侵袭性肺部真菌感染的诊断与治疗课件.ppt

1、精品课件精品课件 +概念概念+流行病学流行病学+诊断诊断+治疗治疗霉霉 菌菌酵母菌酵母菌双相真菌双相真菌组织胞浆菌组织胞浆菌37 37 C C 酵母酵母相相27 27 C C 菌丝菌丝相相最常见的致病真菌最常见的致病真菌n 概念概念IFI指穿透通常无菌状态的人体浅表组织侵犯至人体深部组指穿透通常无菌状态的人体浅表组织侵犯至人体深部组织器官的真菌感染（织器官的真菌感染（Clinical Microbiology Review,1997;10:477）n 侵袭性真菌感染的发生取决于侵袭性真菌感染的发生取决于外界致病因素外界致病因素和和人体免疫力人体免疫力的相互作的相互作用用n 特点特点l 深部真菌

2、感染（深部真菌感染（肺肺、肝、脾、脑、肾、组织）、肝、脾、脑、肾、组织）l 全身播散全身播散l 真菌败血症真菌败血症l 症状多严重、死亡率高达症状多严重、死亡率高达50%50%90%90%，曲霉感染死亡率最高（，曲霉感染死亡率最高（90%90%）n 肺部真菌感染肺部真菌感染 nIPFI是不包括真菌寄生和过敏性所致的支是不包括真菌寄生和过敏性所致的支气管肺部真菌感染气管肺部真菌感染n引起引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）霉属、隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌等和肺孢子菌等nIPFI分为原发性和继发性两种分为原发性和继发

3、性两种+概念概念+流行病学流行病学+诊断诊断+治疗治疗凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 3908 32 1金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 1928 16 2肠球菌肠球菌 1354 11 3念珠菌属念珠菌属 934 8 4 大肠杆菌大肠杆菌 700 6 5克雷白菌属克雷白菌属 662 5 6肠杆菌属肠杆菌属 557 4.5 7铜绿假单胞菌属铜绿假单胞菌属 542 4 8锯杆菌属锯杆菌属 177 1 9链球菌属链球菌属 173 1 10院内感染血培养病原菌分离率院内感染血培养病原菌分离率Edmond MB et al.Clin Infect Dis 1999;29;239-44美国非艾滋病患者中

4、致死性真菌感染的病死率美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的病死率 Mc Neil et al 2001 Mc Neil et al 2001 ClinClin Infect Infect DisDis 33;641 33;641 中华医学杂志 2003；83（5）病例来源：北京协和医院感染科病房病例来源：北京协和医院感染科病房真菌感染总例数真菌感染总例数149149人，其中人，其中134134例例SFISFI我国真菌感染发病情况变化趋势我国真菌感染发病情况变化趋势0225,000150,00075,00025,000 5,0001,00015,00079818385898791939597992

5、001*Numbers of Cases of sepsis in the United States,According to the Causative Organism,1979-2000 +*+革兰阳性菌革兰阳性菌 革兰阴性菌革兰阴性菌真真 菌菌侵袭性真菌感染逐渐增多的原因侵袭性真菌感染逐渐增多的原因Leslie S,et al.Value inhealth 2002;5:26-34四种主要致病真菌的致病谱演变趋势四种主要致病真菌的致病谱演变趋势1994-1996年间美国年间美国SFI住院患者病种构成的变化住院患者病种构成的变化我国念珠菌种类的变化我国念珠菌种类的变化 菌种菌种 198

6、5-1992（%）1996-2002（%）白念珠菌白念珠菌 80-90 43-75热带念珠菌热带念珠菌 10-13 10-15近平滑念珠菌近平滑念珠菌 1-6 14-21克柔念珠菌克柔念珠菌 1 5-27葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌 1 2-5首都医科大学附属北京朝阳医院 陈惠德真菌致病菌种的变迁特点真菌致病菌种的变迁特点+概念概念+流行病学流行病学+诊断诊断+治疗治疗n 临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆n 合格标本获取不易，危重病人难承受侵入性检查合格标本获取不易，危重病人难承受侵入性检查n 继发性感染常呈双重感染或复合菌感染，难以定主

7、次继发性感染常呈双重感染或复合菌感染，难以定主次n 实验室检查手段有限，并有时效性？实验室检查手段有限，并有时效性？n 结果的评判困难，难以确定病原性结果的评判困难，难以确定病原性n 危险因素临床表现影像学实验室检查危险因素临床表现影像学实验室检查诊诊 断断 困困 难难n 真菌学检查：培养涂片镜检真菌学检查：培养涂片镜检n 组织病理检查（组织病理检查（PAS、银染）、银染）n 抗体检测抗体检测n 抗原、菌体成分和代谢产物检测（抗原、菌体成分和代谢产物检测（-葡聚糖、甘露聚葡聚糖、甘露聚糖）糖）n PCR实验室检查实验室检查赵蓓蕾，施毅，桑红，主编.现代肺部真菌病学.北京:人民军医出版社,200

8、4血浆血浆-葡聚糖检测诊断葡聚糖检测诊断IPFI（1）表表1.各组研究对象血浆各组研究对象血浆1,3-D-葡聚糖浓度葡聚糖浓度（pg/mlpg/ml）组组 别别n n-D-D-葡聚糖浓度葡聚糖浓度IFI 组组细菌性肺炎组细菌性肺炎组真菌定植组真菌定植组健健 康康 组组3020201529.511.52*13.15.2712.75.1011.73.51血浆血浆-葡聚糖检测诊断葡聚糖检测诊断IPFI（2）表表2.IPFI组不同真菌感染患者血浆组不同真菌感染患者血浆-D-葡聚糖浓度葡聚糖浓度组组 别别n-D-葡聚糖浓度（葡聚糖浓度（pg/ml）曲霉感染患者曲霉感染患者酵母菌感染患者酵母菌感染患者新生

9、隐球菌感染患者新生隐球菌感染患者组织胞浆菌感染患者组织胞浆菌感染患者9191124.75.833.711.413.625.7表表3.不同阈值时血浆不同阈值时血浆-D-葡聚糖检测的敏感性、特异性、葡聚糖检测的敏感性、特异性、PPV和和NPV阈值（阈值（pg/ml）敏感性（敏感性（%）特异性（特异性（%）PPV（%）NPV（%）10152025100 908470356291100455684100100929186两个分隔的世界两个分隔的世界微生物学家微生物学家临床医师临床医师侵袭性念珠菌感染的特征侵袭性念珠菌感染的特征n 发热：发热：l 各种抗菌治疗无效，或各种抗菌治疗无效，或再次发热再次发热

10、l 病原体不明的发热病原体不明的发热l 粒细胞减少患者的发热粒细胞减少患者的发热l 发热伴发热伴皮疹皮疹和肌肉触痛，干咳和肌肉触痛，干咳n 肝脾多发小脓肿肝脾多发小脓肿n 脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎n 鹅口疮鹅口疮n 非典型的肺部侵润非典型的肺部侵润n 原因不明的肝功能障碍，不明原因的精神或神志障碍原因不明的肝功能障碍，不明原因的精神或神志障碍胸部CT表现的演变Caillot et Caillot et alal.J Clin.J Clin OncolOncol 2001;19:253-9 2001;19:253-9侵入性肺曲霉病（侵入性肺曲霉病（IPA）的特征）的特征侵袭性真菌感染的诊断侵

11、袭性真菌感染的诊断宿主宿主因素因素临床临床特征特征组织侵入组织侵入真菌学真菌学Invasive Fungal Infections Cooperative GroupAscioglu et al 2002Clin Infect Dis 34 7-14侵袭性肺部真菌感染的诊断侵袭性肺部真菌感染的诊断宿主宿主因素因素临床临床特征特征组织病理组织病理真菌学真菌学 诊断诊断IPFIIPFI要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染和类似临床表现的肺部疾病；分为确诊、临床诊断及拟诊三感染和类似临床表现的肺部疾病；分为确诊、临床诊断及拟诊三个级别个级别+侵

12、袭性肺部真菌感染诊断侵袭性肺部真菌感染诊断宿主因素宿主因素宿主宿主因素因素临床临床特征特征侵袭性肺部真菌感染诊断侵袭性肺部真菌感染诊断临床特征临床特征侵袭性肺部真菌感染诊断侵袭性肺部真菌感染诊断微生物学微生物学微生物学微生物学确诊侵袭性肺部真菌感染确诊侵袭性肺部真菌感染宿主宿主因素因素临床临床特征特征组织侵入组织侵入证据证据真菌学真菌学至少符合至少符合1 1项宿主因素，项宿主因素，1 1项主要或项主要或2 2项次要临床特征和下列项次要临床特征和下列1 1项组织病理学或微生物学依据项组织病理学或微生物学依据1.1.霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体，并发现伴有相应的肺霉菌：

13、肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体，并发现伴有相应的肺 组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性。组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性。2.2.酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌和（或）假菌丝。肺组织酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌和（或）假菌丝。肺组织 标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。3.3.肺组织标本、痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。肺组织标本、痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。宿主宿主因素因素临床诊

14、断侵袭性肺部真菌感染临床诊断侵袭性肺部真菌感染临床临床特征特征真菌学真菌学 至少符合至少符合1 1项宿主因素，项宿主因素，1 1项主要或项主要或2 2项次要临床特征项次要临床特征和和1 1项微生物学检查依据项微生物学检查依据拟诊侵袭性肺部真菌感染拟诊侵袭性肺部真菌感染宿主因素宿主因素临床特征临床特征真菌学真菌学至少符合至少符合1 1项宿主因素，项宿主因素，1 1项主要或项主要或2 2项次要临床特征项次要临床特征侵袭性肺部真菌感染的诊断要点侵袭性肺部真菌感染的诊断要点级别级别 宿主因素临床特征宿主因素临床特征 微生物学微生物学 组织病理学组织病理学确诊确诊临床诊断临床诊断拟诊拟诊注：原发感染者可

15、无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液血液注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液血液 真菌培养阳性（除肺孢子菌外）真菌培养阳性（除肺孢子菌外）+概念概念+流行病学流行病学+诊断诊断+治疗治疗当前治疗当前治疗IFIIFI的一线抗真菌药物的一线抗真菌药物n 两性霉素两性霉素B（AmB）：多烯类（普通与含脂制剂）：多烯类（普通与含脂制剂）l 广谱，疗效肯定（几乎所有深部真菌），但毒性大广谱，疗效肯定（几乎所有深部真菌），但毒性大l AmBAmB含脂制剂：毒性降低，价格昂贵含脂制剂：毒性降低，价格昂贵n 氟康唑氟康唑（FCZ）：三唑类）：三唑类l 抗菌谱窄，对霉菌无效，

16、对酵母和双相真菌好，其中对白念株菌和新抗菌谱窄，对霉菌无效，对酵母和双相真菌好，其中对白念株菌和新生隐球菌效最佳（已出现耐药，全球平均生隐球菌效最佳（已出现耐药，全球平均0.7%，我国，我国9.8%），但对非），但对非白念株菌耐药率升高，如对克柔，光滑念珠菌效果差白念株菌耐药率升高，如对克柔，光滑念珠菌效果差l 耐受性好，毒性低，可穿透血脑屏障，可透入眼球耐受性好，毒性低，可穿透血脑屏障，可透入眼球n 伊曲康唑伊曲康唑（ITZ）：三唑类）：三唑类l 耐受性好，抗菌谱广，对曲霉有效耐受性好，抗菌谱广，对曲霉有效l 对多种念珠菌的抗菌活性高于对多种念珠菌的抗菌活性高于FCZ，耐，耐FCZ的白念有效

17、的白念有效l 对克柔，光滑念珠菌有效（对克柔，光滑念珠菌有效（FCZ耐药）耐药）l 羟基伊曲康唑羟基伊曲康唑新的抗真菌药新的抗真菌药寻找新药的必要性寻找新药的必要性 治疗深部真菌病现有药物疗效不够满意治疗深部真菌病现有药物疗效不够满意 毒性大，不良反应多毒性大，不良反应多第二代三唑类第二代三唑类伏立康唑伏立康唑 VoriconazoleVoriconazole 已上市已上市泊沙康唑泊沙康唑 PosaconazolePosaconazole 期期雷夫康唑雷夫康唑 RavuconazoleRavuconazole 期期棘球白素棘球白素 EchinocandinsEchinocandins卡泊芬净卡

18、泊芬净 CaspofunginCaspofungin 已上市已上市米卡芬净米卡芬净 MicafunginMicafungin 期期伏立康唑伏立康唑作用机制：作用机制：抑制真菌细胞膜中的抑制真菌细胞膜中的1414甾醇去甲基酶，因而影响麦角甾醇去甲基酶，因而影响麦角固醇的合成固醇的合成抗菌谱：抗菌谱：同伊曲康唑同伊曲康唑药效学：药效学：口服吸收迅速，但呈非线性药代特性；个体差异大与遗传有口服吸收迅速，但呈非线性药代特性；个体差异大与遗传有关（亚洲人关（亚洲人15%15%20%20%为低代谢型）将导致个体重现性差，增加为低代谢型）将导致个体重现性差，增加毒副作用；生物利用度毒副作用；生物利用度96%

19、96%，蛋白结合率，蛋白结合率58%58%，体内分布广，组织中，体内分布广，组织中浓度血浓度，在脑组织中也可达有效浓度，浓度血浓度，在脑组织中也可达有效浓度，VdVd 4.6L/kg 4.6L/kg代谢：代谢：在肝中经在肝中经CYP2C9CYP2C9，CYP2C19CYP2C19，CYP3A4CYP3A4代谢代谢清除：清除：本品不能经透析清除；尿排出本品不能经透析清除；尿排出78%78%88%88%（原形（原形5%5%），粪），粪18%18%27%27%抗真菌作用（棘球白素类）：抗真菌作用（棘球白素类）：对白念珠菌对白念珠菌(包括包括Flu-R)Flu-R)、热带、克柔、球拟酵母作用强热带、克

20、柔、球拟酵母作用强 对曲菌属、肺孢子菌具抑菌作用，实验感染中亦有效对曲菌属、肺孢子菌具抑菌作用，实验感染中亦有效 对隐球菌属、镰刀菌、毛孢子菌、接合菌无效对隐球菌属、镰刀菌、毛孢子菌、接合菌无效作用机制作用机制 为真菌细胞壁成分为真菌细胞壁成分1 1，3 3D D葡聚糖合成酶抑制剂使葡聚糖葡聚糖合成酶抑制剂使葡聚糖耗竭，不能合成细胞壁耗竭，不能合成细胞壁 与其他抗真菌药无交叉耐药与其他抗真菌药无交叉耐药 卡泊芬净卡泊芬净适应证：适应证：侵袭性曲菌病经其他药物治疗无效或不能耐受者。侵袭性曲菌病经其他药物治疗无效或不能耐受者。剂量：剂量：第一日第一日70mg70mg，此后每日，此后每日50mg50

21、mg，静滴静滴1h1h，疗程，疗程1 1个月；每日最个月；每日最高剂量不超过高剂量不超过100mg100mg。不良反应：不良反应：发生率发生率1%1%者有发热，头痛，腹痛，腹泻，恶心，呕吐者有发热，头痛，腹痛，腹泻，恶心，呕吐，肝酶增高，贫血，静脉炎，血栓性静脉炎，皮疹，搔痒等；实，肝酶增高，贫血，静脉炎，血栓性静脉炎，皮疹，搔痒等；实验检查可有酸性粒细胞增多、血尿、蛋白尿、低血钙、低血钾等验检查可有酸性粒细胞增多、血尿、蛋白尿、低血钙、低血钾等 卡泊芬净卡泊芬净抗真菌感染防治策略抗真菌感染防治策略Wison LS,et al.Value in Health.2005;5:26-34抗真抗真菌

22、防治菌防治策略策略预防性治疗预防性治疗（所有高危患者）（所有高危患者）经验经验性治疗性治疗早期积极早期积极治疗治疗确诊确诊治疗治疗预防性治疗预防性治疗n 目的目的l最大限度地减少最大限度地减少IPFIIPFI的可能的可能n 对象（应审慎评估）对象（应审慎评估）l高危但无真菌感染证据的人群（如长期严重粒细胞减少，有高危但无真菌感染证据的人群（如长期严重粒细胞减少，有潜在发生侵袭性真菌感染的危险）潜在发生侵袭性真菌感染的危险）n 内容内容l降低降低对真菌的暴露程度对真菌的暴露程度（保护保护环境，避免建筑施工环境，避免建筑施工!）l提高提高宿主自身抵抗力（宿主自身抵抗力（G-CSFG-CSF）l预防

23、预防性使用抗真菌药性使用抗真菌药n 一般预防一般预防l 高危患者防止吸入曲霉孢子高危患者防止吸入曲霉孢子l 保护环境，及时处理漏水，不用布饰家具，不布置花卉，避开建筑施工保护环境，及时处理漏水，不用布饰家具，不布置花卉，避开建筑施工l 有有IPFI发病时应加强监测，消毒，清除感染源发病时应加强监测，消毒，清除感染源n 靶向预防靶向预防l 艾滋病患者应用复方新诺明预防肺孢子菌肺炎，氟康唑，伊曲康唑预防艾滋病患者应用复方新诺明预防肺孢子菌肺炎，氟康唑，伊曲康唑预防隐球菌病隐球菌病l 异体或自体造血干细胞移植受者推荐使用复方新诺明预防用药异体或自体造血干细胞移植受者推荐使用复方新诺明预防用药l 实体

24、器官移植受者可用氟康唑，伊曲康唑预防真菌感染实体器官移植受者可用氟康唑，伊曲康唑预防真菌感染n 合理选择预防药物合理选择预防药物l 广谱（覆盖念珠菌和曲霉）广谱（覆盖念珠菌和曲霉）l 口服给药（方便且提高患者依从性）口服给药（方便且提高患者依从性）l 可靠的药代动力学特征可靠的药代动力学特征IPFI的预防性治疗的预防性治疗按拟诊治疗按拟诊治疗早期经验性治疗早期经验性治疗n 经验治疗的重要性经验治疗的重要性l IFI诊断困难、需要时间长诊断困难、需要时间长l 治疗越及时，越能改善预后，反之则增加死亡率治疗越及时，越能改善预后，反之则增加死亡率n 有下列因素者常需开始经验治疗有下列因素者常需开始经

25、验治疗 l 长期，明显的中性粒细胞减少症长期，明显的中性粒细胞减少症l 持续地不明原因发热，广谱抗生素治疗效差持续地不明原因发热，广谱抗生素治疗效差l 不能排除侵入性真菌感染不能排除侵入性真菌感染n 治疗用药治疗用药l 综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物按临床诊断治疗按临床诊断治疗先发治疗先发治疗n 预澈治疗或先发治疗（预澈治疗或先发治疗（Pre-emptive therapy）l在高危患者进行系统性连续监测在高危患者进行系统性连续监测l每周每周2 2次胸片或胸部次胸片或胸部CTCT，或真菌检查，或真菌抗原检测，或真菌检查，

26、或真菌抗原检测l如果发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗如果发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗按确治疗按确治疗靶向治疗靶向治疗n 靶向治疗靶向治疗l针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗l综合考虑药物特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性选综合考虑药物特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性选择药物择药物药物选择及用法药物选择及用法首选（静脉）首选（静脉）可选（静脉）可选（静脉）口服口服初始治疗初始治疗VCZ 6mg/kg,Q12h,d1,4mg/kg,Q12hITZ 或或AmB 1mg/kg/d，或，或AmB脂质体脂质体35mg/kg/dVCZ 400mg/d,或或ITZ口服液

27、口服液400mg/d补救治疗补救治疗CAS 70mg,d1,50mg/d或或VCZ（初始未用者）（初始未用者）或或AmB脂质体脂质体VCZ或或ITZ危及生命危及生命IPA的联合的联合治疗治疗CAS+VCZ或或AmB脂质体脂质体（VCZ单药治疗失败时，仍可用于单药治疗失败时，仍可用于联合治疗）联合治疗）病情稳定后改病情稳定后改单药静脉或口单药静脉或口服服侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病（IPA）深部真菌感染深部真菌感染首选抗真菌药首选抗真菌药备选抗真菌药备选抗真菌药曲霉病曲霉病侵袭性肺曲霉病（侵袭性肺曲霉病（IPA）或肺外曲霉病）或肺外曲霉病伏立康唑伏立康唑，或，或两性霉素两性霉素B脂质剂型或标准制

28、剂脂质剂型或标准制剂联合用药：联合用药：伏立康唑伏立康唑卡泊芬净，常规卡泊芬净，常规推荐推荐替代治疗：卡泊芬净替代治疗：卡泊芬净各种方案如患者疗效好，各种方案如患者疗效好，23周后改用周后改用伏立康唑伏立康唑口服口服米卡芬净、阿尼芬净和泊沙康唑均对曲米卡芬净、阿尼芬净和泊沙康唑均对曲霉病有效，但尚未批准作为适应证霉病有效，但尚未批准作为适应证或开始使用或开始使用伏立伏立康唑康唑，7-10天疗天疗效不好，改用两效不好，改用两性霉素性霉素B脂质体脂质体，或联合治疗，或联合治疗镰孢霉病（镰刀菌镰孢霉病（镰刀菌病）病）伏立康唑伏立康唑两性霉素两性霉素B，或，或脂质体两性霉素脂质体两性霉素B，或泊沙康唑

29、，或泊沙康唑感染类型感染类型治疗治疗a首选首选备选备选b侵袭性肺曲侵袭性肺曲霉病霉病伏立康唑伏立康唑（第（第一天一天6mg/kgIV 6mg/kgIV q12h,q12h,随后随后4mg/kg IV 4mg/kg IV q12hq12h；口服剂；口服剂量为量为200mg 200mg q12h q12h 一次）一次）L-AMBL-AMB（3-5mg/kg/d3-5mg/kg/d IVIV），），ABLCABLC（5mg/kg/d5mg/kg/d IVIV），卡泊芬净（第一天），卡泊芬净（第一天 70mg 70mg IVIV，随后，随后50mg/d50mg/d IVIV），米卡芬），米卡芬净（净（

30、100100150mg/d150mg/d IVIV；尚未确定标；尚未确定标准剂量准剂量c c），泊沙康唑（初始剂量），泊沙康唑（初始剂量200mg 200mg QIDQID，病情稳定后改为，病情稳定后改为400mg 400mg BID BID po.po.d d）；伊曲康唑（剂量根据不）；伊曲康唑（剂量根据不同的剂型来确定）同的剂型来确定）e ea 大部分类型曲霉病的最佳疗程尚未确定。治疗肺部曲霉感染时，治疗至所有的临床和影像学表现消失或稳定。b 备选（补救）治疗用于首选治疗无效或不能耐受的患者c 已评价了米卡芬净作为侵袭性曲霉病补救治疗的疗效，但这一适应症尚需进一步研究，而且剂量尚未确定。d

31、 泊沙康唑已得到欧盟批准可用于侵袭性曲霉病的补救治疗，但对其是否可作为曲霉病的首选治疗尚未进行评价。e 伊曲康唑治疗侵袭性肺曲霉病的剂量决定于其剂型。片剂剂量为600mg/dX3天，随后400mg/d。虽然有一些病例报道中应用了伊曲康唑口服液，但其实口服液尚未被批准用于侵袭性曲霉病。侵袭性肺曲霉病治疗指南侵袭性肺曲霉病治疗指南治疗治疗情况情况一线药物一线药物二线药物二线药物评论评论经验与抢先抗真菌治经验与抢先抗真菌治疗疗经验性抗真菌治疗用药如下：经验性抗真菌治疗用药如下：L-AMB(3-5mg/kg/d IV)L-AMB(3-5mg/kg/d IV)；卡泊芬净（第一天卡泊芬净（第一天 70mg

32、 IV70mg IV，随后随后50 mg/d IV50 mg/d IV）；）；伊曲康唑（伊曲康唑（200mg/d IV200mg/d IV或或 200mg bid 200mg bid 口服）；口服）；伏立康唑伏立康唑（第一天（第一天6mg/kgIV 6mg/kgIV q12hq12h，随后，随后3mg/kg IV q12h3mg/kg IV q12h；口服剂量为口服剂量为200mg q12h200mg q12h）对于有真菌感染证据的对于有真菌感染证据的高危患者进行的抢先治高危患者进行的抢先治疗是经验治疗的合理扩疗是经验治疗的合理扩展（如肺部浸润影或半展（如肺部浸润影或半乳甘露聚糖检测阳性）乳甘

33、露聚糖检测阳性）治疗治疗情况情况一线药物一线药物二线药物二线药物评论评论侵袭性肺曲侵袭性肺曲霉病霉病伏立康唑伏立康唑（静（静点第一天点第一天6mg/kg 12小时小时1次，随后次，随后4mg/kg 12小时小时1次；口服次；口服200mg 12小时小时1次）次）脂质体两性霉素脂质体两性霉素B（35mg/kg/d静点）静点）安浮特克安浮特克（5mg/kg/d静点）静点）卡泊芬净卡泊芬净（第一天（第一天70mg静点，此后静点，此后50mg/d静点）静点）米卡芬净米卡芬净（100150mg/d静点，剂量未明确）静点，剂量未明确）泊沙康唑泊沙康唑（初始（初始200mg 每天每天4次口服，此后次口服，此后为为400mg 每天每天2次）次）伊曲康唑伊曲康唑（根据剂型选择药量）（根据剂型选择药量）初始便进行初始便进行联合治疗是联合治疗是不推荐的。不推荐的。阿尼芬净临阿尼芬净临床应用经验床应用经验较少较少