生命上、情感上、伦理的重要内容。因为家庭

45、是一组在生命上、情感上、伦理上有关联的人，家庭又是一个人重要的支持系统，另外，上有关联的人，家庭又是一个人重要的支持系统，另外，个人和家庭存在着相互作用、相互影响，家庭可以通过个人和家庭存在着相互作用、相互影响，家庭可以通过遗传、社会化、环境和情感反应等途径影响家庭成员的遗传、社会化、环境和情感反应等途径影响家庭成员的健康，甚至影响整个家庭的结构和功能。健康，甚至影响整个家庭的结构和功能。三）、家庭评价三）、家庭评价关注病患与家庭间的相互影响关注病患与家庭间的相互影响 医生较深入的了解了李女士的病情，为了她的家庭，有必要医生较深入的了解了李女士的病情，为了她的家庭，有必要见一见她的丈夫。在取得

46、了李女士的同意后，给她的丈夫挂见一见她的丈夫。在取得了李女士的同意后，给她的丈夫挂了一个电话，说很想和他谈一谈他妻子的健康问题，同时也了一个电话，说很想和他谈一谈他妻子的健康问题，同时也想了解一下他的身体情况，他答应了。想了解一下他的身体情况，他答应了。在约定的面谈时间里，医生谈到了他妻子在约定的面谈时间里，医生谈到了他妻子“月经紊乱月经紊乱”和和“肥胖肥胖”的问题，说要根治这些问题，最重要的不是药物，的问题，说要根治这些问题，最重要的不是药物，而是精神状态的调整和生活方式的改变，这需要做丈夫的支而是精神状态的调整和生活方式的改变，这需要做丈夫的支持和帮助。在接下去的谈话中，医生发现了他在最近

47、两年的持和帮助。在接下去的谈话中，医生发现了他在最近两年的时间里，出现了多饮、多食、多尿和消瘦的问题，因为他没时间里，出现了多饮、多食、多尿和消瘦的问题，因为他没有什么不舒服的感觉并没有引起重视。医生怀疑他可能患了有什么不舒服的感觉并没有引起重视。医生怀疑他可能患了糖尿病，接下来的化验检查结果证实了他确实患了糖尿病。糖尿病，接下来的化验检查结果证实了他确实患了糖尿病。l糖尿病患者的一个慢性并发症就是性功能障碍，看来，在糖尿病患者的一个慢性并发症就是性功能障碍，看来，在这个家庭中，存在的不仅是妻子月经紊乱和肥胖的问题，这个家庭中，存在的不仅是妻子月经紊乱和肥胖的问题，也存在由于妻子肥胖使得丈夫对

48、妻子的态度冷淡及由于丈也存在由于妻子肥胖使得丈夫对妻子的态度冷淡及由于丈夫的糖尿病造成的性功能障碍问题，所有的这些问题反过夫的糖尿病造成的性功能障碍问题，所有的这些问题反过来加重了妻子的精神沮丧，使得她的月经紊乱一直得不到来加重了妻子的精神沮丧，使得她的月经紊乱一直得不到根治，减肥措施也迟迟不见效果。在这个家庭中，种种的根治，减肥措施也迟迟不见效果。在这个家庭中，种种的问题已经形成了一个恶性循环，必须从某一个环节入手，问题已经形成了一个恶性循环，必须从某一个环节入手，打破这个恶性循环。打破这个恶性循环。李女士和她的丈夫以后都成了这个全科医生的患者。医生李女士和她的丈夫以后都成了这个全科医生的患

49、者。医生帮助他们分析了他们所面临的一系列问题，他们表示愿意帮助他们分析了他们所面临的一系列问题，他们表示愿意配合医生的治疗。配合医生的治疗。从这个案例中，我们可以体会全科医生给病人提供从这个案例中，我们可以体会全科医生给病人提供“全人全人”的照顾的重要性。有很多时候，在一个看上去简的照顾的重要性。有很多时候，在一个看上去简单的单的“躯体躯体”问题的后面，隐含着一系列的心理、社会问问题的后面，隐含着一系列的心理、社会问题，全科医生只有通过有效的医患交流，全面地理解、关题，全科医生只有通过有效的医患交流，全面地理解、关注这一系列问题，并帮助其解决这些问题，才可能给病人注这一系列问题，并帮助其解决这

50、些问题，才可能给病人提供真正的全人照顾，赢得病人的信任。提供真正的全人照顾，赢得病人的信任。患者描述不适患者描述不适收集信息收集信息两个框架两个框架平行探询平行探询病人框架病人框架想法、思想想法、思想关注点关注点期望、感觉期望、感觉期望、期望、疾病框架疾病框架病史病史症状症状体征体征辅助检查辅助检查了解病患体验了解病患体验鉴别诊断鉴别诊断综合、全面评价和整体照顾综合、全面评价和整体照顾说明病情，与病人协商和方案确定说明病情，与病人协商和方案确定二、以二、以人为中心人为中心的诊疗框架的诊疗框架 以人为本，对健康进行全以人为本，对健康进行全方位连续性管理方位连续性管理显示以人为中心和以病显示以人为