吴晨光-甲亢教学查房课件.ppt

1、吴晨光教授吴晨光教授主任医师，教授，硕士生导师，江苏大学附属人民主任医师，教授，硕士生导师，江苏大学附属人民医院内分泌科主任。医院内分泌科主任。镇江市医学会内分泌专业委员会主任委员、江苏省镇江市医学会内分泌专业委员会主任委员、江苏省医学会糖尿病学分会委员、江苏省医学会内分泌学医学会糖尿病学分会委员、江苏省医学会内分泌学分会常委、江苏省中西医结合学会内分泌专业委员分会常委、江苏省中西医结合学会内分泌专业委员会常委、中国医师协会内分泌代谢科医师分会会常委、中国医师协会内分泌代谢科医师分会“地地级城市医院内分泌代谢科专业委员会级城市医院内分泌代谢科专业委员会”委员。委员。医学研究医学研究杂志审稿人。

2、杂志审稿人。主持或参与镇江市医卫重点项目、江苏省卫生厅面主持或参与镇江市医卫重点项目、江苏省卫生厅面上项目、江苏省上项目、江苏省“六大人才高峰六大人才高峰”资助项目及江苏资助项目及江苏省自然基金等课题省自然基金等课题10余项。余项。以第一作者或通讯作者在国内外核心期刊（含中华以第一作者或通讯作者在国内外核心期刊（含中华系列期刊及系列期刊及SCI期刊）发表论著期刊）发表论著40余篇，参编专著余篇，参编专著1本；获镇江市科技进步三等奖本；获镇江市科技进步三等奖2项。项。镇江市第一人民医院镇江市第一人民医院（江苏大学附属人民医院）（江苏大学附属人民医院）吴晨光吴晨光甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症教

3、学查房示范教学查房示范住院医师规范化培训带教师资培训重点重点：1.甲亢的诊断及鉴别诊断2.Graves病的治疗方案难点难点：Graves病的几个特殊问题1.甲状腺危象2.甲状腺相关性眼病3.甲状腺毒症性心脏病4.甲亢伴妊娠重点和难点重点和难点住院医师规范化培训带教师资培训临床病例临床病例患者女性，20岁，学生。主诉主诉：怕热、多汗、心悸、消瘦2月余。现病史：现病史：患者2月前无明显诱因下开始出现怕热、多汗、多食、消瘦，2月来体重减轻约10kg，易怒、失眠、思想不集中，记忆力减退，伴心悸、胸闷、气短，活动后明显，为进一步诊治入院，门诊拟“心悸、消瘦原因待查”收入院。患者自发病来，精神、体力差，多

4、食、消瘦、睡眠差，大便次数增多，3次/天，不成形糊状便，小便正常，停经半年余。既往史既往史：否认有肝炎，结核病史。住院医师规范化培训带教师资培训查体查体：T 37.3，P 130次/分，R 20次/分，BP 130/60mmHg，精神差，皮肤、巩膜轻度黄染，浅表淋巴结不大。头颅无畸形，双眼球轻度突出，Stellwag征（-），Von Graefe征（-），Joffroy征（-），Mobius征（-）。双侧甲状腺II度肿大，质软，触及震颤，可闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心率130次/分，律齐，心音有力，未闻及明显杂音，心界无扩大。腹软，肝肋下2cm，质软，轻压痛，脾肋下未及。双下

5、肢无水肿，双手震颤（+）。临床病例临床病例住院医师规范化培训带教师资培训辅助检查辅助检查：血常规：WBC 5.2109/L，N 62%，L 38%，Hb 125g/L，PLT 120109/L；尿常规：正常；大便常规：大便稀、软，潜血阴性；肝功能：ALT 68U/L，T-BIL 65.2mol/L，D-BIL 35.8mol/L；心电图：窦性心动过速；胸片：心肺正常。临床病例临床病例住院医师规范化培训带教师资培训住院医师规范化培训带教师资培训问题1请给出诊断?思路1.1.现病史现病史青年女性，出现全身多系统临床综合征。如怕热、多汗高代谢症状；消化系统：多食、消瘦、大便次数增多；神经系统：易怒、

6、失眠、思想不集中，记忆力减退；循环系统：心悸、胸闷、气短；生殖系统：停经半年余。住院医师规范化培训带教师资培训2.发病年龄、性别发病年龄、性别青年女性3.仔细查体仔细查体，详细检查患者合并体征甲状腺：双侧甲状腺II度肿大，质软，可闻及血管杂音；眼征：双眼球轻度突出4.问诊时问诊时应注意既往史、个人史、家族史的收集。包括既往用药情况，是否合并共患疾病，如垂体疾病、重症肌无力、白癜风、脱发、糖尿病等。初步诊断弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）住院医师规范化培训带教师资培训问题2如何进一步检查和明确诊断？实验室检查：实验室检查：（1）血清TSH和甲状腺激素敏感TSH(sTSH)首选指标FT4、FT

7、3 不受甲状腺激素结合蛋白的影响（2）甲状腺自身抗体甲状腺刺激抗体（TSAb）是Graves病的致病性抗体TSAb：预后 停药TRAb（+）TSAb（+）（3）甲状腺摄131I功能试验住院医师规范化培训带教师资培训思路该患者出现甲状腺功能亢进的临床表现和体征，进一步检查包括：血FT3、FT4、sTSH、TRAb等。结果提示结果提示：血FT3、FT4升高，TSH降低，TRAb升高可诊断为：Graves病。住院医师规范化培训带教师资培训FT3pmol/LFT4pmol/LTSHmU/LTRAbU/L19.133.69/10中度 21-23 非持续性存在 视力8/105/10重度 23 持续性存在

8、视力5/10注：间歇性发生复视：在劳累或行走时发生；非持续性存在复视：眨眼时发生复视；持续性存在复视：阅读时发生复视。严重GO：至少1种重度表现，或2种中度，或1种中度和2种轻度表现住院医师规范化培训带教师资培训处理首先区分病情程度轻度GO：自限性局部和控制甲亢为主 戴有色眼镜 人工泪液 棱镜矫正视力 戒烟等 中度和重度GO：免疫调节剂糖皮质激素大剂量冲击（目前常规治疗方案）环孢素A酶酚酸酯利妥昔单抗生长抑素类似物住院医师规范化培训带教师资培训眶放射治疗与糖皮质激素联合可增加疗效眶减压手术切除眶壁和球后纤维脂肪组织，增加眶容积适应症：视神经病变可能引起视力丧失复发性眼球半脱位导致牵拉视神经可能

9、引起视力丧失严重眼球突出引起角膜损伤住院医师规范化培训带教师资培训甲状腺毒症性心脏病心脏增大心律失常充血性心力衰竭心绞痛或心肌梗死至少满足以上一项，同时排除其他原因引起的心脏改变，甲亢控制后上述心脏情况好转或明显改善。住院医师规范化培训带教师资培训处理 ATDs治疗 立即 足量131I治疗 经ATDs控制后 尽早 大剂量 受体阻滞剂 普萘洛尔 控制心动过速 心力衰竭 洋地黄克服普萘洛尔引起的抑制心肌收缩的副作用住院医师规范化培训带教师资培训妊娠期Graves病处理ATDsATDs治疗：治疗：早孕期 PTU 50-100mg tid 治疗初期 每2-4周查甲功 以后延长至每4-6周哺乳期 倾向使用MMI手术治疗：手术治疗：ATDs效果不佳、过敏 妊娠4-6月住院医师规范化培训带教师资培训住院医师规范化培训带教师资培训