医疗与护理文件记录-课件.ppt

1、 学习目标学习目标 掌握住院病历、出院病案的正确排序；医嘱的种掌握住院病历、出院病案的正确排序；医嘱的种类；医嘱处理的注意事项类；医嘱处理的注意事项 熟悉医疗和护理文件书写原则及管理要求熟悉医疗和护理文件书写原则及管理要求 了解医疗和护理文件书写的重要性，交班报告书了解医疗和护理文件书写的重要性，交班报告书写顺序及要求写顺序及要求 正确绘制体温单；正确处理各种医嘱；准确记录正确绘制体温单；正确处理各种医嘱；准确记录出入液量、特别护理记录单出入液量、特别护理记录单 严谨工作态度培养严谨工作态度培养 医疗和护理文件医疗和护理文件 是医院和病人重要的档案资料，记录病人疾病发生、诊断、治疗、发展及转归

2、的全过程，是现代医学的法定文件，由医生和护士共同完成。又称又称“病历病历”或或“病案病案”。记录患者疾病的。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值疗有重要的价值 其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力档案资料的重要组成部分，且具有法律效力 一、提供病人的信息资料一、提供病人的信息资料 二、提供教学与科研资料二、提供教学与科研资料 三、提供法律依据三、提供法

3、律依据 四、提供评估依据四、提供评估依据 五、提供评价依据（医护人员业务素质考核依据）五、提供评价依据（医护人员业务素质考核依据）及时及时 准确准确病人的基本资料必须准确无误病人的基本资料必须准确无误记录者必须是执行者，内容为记录者必须是执行者，内容为客观事实客观事实记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间理的时间有书写错误时，应在错误处划线删除并在上有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名面签名 完整完整各种文件记录不得丢失、缺页各种文件记录不得丢失、缺页眉栏、页码、日期、时间填写完整眉栏、页码、日期、时间填写完整记录应连续，每项记录后签全名记

4、录应连续，每项记录后签全名 简要简要重点突出、避免过多修辞重点突出、避免过多修辞使用医学术语和公认的缩写使用医学术语和公认的缩写 规范规范按要求分别使用红、蓝钢笔书写按要求分别使用红、蓝钢笔书写字体清楚、端正、不出格、不跨行、字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字不涂改、不剪贴、不滥用简化字（一）管理要求（一）管理要求 按规定放置按规定放置 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取他人或机构不得擅自阅读他人或机构不得擅自阅读因教学科研需要查阅，需经医疗机构批准，阅后归还因教学科研需要查阅，需经医疗机构批准，阅后归还 病人及其代理人有权借

5、阅或复印，但必须履行手续病人及其代理人有权借阅或复印，但必须履行手续需带出指定专人携带保管需带出指定专人携带保管妥善保存妥善保存 发生医疗纠纷，医患双方同时在场启封发生医疗纠纷，医患双方同时在场启封管理管理 放于病区的病案柜中，记放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处录和使用后及时放回原处患者和家属未经医生、护士同患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病意不得翻阅、不得擅自携出病区区病历应保持清洁、完病历应保持清洁、完整、防止整、防止污染、破损、拆散和丢失污染、破损、拆散和丢失 体温单体温单 医嘱单医嘱单 入院病历及入院记录入院病历及入院记录 诊断治疗计划诊断治疗计划 病程记

6、录病程记录 会诊记录会诊记录 辅助诊断检查报告记录辅助诊断检查报告记录 护理记录文件护理记录文件 病案首页病案首页 住院证住院证 门诊病案门诊病案管理管理 整理后交医院病案室整理后交医院病案室 按卫生行政部门规定的保按卫生行政部门规定的保存期限保管存期限保管排列顺序排列顺序病历首页病历首页住院证住院证出院或死亡记录出院或死亡记录入院病历及入院记录入院病历及入院记录诊断、治疗计划诊断、治疗计划病程记录病程记录会诊记录会诊记录辅助诊断检查报告记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件护理记录文件医嘱单医嘱单体温单体温单 第二节第二节医疗与护理文件的书写医疗与护理文件的书写 记录患者的记录患者的T、P、R

7、、BP及其它，如及其它，如液体出入量、大液体出入量、大便、手术与出入院时间便、手术与出入院时间等等 为便于查看，患者在住院期间放在病历的为便于查看，患者在住院期间放在病历的最前面最前面 1 1用用蓝钢笔蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号和住院号2 2填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余日，其余6 6天天 只写日，如在只写日，如在6 6天内遇到新的年份或月天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日或月、日份开始，则应填写年、月、日或月、日 3.“3.“住院日数住院日数”从入院第

8、一天开始写，直至出院从入院第一天开始写，直至出院4.4.用用红钢笔红钢笔填写填写“手术（分娩）后日数手术（分娩）后日数”，以手术（分以手术（分娩）次日为第一日娩）次日为第一日，依次填写至十四天为止。若在，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数后十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数后划一斜线，再填写划一斜线，再填写“”用用红钢笔红钢笔在相应的时间栏内，在相应的时间栏内，纵行纵行填写：填写：入院、出院、手入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间术、分娩、转入、死亡的时间 如：如：入院入院 于二十三时三十分于二十三时三十分 手术手术 于十一时于十一时 体温曲线体温

9、曲线符号：口温为符号：口温为“”，腋温为，腋温为“x x”，肛温为，肛温为“”每小格为每小格为0.2 0.2 按实际测量度数，用蓝笔绘制于按实际测量度数，用蓝笔绘制于35-35-4242之间，相邻体温以之间，相邻体温以蓝线蓝线相连相连体温不升，于体温不升，于3535线处划一线处划一“”，并在蓝点处向下划箭，并在蓝点处向下划箭头头“”长度不超过两小格，并与相邻温度相连长度不超过两小格，并与相邻温度相连物理降温半小时后测量的体温以物理降温半小时后测量的体温以“”表示，划在物理表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用降温前温度的同一纵格内，并用-与降温前温度相连与降温前温度相连体温若与上次温度差异

10、较大或与病情不符时，应反复测体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测试，无误者在原体温符号上方用试，无误者在原体温符号上方用蓝笔蓝笔写一写一“v v”脉搏曲线脉搏曲线符号：用符号：用红铅笔红铅笔绘制于绘制于40-10040-100次次/分之间，以分之间，以“”表表示、每小格为示、每小格为2 2次次/分分相邻脉搏以相邻脉搏以红线红线相连相连脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“”，表示为表示为“”脉搏短绌时，心率以脉搏短绌时，心率以“”表示，相邻心率用表示，相邻心率用红线红线相连，相连，在脉搏与心率之间用在脉搏与心率之间用红斜线红斜线填满填满使

11、用心脏起搏器的病人，心率应以使用心脏起搏器的病人，心率应以“”“”表示表示 呼吸曲线呼吸曲线符号：以符号：以“”或或“o o”表示表示每小格为每小格为2 2次分次分相邻的呼吸用相邻的呼吸用蓝线蓝线相连相连如为重危病人使用呼吸机（器）者，呼吸如为重危病人使用呼吸机（器）者，呼吸应以应以“R”R”表示表示 一律用一律用蓝钢笔蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位记录阿拉伯数字，不写计量单位1 1大便次数大便次数 每每24h24h记录一次记录一次 记前一日的大便次数，如未排大便记记前一日的大便次数，如未排大便记“0”0”，排大便，排大便一次记一次记“1”1”大便失禁符号以大便失禁符号以“*”表示表示 灌

12、肠符号以灌肠符号以“E”E”表示表示2 2尿量尿量：前一日前一日24h24h的总量的总量 导尿：以导尿：以“C”C”表示表示;“2500/C”;“2500/C”表示：表示：24h24h内留置内留置尿量共尿量共2500ml2500ml3 3出入量：出入量：前一日前一日24h24h的出入总量的出入总量 分子为出量、分母为入量。如分子为出量、分母为入量。如1800/2000 1800/2000 4 4血压：血压：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手上午写在前半格内，下午写在后半格内；手术病人术前血压写在前半格内，术后血压写在后半格术病人术前血压写在前半格内，术后血压写在后半格内内(四）底栏四）底栏

13、 5 5体重体重：以：以kgkg计算填写计算填写 6 6药物过敏药物过敏 7 7其他其他：作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、：作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、腹围等腹围等 8 8页数页数：阿拉伯数字逐页填写：阿拉伯数字逐页填写(四）底栏四）底栏 医嘱医嘱 医生根据病人病情需要，为达到治疗医生根据病人病情需要，为达到治疗目的而拟定的书面嘱咐目的而拟定的书面嘱咐。（一）医嘱的内容医嘱的内容 日期、时间、住院号、床号、患日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种（名称

14、、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签名治疗和检查以及医生签名长期医嘱长期医嘱 有效时间在有效时间在24h24h以上，医生注明停止时间后方失以上，医生注明停止时间后方失效。如效。如 氨茶碱氨茶碱 0.1g po Tid0.1g po Tid 临时医嘱临时医嘱 有效时间在有效时间在24h24h以内，应在短时间内执行，一般以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的需要在限定时间内执行。如心痛定仅执行一次，有的需要在限定时间内执行。如心痛定10mg 10mg 舌下含服舌下含服 stst 肥皂水灌肠肥皂水灌肠 at 8Pmat 8Pm备用医嘱备用医嘱 长期备用医嘱长期备用医嘱

15、有效时间在有效时间在2424小时以上小时以上必要时用，必要时用，两次执行之间有时间限如两次执行之间有时间限如：杜冷丁杜冷丁50mg im q6h p.r.n50mg im q6h p.r.n 临时备用医嘱（临时备用医嘱（s.o.ss.o.s）：）：12h12h内有效内有效,必要时用必要时用,过期未执过期未执行则失行则失 如：可待因如：可待因0.03g p.o s.o.s0.03g p.o s.o.s 特殊医嘱特殊医嘱 写在临时医嘱单上 1、一天内需要连续执行数次的医嘱 奎尼丁0.2g q2h*5 2、每天一次需要连续执行数天的医嘱 痰培养 qd*3d 先急后缓先急后缓 判断需要执行医嘱的轻重缓

16、急，合理、判断需要执行医嘱的轻重缓急，合理、及时地安排执行顺序及时地安排执行顺序 先临时后长期先临时后长期 1、纸质医嘱的处理纸质医嘱的处理 长期医嘱长期医嘱 医生开在长期医嘱单上，转抄至各种执行单上，核对后在医生开在长期医嘱单上，转抄至各种执行单上，核对后在执行栏内注明时间并签全名执行栏内注明时间并签全名 临时医嘱临时医嘱 医生开在临时医嘱单上，护士转抄至各种临时医嘱执行单医生开在临时医嘱单上，护士转抄至各种临时医嘱执行单上，核对执行后签全名。上，核对执行后签全名。长期备用医嘱长期备用医嘱 医生开在长期医嘱单上，转抄至执行单，并签全名医生开在长期医嘱单上，转抄至执行单，并签全名 临时备用医嘱

17、临时备用医嘱 临时医嘱单上，执行后按临时医嘱处理。未用注明未临时医嘱单上，执行后按临时医嘱处理。未用注明未用用 重整医嘱重整医嘱 凡长期医嘱栏超过凡长期医嘱栏超过3 3页，或医嘱调整项目较多页，或医嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。时要另换一页重整医嘱。2、CLS医嘱的处理医嘱的处理 审核审核 执行医嘱执行医嘱 打印表单和医嘱单打印表单和医嘱单 1 1、对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行、对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行2 2、医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情况下，不执医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过程行口头医嘱，除非抢救、手术过程3 3、医嘱

18、应每班、每日、每周、每月查对，查对后签日期、医嘱应每班、每日、每周、每月查对，查对后签日期、时间和全名时间和全名4 4、凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应在交班记录、凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应在交班记录上注明上注明5 5、不得贴盖、涂改，由医生在同栏用红笔写取消、不得贴盖、涂改，由医生在同栏用红笔写取消6 6、执行者签字、执行者签字（一）内容与要求（一）内容与要求 1、摄入量、摄入量 饮水量、食物含水量、输液量、输血饮水量、食物含水量、输液量、输血量等。固体食物换算含水量量等。固体食物换算含水量 2、排出量、排出量 主要为尿量，其次包括大便量、呕吐主要为尿量，其次包括大便量、呕

19、吐量、咯血量、各种引流液量、创面渗出液量量、咯血量、各种引流液量、创面渗出液量 又称：特别护理记录单又称：特别护理记录单 常用于危重、抢救、大手术后、常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者特殊治疗和需严密观察病情者（一）记录内容（一）记录内容 生命体征、出入液量、病情生命体征、出入液量、病情动态、治疗和护理措施，治疗效果等动态、治疗和护理措施，治疗效果等（二）记录方法和要求（二）记录方法和要求 1、眉栏填写、眉栏填写 蓝或黑水笔蓝或黑水笔 2、生命体征和出入液量记录、生命体征和出入液量记录 3、病情观察、病情观察 4、小结和总结、小结和总结 5、病人出院或死亡后，归病案保存、病

20、人出院或死亡后，归病案保存 病室报告病室报告是由值班护士将值班期间病区情况及病是由值班护士将值班期间病区情况及病人的病情变化书写成书面交班报告。人的病情变化书写成书面交班报告。内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等班需要注意的问题等（一）病人入院评估（一）病人入院评估 （二）病人住院记录单（二）病人住院记录单 住院病人评估住院病人评估 护理计划单护理计划单 护理记录单护理记录单（三）病人入院期间健康教育（三）病人入院期间健康教育 健康教育健康教育计划计划 出院指导出院指导六、护理病历六、护理病历 入院病人护理评估表入院病人护理评估

21、表 住院病人护理评估表住院病人护理评估表 病人问题项目表病人问题项目表 护理计划单护理计划单 标准护理计划标准护理计划 标准健康教育和标准出院指导标准健康教育和标准出院指导 护理记录单护理记录单 历年考点串讲历年考点串讲 医疗和护理文件记录历年必考，近几年来考试的频率约为16次。其中，考试重点主要是医嘱单，应熟练掌。常考的细节有:1.临时医嘱有效时间在24h以内。2临时各用医嘱为l2h 内有效，病情需要时才执行，只执行1次，过期尚未执行则自动失效。3医嘱处理原则为应先执行即刻执行的医嘱;先患后缓;先临时后长期。4常考外文缩写:pm需要时(长期）sos需要时(限用一次);St立即;hs临睡前;qn每晚1次;qod隔日一次。5书写病区报告顺序为先写离开病室的病人(出院、转出、死亡)，再写进入 病室的病人(入院、转入)，最后写本班重点病人(手术、分娩、危重及有异常情况的病人）每个同学根据体温单绘制病案上病人每个同学根据体温单绘制病案上病人的资料，独立绘制一张完整的体温单。的资料，独立绘制一张完整的体温单。下课前上交绘好的下课前上交绘好的体温体温单。单。