剖宫产麻醉后低血压研究进展-课件.ppt

1、剖宫产麻醉后低血压研究进展剖宫产麻醉后低血压研究进展全麻椎管内部阻滞产妇和胎儿分娩镇痛 术后镇痛这个矛盾为这个矛盾为“产科麻醉产科麻醉与镇痛的困境与镇痛的困境”，显，显示了产科麻醉的挑战示了产科麻醉的挑战和吸引力和吸引力产科麻醉与镇痛的困境剖宫产术中低血压PubmedPubmed结果结果731篇，占60%323篇，占26%177篇，占14%剖宫产低血压原因点击添加标题点击添加标题腰麻硬膜外麻醉全身麻醉仰卧位低血压综合征仰卧位低血压综合征，低血压发生还与麻醉平面，交感神经阻滞，特殊产科情况如妊高症，双胎巨大儿，出血等有关交感神经阻滞，血管扩张，回心血流减少所致，部分患者可并发仰卧位低血压综合征主

2、要通过麻醉药物的心血管抑制作用影响血压和心率，通常都在可控范围内腰麻后循环变化特点特点：血压骤然剧烈下降，心率骤然急剧升高腰麻后循环变化特点特点：血压骤然剧烈下降，心率不升高甚至剧烈下降腰麻的缺点 仰卧位低血压综合症发生率高：50%骤然发生头晕恶心呕吐、心率加快、面色苍白等一系列低血压症状，仰卧位低血压综合征极易导致产妇子宫胎盘血流量急剧下降，进而可导致胎儿发生功能性缺氧及酸中毒现象，严重时甚至还可导致新生儿窒息及死亡，严重威胁着孕产妇及婴儿的生命安全腰麻的优点 麻醉显效迅速 麻醉效果满意，镇痛完全，肌松充分 麻醉药物用量少 穿刺针细，对硬脊膜损伤小，术后头痛发生率较低仰卧位低血压综合症危害仰

3、卧位低血压综合症危害仰卧位低血压综合症危害仰卧位低血压综合症高危因素腰麻后低血压的预测 反映自主神经系统活性和定量评估心脏交感神经与迷反映自主神经系统活性和定量评估心脏交感神经与迷走神经张力及其平衡性走神经张力及其平衡性 产妇腰麻后可引起自主神经功能改变：包括交感神经产妇腰麻后可引起自主神经功能改变：包括交感神经张力降低和副较高神经张力升高张力降低和副较高神经张力升高 以上这些自主神经变化均可引起心率减慢与血压降低以上这些自主神经变化均可引起心率减慢与血压降低有学者试图用心率变异性来预测腰麻后低血压的发生有学者试图用心率变异性来预测腰麻后低血压的发生心率变异性心率变异性腰麻后低血压的预测心率变

4、异性心率变异性DBS:手术前一天DOS-BL:手术当天基础值PREHYD:胶体扩容后Heart rate variability predicts severe hypotension after spinal anesthesia for elective cesarean delivery.Anesthesiology.2005;102(6):1086-93腰麻后低血压的预测心率变异性心率变异性回顾性研究提示剖宫产腰麻后低血压的产妇术前的LF/HF的值较高，前瞻性研究提示术前LF/HF值较高产妇腰麻后发生低血压的可能性越大腰麻后低血压的预测 PI=检测部位的搏动性组织吸收光检测部位的搏动性

5、组织吸收光/非搏动性组织吸收非搏动性组织吸收光（动脉血液吸收光皮肤、静脉、骨骼吸收光）光（动脉血液吸收光皮肤、静脉、骨骼吸收光）PI 低提示外周灌注不良，相反低提示外周灌注不良，相反PI 高灌注状况越好高灌注状况越好 妊娠子宫压迫髂动脉和下腔静脉，影响下肢的动脉血妊娠子宫压迫髂动脉和下腔静脉，影响下肢的动脉血流使流使PI降低降低 交感神经系统通过影响动脉血流间接影响交感神经系统通过影响动脉血流间接影响PI值值 腰麻后局麻药通过阻断交感神经使下肢动脉扩张，腰麻后局麻药通过阻断交感神经使下肢动脉扩张，PI升高升高有学者试图用灌注指数来预测腰麻后低血压的发生有学者试图用灌注指数来预测腰麻后低血压的发

6、生灌注指数灌注指数 妊娠病理生理学 LCIV在前方RCIA 和后方前凸腰骶椎的共同压迫下,造成血流动力学改变，从而启动了某些相关基因或蛋白质的过度表达,，血管发生重塑，导致不同程度的管壁组织改变，引起力学构型改建妊娠病理生理学 LCIV受压段管壁塌陷、菲薄；受压段边界清晰，上缘增厚，条索状边缘增厚；受压段前后壁粘连剖宫产腰麻后PI变化特点：下肢灌注指数（PI）剧烈下降，甚至无灌注 胎盘灌注不足 胎儿窘迫？腰麻后低血压的预测灌注指数（手指）灌注指数（手指）Perfusion index derived from a pulse oximeter can predictthe incidence

7、of hypotension during spinal anaesthesiafor Caesarean delivery British Journal of Anaesthesia 111(2):23541腰麻后低血压的预测腰麻后低血压的预测灌注指数（脚趾）灌注指数（脚趾）Differential Roles of the Right and Left Toe PerfusionIndex in Predicting the Incidence of PostspinalHypotension During Cesarean Delivery Anesth Analg.2017 Aug

8、8.0000000000002393.腰麻后低血压的预测 高于高于T4同或同或T5感觉阻滞平面的脊麻容易引起低血压的感觉阻滞平面的脊麻容易引起低血压的发生发生 动静脉血管舒缩神经起源于动静脉血管舒缩神经起源于T5-L1，心脏加速神经起，心脏加速神经起源于源于T1-T4，因此广发而迅速的高位阻滞容易引起血，因此广发而迅速的高位阻滞容易引起血流动力学剧烈变化流动力学剧烈变化 确定腰麻感觉神经阻滞平面的升高速率对预测低血压确定腰麻感觉神经阻滞平面的升高速率对预测低血压可能有帮助可能有帮助 感觉阻滞平面升高速率感觉阻滞平面升高速率腰麻后低血压的预测Level of sensory block afte

9、r spinal anesthesia as a predictor of hypotension in parturient.Medicine(Baltimore).2017 Jun;96(25):e7184.腰麻后低血压的预测发生低血压组的腰麻阻滞平面和阻滞平面的升高速率都高于未发生低血压组，根据统计腰麻给药后三分钟阻滞平面超过T8最有可能引起低血压发生，其敏感性82%，特异性88%腰麻后低血压的预测 使用使用700到到900 nm波长的近红外线可以鉴定脑血氧饱波长的近红外线可以鉴定脑血氧饱和度（和度（ScO2）脑血氧饱和度降低脑血氧饱和度降低5，表明脑氧合受到影响，减少，表明脑氧合受到影

10、响，减少 10可能表明脑功能障碍可能表明脑功能障碍 在体位性低血压实验中，在体位性低血压实验中，ScO2在出现前期症状之前在出现前期症状之前就开始下降，从而预测晕厥的发生就开始下降，从而预测晕厥的发生脑氧饱和度脑氧饱和度腰麻后低血压的预测腰麻后低血压的预测剖宫产腰麻后低血压组出现ScO2下降的人数明细较多，并且首先出现ScO2下降，而后出现血压降低，当ScO2至5%后38秒可出现血压下降，经统计引起血压降低的ScO2阈值为4.5%腰麻后低血压的预测心率心率腰麻后低血压的处理处理：处理：围术期药物容量治疗围术期药物容量治疗血管活性药物的使用血管活性药物的使用减少局麻药的用量，减少局麻药的用量，联

11、合鞘内阿片类药物联合鞘内阿片类药物腰硬联合或硬膜外麻醉腰硬联合或硬膜外麻醉合理使用止吐剂合理使用止吐剂Preventing nausea and vomiting in women undergoing regional anesthesia for cesarean section:challenges and solutions.Local Reg Anesth.2017;10:83-90腰麻后低血压的预防和治疗 孕妇在仰卧位期间孕妇在仰卧位期间，下腔静脉在分叉水平以上可能出，下腔静脉在分叉水平以上可能出现完全阻塞，仅有少数孕妇由于侧支循环失代偿而未现完全阻塞，仅有少数孕妇由于侧支循环失代

12、偿而未出现明显的血流动力学变化出现明显的血流动力学变化 腰麻的神经阻滞作用会抑制产妇的心血管代偿能力，腰麻的神经阻滞作用会抑制产妇的心血管代偿能力，从而加重母体在仰卧位时的低血压，为避免这种由机从而加重母体在仰卧位时的低血压，为避免这种由机械原因所引起的血流动力学障碍，通常采用左倾斜位械原因所引起的血流动力学障碍，通常采用左倾斜位 在然而实际工作中很少持续的采用这种方法，而且通在然而实际工作中很少持续的采用这种方法，而且通过一些血管活性药物同样可以维持血压的稳定，因此过一些血管活性药物同样可以维持血压的稳定，因此学者对左倾斜位的必要性和有效性产生质疑学者对左倾斜位的必要性和有效性产生质疑左倾斜

13、位左倾斜位腰麻后低血压的预防和治疗Left Lateral Table Tilt for Elective Cesarean Delivery under Spinal Anesthesia Has No Effect on Neonatal AcidBase Status.Anesthesiology.2017 Aug;127(2):241-249腰麻后低血压的预防和治疗在给予一定扩容和血管活性药物的支持下，左倾斜位与平卧位剖宫产术婴儿的脐动脉与脐静脉酸碱度没有明显差异腰麻后低血压的预防和治疗剖宫产术中左倾卧位不能改善新生儿的酸碱状态剖宫产术中左倾卧位不能改善新生儿的酸碱状态发表于 2017

14、-07-08 23:21:21|浏览次数：18959产妇平卧时，妊娠子宫可能会压迫下腔静脉，影响下腔及盆腔的静脉回流，使回心血量减少、右心房压下降、心搏出量减少，从而引起产妇低血压以及胎儿宫内窘迫，即“仰卧位低血压综合征”。对此，目前普遍的做法是在胎儿娩出前使产妇左倾15，以减少子宫对下腔静脉的压迫。临床上由于下肢静脉收缩等有效的代偿机制，大多数产妇仰卧位时不会发生剧烈的血流动力学变化，也没有明显的自述症状，表现为隐匿性的腹主动脉-腔静脉压迫(concealed ACC)，在实际工作中“仰卧位低血压综合征”的发生率仅为810%。另外，围术期容量治疗以及血管活性药物的应用也为母婴安全提供了保障。

15、因此我们不免产生疑问，在维持产妇血压平稳的前提下，剖宫产术中真的需要左倾体位吗？腰麻后低血压的预防和治疗LL左侧卧至手术开始；LS麻醉后右侧抬高平卧位；CS麻醉后平卧位 -体位对产妇低血压的发生率、新生儿体位对产妇低血压的发生率、新生儿 Aparg评分和脐带血氧分压没有影响评分和脐带血氧分压没有影响腰麻后低血压的预防和治疗 麻黄素麻黄素 曾经的一线药曾经的一线药提示：麻黄素治疗腰麻后低血压增 加胎儿酸中毒腰麻后低血压的预防和治疗腰麻后低血压的预防和治疗 去氧肾上腺素仅有去氧肾上腺素仅有受体激动作用，没有受体激动作用，没有受体激动作受体激动作用，应用于剖宫产术常出现母体反射性心动过缓与心用，应用

16、于剖宫产术常出现母体反射性心动过缓与心排量下降排量下降 去甲肾上腺素具有去甲肾上腺素具有-肾上腺素受体激动作用，同时还肾上腺素受体激动作用，同时还具有部分具有部分-肾上腺素受体激动作用肾上腺素受体激动作用 因此，去甲肾上腺素在维持血压的同时，可能会有更因此，去甲肾上腺素在维持血压的同时，可能会有更好的心率和心排量好的心率和心排量去氧去氧/甲肾上腺素甲肾上腺素 腰麻后低血压的预防和治疗Randomized double-linded comparison of norepinephrine and phenylephrine for maintenance of blood pressure d

17、uring spinal anesthesia for cesarean delivery.Anesthesiology.2015;122(4):736-45.腰麻后低血压的预防和治疗CRandomized double-linded comparison of norepinephrine and phenylephrine for maintenance of blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery.Anesthesiology.2015;122(4):736-45.腰麻后低血压的预防和治疗C腰麻后剖宫产使

18、用去甲肾上腺素比去氧肾上腺素具有更好的心率和心排量，出现心动过缓的概率更小，两组之间在血压，新生儿结局方面没有显著差异腰麻后低血压的预防和治疗 去甲肾上腺素是目前预防和治疗剖宫产腰麻后低血压去甲肾上腺素是目前预防和治疗剖宫产腰麻后低血压的首选药物的首选药物 去甲肾上腺素是去氧肾上腺素较好的代替药物，因其去甲肾上腺素是去氧肾上腺素较好的代替药物，因其具有具有-肾上腺素受体激动作用，同时还具有部分肾上腺素受体激动作用，同时还具有部分-肾肾上腺素受体激动作用上腺素受体激动作用 通常去甲肾上腺素静脉维持给药用于维持血压，其单通常去甲肾上腺素静脉维持给药用于维持血压，其单次静脉给药治疗治疗剖宫产腰麻后低

19、血压的研究较少次静脉给药治疗治疗剖宫产腰麻后低血压的研究较少去甲肾上腺素去甲肾上腺素 腰麻后低血压的预防和治疗Norepinephrine Intermittent Intravenous Boluses to Prevent Hypotension During SpinalAnesthesia for Cesarean Delivery:A Sequential Allocation Dose-Finding Study.Anesth Analg.2017;125(1):212-218.腰麻后低血压的预防和治疗单次给予6ug的去甲肾上腺素治疗剖宫产腰麻后低血压没有引起孕妇和胎儿明显的不良反

20、应腰麻后低血压的预防和治疗 预先的扩容治疗结合血管活性药物是目前预防和治疗预先的扩容治疗结合血管活性药物是目前预防和治疗剖宫产腰麻后低血压的主要方法剖宫产腰麻后低血压的主要方法 当低血压发生以后再使用液体治疗和麻黄素作为一线当低血压发生以后再使用液体治疗和麻黄素作为一线措施并不推荐措施并不推荐 多数研究显示胶体预先扩容效果优于晶体，效果较为多数研究显示胶体预先扩容效果优于晶体，效果较为肯定肯定扩容治疗扩容治疗 腰麻后低血压的预防和治疗腰麻后低血压的预防和治疗HES组低血压的发生率明显低于平衡液组，两组之间去氧肾上腺素的使用量组低血压的发生率明显低于平衡液组，两组之间去氧肾上腺素的使用量没有差异，术后两组产妇的血红蛋白量没有差异，没有差异，术后两组产妇的血红蛋白量没有差异，在脐血中没有发现在脐血中没有发现HES的胎盘转移，出生后的婴儿结果两组没有差异的胎盘转移，出生后的婴儿结果两组没有差异腰麻后低血压的预防和治疗 产妇孕期总循环血量增加，心脏负荷较重产妇孕期总循环血量增加，心脏负荷较重 短时间内快速输入大量液体，不能改变大部分产短时间内快速输入大量液体，不能改变大部分产妇血压下降的趋势妇血压下降的趋势 胎儿娩出后右心室负荷过重，对机体不利胎儿娩出后右心室负荷过重，对机体不利 感谢您的聆听！感谢您的聆听！