加速康复外科在结直肠手术中的应用-课件.ppt

1、加速康复外科加速康复外科在结直肠手术中的应用在结直肠手术中的应用快速康复外科的概念 概念：采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。减少减少术后并发症术后并发症 促进促进病人康复病人康复 缩短住院时间缩短住院时间 节省医疗费用节省医疗费用 减少创伤及应激减少创伤及应激加速康复外科研究现状已在许多择期手术中取得成功已在许多择期手术中取得成功其中以其中以结直肠手术中最为成功结直肠手术中最为成功 术术后住院后住院时间时间结肠切除结肠切除 24天天 胆囊切除胆囊切除 手术手术当日出院当日出院髋关节髋关节置换置换 34天天前列腺前列腺切除切除

2、12天天肺叶切除肺叶切除 12天天 一、术前评估及宣教 重点重点介绍治疗过程及手术方案，便于患者介绍治疗过程及手术方案，便于患者配合术后康复及早期出院计划。配合术后康复及早期出院计划。应应让患者知道自己让患者知道自己在此计划在此计划中所发挥的重要作中所发挥的重要作用，包括术后早期进食、早期用，包括术后早期进食、早期下床活动下床活动等。等。二、术前肠道准备 对对患者是一个应激刺激，患者是一个应激刺激，可导致脱水可导致脱水及电解质及电解质失衡，特别是老年患者。失衡，特别是老年患者。荟萃分析表明，肠道荟萃分析表明，肠道准备对准备对结直肠结直肠手术患者手术患者无益，无益，肠道准备肠道准备还可能增加术还

3、可能增加术后发生肠吻合口瘘的危险。后发生肠吻合口瘘的危险。不提倡不提倡 三、术前禁食禁饮 尚尚无证据支持传统的结直肠手术前过长无证据支持传统的结直肠手术前过长时间的时间的禁食可避免返流误吸。禁食可避免返流误吸。现在麻醉学现在麻醉学会推荐，会推荐，无胃肠无胃肠道道动力障碍者麻醉动力障碍者麻醉 6 h 前允许进食固体饮食，前允许进食固体饮食，2 h 前前允许允许进食清流质。进食清流质。术术前前 12 h 饮饮 800 清亮清亮碳水碳水化合物化合物（125）饮品，术前）饮品，术前 23 h 饮饮 400，可以减少术可以减少术前的前的口渴、饥饿及烦躁口渴、饥饿及烦躁，显著降低，显著降低术后术后胰岛素胰

4、岛素抵抗；减少抵抗；减少了术后了术后高血糖高血糖及并发症的发生。及并发症的发生。四、术前麻醉用药除特殊患者，不推荐常规术前麻醉用药除特殊患者，不推荐常规术前麻醉用药（镇静及抗（镇静及抗胆碱药胆碱药）。）。对于紧张型的对于紧张型的患者，在放置硬膜外导管时，给予短效患者，在放置硬膜外导管时，给予短效的抗焦虑药的抗焦虑药可能有帮助。可能有帮助。五、预防性抗生素的使用 在在结直肠结直肠手术手术中预防性地使用抗生素对减少感中预防性地使用抗生素对减少感染是染是有利的有利的，但须注意：，但须注意：（1）预防用药应同时包）预防用药应同时包括针对需氧菌及括针对需氧菌及厌氧菌厌氧菌；（；（2）应在切开皮肤前半）应

5、在切开皮肤前半小时使用；（小时使用；（3）单一剂量的预防）单一剂量的预防与多与多剂量方案具剂量方案具有同样的效果；如果手术时间大于有同样的效果；如果手术时间大于 3 h，可以在可以在术术中重复一次剂量。中重复一次剂量。六、麻醉方案全身麻醉、硬膜外阻滞、全身麻醉联合硬膜外阻全身麻醉、硬膜外阻滞、全身麻醉联合硬膜外阻滞等麻醉方案。滞等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滞有利于抑制应激反应、减少肠中胸段硬膜外阻滞有利于抑制应激反应、减少肠麻痹，利于术后快速苏醒、术后良好镇痛和促进麻痹，利于术后快速苏醒、术后良好镇痛和促进肠功能恢复。肠功能恢复。七、手术方式直肠手术直肠手术:腹腔镜或机器人技术等。腹腔镜或机器人

6、技术等。结肠开放术应用结肠开放术应用 A A 取得的效果也较好。取得的效果也较好。八、放置鼻胃管 结结直肠手术中直肠手术中不常规不常规放置放置鼻胃管鼻胃管减压。减压。优点：降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率。优点：降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率。缺点：通过缺点：通过鼻胃管给予流食有返流、误吸的鼻胃管给予流食有返流、误吸的情况。情况。除非：气管除非：气管插管时有气体进入胃中，可以插入胃插管时有气体进入胃中，可以插入胃管排出气体，但应在患者麻醉清醒前予以拔除。管排出气体，但应在患者麻醉清醒前予以拔除。九、避免术中低温 监测体温，采用必要的保温措施，如覆监测体温，采用必要的保温措施，如覆盖保温毯

7、、液体及气体加温等。盖保温毯、液体及气体加温等。避免术中低体温避免术中低体温可以减少对神经内分泌可以减少对神经内分泌代谢和凝血机制的影响。代谢和凝血机制的影响。十、围手术期液体治疗 减少液体减少液体及钠盐的及钠盐的输入量输入量，有利于，有利于减少减少术后术后并发症，缩短住院并发症，缩短住院时间，时间，加速胃肠加速胃肠功能功能的恢复的恢复。十一、腹腔引流1.影响影响患者的早期患者的早期下床下床活动。活动。2.腹腔腹腔引流引流并不降低并不降低吻合口瘘及其他吻合口瘘及其他并并 发症发症的发生率及减轻其严重程度的发生率及减轻其严重程度。不推荐不推荐十二、尿道引流1.影响影响患者术后的早期活动患者术后的

8、早期活动。2.胸段硬膜外止痛时使用导尿管胸段硬膜外止痛时使用导尿管 24 h 后，就应考后，就应考 虑拔除导尿管。虑拔除导尿管。（硬膜外止痛的患者中，硬膜外止痛的患者中，使用使用 导尿导尿管管 24 h 后，后，尿潴留尿潴留的风险将很低的风险将很低）3.经经腹腹低位直肠低位直肠前前切除切除时，放置时，放置 2 d 左右。左右。十三、术后恶心和呕吐目的：目的：早期进食早期进食1.避免可能避免可能引起呕吐的引起呕吐的药物药物2.有有呕吐风险的患者呕吐风险的患者，应，应预防性地使用止吐药如昂预防性地使用止吐药如昂丹斯琼或地塞米松等。丹斯琼或地塞米松等。如果如果患者患者发生恶心、呕吐时，发生恶心、呕吐

9、时，可联合使用这些可联合使用这些药物药物.十四、防肠麻痹,促胃肠蠕动方法方法:硬膜外止痛硬膜外止痛、避免或减少使用阿、避免或减少使用阿片类镇痛药、避免过量液体输入片类镇痛药、避免过量液体输入以及以及早早期恢复口服进食等。期恢复口服进食等。从手术的前夜及从手术的前夜及术后早期，口服术后早期，口服缓泻缓泻剂如乳果糖等。剂如乳果糖等。十五、术后止痛是是 A A 的核心内容。的核心内容。优点：优点：充分的术后镇痛可以减少应激，利于患者康复。充分的术后镇痛可以减少应激，利于患者康复。多模式镇痛方案，多模式镇痛方案，重要原则重要原则是是 A As类抗炎镇痛药类抗炎镇痛药为基础用药，尽量减少阿片类药物的应用

10、，以减少阿片类为基础用药，尽量减少阿片类药物的应用，以减少阿片类药物引起的并发症如肠麻痹等。术前使用药物引起的并发症如肠麻痹等。术前使用A As药物药物预防镇痛预防镇痛可能可能改善术后镇痛效果，加速患者康复。改善术后镇痛效果，加速患者康复。十六、术后营养治疗 早期肠内营养或经口饮食与术后禁食相比，无证据表明术后禁早期肠内营养或经口饮食与术后禁食相比，无证据表明术后禁食是有益的。食是有益的。早期肠内灌食可以降低术后感染发生率及缩短术后早期肠内灌食可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间，住院时间，在吻合口的近端进行灌食并不增加肠吻合口瘘的危在吻合口的近端进行灌食并不增加肠吻合口瘘的危险。险。但早

11、期肠道灌食可能增加呕吐的发生率，并且在没有但早期肠道灌食可能增加呕吐的发生率，并且在没有多模式抗肠麻痹治疗时，可能会增加肠胀气，并且影响患多模式抗肠麻痹治疗时，可能会增加肠胀气，并且影响患者早期活动及损害肺功能。者早期活动及损害肺功能。十六、术后营养治疗口服口服营养营养在术在术前以及术后前以及术后 4 h 就开始。就开始。有研究表明，当联有研究表明，当联合使用术前口服碳水化合物、硬膜外止痛合使用术前口服碳水化合物、硬膜外止痛及早期及早期肠内营养肠内营养时，可以促进氮平衡，而减少术后高血糖时，可以促进氮平衡，而减少术后高血糖的发生率。的发生率。需要需要强调多模式治疗对维持手术营养状态的重要性强调

12、多模式治疗对维持手术营养状态的重要性，患者在术，患者在术后后 4 h 就应鼓励口服进食，进食量根据就应鼓励口服进食，进食量根据胃肠耐受胃肠耐受量逐渐增加。量逐渐增加。对于营养不良的患者，应在回家后对于营养不良的患者，应在回家后继续口服继续口服辅助营养物。辅助营养物。十七、术后早期下床活动 长期长期卧床不仅增加胰岛素抵抗及肌肉丢失，卧床不仅增加胰岛素抵抗及肌肉丢失，而且而且减少减少肌肉肌肉的强度、损害肺功能及组织氧合，也会增了发生下肢的强度、损害肺功能及组织氧合，也会增了发生下肢静脉静脉血栓形成的危险。血栓形成的危险。每天每天计划及计划及落实患者落实患者的活动量的活动量，建立，建立患者的活动日记。患者的活动日记。目标是在目标是在手术后手术后第第 1 天下床活动天下床活动 1-2 h，而以后至出院时，而以后至出院时每天应下床每天应下床活动活动46 h。十八、出院标准1.恢复进食固体食物，无须静脉补液；恢复进食固体食物，无须静脉补液；2.口服止痛药可以很好地止痛；口服止痛药可以很好地止痛；3.可以自由活动到卫生间。可以自由活动到卫生间。感谢您的聆听感谢您的聆听